Lumbale Spinalkanalstenose Claudicatio spinalis

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1 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: Zusammenfassung Die lumbale Spinalkanalstenose (SKS) ist als Einengung des Spinalkanals mitsamt neuralen und vaskulären Strukturen durch das umgebende Knochen- und Weichteilgewebe definiert. Bei Patienten über 65 Jahren gehört die SKS zu den häufigsten Ursachen von Kreuzschmerzen, mit oder ohne Schmerzausstrahlung in die Beine. Die Prävalenz wird aufgrund der steigenden Lebenserwartung zunehmen. Leitsymptom ist die Claudicatio spinalis, mit lumboglutealen oder ischialgieformen Schmerzen, die beim Gehen auftreten und zu einer Einschränkung der Gehstrecke führen. Die typische Symptomkonstellation von Claudicatio spinalis mit subjektiver Beinschwäche führt zur Verdachtsdiagnose. Das bildgebende Verfahren der Wahl zur Diagnosestellung ist heutzutage die Magnetresonanztomographie. Eine konservative Therapie ist initial in den meisten Fällen ausreichend. Die Operationsindikation ist gegeben, wenn die Schmerzen und die Einschränkung der Gehstrecke nicht mehr toleriert werden. Eine zusätzliche Fusion muss bei degenerativer Spondylolisthese und anderen pathomorphologischen Veränderungen, die zu einer Instabilität führen, in Betracht gezogen werden. Konservative Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, Royal Perth Hospital and School of Anatomy, University of Western Australia, Perth 1, Klinik für Neurochirurgie, Kantonsspital St. Gallen 2 1 D. Cadosch, 2 O. P. Gautschi, 2 J.-Y. Fournier, 2 G. Hildebrandt Lumbale Spinalkanalstenose Claudicatio spinalis Pathophysiologie, Klinische Aspekte und Therapie Lumbar Spinal Stenosis Claudicatio Spinalis Pathophysiology, Clinical Aspects and Treatment und operative Behandlungsziele beinhalten primär neben der Schmerzlinderung die Verbesserung der körperlichen Funktionalität, Mobilität und allgemeinen Lebensqualität. Schlüsselwörter: Lumbale Spinalkanalstenose Claudicatio spinalis spinale Dekompression Lumboischialgie Management Einleitung Die lumbale Spinalkanalstenose (SKS) ist ein klinisches Beschwerdebild, welches durch eine Einengung des Spinalkanals durch das umgebende Knochenund Weichteilgewebe verursacht wird. Diese strukturelle Spinalkanalverengung kann, entweder im Zentralkanal, im lateralen Rezessus oder im Bereich der Neuroforamina, zu einer Kompression von neuralen und vaskulären Strukturen führen [1,2]. Bei Patienten über 65 Jahren gehört die SKS zu einer der häufigsten spinalen Funktionsstörungen und ist die häufigste Operationsindikation an der Lendenwirbelsäule (LWS) [3]. Mit steigender Lebenserwartung nehmen degenerative Wirbelsäulenerkrankungen und damit auch die SKS zu, d.h. die Prävalenz steigt. Leitsymptom ist die Claudicatio spinalis, d.h. lumbogluteale oder ischialgieforme Schmerzen, die beim Gehen auftreten und zu einer zunehmenden Einschränkung der Gehstrecke führen. Das Krankheitsbild wurde von Verbiest 1949 erstmals als Ursache erkannt und 1954 publiziert. Im Folgenden werden die klinische Präsentation, Diagnostik und die massgebenden Therapieoptionen der SKS praxisnah besprochen. Ätiologie, Epidemiologie und Klassifikation Die Ursachen einer Spinalkanalverengung sind meistens multifaktoriell. Die beteiligten Faktoren beeinflussen sich häufig gegenseitig und münden schlussendlich im Gesamtbild einer SKS. Typischerweise sind degenerative Veränderungen mit Knochenumbau und -abbau beteiligt. Zu diesen gehören unter anderem Facettengelenkshypertrophie, Ligamentum-flavum-Verdickung und Bandscheibenprotrusionen, alleine oder in Kombination [4]. Initial starten die degenerativen Prozesse meistens in der Bandscheibe und betreffen die Facettengelenke erst sekundär. Durch die dege- Im Artikel verwendete Abkürzungen: LWS Lendenwirbelsäule SKS lumbale Spinalkanalstenose NSAID nichtsteroidale Antirheumatika 2008 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern DOI /

2 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: Tab. 1: Klassifikation der SKS Angeborene SKS Angeborene lumbale Stenose Angeborene Skoliose Achondroplasie Erworbene SKS Kombiniert angeboren und degenerativ Degenerativ Spondylolisthese/Spondylolyse Skoliose Ossifikation des Lig. flavum oder des hinteren Längsbandes Postoperativ Laminektomie/Fusion Posttraumatisch Metabolisch/Endokrinologisch Epidurale Lipomatose (Morbus Cushing) Osteoporose Akromegalie Renale Osteodystrophie Hypoparathyreodismus Verschiedene Morbus Paget Rheumatoide Arthritis Ankylosierende Spondylitis Diffuse idiopathische skeletale Hyperostose Fluorose Tumor Infektion nerativen Veränderungen der Bandscheibe und der Wirbelgelenke kann es auch zu einer Spondylolisthese (Wirbelgleiten) kommen, welche zu einer Kompromittierung des Spinalkanaldurchmessers führt [5]. Die jährliche Inzidenz der SKS wird in der Literatur mit 5/ angegeben [6]. Das Krankheitsbild betrifft typischerweise Personen über 50 Jahren [7], wobei das Durchschnittsalter von Patienten mit einer symptomatischen SKS bei über 70 Jahren liegt. Bei jüngeren Personen ist dieses Krankheitsbild selten, ausgenommen bei anatomisch prädisponierten Personen mit einem angeboren engen Spinalkanal, vorausgegangenem Wirbelsäulentrauma oder operativen Eingriffe an der lumbalen Wirbelsäule (LWS), Spondylolisthese oder ausgeprägter Skoliose. Die SKS zeigt typischerweise keine Geschlechtsprädominanz. Bei Frauen kommt es jedoch etwas häufiger zu einer monosegmentalen Stenose L4/5 mit und ohne Wirbelgleiten. Demgegenüber kommt es bei Männern etwas häufiger zu multisegmentalen Stenosen L3/4 und L4/5 ohne Wirbelgleiten. Die Klassifikation beruht einerseits auf der Ätiologie [5] und andererseits auf der Lokalisation. So kann die SKS als angeboren oder erworben klassifiziert werden (Tab. 1). Die angeborene (primäre) SKS tritt eher selten auf und wird im Alter zwischen 30 und 40 Jahren klinisch manifest. Die erworbenen (sekundären) Formen werden meistens ein oder zwei Lebensdekaden später manifest [8]. Mit 90% ist die degenerativ SKS die häufigste Form der erworbenen SKS. Die sekundäre SKS kann aber auch postoperativ auftreten, nach einer Infektion oder posttraumatisch [9]. Alternativ kann die Lokalisation der anatomischen Einengung, also zum Beispiel Zentralkanalstenose, laterale Rezessusstenose oder foraminale Stenose als Klassifikationsgrundlage gewählt werden (Abb. 1). Des Weiteren kann die relative SKS mit einem antero-posterioren Durchmesser von mm von der absoluten SKS mit einem Durchmesser von 10 mm unterschieden werden. Diese Begriffe sind aber in Bezug auf ihre klinische Relevanz bislang nicht eindeutig validiert [6], da keine Korrelation zwischen der Symptomatik und der Dimension des zentralen Wirbelkanals besteht [10]. Pathophysiologie Bei der SKS besteht grundsätzlich ein Missverhältnis zwischen den neuralen und vaskulären Strukturen und dem vorhandenen Raumangebot innerhalb des lumbalen Spinalkanals. Hauptursache dafür sind degenerative Veränderungen an der LWS. Diese Prozesse beginnen meistens an den Bandscheiben und betreffen die Facettengelenke erst sekundär. Schlussendlich resultiert eine Kompression der neuralen Strukturen im Spinalkanal und die der LWS zugeschriebene normale Schutzfunktion geht verloren. Folgen sind Facettengelenksund Ligamentum-flavum-Hypertrophie sowie die Bildung von Osteophyten, welche zu einer weiteren Einengung der neuralen Strukturen führen. Eine Facettengelenkshypertrophie basiert aber auch auf Osteophyten. Der Verlust der Bandscheibenhöhe führt zu einer vertikalen Verengung der Neuroforamina. Durch den entstehenden Höhenverlust zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern kann das Ligamentum flavum Abb. 1a und b: Sagittale und axiale MRT (T2-gewichtet) einer 57-jährigen Patientin mit degenerativ bedingter Anterolisthese LWK4 über LWK5 und hochgradiger SKS auf Höhe LWK4/5 durch (1) Bandscheibendegeneration, (2) Facettenhypertrophie und (3) Ligamenta-flava-Hypertrophie.

3 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: Die neurologische Untersuchung weist typischerweise keine oder nur geringfügige Abnormalitäten auf. Charakteristische Befunde sind leichte motorische Defizite, Gefühlsstörungen und abgeschwächte Muskeleigenreflexe. Der Achillessehnenreflex ist bei 43 65% der Patienten vermindert, während der Pahttp://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/ / Monday, June 22, :27:17 AM - Kantonsspital St.Gallen IP Address: gefaltet werden und den Spinalkanal zusätzlich einengen. Die morphologischen Veränderungen führen letztendlich zu einer Kompression der Cauda equina, einzelner Nervenwurzeln, der Hirnhäute und intraspinaler Gefässe. Die pathogenetische Konstellation zur symptomatischen degenerativen SKS ist am ehesten in den Segmenten L3/4 und L4/5 gegeben. Der lumbosakrale Übergang L5/S1 ist seltener betroffen. Das Beschwerdebild ist aufgrund der Pathophysiologie meistens langsam progredient. Bis heute werden verschiedene Hypothesen über die pathophysiologische Entstehung der Beschwerdesymptomatik kontrovers diskutiert. Durch die oben beschriebene mechanische Kompression kann es zu einem intraneuralen Ödem mit einer begleitenden progredienten Fibrosierung neuraler Strukturen kommen. Daneben werden segmentale vaskuläre Störungen für die Symptomatik der Claudicatio verantwortlich gemacht. Venöse Stauung und arterielle Minderperfusion sind im Ruhezustand noch kompensiert. Erst unter Gehbelastung kommt es zu einer nicht mehr ausreichenden Perfusion neuraler Strukturen und zur Entstehung des typischen Beschwerdebildes [10]. Klinik Die Mehrheit der Patienten hat eine langjährige Rückenschmerzanamnese [11]. Bei einer symptomatischen SKS treten Rückenschmerzen bei 65 90% der Patienten auf. Das Ausmass der Kreuzschmerzkomponente gibt Hinweise auf eine möglicherweise begleitende Segmentinstabilität oder Facettengelenksarthrose. Das klassische und zugleich spezifischste Symptom einer SKS ist jedoch die so genannte Claudicatio spinalis, auch bekannt als Pseudoclaudicatio oder neurogene Claudicatio, woran ungefähr 55 80% der Patienten leiden [1,6]. Bei der Claudicatio spinalis kommt es nach einer bestimmten Gehstrecke zu ein- oder beidseitig auftretenden Schmerzen, die charakteristischerweise über das Gesäss in die dorsalen Oberschenkel und lateralen Unterschenkel und gelegentlich bis in die Füsse und Zehen ausstrahlen. Nebenbei klagen die Patienten über isolierte oder kombinierte Sensibilitätsstörungen, muskuläre Schwäche und Schweregefühl im Gesässbereich mit oder ohne Ausstrahlung in die Ober- und Unterschenkel. Die Symptome können sowohl uni- als auch bilateral auftreten, sind aber häufiger bilateral. Die Beschwerden müssen, je nach Lokalisation der Stenosierung, nicht unbedingt symmetrisch sein und können die Extremität ganz oder nur teilweise betreffen. Bei bis zu 10% der Patienten mit einer fortgeschrittenen SKS treten autonome Blasenfunktionsstörungen auf. Diese werden als rezidivierende Harnwegsinfektionen, Inkontinenz und in seltenen Fällen episodisch mit Harnverhalt klinisch manifest. Der wichtigste Aspekt der Claudicatio spinalis ist die Relation zur Körperhaltung und momentanen Aktivität. Tätigkeiten wie Fahrradfahren oder Bergaufgehen, die mit einer Entlordosierung der LWS und somit mit einer funktionellen Vergrösserung des Spinalkanals und der Neuroforamina verbunden sind, führen in der Regel innerhalb weniger Minuten zu Beschwerdelinderung und zur Verlängerung der maximalen Gehstrecke [12]. Viele Patienten haben im Sitzen oder im Liegen keine oder nur wenig Beschwerden. In diesem Fall spricht man von einer kompensierten SKS. Im Gegenteil dazu kommt es in ausgeprägten Fällen bereits beim Aufstehen aus dem Sitzen oder beim Stehen zu den typischen Beschwerden. Die Symptomatik der typischen Claudicatio spinalis wird hauptsächlich durch die Zentralkanalstenose ausgelöst. Demgegenüber haben Patienten mit einer isolierten lateralen Rezessusstenose häufig keine eindeutige Symptomatik einer Claudicatio spinalis, typischerweise jedoch radikuläre Beschwerden und häufig auch Ruhe- und Nachtbeschwerden [13]. Diagnostik Die Problematik der SKS spielt sich anatomisch im Bereich der LWS ab, obwohl Rückenbeschwerden eigentlich nicht das Hauptproblem der Patienten darstellen. Die klinische Verdachtsdiagnose beruht somit hauptsächlich auf der Beschreibung der typischen Beschwerdesymptomatik. Typischerweise beschreibt der Patient charakteristische auslösende und mildernde Faktoren für seine Beschwerden. Gehen nach längerem Sitzen oder rasches Aufstehen können die typische Beschwerdesymptomatik verursachen, während eine nach vorne gebeugte Körperhaltung (zum Beispiel Aufstützen auf dem Einkaufswagen) oder Velofahren die Beschwerden normalerweise lindern. Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung kann vollkommen unauffällig sein. Die Befunde können jedoch häufig demaskiert werden, indem der Patient untersucht wird, nachdem er so lange gelaufen ist, bis die für ihn bekannten Bein- und Gesässbeschwerden auftreten [1]. Bei den meisten Patienten fällt ein breitbeiniges, leicht nach vorne gebeugtes Gangbild auf. Vor allem ältere Patienten weisen zudem eine reduzierte Mobilität der LWS auf, wobei die Extension meist mehr eingeschränkt ist als die Flexion. Zusätzlich beschreiben die Patienten häufig eine Zunahme der Schmerzen bei Reklination (Hyperlordose), während der Finger-Boden-Abstand unauffällig bleibt [13].

4 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: tellarsehnenreflex bei 18 42% pathologisch ist [8,13]. Der Lasègue-Test und andere Nervendehnungszeichen sind normalerweise negativ, es sei denn, der Patient hat einen konkomittierenden Bandscheibenvorfall. Eine genaue Untersuchung der motorischen Funktion der unteren Extremität sollte bei jedem Patienten durchgeführt werden. Eine objektivierbare muskuläre Schwäche kann dabei bei ungefähr 50% der Patienten festgestellt werden [14]. Das Defizit manifestiert sich am häufigsten in der von der Nervenwurzel L5 versorgten Muskulatur. Klinisch imponiert dabei eine Schwäche der Grosszehenextensoren (M. extensor hallucis longus) und der Hüftabduktoren (positiver Trendelenburg-Test) [1]. Bildgebende Diagnostik Die Diagnose der SKS basiert primär auf einer ausführlichen Patientenanamnese und den Befunden der klinischen und neurologischen Untersuchung. Aus differentialdiagnostischen Gründen sollte eine Diagnose gestellt werden, bevor mit einer Therapie begonnen wird. Eine konventionelle Bildgebung, welche auch der Hausarzt in der Praxis durchführen kann, kann einen Anhaltspunkt geben, ob es sich um ein degeneratives Leiden oder um eine Fraktur oder einen Tumor handelt. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) kann im Normalfall hinausgezögert werden, bis der Patient ein konservatives Behandlungsprogramm abgeschlossen hat oder falls eine chirurgische Intervention geplant ist. Diese Empfehlung beruht auf der Untersuchung von asymptomatischen Individuen über 60 Jahren, bei welchen die MRT bei 57% pathologische Befunde zeigte. Bei 36% konnte ein Bandscheibenvorfall und bei 21% eine SKS nachgewiesen werden [15]. Das radiologische Ausmass einer SKS korreliert nicht immer mit der klinischen Situation des Patienten. Abb. 2a d: Konventionelle Röntgenaufnahmen (gleiche Patientin wie in Abb. 1a und b) mit einer degenerativen Spondylolisthese LWK4/LWK5. a) antero-posteriore Projektion, b) seitliche Funktionsaufnahme in Inklination (**Anteroposition von LWK4 gegenüber LWK5 um ca. 9 mm), c) in Normalstellung, d) in Reklination (*mit Abnahme der Anteroposition auf 5 mm). Abb. 3a d: Lumbale Funktionsmyelographie einer 55-jährigen Patientin mit Spondylolisthese LWK3 über LWK4 Meyerding Grad I mit konsekutiver funktioneller, subtotal den Spinalkanal obliteriender höchstgradiger SKS auf Höhe LWK2/3 und hochgradiger SKS auf Höhe LWK3/4 und Osteochondrose LWK4/5. a) antero-posteriore Projektion, b) seitliche Funktionsaufnahme in Inklination, c) in Normalstellung, d) in Reklination. Konventionelle Röntgenbilder der LWS dienen zunächst der Orientierung. Sie geben Auskunft über das Ausmass der degenerativen Veränderungen und Fehlhaltungen im Bereich der LWS. Eine mögliche neurale Kompression kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Zusätzliche Funktionsaufnahmen in Flexions- und Extensionsstellung können Spondylolisthesen, lumbale Instabilitäten, Skoliosen, Wirbelkörperfrakturen oder andere spinale Deformitäten nachweisen (Abb. 2). Bei Indikation zur Bildgebung stellt die MRT den Goldstandard dar, da sie eine nicht-invasive Methode darstellt, keine Strahlenexposition verursacht und eine exzellente und direkte Darstellung der neuralen Strukturen liefert (Abb. 1). Falls eine MRT nicht möglich ist, zum Beispiel bei Metallimplantaten, Herzschrittmacher, Agoraphobie oder anderen Kontraindikationen, kann eine lumbale Funktionsmyelographie (Abb. 3) mit Postmyelo-Computertomographie durchgeführt werden. Modic et al. verglich die Sensitivität von MRT, Computertomographie (CT) und lumbaler Myelographie bei Patienten mit chirurgisch bestätigter SKS [16]. MRT und CT zeigten vergleichbare Resultate. Die

5 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: Myelographie ohne anschliessendes CT, zeigte sich am wenigsten sensitiv. Diese Untersuchung sollte deshalb konsequent mit einem CT kombiniert werden. Auch bei Skoliosen und zur Dokumentation der Dynamik der SKS gilt die lumbale Funktionsmyelographie weiterhin als Methode der Wahl. Um die klinische Verdachtsdiagnose einer SKS-bedingten Radikulopathie zu bestätigen, sind elektromyographische Untersuchungen meistens nicht notwendig. Dieser Test ist bei atypischer Anamnese und Befunden indiziert, und wenn zwischen einer Radikulopathie und klinisch ähnlichen Manifestationen, wie zum Beispiel Polyneuropathie, Myopathie, Myelopathie, multipler Sklerose oder Plexuserkrankungen, unterschieden werden muss. Differentialdiagnose Schmerzen, Gefühlstörungen und Kraftlosigkeit in den Beinen verbunden mit einer Gehbehinderung können auch bei anderen raumfordernden Prozessen im Wirbelkanal oder bei extravertebralen Erkrankungen auftreten. In den differentialdiagnostischen Überlegungen bei Patienten mit einer Claudicatio spinalis spielt das Alter eine wichtige Rolle. Bei älteren Patienten müssen vor allem nicht-mechanische Ursachen von Rückenschmerzen wie bösartige Tumoren, Infektionen, gefässbedingte Claudicatio, diabetische Neuropathie oder abdominale Aortenaneurysmata berücksichtigt werden [17]. Eine Kompressionsradikulopathie bei lumbalem Bandscheibenprolaps muss insbesondere bei jüngeren Patienten in Erwägung gezogen werden. Warnzeichen («red flags»), welche bei Rückenschmerzen den Verdacht eines bösartigen Tumorleidens aufkommen lassen, beinhalten schwer behandelbare Nachtschmerzen, eine B-Symptomatik oder eine positive Tumoranamnese. Fieber in Zusammenhang mit lokalisierten Key messages Die lumbale Spinalkanalstenose ist eine Erkrankung des älteren Menschen. Sie ist häufig eine Ursache invalidisierender Beinschmerzen und eingeschränkter Gehstrecke. Die Diagnose der lumbalen Spinalkanalstenose beruht in erster Linie auf der klinischen Anamnese einer Claudicatio spinalis. Eine Magnetresonanztomographie bestätigt die klinische Verdachtsdiagnose. Physiotherapeutische entlordosierende Massnahmen, medikamentöse Analgesie und epidurale Infiltrationen können die Beschwerdesymptomatik lindern. Die Indikation zur operativen Dekompression ist gegeben, wenn die Beinschmerzen und die Einschränkung der Gehstrecke nicht mehr toleriert werden, und bei neurologischen Ausfällen. Generelles Ziel einer chirurgischen Intervention ist die ausreichende Dekompression unter Erhalt oder Wiederherstellung der Segmentstabilität. Bei ausgewählten Fällen kann zusätzlich eine Stabilisation notwendig werden. Die operative Therapie führt bei 60 90% der Patienten zur sofortigen Linderung der Beinschmerzen und zur Verlängerung der maximalen Gehstrecke. Das hohe Alter per se stellt keine Kontraindikation für eine operative Intervention dar. Wichtiger für die Beurteilung der Operabilität ist der Allgemeinzustand und die Mobilität des Patienten. Tab. 2: Differentialdiagnose Claudicatio spinalis vs. vaskuläre Claudicatio Befund Claudicatio spinalis vaskuläre Claudicatio Schmerzcharakter dumpf krampfartig Schmerzausbreitung proximal nach distal distal nach proximal Hautstatus normal Haarverlust, trophische Störungen Körperhaltung gebeugt unauffällig Rückenschmerzen häufig selten Beinschmerzen häufig beidseitig häufig einseitig Pulsstatus (peripher) unauffällig abgeschwächt Symptome beim Laufen Ja Ja Gehen Bergauf leichter Bergab leichter Symptome beim Stehen Ja Nein Besserung beim Stehenbleiben schnell langsam Maximale Gehstrecke variabel konstant Linderung durch Flexion Ja Nein Linderung durch Sitzen Ja Ja Progredienz durch Extension Ja Nein Rückenbeschwerden, kürzlich durchgemachter systemischer Infektion oder invasiver spinaler Chirurgie können eine mögliche spinale Infektion (z.b. Arachnoiditis oder Spondylodiszitis) andeuten. Bei älteren Patienten mit Beinschmerzen muss eine Claudicatio spinalis stets von arteriellen Durchblutungsstörungen unterschieden werden. Dabei ist die wichtigste Differential-

6 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: diagnose die gefässbedingte Claudicatio intermittens (Tab. 2). Auch eine periphere Neuropathie kann die klinischen Beschwerden einer SKS imitieren. Allerdings haben Patienten mit einer peripheren Neuropathie häufiger strumpfförmige als radikuläre Schmerzen sowie Gefühlsstörungen mit bilateralem Verlust der Muskeleigenreflexe und verminderte Vibrationsempfindung [1]. Die Gefühlsstörungen sind typischerweise konstant vorhanden und unabhängig von der Körperhaltung. Erkrankungen des Hüftgelenkes müssen ebenfalls stets differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden. Bei Gangstörungen in Kombination mit Blasenfunktionsstörungen muss zusätzlich an einen Normaldruckhydrozephalus gedacht werden. Therapie Die Behandlung, ob konservativ oder operativ, hat neben einer Schmerzlinderung zusätzlich die Verbesserung der körperlichen Mobilität und allgemeinen Lebensqualität als Ziel. Ungefähr 60 70% der symptomatischen Patienten bleiben mit oder ohne radiologische Progredienz über mehrere Jahre klinisch stabil [18]. Für diese Patientengruppe kommt also primär eine konservative Behandlung in Frage. Bei neurologischen Ausfällen sollte eine weitere Verzögerung der Kausaltherapie in Form einer Dekompression des Spinalkanals unbedingt vermieden werden. Liegt ein Cauda-equina-Syndrom oder eine isolierte rasch progrediente Parese vor, muss die Indikation zur notfallmässigen chirurgischen Dekompression gestellt werden. Ein entsprechender Behandlungsalgorithmus ist in Abbildung 4 zusammengestellt. Konservative nichtoperative Behandlungsformen Die konservativen Behandlungsformen können weder die Spinalkanalverengung korrigieren, noch die degenerativen Prozesse im LWS Bereich aufhalten. Bei Konservative Therapie Analgetika Antiinflammatorische Medikamente Physiotherapie evtl. epidurale Injektion Besserung? JA Weiterbehandlung Physiotherapie Rückenschule/ Verhaltenstherapie Bedarfsanalgesie Stabile Besserung? Lumbale Spinalkanalstenose JA Diagnostik Anamnese Klinisch-neurologischer Befund Ergänzende Bildgebung Funktionsmyelographie Postmyelo-CT Neurologisches Defizit, stärkste Schmerzen, Therapieresistenz? Schwere Defizite (progrediente Parese, Cauda equina), Therapieresistenz, unerträgliche Schmerzen? Patient braucht keine weitere Behandlung, Nachkontrolle bei Beschwerdeprogredienz Abb. 4: Algorithmus Lumbale Spinalkanalstenose JA Diagnose SKS JA Bildgebung für Operation ausreichend? JA Operative Therapie Dekompression evtl. Fusion Bildgebende Diagnostik MRI LWS CT LWS Konv. Rx, ggf. mit Funktionsaufnahmen andere Diagnose evtl. ergänzende Laboruntersuchungen Behandlung gemäss Diagnose einer grossen Anzahl von Patienten führen sie jedoch zu einer lang anhaltenden Beschwerdelinderung und Lebensqualitätsverbesserung [19]. Obwohl für die meisten konservativen Behandlungsoptionen ein streng evidenzbasierter Wirkungsnachweis fehlt, sind sie doch seit langem auf breiter Basis empirisch erprobt und aus dem ärztlichen Alltag nicht wegzudenken [20]. Wenn immer möglich sollte ein multimodales Behandlungskonzept zum Beispiel mit der Kombination aus Physiotherapie und medikamentöser Analgesie einer Monotherapie vorgezogen werden. Initial wird meistens körperliche Schonung empfohlen. Strikte Bettruhe sollte jedoch vermieden werden. Physiotherapie Der Schwerpunkt der krankengymnastischen Therapie ist die Entlordosierung zur Vergrösserung der Spinalkanalweite und Stabilisation der LWS. Übungen, welche die Bauchmuskulatur kräftigen und das Becken aufrichten, verringern die Lendenlordose und führen somit bereits zu einer Schmerzreduktion. Je nach Fitnesszustand kann zusätzlich Rückenschwimmen, Aquajogging und Fahrradfahren empfohlen werden [12]. Das Motto aller physiotherapeutischen

7 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: Massnahmen bei der SKS lautet «Bewegung ohne Belastung», ähnlich wie bei Arthrose. NSAID, Analgetika und andere Medikamente In der medikamentösen Behandlung der SKS stellen NSAID die Medikamentengruppe erster Wahl dar. SKS-Patienten profitieren speziell von der antiinflammatorischen Komponente der NSAID- Behandlung. Als weitere Analgetika zur Schmerztherapie bei SKS werden nach den gängigen Stufenschematas und Anwendungsrichtlinien Paracetamol, Tramadol und andere Opioide verwendet. Muskelrelaxantien, Antidepressiva und Antikonvulsiva sind zusätzliche Medikamentengruppen, die klinisch in der Behandlung von radikulären oder neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden. Muskelrelaxantien (z.b. Sirdalud oder Mydocalm ) sind insbesondere beim Vorliegen von Muskelspasmen hilfreich. Der sedierende Effekt kann zudem indirekt bei Schlafproblemen helfen. Systemische Steroide sollten wegen den unerwünschten Nebenwirkungen vor allem bei älteren Frauen mit Vorsicht eingesetzt werden. Die Wirksamkeit vom immer wieder genannten Calcitonin konnte in einer randomisierten placebo-kontrollierten Studie nicht bestätigt werden [21]. Epidurale Injektionen Epidurale Injektionen sollten erst in Erwägung gezogen werden, wenn die konservativen Therapieformen keine Wirkung zeigen. Ziel der Behandlung ist der entzündungshemmende Effekt des Steroids mit der entsprechenden abschwellenden Wirkung auf die kompromittierte Nervenwurzel. Zusätzlich besteht ein gewisser Spüleffekt sowie eine Reduktion der Hypersensitivität der Nervenwurzel. Zu den Kontraindikationen gehören orale Antikoagulation, Koagulopathie und lokale Infekte. Die Patienten müssen über die möglichen Komplikationen, die Grenzen dieser Lernfragen 1. Welches sind die typischen Merkmale der Claudicatio spinalis? (Einfachauswahl) a) Nächtliche Rückenschmerzen, die den Schlafrhythmus des Patienten deutlich stören. b) Andauernde strumpfförmige Hypästhesien der Füsse verbunden mit gestörtem Vibrationsempfinden. c) Einseitiger Unterschenkelschmerz beim Radfahren, der nach einigen Minuten rückläufig ist. d) Abgeschwächte oder nicht tastbare Pulse der A. tibialis anterior und posterior beidseits. e) Entwicklung von ein- oder beidseitigen Beinschmerzen beim Gehen mit rascher Besserung während Gehpausen in sitzender vornübergebeugter Haltung. 2. Welches diagnostische Verfahren spielt bei der Abklärung der SKS die geringste Rolle? (Einfachauswahl) a) Lumbale Funktionsmyelographie b) 3-Phasen-Skelettszintigraphie c) Computertomographie (CT) d) Magnetresonanztomographie (MRT) e) Konventionelle Röntgenbilder der LWS in 2 Ebenen 3. Welche Aussage ist richtig? (Einfachauswahl) a) Patienten über 75 Jahren sollten nicht operativ behandelt werden. b) Die Claudicatio spinalis tritt immer beidseitig auf. c) Internistische Begleiterkrankungen haben keinen Einfluss auf das therapeutische Vorgehen. d) Die Dauer der Beschwerdeanamnese beeinflusst bei der SKS das therapeutische Ergebnis. e) Die Claudicatio spinalis bessert sich beim Gehen. Therapieoption mit nur geringer Evidenz für ihre Wirksamkeit und mögliches Widerauftreten der Symptome nach einer initialen Beschwerdelinderung aufgeklärt werden [9]. Operative Behandlungsformen Ziele einer operativen Intervention sind einerseits die Linderung der Schmerzsymptomatik und andererseits die Verbesserung oder zumindest Erhaltung der neurologischen Funktionen [22]. Das bunte Erscheinungsbild der SKS mit verschiedenen Symptomen, klinischen und bildgebenden Befunden macht die Bestimmung einer optimalen chirurgischen Indikation unmöglich. So gibt es keine eindeutigen Guidelines, die einen spezifischen Stenosierungsgrad als Operationsindikation angeben. Eine operative Intervention wird dann empfohlen, wenn die Symptome, insbesondere die Claudicatio spinalis, auf die konservativen Therapiemassnahmen nicht adäquat ansprechen. Die Beschwerden müssen allerdings mit der Anamnese und den klinischen Befunden übereinstimmen. Die Indikation sollte nie aufgrund bildgebender Befunde gestellt werden, die nicht mit dem klinischen Zustandsbild kongruent sind. Des Weiteren ist die Operationsindikation bei neurologischen Ausfallserscheinun-

8 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: gen (z.b. rasch progrediente Parese) oder bei subjektiv und objektiv signifikant beeinträchtigter Lebensqualität gegeben [11]. Die Operationsindikation sollte bei Patienten mit vorrangig Rückenschmerzen im Verhältnis zu radikulären Schmerzen oder mit weiteren Komorbiditäten stets vorsichtig gestellt werden. Die Erfolgsrate nach operativer Behandlung bei Patienten mit SKS schwankt zwischen 60 und 96% [4,23]. Entscheidend für den postoperativen Outcome sind der Allgemeinzustand des Patienten und sein Aktivitätsgrad. Das Alter per se hat keinen Einfluss auf das klinische Ergebnis nach Dekompression, sodass auch bei über 80-Jährigen mit guten Ergebnissen gerechnet werden kann [6]. 5a Abb. 5a und b: Konventionelle Röntgenaufnahmen einer 58-jährigen Patientin nach dorsaler Fusion LWK5/SWK1 mit Cageinterposition. a) anterior-posteriore Projektion, b) seitliche Aufnahme. Die operative Behandlung dient dazu, die Nervenwurzeln, Dura und Gefässe im Zentralkanal, im lateralen Rezessus oder im Bereich der Neuroforamina ausreichend zu entlasten. Die Dekompression führt meistens zu einer spontanen Verbesserung der Beinschmerzkomponente, weniger jedoch der Kreuzschmerzen [24]. Für den Chirurgen besteht die operative Herausforderung in einer adäquaten Dekompression der neuralen Strukturen mit Aufrechterhaltung der spinalen Stabilität [20]. Für die operative SKS-Behandlung stehen eine Reihe von chirurgischen Techniken zur Verfügung. Nachdem viele Jahre eine ausgedehnte Laminektomie (mit Entfernung des ganzen Wirbelbogens einschliesslich Dornfortsatz und Lig. interspinale) als Standardverfahren durchgeführt wurde, wird zunehmend eine stabilitätserhaltende, interlaminäre Dekompression nach dem Prinzip der so genannten «undercutting decompression» angestrebt [10,25]. Heutzutage gilt diese interlaminäre Dekompression bei der degenerativen SKS als Eingriff der Wahl. Zudem werden vermehrt endoskopische mikrochirurgische Techniken angewendet, um die chirurgische Morbidität bei den häufig prädisponierten Hochrisikopatienten zusätzlich zu reduzieren Bei einer präoperativ bereits offensichtlichen segmentalen Instabilität oder bei einer durch eine operative Dekompression verursachten Destabilisierung muss der operative Eingriff gelegentlich mit einer Fusionsoperation kombiniert werden (Abb. 5). Die zusätzliche Fusionsoperation stellt einen komplexeren chirurgischen Eingriff mit verlängerter Operationszeit und höherem Blutverlust dar. Vor allem im höheren Alter ist sie mit einer erhöhten Komplikationsrate verbunden. Katz et al. geben eine Komplikationsrate von 14.9% bei zusätzlicher Fusion im Gegensatz zu 9.7% bei alleiniger Dekompression an [26]. Die Indikation sollte daher zurückhaltend gestellt werden [11,23]. Bisher konnte nicht gezeigt werden, dass eine zusätzliche Fusion bei SKS-Patienten ohne degenerative Spondylolisthese zu einem besseren Outcome führt. 5b Bei SKS Patienten mit degenerativer Spondylolisthese zeigt die Literatur bessere Resultate bei zusätzlicher Fusion [3]. Alternativ gibt es auch die Möglichkeit der dynamischen Stabilisation, welche die bei der Fusion übliche Knochenentnahme vom Beckenkamm und Anlagerung auf die Wirbelsäule vermeidet. Die Morbidität des Eingriffs konnte dadurch gesenkt werden bei vergleichbaren Resultaten wie nach Fusion [27]. Diese neue Möglichkeit führt zu einer Stabilisation der Dornfortsätze zwischen den symptomatischen benachbarten Wirbelkörpern mittels Implantat. Diese so genannten interspinösen Spacer limitieren vor allem die lumbale Extension bei freier Flexion, Rotation und Lateralflexion. Patienten, die mit diesem Verfahren behandelten wurden, zeigten in einer Studie signifikant bessere Kurzzeitergebnisse als konservativ behandelte Patienten [28]. Für eine Therapieempfehlung mittels interspinösen Implan-

9 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: taten ist die Datenlage derzeit jedoch nicht ausreichend. Die kürzlich publizierte, prospektive «Maine Lumbar Spine»-Kohortenstudie mit einem 4-Jahres-Follow-up vergleicht chirurgisches mit konservativem Management bei 119 SKS-Patienten. Die Studie zeigt eine signifikant häufigere Verbesserung der Claudicatio-spinalis- Symptomatik bei chirurgisch behandelten Patienten als bei konservativem Management [29]. Diese Studie wurde mit einem Follow-up von 8 10 Jahren erweitert. Der Langzeit-Follow-up der Maine-Studie zeigt eine anhaltende Verbesserung der Beinbeschwerden gegenüber der konservativen Gruppe [24]. Dieses Jahr wurde ebenfalls die erste randomisierte, multizentrische Kohortenstudie zwischen chirurgisch und nicht-chirurgisch behandelten SKS- Patienten publiziert [3]. Primäre Endpunkte waren Körperschmerzen und physische Funktion, anhand des SF-36- Fragebogens zur allgemeinen Gesundheit ermittelt, sowie der Oswestry Disability Index nach 6 Wochen, 3 und 6 Monaten sowie nach einem und zwei Jahren. In der per-protokoll-analyse aller Patientendaten aus beiden Kohorten war die chirurgische der konservativen Behandlung in Bezug auf alle primären Endpunkte signifikant überlegen, und zwar nach 3 Monaten sowie nach 2 Jahren. Die Schlussfolgerung der Autoren war, dass Patienten mit einer SKS von einer operativen Therapie über kurz oder lang mehr zu profitieren scheinen als von einer konservativen Behandlung. Konklusion Die lumbale SKS ist eine häufige Ursache invalidisierender Beinschmerzen und eingeschränkter Gehstrecke. Die SKS ist eine Erkrankung des älteren Menschen und wird hauptsächlich durch degenerative Veränderungen der Bandscheiben, der Facettengelenke und des Ligamentum flavum verursacht. Das klassische und zugleich spezifischste Symptom einer SKS ist die Claudicatio spinalis. Weitere Symptome sind Rückenschmerzen, Gefühlsstörungen und Kraftlosigkeit in den Beinen mit entsprechender Gehbehinderung. Die Diagnose gründet auf der typischen Anamnese und dem Nachweis einer Kompression neuraler Strukturen in der MRT bei relativ blandem neurologischen Status. In den meisten Fällen kann zumindest initial eine konservative Therapie in die Wege geleitet werden. Nicht ansprechende konservative Behandlung und neurologische Ausfallserscheinungen sind Operationsindikationen. Die Dekompression ist dabei die Methode der Wahl. In ausgewählten Fällen, zum Beispiel bei degenerativer Spondylolisthesis und Skoliosen, wird eine zusätzliche Stabilisation empfohlen. So kann auch in höherem Alter die degenerative SKS risikoarm und erfolgreich chirurgisch behandelt werden. Die operative Therapie führt bei 60 90% der Patienten zu einer Linderung der Beinschmerzen und Verbesserung der Gehstrecke. Summary The lumbar spinal stenosis (LSS) is defined as a narrowing of the spinal canal together with neuronal and vascular structures via circumjacent bone and soft tissue. In patients aged over 65 years, the LSS is among the most frequent causes of lumbago, either with or without sciatica. The prevalence will continue to augment because of the increased life expectancy. The leading symptom is neurogenic claudicatio with lumbogluteal or sciatic pain, which occurs while walking and leads to a limitation of the walking distance. Its typical constellation of symptoms including subjective leg weakness is leading to the tentative diagnosis. Nowadays, the imaging technique of choice for the diagnosis is magnetic resonance imaging. A conservative treatment is initially sufficient in most cases. The indication for surgery is given, if the pain and limitation of walking distance are not tolerable any more. Additional fusion should be taken into account, when degenerative spondylolisthesis or other pathomorphological alterations result in an instability. Conservative and surgical therapeutic goals imply pain relief, amelioration of the physical functionality, mobility and general quality of life. Key words: lumbar spinal stenosis neurogenic claudicatio spinal decompression sciatica management Résumé Le canal lombaire étroit (CLE) est défini comme un rétrécissement du canal spinal associé à une compression des structures nerveuses et vasculaires par les tissus mous et osseux avoisinants. Chez les patients de plus de 65 ans, le CLE est l étiologie la plus fréquente de douleurs lombaires, avec ou sans irradiation dans les membres inférieurs. Sa prévalence va augmentant, en raison de la croissance de l espérance de vie. Son symptôme principal est la claudication neurogène, définie par l apparition de douleurs lombo-glutéales ou ischialgiques apparaissant lors de la mise en charge et conduisant à une diminution du périmètre de marche. La constellation symptomatique typique de la claudication neurogène, avec aux membres inférieures une faiblesse subjective, mène à la suspicion diagnostique. L examen de choix pour la confirmation du diagnostic est aujourd hui la résonance magnétique. Un traitement initial conservateur suffit alors dans la plupart des cas. L indication opératoire est donnée lorsque les douleurs et la limitation du périmètre de marche ne sont plus tolérables. L association d une fusion doit être envisagée lors d un

10 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: pseudospondylolisthésis ou d autres déformations pathomorphologiques qui provoqueraient une instabilité. Les buts thérapeutiques primaires, qu ils soient conservateurs ou chirurgicaux, sont, en plus de la diminution du syndrome algique, une amélioration de la fonctionnalité corporelle, de la mobilité et en règle générale de la qualité de vie. Mots-clés: canal lombaire étroit claudication neurogène décompression spinale lombo-ischialgie prise en charge Danksagung Die Autoren danken Antoine Dinichert für die französische Übersetzung und Stefan Bauer sowie Leona von Schnakenburg für das Korrekturlesen. Korrespondenzadresse Dr. med. Oliver P. Gautschi Klinik für Neurochirurgie Kantonsspital St. Gallen Rorschacher Strasse St. Gallen Oliver.Gautschi@kssg.ch Bibliographie 1. Arbit E, Pannulo S. Lumbar stenosis a clinical review. Clin Orthop 2001; 384: Herkowitz H. Degenerative lumbar sondylolisthesis. Spine 1995; 20: Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358: Spivak JM. Degenerative lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: Arnoldi C, Brodsky A, Cauchoix J. Definition and classification of lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes. Clin Orthop 1976; 115: Schulte TL, Bullmann V, Lerner T, et al. [Lumbar stenosis]. Orthopade 2006; 35: Bridwell K. Lumbar spinal stenosis. Diagnosis, management, and treatment. Clin Geriatr Med 1994; 10: Kim SL, Lim RD. Spinal stenosis. Dis Mon 2005; 51: Atlas SJ, Delitto A. Spinal stenosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006; 443: Delank KS, Fürderer S, Eysel P. [Lumbar spinal canal stenosis (LSS)]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004; 142: R Mayer HM. [Discogenic low back pain and degenerative lumbar spinal stenosis how appropriate is surgical treatment?]. Schmerz 2001; 15: Wünschmann BW, Schwarzkopf SR, Stucki G. [Physiotherapy in spinal stenosis]. Ther Umsch 2001; 58: Turner J, Ersek M, Herron L, Deyo R. Surgery for lumbar spinal stenosis. Attempted metaanalysis of the literature. Spine 1992; 17: Katz J, Dalgas M, Stucki G, Lispson S. Diagnosis of lumbar canal stenosis. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20: Boden S, Davis D, Dina T, Patronas N, Wiesel S. Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: Modic M, Masaryk T, Boumphrey F, Goormastic M, Bell G. Lumbar herniated disc disease and canal stenosis: prospective evaluation by surface coil MRI, CT, and myelography. Am J Radiol 1986; 7: Deyo R, Rainville J, Kent D. What can history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268: Johnsson KE, Rosén I, Udén A. The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res 1992; 279: Zeifang F, Abel R, Schiltenwolf M. [Possible conservative treatment methods for patients with spinal claudication]. Orthopade 2003; 32: Feldmann PH, Wittenberg RH. [Surgical treatment of spinal stenosis]. Orthopade 2003; 32: Podichetty VK, Segal AM, Lieber M, Mazanec DJ. Effectiveness of salmon calcitonin nasal spray in the treatment of lumbar canal stenosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group trial. Spine 2004; 29: Benini A. [Stenosis of the lumbar spinal canal. Pathophysiology, clinical aspects and therapy]. Orthopade 1997; 26: Zak PJ. Surgical management of spinal stenosis. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14: Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the main lumbar spine study. Spine 2005; 30: Mayer HM, List J, Korge A, Wiechert K. [Microsurgery of aquired degenerative lumbar spinal stenosis. Bilateral over-the-top decompression through unilateral approach]. Orthopade 2003; 32: Katz JN, Lipson SJ, Lew RA, et al. Lumbar laminectomy alone or with instrumented or noninstrumented arthrodesis in degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 1997; 22:

11 PRAXIS Mini-Review Praxis 2008; 97: Schnake KJ, Schaeren S, Jeanneret B. Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine 2006; 31: Frymoyer JW. Point of view. Spine 2005; 30: Antworten zu den Lernfragen 29. Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine 2000; 25: Das klassische und zugleich spezifischste Symptom einer SKS ist die so genannte Claudicatio spinalis, auch bekannt als Pseudoclaudicatio oder neurogene Claudicatio. Bei der Claudicatio spinalis kommt es regelmässig nach einer bestimmten Gehstrecke zu ein- oder beidseitig auftretenden Schmerzen im Bereich der Oberund gelegentlich auch Unterschenkel. Sensibilitätsstörungen, muskuläre Schwäche und Schweregefühl im Gesässbereich mit oder ohne Ausstrahlung in die Ober- und Unterschenkel sind weitere Symptome der SKS. Somit ist die Wahlantwort e) die korrekte Lösung. 2. Zu den wichtigen diagnostischen bildgebenden Untersuchungen einer SKS gehören die MRT, das CT und die lumbale Myelographie. Falls eine Bildgebung notwendig wird, stellt die MRT die Methode der ersten Wahl dar. Mit der konventionellen Bildgebung können, wenn sie mit Funktionsaufnahmen in Flexions- und Extensionsstellung ergänzt werden, eine Spondylolisthese, lumbale Instabilität, Skoliose, Wirbelkörperfrakturen oder andere spinale Deformitäten nachgewiesen werden. Das Prinzip der 3-Phasen-Skelettszintigraphie besteht in einer durchblutungs- und stoffwechselabhängigen Anreicherung 99mTc-markierter Phosphonate und wird vor allem in der Entzündungs- und Tumordiagnostik eingesetzt. Somit ist die Wahlantwort b) die korrekte Lösung. 3. Je kürzer die Beschwerdesymptomatik einer SKS besteht, desto besser sind die Aussichten auf eine klinische Besserung nach einer operativen Intervention. Dennoch gibt es keine Evidenz dafür, dass konservative Behandlungsversuche unterbleiben sollten, um Zeit zu sparen. Eine Verzögerung der chirurgischen Dekompression um einige Monate zum Zweck eines konservativen Therapieversuchs verschlechtert die Aussichten eines Operationserfolges nicht. Ausgenommen sind die absoluten Operationsindikationen wie eine rasch progrediente Parese oder ein Cauda-equina- Syndrom, oder wenn die Lebensqualität der zumeist älteren Patienten subjektiv und objektiv signifikant beeinträchtigt ist. Somit ist die Wahlantwort d) die korrekte Lösung.