"Trübes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis

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Paulina Fuhrmann
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1 "Trübes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis HELIOS Klinikum Krefeld Medizinische Klinik III - Klinik für Nephrologie, Rheumatologie, Diabetologie, Endokrinologie KfH-Nierenzentrum Krefeld Heike Bruck

2 Peritonitis bei Peritonealdialyse Epidemiologie Verbesserung von Material und Methode führte zur Senkung der Peritonitisrate von 5-10 auf 0,24-1,66 Episoden pro Behandlungsjahr/ Patient balanz Trial Konventionelle Lsg Physiologische Lsg Zeit bis zur 1. Peritonitis Peritonitisrate 0,297 physiologisch versus 0,49 konventionell p=0.01 Johnson DW et al, JASN 2012; 23(6):

3 Peritonitis bei Peritonealdialyse Leitlinien Peritonitisrate < 0,67 bzw. < 1 Peritonitis in 18 Monaten (ISPD) < 1 Peritonitis in 24 Monaten (European Best Practice) Bedeutung Peritonitiden sind die häufigste Ursache für - PD-Katheterentfernung - technisches Versagen - Wechsel an die Hämodialyse Weniger als 4% aller Peritonitiden enden letal, aber bei 16% aller Todesfälle ist die Peritonitis ein beitragender Faktor. Guidelines ISPD 2010/ ERA-EDTA 2005 Li PK et al., PDI 2010, 30:

Ursachen Kontamination 75-80% Katheter-assoziiert 15-20% Gastrointestinal

4 Peritonitis bei Peritonealdialyse Diagnosekriterien Trübes Dialysat Leukozyten im Dialysat (LiD) >100 u/o >50% Granulozyten Bauchschmerzen Ursachen Kontamination 75-80% Katheter-assoziiert 15-20% Gastrointestinal (z. B. Divertikulitis) < 5% Sonstige ISPD 2010 Li PK et al., PDI 2010, 30:

5 Peritonitis bei Peritonealdialyse Keimspektrum Koagulase-negative Staphylokokken Streptokokken und Enterokokken Staphylokokkus aureus Corynebakterium Pseudomonas aeruginosa andere gramnegative Keime Polymikrobielle Peritonitis Pilze Mykobakterien Amöben & andere seltene Erreger ISPD 2010 Li PK et al., PDI 2010, 30:

Kulturnegative Peritonitis Definition (ISPD) Trübes Dialysat u/o Bauchschmerzen und >100 LiD u/o > 50% Granulozyten ohne Keimnachweis in der Kultur innerhalb 72 Stunden Leitlinie

6 Kulturnegative Peritonitis Definition (ISPD) Trübes Dialysat u/o Bauchschmerzen und >100 LiD u/o > 50% Granulozyten ohne Keimnachweis in der Kultur innerhalb 72 Stunden Leitlinie Kulturnegative Peritonitiden < 20% 40.5% 18,8% Häufigkeit 13,4 44% abhängig von Patientenpopulation und Studienzeitraum ANZDATA : 12% Fahim et al., Am J Kidney Dis 2010 Utaz et al., PDI

7 Ursachen für trübes Dialysat mit negativer Kultur 7

, Am J Kidney Dis 2003 Mikrobiologie Atypische/ seltene Erreger Pilze Mycobakterien Listerien

8 Infektiöse Peritonitis mit negativer Kultur Antibiotische Vortherapie 26% Szeto et al., Am J Kidney Dis 2003 Methodische Probleme Sampling 45% Szeto et al., Am J Kidney Dis 2003 Mikrobiologie Atypische/ seltene Erreger Pilze Mycobakterien Listerien Mycoplasmen Enteroviren, Amöben und andere Eigener Fall, UK Essen Listerien-Peritonitis (Ampicillin i.p.) Listeria moncytogenes Enterokokken 8

9 Diagnostik bei Peritonitis Anamnese & Ärztliche Untersuchung Medikamente inkl. Antibiotika? mögliche Ursachen? typische Klinik? Exit/Tunnel? Entscheidung über erweiterte Diagnostik (z.b. Blutwerte, Blutkulturen, Bildgebung) Labordiagnostik De Freitas et al., Perit Dial Int

10 Infektiöse Peritonitis mit negativer Kultur Labordiagnostik Pitfalls Probenentnahme - nicht aus leerem Bauch - mindestens 1 Liter für (1-) 2 h Verweilzeit (APD) - ggf. wiederholtes Sampling - Entnahmetechnik überwachen Ggf. Antibiotikum für Diagnostik pausieren Leukozyten-Differenzierung Ggf. Zytologie Ggf. verlängerte Kulturzeit Ggf. Spezialdiagnostik inklusive (Multilocus-) PCR 10

11 Leukozytendifferenzierung bei steriler Peritonitis Neutrophile Granulozyten (> 50%) Atypische Erreger - Mykobakterien (häufig Monozytose & Fibrin) - Pilze (häufig Eosinophilie) Anderes Grundleiden - Cholezystitis, Appendizitis, etc. - Pankreatitis (häufig chylöses Dialysat) - Milzinfarkt, Mesenterial- /Darmischämie Endotoxin-Kontamination Eosinophile Granulozyten (> 5%) Allergische Reaktion - Material, Icodextrin (meist zu Therapiebeginn) - Medikamente (Antibiotika) - Intraperitoneale Luft Pilz- oder parasitäre Infektion Monozyten (häufig begleitend Eosinophilie) - Mykobakterien 11

12 Peritonitis durch Mykobakterien Atypische Mykobakterien 80% - 93% Katheterentfernung Outcome: 85.7% Erholung, 14,4 % Tod (USA, Asien, Europa) Antibiose nach Resistogramm (Aminoglykoside, Chinolone) Renaud et al., Nephrology 2011, Song et al., Nephrol Dial Transplant 2012 Typische Mykobakterien häufig infolge Reaktivierung, seltener Neuinfektion Immunsupprimierte und Exponierte (Migranten) Speziallabor inklusive PCR Verdacht bei Monozyten/Lymphozyten, viel Fibrin, Ansprechen auf Aminoglykoside Ggf. spezielle Bildgebung, Laparoskopie und Peritonealbiopsie Tbc-Standardtherapie (Resistogramm) 12

Sterile Peritonitis durch atypische Erreger

Peritonealbiopsie Granulome und Riesenzellen

Fall, UK Essen Tuberkulose-Peritonitis Keine

13 Sterile Peritonitis durch atypische Erreger Computertomographie Mesenteriale Imbibierung Peritonealbiopsie Granulome und Riesenzellen (HE) PCR Mykobakterium tuberkulosis Eigener Fall, UK Essen Tuberkulose-Peritonitis Keine Katheterentfernung Indramohan et al., PDI 2013 Aspergillus-Peritonitis (bei Z.n. bakteriellen Peritonitiden) Katheterentfernung 13

14 Nicht-infektiöse Ursachen eines trüben Dialysates Fibrin Erythrozyten Reißen kleiner peritonealer Blutgefäße - Körperliche Anstrengung & Trauma Retrograde Menstruation / Ovulation Enkapsulierende Peritonitis (EPS) Maligne Zellen z.b. Peritonealkarzinose Triglyzeride Störung der lymphatischen Gefäße - neoplastische Infiltration - Katheter-assoziiertes Trauma - V. cava superior Syndrom Akute Pankreatitis 14

15 Nicht-infektiöse Ursachen eines trüben Dialysates Fluorescin Lercanidipin Rifampicin 15

16 Trübung bei Dihydropyridin Kalziumkanalblocker Keine hydrophobe Seitenkette Große hydrophobe Seitenkette NifedipinS Lercanidipin Felodipin Benidipin Amlodipin Manidipin 16

17 Differentialdiagnose bei kulturnegativer Peritonitis Review: Perit Dial Int 2005; 25: De Freitas & Gokal, Sterile peritonitis in the peritoneal dialysis patient 17

18 Kulturnegative Peritonitis ANZDATA Prädiktoren Kleines PD-Zentrum Antibiotische Vortherapie Antibiotische Primärtherapie erfolgte häufig mit Gentamycin! (> Cephazolin > Vancomycin > Ceftazidim) Kein schlechteres Outcome Größerer Erfolg der alleinigen Antibiotika-Therapie 77% vs. 66% Weniger Hospitalisationen 60% vs. 71% Weniger Katheterentfernung 12% vs. 23% Weniger permanenter Transfer zur Hämodialyse 10% vs.19% Geringere Letalität 1.0% vs. 2.5% Fahim et al., Am J Kidney Dis

19 Trübes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis Zusammenfassung Technisch korrekt durchgeführte und differenzierte Diagnostik ggf. inklusive Spezialdiagnostik in einem erfahrenen Zentrum ermöglicht eine Unterscheidung zwischen infektiöser und nicht infektiöser Ursache Rate kulturnegativer Peritonitiden < 20% Atypische Erreger erfordern spezielle Therapie Therapieversuch mit Gentamycin/ Rifampicin bei kulturnegativer Peritonitis? Nicht in jedem Fall schlechtes Outcome 19

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