MEDIKAMENTÖSE THROMBOEMBOLIE - PROPHYLAXE (TEP) THROMBOEMBOLIE - THERAPIE (TET)

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1 MEDIKAMENTÖSE THROMBOEMBOLIE - PROPHYLAXE (TEP) THROMBOEMBOLIE - THERAPIE (TET) Inhalt: Seite 1. Allgemeines zur TEP und TET 2 2. Thromboembolie-Prophylaxe (TEP) TEP in der Inneren Medizin TEP in den chirurgischen Disziplinen 4 3. Thromboembolie-Therapie (TET) Management des STEMI Management der instabilen Angina pectoris und des NSTEMI Dosierungsschema von Fraxiparine beim ACS und bei der venösen Thrombolembolie (TVT und LE) im Spital Dosierungsschema von Fraxiforte bei der venösen Thromboembolie (TVT und LE) 9 4. Verwendete Abkürzungen 10 Die neuste und aktuell gültige Version ist zu finden im Intranet: Arzneimittelliste/ Richtlinien Spital STS AG Betriebsnormen Chirurgie BN Chir Betriebsnormen Innere Medizin BN Med Diese Richtlinien wurden genehmigt durch die Arzneimittelkommission STS AG, Juli 2008, überarbeitet im April 2011 Hauptverantwortliche: Diego Boschetti (Orthopädie), Edith Hufschmid (Apotheke), Beat Muggli (Chirurgie), Gianni Walker (Chirurgie, Orthopädie), Johannes Walther (Anästhesie), Thomas Zehnder (Innere Medizin). THROMBOEMBOLIE - PROPHYLAXE

2 1. ALLGEMEINES ZUR TEP UND TET 1.1. GELTUNGS- UND ANWENDUNGSBEREICH DER RICHTLINIEN Diese Richtlinien gelten in allen Institutionen der STS AG Beschrieben werden in diesen Richtlinien lediglich die medikamentösen Massnahmen Es gelangen situationsgerecht auch die gängigen allgemeinen (Frühmobilisation, Bewegungsübungen) und physikalischen (z.b. TEP-Strümpfe) Massnahmen der TEP zur Anwendung 1.2. VERWENDETE MEDIKAMENTE Fraxiparine s.c.: zur TEP in der STS AG Standard (Cave: Kontraindikationen/Spezialfälle) Liquemine s.c., Heparine i.v.: insbes. bei Niereninsuffizienz (siehe 1.4.) Arixtra s.c.: alternativ bei Allergie auf Fraxiparine, akutes Koronarsyndrom Xarelto per os: ausschliesslich nach ambulanten Kniearthroskopien (siehe ) 1.3. KONTRAINDIKATIONEN FÜR EINE MEDIKAMENTÖSE TEP Patienten mit therapeutischem INR (INR > 2.0) schwere Thrombozytopenie (Tc < 80 G/l) gastrointestinale Blutungen, andere aktive Blutungen Schädel-Hirntrauma, Bauch-, Thorax-, Wirbelsäulen- u/o Rückenmarkstrauma (je nach Situation, Rücksprache nehmen!) Perikarditis, Endokarditis, Pankreatitis Vorsicht bei einer Anamnese mit Gerinnungsproblemen Für einzelne Medikamente bei anamnestischer Unverträglichkeit / Allergie schwere Niereninsuffizienz: gilt für Fraxiparine, Arixtra, Xarelto (s. 1.5.) 1.4. DAUER DER MEDIKAMENTEN-VERABREICHUNG Im Prinzip bis zur vollen Mobilisation (meistens mindestens 7 Tage) Ausnahmen gemäss Verordnung Kaderarzt Es gelten für bestimmte Eingriffe spezielle Regeln (siehe entsprechende Fachbereiche) 1.5. VORGEHEN BEI NIERENINSUFFIZIENZ Alternativen (bei Fraxiparine u. Xarelto Kreatinin-Clearance < 30 ml/min, bei Arixtra < 50ml/min): therapeutisch: Heparin iv, IE/d, Ziel: PTT x verlängert (60-90 sec) prophylaktisch: Liquemin sc, 2-3x 5000 IE/24h Weniger etablierte Möglichkeiten: Kontrolle der anti-faktor-xa-aktivität oder Verabreichung von Fraxiparine in reduzierter Dosis (ca. 2/3 der üblichen Dosis). 2

3 1.6. PRAXIS DER VERABREICHUNG VON FRAXIPARINE Gabe immer s.c. (subcutan), Injektionsort: 1. Wahl Oberschenkel, 2.Wahl Bauchdecke Zuerst die Hälfte der Fertigspritze langsam injizieren, nach 15 sec Pause 2. Hälfte injizieren Überwachung: bei Anwendung länger als 5 Tage sind grundsätzlich die Thrombozyten 1x/Wo während 1 Monat zu kontrollieren (Gefahr einer heparininduzierten Thrombopenie = HIT) (nach strenger Regel müsste vor Fraxiparine-Gabe immer ein Tc-Ausgangswert bestimmt werden) 2. THROMBOEMBOLIEPROPHYLAXE (TEP) 2.1. TEP IN DER INNEREN MEDIZIN Alle Patienten mit einem Risiko erhalten einen angepassten Thromboseprophylaxestrumpf Eine Thromboseprophylaxe mit Fraxiparine ist indiziert beim Vorliegen von: - mindestens 1 A-Kriterium - mindestens 2 B-Kriterien - mindestens 1 B-Kriterium plus 1 zusätzlicher Faktor RISIKOFAKTOREN A-Kriterien B-Kriterien Zusätzliche Faktoren Hemiplegie Sepsis Alter > 60 Jahre akuter Herzinfarkt (aktive) maligne Tumorerkrankung Bettlägrigkeit/Immobilisation akute Ateminsuffizienz entzündliche Erkrankung Adipositas (BMI > 30) akute Herzinsuffizienz Nephrotisches Syndrom chronisch venöse Insuffizienz akute Erkrankung und Anamnese für VTE akute Erkrankung und Hyperkoagulabilität bekannt hormonale Kontrazeption oder Substitution Dehydratation Dosierung: Körpergewicht < 70kg Körpergewicht > 70kg 0.3 ml Fraxiparine sc. 0.4 ml Fraxiparine sc. ohne andere Verordnung: Abends um Uhr 3

4 2.2. TEP IN DEN CHIRURGISCHEN DISZIPLINEN REGELN ZUM EINSATZ EINER TEP Zeitpunkt / Verordnung: Ohne andere Verordnung: Fraxiparine 1x täglich um Uhr verabreichen Geplanter Eingriff: kein Fraxiparine präoperativ (=neu!) Ausnahmen: spezielle Indikationen, z.b. koronares Risiko, "bridging" bei Dauerantikoagulation eine präoperativ bestehende Fraxiparine-Therapie wird bis am Vorabend der Operation weitergeführt Notfalleintritt (Verordnung durch Assistenzarzt): Falls Operation vorgesehen: kein Fraxiparine! Erste Dosis postoperativ Keine Operation vorgesehen oder Verschiebung der Operation auf den nächsten Tag: Fraxiparine sofort nach gültigem Dosierschema verabreichen (verantwortlich: Notfallarzt) Postoperativ: erste Dosis nach 4-6 Std. Verordnung durch Anästhesie im Phönix Applikationsdauer: im Prinzip bis zur vollen Mobilisation (meistens mindestens 7 Tage), Ausnahmen gemäss Verordnung Kaderarzt, insbesondere auch für die poststationäre Prophylaxe z.b. in der Orthopädie (bis 6 Wochen nach grossen orthopädischen Eingriffen). Keine TEP (Vorrangig gelten immer die Betriebsnormen bezüglich der einzelnen Eingriffe) Bei Bestehen von Kontraindikationen (siehe unter 1.3.) Kinder (vor dem 16. Geburtstag) Eingriffe an den distalen oberen Extremitäten (Handchirurgie, Vorderarmfrakt.) Schilddrüsenchirurgie, Ikterus HNO-Eingriffe Mamma-Chirurgie: Biopsie, Probe-Excision (Tumorektomie und Ablatio: Absprache) Gynäkologische Kleineingriffe (z.b. Curettage, Hysteroskopie, Novasure, TVT) Urologische Kleineingriffe (bei Entlassung gleichentags): Absprache mit Urologe Andere Kleineingriffe, die zu keiner längerdauernden Mobilitätseinschränkung führen (z.b. Biopsien, Cystoskopie, Excision Haut-TU, kleine Metallentfernung). Im Zweifelsfall Absprache mit dem Operateur Nach gefässchirurgischen Eingriffen: Absprache des intra- und postoperativen Vorgehens mit dem Operateur 4

5 2.2.2 THROMBOEMBOLIEPROPHYLAXE IN DER ALLGEMEINEN CHIRURGIE (MIT DEN DISZIPLINEN VISZERALCHIRURGIE / GEFÄSSCHIRURGIE / GYNÄKOLOGIE / UROLOGIE) Standarddosis: Fraxiparine 0.3 ml, 1x täglich sc. Gewicht < 50 kg --> 0,2 ml Hohes Risiko: Fraxiparine 0.4 ml, 1x täglich sc. Gewicht < 50 kg --> 0,3 ml Alter > 60 Jahre Alter J. und 1 Risikofaktor jedes Alter und 2 oder mehr Risikofaktoren Als Risikofaktoren gelten: Thrombophilie frühere Beinvenenthrombose oder Lungenembolie maligne Erkrankung Übergewicht (BMI > 30) Östrogenanwendung Stark ausgeprägte Varikosis TEP IN DER ORTHOPÄDIE UND DER TRAUMATOLOGIE Schema Fraxiparine gewichtsadaptiert bis 3. Tag ab 4. Tag < 50 kg 0.2 ml 0.3 ml kg 0.3 ml 0.4 ml kg 0.4 ml 0.6 ml kg 0.6 ml 0.6 ml > 130 kg 0.8 ml 0.8 ml 1 Stufe tiefer dosieren (Minimum = 0,2 ml): bei Alter < 40 Jahre ohne Risikofaktoren (siehe unter ) bei grösserem Rückeneingriff (z.b. mehretagere Dekompression) --> Rücksprache mit Operateur Arixtra 2.5mg/d s.c.: Anwendung bei Fraxiparine-Allergie und in Ausnahmefällen (nach Vorabsprache mit dem Operateur) bei elektiver Knie-TP oder Hüft-TP Verabreichung 1x täglich um 08:00 Uhr Beginn je nach Operationsende: OP-Ende vor 12:00 Uhr: erste Gabe am OP-Tag 20:00 Uhr, danach stets um 08:00 Uhr OP-Ende nach 12:00 Uhr: erste Gabe ab 1. postop. Tag stets um 08:00 Uhr Kein Arixtra bei: Gewicht < 50kg, Niereninsuffizienz (KreaCl. < 50ml/min), gleichzeitige Aspirintherapie, allg. Kontraindikationen (gemäss 1.2.) Arixtra darf nicht präoperativ gegeben werden 5

6 TEP BEI AMBULANTEN PATIENTEN MIT FRAXIPARINE Anwendung: bei ambulanten (< 24 h im Spital) Patienten, bei denen postoperativ eine Thromboseprophylaxe für mehrere Tage zu Hause vorgesehen ist. Beispiele: Metallentfernungen, ambulant durchgeführten Osteosynthesen, andere teilweise oder ganz immobilisierende Kleineingriffe Verabreichung: frühestens 4 h postoperativ, danach täglich um 20:00 Uhr Dosierung: je nach Eingriff gemäss den Schemen " Allgemeine Chirurgie" oder " Orthopädie". Kontraindikationen sind zu beachten (siehe 1.2.) Dauer: während den sechs auf die Operation folgenden Tage. Bei längerer Verabreichung als 7 Tage ist die Kontrolle der Thrombozytenzahl obligatorisch Verantwortlichkeit: der Operateur (für Indikation, Kontraindikationen, Patientenaufklärung) TEP BEI AMBULANTEN PATIENTEN MIT XARELTO, TABL. 10MG Anwendung ausschliesslich nach ambulanter Kniearthroskopie (KAS) Verabreichung: Erstdosis: 6-10 h postoperativ (gemäss postoperativer Verordnung). Danach 1 Tbl./d abends (keine Gewichtsadaptation notwendig). Ausschluss: Patienten, welche unter Therapie mit oraler Antikoagulation (OAK) stehen und vom Hausarzt perioperativ auf ein niedermolekulares Heparin (NMH) umgestellt wurden Vorsicht beim Ziehen und Legen von rückenmarksnahen Kathetern (Einhalten einer Frist von18h ab der letzten Dosis Xarelto und 6 h bis zur ersten Dosis danach) Dauer: i.d.regel 6 Tage (inkl. OP-Tag) Kontraindikationen: Blutige Spinal- oder Epiduralpunktion (anästhesieinterne Regelung) Überempfindlichkeit gegenüber einem Inhaltsstoff Niereninsuffizienz: Kreatininclearance < 30 ml/min Schwere Leberinsuffizienz (Child B/C) Duale Thrombozyten-Aggregationshemmung: z.b. Aspirin und Plavix oder Efient Patienten unter Behandlung einer gastrointestinaler Ulkuskrankheit/Ulzera Schwangerschaft und Stillzeit Falls bei ambulanter KAS Xarelto kontraindiziert ist, so wird die Thromboembolieprophylaxe mit Fraxiparine nach Schema " Orthopädie" gemacht Eine Teilpackung Xarelto à 5 Tbl. wird dem Patienten von der Station (meistens A1S) mitgegeben. Einzelne Teilpackungen können bei der Station A1S bezogen werden 6

7 3. THROMBOEMBOLIE - THERAPIE (TET) 3.1. MANAGEMENT DES STEMI Akuter STEMI (Schmerzbeginn < 12 h) Plavix 600mg Ladedosis ASS 500mg i.v. UFH Bolus 100 I.E./kg KG i.v. Umgehende Verlegung zur akuten Koronarintervention (PCI) Rhythmusüberwachung/ Defibrillatorbereitschaft Herzkatheterlabor, PCI * Efient (Prasugrel) kontraindiziert bei Vorgeschichte eines Schlaganfalles oder einer TIA (Wechsel auf Plavix -> ggf auch nach Ladedosis Efient) Dosisanpassung bei Patientenalter > 75 oder?? Gewicht < 60kg: 60mg Ladedosis, 5mg tägliche Dosis (1-0-0) Blutungen unter Efient -> Wechsel auf Plavix 75mg täglich (1-0-0) für die Einnahmedauer von 1 Jahr erwägen Bei Indikation einer dreifach antithrombotischen Therapie -> Plavix anstelle Prasugrel und OAK mit Ziel-INR ASS 100mg p.o Dauertherapie Efient* 10mg für 12 Monate Medikamentöse Sekundärprophylaxe 1 Arixtra 2 2.5mg s.c. oder Fraxiparine 2 Schema ACS (s. 3.3.) für die Dauer der Hospitalisation 1. Medikamentöse Sekundärprophylaxe: Betablocker, ACE-Hemmer / AT-Rezeptorblocker (ab einer EF 40%), Statine 2. Blutungsevaluation: erhöhtes Blutungsrisiko bei Alter > 75, weibliches Geschlecht, Gewicht < 60kg, Niereninsuffizienz, Anamnese einer vorangegangenen Blutung 7

8 3.2. MANAGEMENT DER INSTABILEN ANGINA PECTORIS UND DES NSTEMI Thrombozytenaggregationshemmer: ASS 500mg i.v. und Plavix 600mg p.o. Gerinnungshemmer: Arixtra 2.5mg s.c oder Fraxiparine nach Schema ACS HOHES RISIKO (mind. 1 Kriterium): Thoraxschmerzen > 20min od anhaltend Hämodynamisch od. rhythmologisch instabil Dynamische ST-Streckenveränderungen ST-Senkung > 1mm Positives Troponin LVEF 40% Diabetes mellitus NIEDRIGES RISIKO: Beschwerdefreier Patient Negatives Troponin Keine EKG-Veränderungen Erneute Troponin Bestimmung nach 4-6h Koronarangiographie innerhalb von max h POSITIV NEGATIV Konservativ / PCI Nicht invasive Diagnostik THERAPIE WÄHREND DER HOSPITALISATION: ASS 100mg p.o , Plavix 75mg p.o , Arixtra 2.5mg s.c. oder Fraxiparine 2 nach ACS-Schema (siehe 3.3.) / Medikamentöse Sekundärprophylaxe 1 8

9 3.3 DOSIERUNGSSCHEMA FRAXIPARINE BEIM ACS UND BEI DER VENÖSEN THROMBOEMBOLIE (TVT UND LE) IM SPITAL Gewicht Dosierung < 50kg 0.4ml (3800IU) 50-59kg 0.5ml* (4750IU) 60-69kg 0.6ml (5700IU) 70-79kg 0.7ml (6650IU) 80-89kg 0.8 ml (7600IU) kg 0.9 ml (8550IU) >100kg 1.0ml (9500IU) 2x subcutan pro Tag (1x alle 12 h) * ungerade Dosen werden in der Regel so verabreicht, dass initial die nächsthöhere und nach 12 Stunden die nächsttiefere Dosis verabreicht wird (Bsp: 2x 0.5ml heisst morgens 0.6ml und abends 0.4ml). 3.4 DOSIERUNGSSCHEMA FRAXIFORTE 1 BEI DER VENÖSEN THROMBOEMBOLIE (TVT UND LE) 1 Achtung: aus Sicherheitsgründen wird im Spitalsortiment Fraxiforte nicht geführt, dieses Medikament kann somit nur zur therapeutischen poststationären und ambulanten Behandlung verordnet werden! Gewicht Dosierung <50 kg Fraxiparine 50-59kg 0.5ml* 60-69kg 0.6ml (11400IU) 70-79kg 0.7ml* 80-89kg 0.8ml (15200IU) kg 0.9ml* >100kg 1.0ml (19000IU) Fraxiparine 2x 0.4ml s.c. pro Tag weil Fraxiforte 0.4ml nicht existiert 1x subcutan pro Tag (1x alle 24 h) * bei ungeraden Dosen wird in der Regel die nächsthöhere Dosis verabreicht, alternativ kann von der nächsthöheren Dosis auch jeweils 0.1 ml verworfen werden, was aber nur ungenau möglich ist. 9

10 4. ABKÜRZUNGEN UND MEDIKAMENTENNAMEN Abkürzungen Handelsname Wirkstoff ACS Akutes Coronar-Syndrom Arixtra Fondaparinux ASS Acetylsalicylsäure Efient Prasugrel EF Ejektionsfraktion HIT Heparininduzierte Thrombopenie Fraxiparine Nadroparin KAS Kniearthroskopie (Fraxiforte dito mit doppelter Dosierung) KreaCl Kreatinin-Clearance Liquemine Heparin unfraktioniert LE Lungenembolie LVEF Linksventrik. Ejektionsfraktion NMH Niedermolekulares Heparin Plavix Clopidogrel OAK Orale Antikoagulation Xarelto Rivaroxaban TEP Thromboembolie-Prophylaxe TET Thromboembolie-Therapie UFH Unfraktioniertes Heparin VTE Venöse Thromboembolie TVT Tiefe Venenthrombose 10

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