folgende Archetypen einer Gangstörung

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1 Das Symptom nicht-mehr-richtig-gehen-zu-können kann sehr unspezifisch sein, umso wichtiger wird der Untersuchungsbefund um zu einem Syndrom und evtl. zu einer spezifischen Diagnose zu gelangen, dann zu einer geeigneten Therapie, wobei diese hier nicht diskutiert werden. Die klinische Untersuchung des Gangbildes eröffnet uns ein Fenster und ein Blick auf die Integrität verschiedenster Funktionssysteme des zentralen und des peripheren Nervensystems. In der Ganganalyse hilfreich ist die Unterscheidung zwischen ausführenden, den sensorischen und den supportiven Systemen. Um unser aufrechter und flüssiger Gang im Gleichgewicht zu halten brauchen wir 3 verschiedene Afferenzen analog den 3 Säulen um eine Fläche zu stabilisieren-. Mit diesen afferenten Signalen werden neuronale Schlaufen im frontalen Kortex in den Basalganglien gespeist und weiter mit dem Kleinhirn vernetzt und über das Rückenmark in die peripheren Nerven geleitet und schliesslich die Muskeln aktiviert und relaxiert. Jenachdem welches bzw. wo dieses Systeme gestört wird ergibt sich ein anderes Muster. Unter Inkaufnahme einer gewissen Vereinfachung möchte ich folgende Archetypen einer Gangstörung vorstellen. Gelingt es uns die klinische Situation einem dieser typischen Muster zuzuordnen sind wir und der Patient einige Schritte weiter

2 eine Mehrfachauswahl ist oft die Realität! Welche Funktionen sind hauptsächlich gestört? Muskeln? (die Gelenke und das Skelett sind bei mir heute ausgeklammert) Afferenzen? Visus / Vestibulum / Propriozeption? Efferenzen? Pyramidenbahnsystem oder zentrales Motoneuron? erhaltene Kraft, aber deren koordinierter Einsatz ist gestört? Verlangsamung der Bewegungen? Bradykinesie? Zunächst gehen wir ein klinisches Untersuchungs-Schema mit den einzelnen Komponenten durch und danach suchen wir diese in versch. Videosequenzen dann auch zu erkennen. irreguläres wechselndes Muster? nicht eindeutig zu klassifizieren, aber achtung vor voreiligen Folgerungen psychogen davon später. Videosequenzen in der Zusammenfassung auf www aber aus Datenschutzgründen nicht verfügbar! Zu Beginn steht meistens ein Gesamteindruck, der bei der Begrüssung im Wartezimmer und bei der Begleitung ins Untersuchungszimmer sofort entsteht flüssiger rhythmischer - koordinierter Wechsel und wie ist die Haltung?

3 während die Schwungphase eher bei Erkrankungen des koordinativen oder der extrapyramidalen Systeme betroffen wird ist in der Standphase die Kraft des Standbeins relevant. Das Becken wird durch die ipsilaterale Gluteusmuskulatur stabilisiert und horizontal gehalten werden fehlt oder ist ipsilateral zum Standbein Glutealmuskulatur abgeschwächt, so sinkt das Becken auf der Seite des Schwungbeines ab positives Trendelenburg- Zeichen Um Missverständnisse zu vermeiden schlage ich vor «Trendelenburg-Zeichen mit insuffizienter Glutealmuskulatur zb rechts» verwenden Mitbewegungen der Arme oder des Stamms beim echsel von Stand- zu Schwungphasen sind ein feines und verlässliches Zeichen einer Störung der pyramidalen (zentrale Parese) oder der extrapyramidalen Bahnen (Bradykinese bei Parkinson).

4 Das Gangbild ist interindividuell recht unterschiedlich, aber intraindividuell ziemlich konstant. Inkonsistente bzw wechselnde Ausfallsmuster sind verdächtig auf psychogene Gangstörungen, aber «its unwise to label a gait as psychogenic on the basis that it is unlike anything one has seen before»

5 Video-Beispiele neuro- und myopathischer Gangstörungen: (aus Datenschutzgründen nicht im Netz) Fallfuss als Peroneus-Mononeuropathie chronische symmetrische distal betonte Polyneuropathie o sofortige deutliche Unsicherheit im Romberg (cave: besser mit dem Rücken zur Wand durchzuführen!) proprioceptive Störung? o leichtes abstützen beim Aufstehen kurzes innehalten / abstützen beim Wenden hartes auftreten evtl. breitbasig gute und lebhafte Mitbewegungen der Arme, des Stamms, Gesicht partiell kompensierte Myasthenia gravis (Bsp generalisierter schmerzloser Muskelschwäche) o intakte sensible Qualitäten (Afferenzen)! Ataxie ist ein rein beschreibender Begriff, er fasst die breitbasigen schwankenden Gangstörungen zusammen und bleibt zunächst ohne ätiologische Zuordnung.

6 Welches System ist betroffen? sind die Afferenzen gestört, welcher input? und erst in 2. Linie WO ist diese Störung? immer den Visus beurteilen!!! Sie erinnern sich an die Metapher der 3 Säulen: Visus Vestibulum Propriozeption. Der Wegfall einer Säule können wir kompensieren, doch bereits bei 1 ½ wird s schwierig. oder rein koordinativ? Romberg: - mit Schuhen gelingt er am besten - barfuss etwas schwieriger, doch entscheidend ist der nur gering breitere Stand, der ihr mehr Sicherheit gibt. - am schwierigsten ist es auf weicher Unterlage: bei zerebellärer Störung ohne visueller input nur partieller somatosensibler input wird Romberg nicht mehr möglich. - Im Vgl zum älteren Herr an der Wand mit PNP, der beim Romberg sofort Hilfe brauchte. - bei zerebellärer Ataxie kann der Augenschluss besser kompensiert werden Videos von ataktischen (spinozerebelläre Ataxie SCA2) oder spastisch-ataktischen (bei Multipler Sklerose) Gangstörungen. Bei einer zerebellär bedingten Ataxie kann der Augenschluss besser kompensiert werden als bei einer propriozeptiv-afferenten Störung (zb PNP); zumindest in früheren bis mittleren Stadien der betr. zerebellären Erkrankung.

7 Beim früh beginnenden, d.h. unter 40jährigem (klinisch aber auch bei <50j.), idiopathischen Parkinson ist die Gangstörung nicht unbedingt das führende Symptom; oft wird eine andauernde Tonuserhöhung als ebenso störend empfunden; was klinisch als Hemidystonie imponieren kann; in Untersuchung von Bradykinesie begleitet. Video-Bsp: ca 50jährige Frau mit Dopaminagonisten ordentlich bis gut kompensiert; subjektiv sehr gut. Gesamteindruck bleibt etwas verminderte Mitbewegungen auch des Stamms, monotone Stimme; linksseitig verstärkt; evident im Fuss-tapping. Festination: unwillkürliche Beschleunigung bei gleichzeitiger Amplitudenverkürzung bei repetitiven Bewegungen Beschleunigung und gleichzeitige Verkürzung der Schritte Oberkörper zunehmend nach vorne hohe Sturzgefahr

8 Video-Bsp: moderate Hyperkinesien bei langjährig (10 bzw. 18 Jahre) therapierten idiopathischem Parkinson-Syndrom Pat. bevorzugen eher Hyper- als Brady- oder Akinesien! hier zu einer häufigen klinischen Präsentation und deren DD oder sogenannt symtomatische Parkinson- Syndrome (idiopathisch und symptomatisch bleiben relative und im Verlaufe der Zeit wandelbare Begriffe). klinisch hilfreich und charakteristisch ist die Stand- bzw Schrittbreite. Im Zweifelsfalle Therapieversuch mit L-Dopa durchführen!!! (optimalerweise in Zusammenarbeit mit Neurologen) Neben den früher auch atypischen Parkinson-Syndromen genannten selteneren degenerativen Erkrankungen (Multisystematrophie (MSA), Progressive Supranukleäre Paralyse (PSP), Corticobasalganglionäre Degeneration (CBD)) bleibt öfter und auch in praktischer Hinsicht wichtiger (Therapierelevanz!) ein Normaldruck-Hydrocephalus diskutieren! Normaldruckhydrocephalus bleibt eine schwierige Diagnose, ist definiert als kommunizierender Hydrocephalus mit Ventrikelerweiterung und folgender Symptomentrias: 1. Gangstörung, die immer dabei sein muss + 2. Kognitive Störungen. und 3. Inkontinenz, meistens Blase seltener Stuhl betreffend, doch bei älteren Leuten ist deren Ursache schwieriger zu differenzieren Da sehr oft Komorbiditäten für jeden dieser 3 Symptomenkomplexe, speziell Alzheimer und Parkinson, sind wir auf weitere diagnostische Mittel dringend angewiesen um damit den Schwerpunkt festzulegen.

9 Video-Bsp: 71jährige Frau mit eindeutiger Verbesserung des Gangbildes nach Liquorablass-Versuch! Immer interdisziplinäre Zusammenarbeit (oft stationär wg der Beobachtung) Bei verschiedenen klinischen Syndromen manifest und zu versch. psychatrischen Aetiologien zuzuordnen: dissoziativ (=Konversionsstörung= ) / Somatisierungsstörung / artifizielle Störungen Video-Bsp: 45j. Frau Verlangsamung, zt exzessiv / zögerlich / «walking-on-ice» plötzliches bilat./wechselseitiges Einknicken in Knien ohne Stürze unphysiologische Bewegungsmuster übertrieben dargestellte Bemühungen, die Störungen auszugleichen gleichzeitig dystone Bewegungsstörung der Hände! Die psychogene Bewegungsstörung ist ein Beispiel einer hyper- und hypokinetischen Gangstörung.

10 Bei all diesen Störungen ist meistens eine ausführliche neurologische Untersuchung und Aufarbeitung sinnvoll. Sollten Sie zur Abwechslung und Repetition die verschiedenen Gangstörungs-Muster exemplarisch ansehen und studieren wollen so empfehle ich ihnen mit dem Stichwort «gait disorder» zu googeln. Sie werde sicher auf diesen amerikanischen Neurologen treffen, der Sie vorzüglich und sehr instruktiv unterhalten wird. Viel Spass und Spannung! Dr. med. Christoph Zeller Neurologie FMH Praxis für Neurologie Weststrasse Wetzikon