Freiheitsentziehende Maßnahmen

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1 Freiheitsentziehende Herzlich willkommen zum Modul Freiheitsentziehende in der Pflege alter und kranker Menschen. Mit steigender Lebenserwartung nehmen Demenz und andere altersbedingte Erkrankungen zu. Dabei stellt sich nicht nur für Pflegekräfte und Betreuer die Frage, wie pflegerische auf diese Phänomene abgestimmt werden können. Immer häufiger müssen in diesem Zusammenhang Überlegungen angestellt werden zum Einsatz von freiheitsentziehenden (kurz: FEM). ausfindig machen? Und was möchte man eigentlich damit bezwecken? Wir werden feststellen, dass Ihre Bewohner und Patienten nicht beliebig und willkürlich fixiert oder ruhiggestellt werden dürfen. Abb. 2: Inhalt des Moduls Abb. 1: Was sind freiheitsentziehende? Durch freiheitsentziehende werden Menschen in ihrer körperlichen Bewegungsfreiheit eingeschränkt. Die Behinderung der Bewegung wird durch Vorrichtungen, Materialien, Gegenständen oder auch durch Medikamente herbeigeführt. Dazu gehören vorwiegend mechanische Zwangsanwendungen wie Bettgitter oder Gurte aber nicht ausschließlich. Wir werden uns in diesem Modul zunächst die grundlegenden Formen ansehen, die freiheitsentziehende annehmen können. Welche Gründe für deren Einsatz lassen sich Da freiheitsentziehende stets in das Freiheitsrecht eines Menschen hineinwirken, bilden mehrere Gesetze den gesetzlichen Rahmen, in dem sich Pflege- und Betreuungskräfte bewegen. Sie sollten dazu die wichtigsten Regelungen kennen. Bewegungseinschränkende sind ebenfalls nicht ganz unproblematisch hinsichtlich der physischen und psychischen Auswirkungen auf den betroffenen Menschen. Welche Folgen und Nebenwirkungen können dabei auftreten? Die Frage, ob und wie freiheitsentziehende vermieden werden können und welche Alternativen sich dabei auftun, soll abschließend den Schwerpunkt dieses Moduls ausmachen. Freiheitsentziehende verbindet man im allgemeinen mit der Fixierung einer pflegebedürftigen Person durch mechanische Vorrichtungen (Abb. 3). Dazu zählt z.b. das Anbringen von Bettgittern, das Anlegen von 1

2 Sitz-, Leib- oder Bauchgurten, die Befestigung von Sicherheitsgurten und Therapietischen am Stuhl oder Rollstuhl und das Anlegen von Hand-, Fuß- oder Körperfesseln. Bevor Sie den Einsatz einer dieser in Betracht ziehen, sollten Sie einen ganz wichtigen Grundsatz verinnerlichen (Abb. 4): Freiheitsentziehende stellen einen erheblichen Eingriff in die Selbstbestimmung und Selbstständigkeit eines pflegebedürftigen Menschen dar. Sie sind daher immer das letzte Mittel der Wahl und auf das unbedingt notwendige Maß zu beschränken. Alternative Handlungsmöglichkeiten haben immer Vorrang. Auch wenn dies im Pflege- und Betreuungsalltag nicht immer ganz leicht umzusetzen ist. Wir werden später noch darauf zu sprechen kommen. Abb. 3: Formen freiheitsentziehender Darüber hinaus wird durch das zeitweilige Verschließen der Haus-, Wohnungs- oder Zimmertür ebenso die Bewegungsfähigkeit eingeschränkt. Werden sedierende Medikamente verabreicht Schlafmittel oder Psychopharmaka -, um die pflegebedürftige Person an der Fortbewegung zu hindern und um die Pflege damit zu erleichtern, so spricht man ebenfalls von freiheitsentziehenden. Übersehen wird gerne, dass es daneben noch weitere Beeinflussungen gibt, die in diese Kategorie gehören, etwa die verbale Androhung von Restriktionen, Drohgebärden, das Festhalten einer Person oder das aktive Entfernen von Geh- oder Mobilitätshilfen. Abb. 4: Grundsatz zu freiheitsentziehenden Abb. 5: Qualitätsmanagement und freiheitsentziehende Möglicherweise lassen sich in Ihrem Pflegeleitbild, in Betriebsanweisungen oder in Ihrem Qualitätsmanagement-Handbuch Anleitungen und Hinweise zum Umgang mit freiheitsentziehenden finden (Abb. 5). Ihre Pflegeziele könnten dabei etwa wie folgt formuliert werden: 1. Falls es einen Weg gibt, freiheitsentziehende zu vermeiden, soll dieser genutzt werden. 2. Die Würde des pflegebedürftigen Menschen soll bei allen angestrengten gewahrt werden. 3. Die Gefährdung des Lebens und der Gesundheit des Betroffenen soll auf jeden Fall vermieden werden. 4. Durch die Fixierung selbst, also durch das Gurtsystem, soll die zusätzliche Gefährdung des Pflegebedürftigen ausgeschlossen werden. 2

3 5. Jede durchgeführte freiheitsentziehende Maßnahme soll zu jedem Zeitpunkt begründet und rechtlich unangreifbar sein. Und 6. soll die freiheitsentziehende Maßnahme immer im Einklang mit dem Pflegeleitbild sein. Sittengesetz verstößt. Und jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. (Abb.7) Abb. 7: Bürgerliches Gesetzbuch Abb. 6: Freiheit und Selbstbestimmung Damit eine Maßnahme auch tatsächlich rechtlich unangreifbar ist, sollten Sie die gesetzlichen Rahmenbedingungen kennen, die sich mit den Themen Freiheit und Selbstbestimmung beschäftigen (Abb. 6). Stellt man sich das deutsche Rechtssystem als Pyramide vor, so steht das Grundgesetz über allem. Bereits Artikel 1 macht deutlich: Die Würde des Menschen ist unantastbar. Weitere bundeseinheitliche Gesetze wie die Sozialgesetzbücher, das Strafgesetzbuch und das Heimgesetz folgen. Darunter befinden sich landesrechtliche Regelungen, etwa zum Heimgesetz. Und ganz unten aber deshalb nicht weniger wichtig greifen Sie auf die Passagen in Ihrem Pflegeleitbild und QM-Handbuch zurück. Ihre Entscheidungen über den Einsatz von freiheitsentziehenden werden von all diesen Regelungen berührt. Da Sie vermutlich mit den internen Regelungen in Ihrem Haus vertraut sind, möchten wir Sie auf einige zentrale Artikel im Grundgesetz und im Betreuungsrecht aufmerksam machen. Artikel 2 des Grundgesetzes setzt sich mit den persönlichen Freiheitsrechten auseinander. Darin heißt es: Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Artikel 104 definiert Rechtsgarantien für die Betroffenen bei einer Freiheitsentziehung: Die Freiheit der Person kann auf Grund eines förmlichen Gesetzes und nur unter Beachtung der darin vorgeschriebenen Formen beschränkt werden. Festgehaltene Personen dürfen weder seelisch noch körperlich misshandelt werden. Über die Zulässigkeit und Fortdauer einer Freiheitsentziehung hat nur der Richter zu entscheiden. Bei jeder nicht auf richterlicher Anordnung beruhenden Freiheitsentziehung ist unverzüglich eine richterliche Entscheidung herbeizuführen. Das Grundgesetz ist natürlich nicht auf den pflegerischen Bereich beschränkt, sondern im gesamten Bundesgebiet für alle Menschen gültig. Konkreter wird das Bürgerliche Gesetzbuch, wenn es um das Stichwort Unterbringung geht (Abb.8): Abb. 8: Betreuungsrecht 3

4 Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohle des Betreuten erforderlich ist, weil 1. auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder 2. eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann. Das bedeutet, dass Sie freiheitsentziehende nicht einleiten dürfen, wenn diese etwa den einzigen Zweck verfolgen, Personal oder Zeit zu sparen. Diese Eingrenzung von Handlungsmöglichkeiten gilt auch und besonders, wenn dem Betreuten, der sich in einer Anstalt, einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung aufhält, ohne untergebracht zu sein, durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll. Auch wenn es eine Vielzahl weiterer gesetzlicher Bestimmungen zu diesem Thema gibt, sollten Sie vor allem die hier aufgeführten Regelungen beherzigen. Abb. 9: Entwicklung der Fallzahlen von freiheitsentziehenden Längerfristige und regelmäßige Fixierungen zum Schutz von Menschen müssen also vom Amtsgericht genehmigt werden. In welchen Fällen Sie diese ausdrückliche richterliche Genehmigung benötigen und wann die Einwilligungserklärung des Betroffenen ausreicht, werden wir gleich erörtern. Sehen wir uns zuvor kurz die Entwicklung der Fallzahlen von freiheitsentziehenden in den letzten Jahren an (Abb. 9). Seit 2010 gibt es in NRW einen deutlichen Rückgang an Fixierungen. Wurden im Jahr 2010 noch freiheitsentziehende angeordnet oder bewilligt, so sank ihre Zahl in 2015 um mehr als die Hälfte auf Das NRW Justizministerium vermutet hinter dieser Entwicklung eine zunehmende Zahl an Verfahrenspfleger, die sich intensiv mit Alternativen zu freiheitsentziehenden auseinandersetzen. Abb. 10: Genehmigungspflichten In welchen Fällen bedürfen Sie einer gerichtlichen Genehmigung, um freiheitsentziehende einleiten zu dürfen (Abb. 10)? Genehmigungspflichtig sind alle, die gegen den Willen des Betroffenen ergriffen werden sollen. Ist der Betroffene selbst einwilligungsfähig, so handelt es sich rechtlich um keine freiheitsentziehende Maßnahme. Grundsätzlich entscheidet in diesem Fall der Pflegebedürftige über die Art, Dauer und Beendigung der Maßnahme mittels einer schriftlichen Einwilligung. Anders verhält es sich, wenn der Betroffene selbst nicht einwilligungsfähig, aber zu willentlich gesteuerten Bewegungen fähig ist. Dann muss die Genehmigung einer freiheitsentziehenden Maßnahme beim Betreuungsgericht durch einen gesetzlichen Betreuer oder Bevollmächtigten 4

5 eingeholt werden. Eine Ausnahmesituation stellen Betroffene dar, die nicht einwilligungsfähig sind und ihre Bewegungen zudem auch nicht willentlich koordiniert steuern können. Hier werden entsprechende nicht als Freiheitsentzug bewertet, sondern als Sicherungs- und Schutzvorkehrung. Z.B. dient ein Bettgitter in diesem besonderen Fall ausschließlich dem Schutz vor Stürzen aus dem Bett bei unwillkürlichen und ungesteuerten Bewegungen. Sie benötigen hier jedoch ein ärztliches Attest, das die Unfähigkeit zu willentlich gesteuerten Bewegungen bescheinigt. Unabhängig von der Notwendigkeit und Art einer Genehmigung, achten Sie bei freiheitseinschränkenden stets auf eine ausreichende Dokumentation und eine regelmäßige Überprüfung der Notwendigkeit. oder Urteilsfähigkeit beeinträchtigen. Hier sollte mit dem Arzt die Notwendigkeit und Wirkungsweise der Medikamente besprochen werden, um ein möglichst günstiges therapeutisches Vorgehen zu bewirken. Eine richterliche Genehmigung ist nicht erforderlich. Werden Medikamente hingegen gezielt eingesetzt, um die Bewegungsfähigkeit des Betroffenen einzuschränken, dann liegt tatsächlich eine freiheitsentziehende Wirkung vor. Sie müssen dann das geschilderte Verfahren zur Prüfung der Genehmigung einleiten. Abb. 12: Freiheitsentziehende in der ambulanten Pflege Abb. 11: Freiheitsentziehung mit Medikamenten Wie verhält es sich denn mit den Genehmigungspflichten bei einer Freiheitsentziehung mit Medikamenten (Abb. 11)? Für alle Betroffenen gilt bei Medikamenten mit vorrangig heilender oder therapeutischer Wirkung: Es ist keine richterliche Genehmigung erforderlich. Umso wichtiger ist jedoch die sorgfältige Beobachtung und Dokumentation der speziellen Wirkungsweise der eingesetzten Medikamente und Psychopharmaka durch die Pflegekräfte und Betreuer. Sie sollten sich bewusst sein, dass gerade beim Einsatz von Medikamenten auch entgegengesetzte, unbeabsichtigte Wirkungen auftreten können. Bei Zweifeln sollten Sie den Kontakt zum Arzt suchen. Rechtlich ein wenig unklar ist der Einsatz von Medikamenten, wenn diese die Artikulations- und/ Wie verhält es sich eigentlich in der ambulanten Pflege (Abb. 12)? Auch wenn sich 1906 BGB nur für Einrichtungen gilt, so ist die häusliche Pflege damit kein rechtsfreier Raum. Auch Mitarbeiter in ambulanten Diensten müssen wissen, zu was sie berechtigt sind, was sie tun dürfen und was sie zu unterlassen haben. Sie sollten nicht unmittelbar auf Wunsch von Angehörigen freiheitsentziehende ergreifen, sondern zunächst sorgfältig prüfen, ob es sich um eine Freiheitseinschränkung handelt. Danach muss entschieden werden, ob die Maßnahme einer (gerichtlichen) Genehmigung bedarf! In diesem Zusammenhang sei auch erwähnt, dass der MDK im Rahmen der Qualitätsprüfungen die Anwendung von freiheitseinschränkenden auch im ambulanten Bereich prüft. Warum stellen Pflegekräfte eigentlich Überlegungen zur Einleitung von freiheitsentziehenden an (Abb. 13)? Oder anders 5

6 gefragt: Welche Gründe gibt es für, die die Bewegung von Pflegebedürftigen einschränken? Abb. 14: patientenorientierte Gründe für freiheitsentziehende Abb. 13: Gründe für freiheitsentziehende An erster Stelle sind patienten- bzw. bewohnerorientierte Gründe zu nennen, also Ursachen, die direkt mit der Persönlichkeit oder Krankengeschichte des Betroffenen zu tun haben. Dabei könnte es sich um die Gefahr der Selbstgefährdung, um Demenz oder um eine ausgeprägte Sturzgefahr handeln. Auf diese persönlichen Gründe werden wir gleich näher eingehen. Daneben gibt es aber auch zahlreiche personal- und organisationsorientierte Gründe, die z.b. aus einem unzureichenden Personalschlüssel für die Pflege, aus Zeitknappheit, unzureichenden Stellenbeschreibungen, unklaren Kompetenzverteilungen oder einem fehlenden Rechtsbewusstsein resultieren. Auch behandlungsorientierte Gründe könnten für zeitlich befristete freiheitseinschränkende sprechen, etwa um den Betroffenen beim Legen eines Katheters ruhig zu stellen. Und schließlich könnte es sich auch um sozialorientierte Gründe handeln, wenn bspw. Konflikte vermieden und aggressives Verhalten unterbunden werden soll. Mögliche Ursachen für freiheitsentziehende lassen sich zwar (wie hier geschehen) kategorisieren, jedoch sollten Sie bedenken, dass häufig gleich mehrere Gründe für die Einleitung entsprechender zusammenwirken. Werfen wir einen genaueren Blick auf die patientenorientierten Gründe für freiheitsentziehende. Statistisch gesehen sind die in Abb.14 abgebildeten Ursachen in pflegerischen Einrichtungen am häufigsten anzutreffen: eine erhöhte Sturzgefahr des Betroffenen, aggressives Verhalten gegenüber anderen Patienten und Pflegekräften sowie eine starke motorische Unruhe, die vor allem die Behandlung erschwert. Am Beispiel der Sturzgefahr sehen wir uns nun an, wie freiheitseinschränkende eingesetzt werden und ob deren Einsatz überhaupt dazu beiträgt, die Sturzgefahr des Betroffenen mittel- bis langfristig einzuschränken oder gar zu eliminieren. Abb. 15: Sturzprophylaxe und freiheitsentziehende Nicht nur beim Thema Sturzprophylaxe befinden sich Pflegekräfte in einem Dilemma: Auf der einen Seite steht die Fürsorgepflicht gegenüber dem Patienten oder Bewohner, 6

7 verbunden mit dem Schutz vor körperlicher Unversehrtheit. Auf der anderen Seite sollen aber die menschliche Würde und das Recht auf Teilhabe gewahrt bleiben, sowie die Selbstbestimmung und Mobilität gefördert werden (Abb. 15). Fixierungen in Form von Gurten an Bett oder Stuhl können hingegen zu einer Negativspirale führen, die in der Abbildung dargestellt ist. Denn die Fixierung selbst verursacht zunächst psychischen Stress beim Betroffenen, möglicherweise verbunden mit Gegenwehr und dabei zugefügten direkten Verletzungen. Hinzu kommen indirekte Schäden durch die allgemeine Abnahme der Mobilität und einem Anstieg von Verhaltensauffälligkeiten. Als Reaktion hierauf werden vielfach Psychopharmaka verabreicht bzw. die Dosis an sedierenden Medikamenten erhöht. Dies führt jedoch zu einer weiteren Abnahme der Lebensqualität, einem sich verschlechterndem Allgemeinzustand, zunehmenden gesundheitlichen Gefährdungen und nicht zuletzt zu einer Zunahme des Sturzrisikos. Also genau entgegengesetzt zur beabsichtigten Zielsetzung. des Betroffenen in jedem Fall weiter einschränken. Dies führt zu mühsameren Transfers und einem längeren Aufenthalt im eigenen Zimmer, also zu einer sog. Immobilität im Raum. Damit verbunden ist aber eine noch größere und engere Abhängigkeit von den Pflegekräften, die nun nahezu jeden Ortswechsel begleiten müssen. Dieser weitere Bewegungsverlust kann dazu führen, dass der Pflegebedürftige sein Bett letztendlich nur noch selten verlässt. Wir haben die Phase der Immobilität erreicht mit all den bereits geschilderten negativen Folgen. Abb. 17: Nebenwirkungen Abb. 16: Bettlägerigkeit und Immobilität Vor allem der Zusammenhang zwischen Bettlägerigkeit und Immobilität führt uns diese Problematik noch einmal vor Augen (Abb. 16). Am Anfang steht häufig eine Phase der Instabilität des Patienten und Bewohners, in der dieser sich unsicher fühlt und immer wieder auf Eingriffe durch Pflegekräfte angewiesen ist. Kommt es dann irgendwann zu einem Ereignis in Form eines tatsächlichen Sturzes oder durch freiheitsentziehende, so wird dieses Ereignis die Bewegungsfähigkeit Zusammenfassend sollten Sie sich als Pflegekraft daher stets bewusst sein, dass der Einsatz von freiheitsentziehenden stets von Nebenwirkungen begleitet wird (Abb. 17). Einen großen Fehler begehen Sie dann, wenn Sie diese Nebenwirkungen unterschätzen oder nicht erkennen. Diese können sich sogar als derart schwerwiegend herausstellen, dass die ursprünglich mit der freiheitseinschränkenden Maßnahme beabsichtigte Zielsetzung verfehlt wird und sich verstärkt negative Wirkungsweisen feststellen lassen. Sie sind daher gut beraten, stets nach Alternativen Ausschau zu halten, die Ihnen häufig in vielfältiger Form zur Verfügung stehen. Diese Suche nach Alternativen lässt sich gut an einer Ablaufplanung demonstrieren (Abb. 18). Es soll der Frage nachgegangen werden, ob für einen von einer Sturzgefahr oder herausforderndem Verhalten Betroffenen freiheitsentziehende eingeleitet werden sollen. Bei dieser Fragestellung sollten bereits 7

8 alle Beteiligten einbezogen werden, also neben dem Betroffenen selbst auch die Bezugspflegekräfte, die Pflegedienstleitung, Ärzte und Angehörige. Damit lässt sich das Problem nicht nur aus unterschiedlichen Blickwinkeln betrachten; auch die Bandbreite an möglichen Alternativen erweitert sich. Abb. 18: Ablaufplanung (1) Kommen diese Möglichkeiten nicht in Betracht, so gibt es vielleicht andere Alternativen, um die mit dem Problem verbundenen Risiken zu minimieren, z.b. das Tragen eines Sturzhelms oder einer Hüftschutzhose, ein geteiltes Bettgitter, eine Sensormatte, basale Stimulation oder das Angebot eines Nachtcafés (Abb. 19). Erbringen nach Einschätzung der Beteiligten auch diese Alternativen keinen erkennbaren Nutzen, so werden Sie sich dem Einsatz von freiheitsentziehenden zumindest nähern. An diesem Punkt sollten Sie sich aber eine ganz entscheidende Frage stellen, auf die wir in Zusammenhang mit den Nebenwirkungen bereits kurz eingegangen sind: Ist der Nutzen der freiheitsentziehenden Maßnahme auch wirklich größer als der damit verbundene Schaden? Denn sollte sich aus der Risikoeinschätzung und der Pflegedokumentation kein positiver Effekt ableiten lassen, sollte von freiheitsentziehenden abgesehen werden! An dieser Stelle kann die Beantwortung der Frage, ob die originären Ursachen des Problems behoben werden können, schon von entscheidender Bedeutung sein. Wenn dem so ist, so können baulich-räumliche Anpassungen, psychosoziale Veränderungen, ein Balance- und Krafttraining, die Bereitstellung von technischen Hilfsmitteln oder andere organisatorische Umstellungen bereits dazu führen, dass freiheitsentziehende erst gar nicht eingeleitet werden müssen. Abb. 20: Ablaufplanung (3) Abb. 19: Ablaufplanung (2) Freiheitsentziehende sollten daher immer der letzte Schritt in der Pflegeplanung sein (Abb. 20). Vorab gilt es auf jeden Fall die Art und Dauer, den Betreuungsaufwand und auch den Umfang der Dokumentation klären. Erst dann stellt sich überhaupt die Frage der Legalisierung und der Art der Genehmigung. Alle sollten gut dokumentiert sein und regelmäßig überprüft werden. Durch eine ständige Evaluation und über den Verlaufsbericht soll zum einen die Wirkungsweise dokumentiert und zum anderen immer wieder Alternativen geprüft werden. 8

9 Abb. 21: Allgemeine zur Vermeidung von freiheitsentziehenden Sie merken, dass das Aufspüren von Alternativen zu freiheitsentziehenden zwar äußerst wichtig, aber auch nicht immer ganz einfach ist, da sie stark situations- und patientenabhängig sind. Zusammenfassend finden Sie in Abb. 21 einige allgemeine Grundsätze, die zur Vermeidung freiheitsentziehender beitragen sollen: Versuchen Sie unbedingt, den wahren Ursachen des Problems auf den Grund zu gehen. Vielleicht liegt hierin schon der Schlüssel zur Behebung. Nehmen Sie im Zweifelsfall im Rücksprache mit dem Arzt, auch und vor allem wenn es um die Medikamentengabe geht. Suchen Sie im Team und gemeinsam mit Angehörigen nach Ursachen und Lösungen. Sollte die Gefährdung länger bzw. dauerhaft anhalten, suchen sie nach anderen Alternativen, die einen besseren Erfolg versprechen. Und wahren Sie während des Verlaufs einer Maßnahme den Kontakt zu den Beteiligten. Regelmäßige Informationen und Absprachen sind hier der richtige Weg. Wie könnten denn konkret Alternativen zu freiheitsentziehenden für bestimmte Problemlagen aussehen? Betrachten wir zunächst das Risiko von Stürzen. Einer Sturzgefahr wird häufig durch das Anbringen von Bettgittern oder -gurten bzw. durch Gurte im Stuhl oder Rollstuhl begegnet. Offensichtlich werden diese von gesundheitlichen Problemen der Betroffenen begleitet, bis hin zu einer langfristigen Erhöhung der Sturzgefahr (Abb. 22). Abb. 22: Alternativen zu FEM: Sturzgefahr Was können Sie stattdessen unternehmen, um bei Ihren Bewohnern und Patienten die Gefahr von Stürzen zu minimieren? Sorgen Sie für ein festes Schuhwerk und rutschfeste Socken. Stellen Sie sicher, dass Geh- und Mobilitätshilfen sowie Sturzhelme zur Verfügung stehen und genutzt werden. Stärken Sie die Muskulatur des Betroffenen durch ein gezieltes Kraftund Balancetraining. Gewährleisten Sie eine ausreichende Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme und bewerten Sie ggf. die Medikation neu. Auch unter räumlich-baulichen Aspekten könnten Sie einiges unternehmen: Die Beleuchtung in allen Räumen und in den Fluren sollte ausreichend sein, Stolperfallen müssen beseitigt und Sitz- und Haltemöglichkeiten eingerichtet werden. Auch eine Verbesserung des Seh- und Hörvermögens des Betroffenen sorgt für eine Stärkung seines Selbstbewusstseins und damit für einen Abbau der Angst vor Stürzen. Alarmgeber, Sturzmelder und Anti-Rutschmatten sind weitere Instrumente zur Sturzprophylaxe und Risikoentschärfung. Aggressives Verhalten gegenüber Pflegekräften, anderen Bewohnern bzw. Patienten und gegen die eigene Person sowie eine allgemeine Unruhe sind weitere Problemfelder, auf dem immer wieder auf freiheitsentziehende zurückgegriffen wird (Abb. 23). Zu den bereits genannten treten hier häufig die Verabreichung von Psychopharmaka hinzu. Alternativen liegen hier in der konkreten, direkten Auseinandersetzung mit dem Betroffenen. Dies kann erfolgen über eine Verhaltenstherapie, pädagogische und 9

10 therapeutische, über die Vermittlung von Wertschätzung, über emotionale Zuwendung und über die grundsätzliche Schaffung einer angenehmen, konfliktfreien Atmosphäre. zahlreiche technische und konzeptionelle Neuerungen verzeichnet werden. Vor allem die situationsabhängige Auseinandersetzung mit dem Einzelfall ist dabei unerlässlich. Abb. 23: Alternativen zu FEM: aggressives Verhalten und Unruhe Dem aggressiven Verhalten auf dem Grund zu gehen durch eine gezielte Ursachenforschung und durch Biographiearbeit kann Wunder bewirken. Passen Sie ggf. die Tagesstruktur des Betroffenen an - möglicherweise durch die Integration neuer Angebote - und erstellen Sie einen Kriseninterventionsplan. Auch die basale Stimulation und die Förderung des Bewegungsdrangs könnten hier präventiv sinnvoll sein. Abb. 25: Auf freiheitsentziehende verzichten? Es gibt durchaus zahlreiche stationäre Einrichtungen, die in weiten Bereichen wenn nicht ganz auf freiheitsentziehende verzichten. Mit dem Werdenfelser Weg, dem Redufix-Projekt und der Leitlinie FEM wollen wir uns zum Schluss einige Konzepte ansehen, die in der praktischen Umsetzung durchaus Erfolge aufweisen können (Abb. 25). Abb. 26: Der Werdenfelser Weg Abb. 24: Alternativen Vor dem Einsatz von freiheitsentziehenden sollten somit ausgiebige Überlegungen zu Alternativen stehen (Abb. 24). In den letzten Jahren konnten auf diesem Gebiet Der Werdenfelser Weg hat das Ziel, die Entscheidungsprozesse über die Notwendigkeit freiheitsentziehender wie Bauchgurte, Bettgitter, Vorsatztische zu verbessern und Fixierungen auf ein unumgängliches Minimum zu reduzieren (Abb. 26). Grundlage sei- 10

11 ner Leitlinie ist das gemeinsame Bekenntnis aller beteiligten Professionen und Entscheidungsträger in einer Region, den Weg des bewussten Verzichts auf vermeidbare Fixierungen und damit einer anderen Pflegekultur einzuschlagen. Der Werdenfelser Weg ist somit ein verfahrensrechtlicher Weg, verantwortungsvoll Pflegenden wirksamen Schutz vor Haftungsängsten zu gewähren und eine gemeinsame Anstrengung, in einer schwierigen gesellschaftlichen Frage die optimale Kommunikation und den inhaltlichen Austausch aller Professionen zu suchen. Mit der Verbreitung des Werdenfelser Wegs konnte bundesweit der jahrzehntelange Trend der ständig anwachsenden Fixierungs-genehmigungen tatsächlich umgekehrt werden. Stürze und sturzbedingte Verletzungen reduzieren lassen, erscheinen zum nachhaltigen Verzicht von freiheitseinschränkenden dringend nötig. Abb. 28: Leitlinie FEM Abb. 27: Redufix Das Projekt ReduFix (Abb. 27) war ein vom Bundesfamilienministerium von gefördertes Projekt, das sich vornehmlich mit körpernahen bewegungseinschränkenden Fixierungen beschäftigte und letztendlich auf einen Datenbestand von 514 Menschen mit freiheitsentziehenden zurückgreifen konnte. Auch in diesem Projekt waren positive Ergebnisse zu beobachten. So konnten bereits nach drei Monaten nahezu 20% der Fixierungen vollständig beendet werden. Nach Aufhebung der Fixierungen wurden weder erhöhte Gaben von Psychopharmaka festgestellt noch kam es stärkeren oder häufigeren Verhaltensauffälligkeiten. So genannte evidenzbasierte Praxisleitlinien können wirkungsvolle Mittel sein, um Unterschiede zwischen Einrichtungen zu überwinden und somit eine Versorgung auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse zu fördern. Tatsächlich ist die Spanne des Einsatzes freiheitsentziehender in pflegerischen Einrichtungen enorm und reicht von 4-60%. Die etwa 200 Seiten starke Leitlinie FEM bietet eine konkrete und praxisnahe Hilfestellung für alle in der Pflege Tätigen (Abb. 28). Sie haben nun das Ende dieses Moduls erreicht. Wir haben versucht, auf die Problematik von freiheitsentziehenden einzugehen und dabei Alternativen vorgestellt. Erkundigen Sie sich bitte nach der grundsätzlichen Einstellung Ihrer Einrichtung zu freiheitseinschränkenden und handeln nach Maßgaben Ihrer Betriebsanweisungen und QM-Dokumente. Da sich freiheitseinschränkende ohne unerwünschte Wirkungen wie vermehrte 11