Szenario. Während der Ferien findet Dein Sohn (13 Monate alt) eine Tablette auf dem Boden im Bad des Chalets und schluckt sie vor Deinen Augen.

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1 Szenario Während der Ferien findet Dein Sohn (13 Monate alt) eine Tablette auf dem Boden im Bad des Chalets und schluckt sie vor Deinen Augen. Intoxikationen/Julia Höffe 1

2 Kann das gefährlich sein, auch wenn es nur eine Tablette ist? Intoxikationen/Julia Höffe 2

3 Szenario Die Tochter Deiner Nachbarn findet eine PET-Flasche im Badezimmer und trinkt einen Schluck davon. Intoxikationen/Julia Höffe 3

4 Kann das gefährlich sein, auch wenn es nur ein Schluck ist? Intoxikationen/Julia Höffe 4

5 one pill can kill Substanzen die einem kleinen Kind schwer schaden können nach Einnahme einer Dosis Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ

6 Pädiatrische Gift-Exposition (Daten der amerikanischen Poison Control Center 2013) Medicine Safety for Children: An In-Depth Look at Calls to Poison Centers, SafeKids Worldwide, March 2015 Intoxikationen/Julia Höffe 6

7 Outcome nach Altersgruppen Intoxikationen/Julia Höffe 7

8 Tox Zentrum Schweiz, 2014 Intoxikationen/Julia Höffe 8

9 Todesfälle bei Kindern unter 6 Jahren Medikamente = 135 Rauch = 40 Hydrocarbone = 15 Rapports TESS-NPDS 1995 bis 2004 Reinigungsprodukte= 10 Bisse = 7 Kosmetika = 7 Insektizides = 5 Pestizides= 5 Alkohole = 5 andere = 12 Intoxikationen/Julia Höffe 9

10 Todesfälle bei Kindern unter 6 Jahren: Medikamente Herz-/Kreislaufmedikamente = 12 Antidepressiva = 9 Husten und Schnupfen= 17 Antikonvulsiva = 8 Elektrolyte = 7 Stimulanzien = 7 Analgetika = 49 Andere = 26 Rapport TESS-NPDS 1995 bis 2004 Intoxikationen/Julia Höffe 10

11 allgemein Interventionen (Kohle, MDAC, WBI) immer mit Vorsicht nur bei Kindern ohne relevante Vorerkrankungen wenn Dosis bekannt bei Zweifel Überwachung indiziert immer nach klinischem Urteilsvermögen Dosis unbekannt? überwachen Patient symptomatisch? überwachen Intoxikationen/Julia Höffe 11

12 Top Ten mit mittleren oder schweren Nebenwirkungen Intoxikationen/Julia Höffe 12

13 Eins davon kann töten oder schwere Konsequenzen haben Medikamente Kalziumkanalblocker Chloroquin Clonidin / Imidazoline Clozapin / Olanzapin Flecainid Loxapin Methylsalicylate Opioide Phenothiazine Chinin Sulfonylharnstoffe Theophyllin Trizyklische Antidepressiva (Amitryptiline, Desipramin, Imipramin) Andere Produkte Kampher Hydrocarbone Ethylenglykol/ Methanol Lindan Podophyllin Nikotin medizinische Cremes Intoxikationen/Julia Höffe 13

14 Intoxikationen/Julia Höffe 14

15 Kalziumkanalblocker Diltiazem Vermindert die AV-Überleitung: AV-Block 2. oder 3. Grad Vermindert die Kontraktilität: kardiogener Schock Vasodilatation: Hypotension Verapamil Dasselbe Nifedipine und die anderen Dihydropyridine niedrige Dosis selektive Vasodilatation: Hypotension höhere Dosis: Selektivität kann verlorengehen Intoxikationen/Julia Höffe 15

16 Kalziumkanalblocker Interventionsdosis Präparate Amlodipin (Norvasc ) < 1J 2.5mg, >1J 10mg mg Diltiazem (Cardiazem ) > 6 mg/kg mg Felodipin (Renedil ) > 1 mg/kg mg Nifedipin (Adalat ) egal welche Dosis mg Verapamil (Isoptin ) > 5 mg/kg mg Olsen et al. Clin Toxicol 2005; 43: Intoxikationen/Julia Höffe 16

17 Kalziumkanalblocker potenziell fatale Minimaldosis Präparate Diltiazem (Cardiazem ) 15 mg/kg Nifedipin (Adalat ) 15 mg/kg Verapamil (Isoptin ) 15 mg/kg mg 20-60mg mg Bar Oz et al. Pediatr Drugs 2004; 6: Intoxikationen/Julia Höffe 17

18 Wer wohin? Dosis unter Interventionslevel und asysmptomatisch: zu Hause, 6h (24h bei Retardpräparat) Im Spital wenn über Interventionslevel oder Symptome (Flush, GI Auffälligkeiten, Schwindel, Schwäche, Müdigkeit, Verwirrtheit) Wenn nach 6h bzw. 24h symptomfrei und EKG normal sowie kein Hinweis auf Pharmakobezoar: Intoxikationen/Julia Höffe 18

20 EKG, Dauer-Monitor EKG (und Sättigung), HF, BD Ca, K, Glucose BGA/Laktat bei V.a. Hypoperfusion Intoxikationen/Julia Höffe 20

21 Vorgehen Kohle; MDAC bei Retard-Präparaten (z.b. 0.5g/kg alle 2h). CAVE GI-Ischämie/Pseudo-Obstruktion; Cave Vagusreiz durch AC WBI? Volumen, Vasopressoren: Noradrenalin v.a. bei Vasodilatation, Adrenalin bei kardiogenem Schock Calcium iv (20mg/kg über 10 Minuten, rep x5 nach Bedarf): bei Bradykardie oder Hypotension, früh im Verlauf Atropin bei Bradykardie (eher nach Calcium, kurzwirksam) HIE (verbessert v.a. kardiale Kontraktilität) Intoxikationen/Julia Höffe 21

22 Vorgehen bei hoher Toxizität/Therapieversagen Ev. Lipidinfusion bei persistierend lebensbedrohlichen kardiotoxischen Symptomen nach Überdosierung stark lipophiler Medikamente Bei Amlodipin ev. auch Methylenblau bei persistierendem vasoplegischem Schock Intoxikationen/Julia Höffe 22

24 Clonidin und Imidazoline Zentral -2 Sympathomimetisch ZNS Depression Bradykardie Hypotension Miosis Respiratorische Depression Peripher -1 Sympathomimetisch Transitorisch initiale Hypertension Intoxikationen/Julia Höffe 24

25 Clonidin und Imidazoline Clonidin (Catapress ) Handlungsbedarf: > 0.005mg/kg Potenziell fatale Dosis 0.01 mg/kg Präparate: 0.1 und 0.2 mg Eddy and Howell. J Emerg Med 2003; 25: Matteuci. Ped Ann 2005; 34: Toxinz Intoxikationen/Julia Höffe 25

26 Imidazoline Clonidin und Imidazoline Interventionsdosis Präparate (i.a. 10ml) Tetryzoline (Spersallerg ) 0.05mg/kg 0.4mg/mL Naphazolin (Oculosan o.a. ): 0.05mg/kg 0.05mg/ml Oxymetazolin* (Nasivin o.a. ): 2.5mg (Kleinkind) mg/ml Xylometazolin (Otrivin, Nasobol, ): 0.5mg/kg 0.5-1mg/ml * Beim Säugling kann bereits eine therapeutische Dosis zur Atemdepression führen Eddy and Howell. J Emerg Med 2003; 25: Matteuci. Ped Ann 2005; 34: Klein-Schwartz et al. Amer J Emerg Med 1984; 2: Van Velzen. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(3):290-4 Toxinz Intoxikationen/Julia Höffe 26

27 Wer wohin? Beispiel Nasivin Überwachung im Spital wenn mehr als 0.025mg/kg Oxymetazolin getrunken oder mehr als 0.225mg intranasal (9 Tropfen oder 4.5 Sprays einer 0.05% Lösung) oder wenn symptomatisch Überwachung bis 4 Stunden nach Einnahme, wenn asymptomatisch: Intoxikationen/Julia Höffe 27

29 HF, BD, EKG-Monitor Bewusstseinslage Körpertemperatur AF, Sättigung Intoxikationen/Julia Höffe 29

30 Kohle nur früh nach Einnahme: Risiko ZNS Depression ZNS Depression: Sättigung, BZ Apnoe/Bradypnoe: Stimulation reicht oft Hypotension: Volumen Bradykardie selten relevant Antidot: Naloxon (ggf. bei Clonidin), ggf. Atropin Seger D et al. Clin Toxicol 2017;55(7):749 Toxinz Intoxikationen/Julia Höffe 30

32 Clozapin (Leponex ) Anticholinerge Wirkung ZNS Depression Krampfanfälle - antagonistisch Hypotension Agranulozytose Clozapin und Olanzapin Olanzapin (Zyprexa ) Anticholinerge Wirkung ZNS Depression Leitungsanomalien - antagonistisch Hypotension Extrapyramidale Effekte Intoxikationen/Julia Höffe 32

33 Clozapin und Olanzapin Clozapin Minimal potenziell fatale Dosis: 9.5 mg/kg Präparate: 25 und 100 mg Olanzapin Präparate: 2.5 bis 20 mg Wong and Curtis. J Emerg Med 2004; 27: Intoxikationen/Julia Höffe 33

34 Wer wohin? zu Hause während 6h wenn unter 50mg (Clozapin) bzw 7.5mg (Olanzapin) und asymptomatisch oder leichte Schläfrigkeit Kohle bei Clozapin 25mg, Olanzapin 5mg Im Spital bei Erbrechen, verwaschener Sprache, Schläfrigkeit, unsicherem Gang, Verwirrtheit, Agitaiton, Flush Meistens milde Symptome, aber fatale Verläufe beschrieben, auch bei kleinen Dosen Olanzapin: teils sehr lange, mit Agitation/Sedation alternierende Verläufe bei Kleinkindern Intoxikationen/Julia Höffe 34

36 Vorgehen EKG, mindestens einmal wiederholen nach 2-3h BZ, Elektrolyte bei EKG-Auffälligkeiten Hypotension: Volumen bis 40ml/kg, Norepinephrin oder Phenylephrine Dysrhythmien: Überleitungsanomalien incl. QT- Verlängerung. Meist keine Therapie notwendig Atemwege: cave Aspiration Intoxikationen/Julia Höffe 36

38 Sulfonylharnstoffe Stimulation endogenes Insulin Verbessert die periphere Sensibilität der Insulinrezeptoren Vermindert die Glykogenolyse Intoxikationen/Julia Höffe 38

39 Sulfonylharnstoffe Handlungsbedarf Kleinkind Präparate Glibenclamid (Glibenorm ) egal welche Menge 5mg Gliclazide (Diamicron ) egal welche Menge 30, 60mg Glimepirid (Glimeryl, Amaryl ) egal welche Menge 1-6 mg und Achtung Retardpräparate Toxinz Intoxikationen/Julia Höffe 39

40 Wer wohin? ins Spital! Überwachung während Stunden (12h nur wenn Entlassung am Morgen und damit mögliche Beobachtung zuhause) Symptome im Allgemeinen nach 1-4h, später v.a. bei Kindern möglich Hypoglykämien können über Tage rezidivieren Intoxikationen/Julia Höffe 40

42 Vorgehen BZ alle 1-2h Glucose Infusion (nur bei Hypoglykämie!) Perfusion nach Bolus besser als Einzelboli frühzeitig Beginn mit Octreotide wegen der Gefahr der endogenen Insulinstimulation durch Glucose Intoxikationen/Julia Höffe 42

44 Methylsalicylat 5 ml 100% = 5 g Methylsalicylat 7.5 g Aspirin Zentrale Atemstimulation Hyperventilation und respiratorische Alkalose Entkopplung der oxydativen Phosphorylierung und verminderter Metabolismus von Glucose und Fettsäuren metabolische Azidose Unbekannter Mechanismus Hirnödem Lungenödem Intoxikationen/Julia Höffe 44

45 Methylsalicylat Interventionsbedarf beim Kleinkind: 71mg/kg (Kind von 15 kg: 1ml), ab 5 Jahre 143mg/kg Potenziell fatale Dosis (Kleinkind): mg/kg (Kind von 10kg: 1ml) Präparate: variabel Matteuci. Ped Ann 2005; 34: Bar Oz et al. Pediatr Drugs 2004; 6: Toxinz Toxzentrum Schweiz Intoxikationen/Julia Höffe 45

47 AC 10:1 (AC : SS-Menge) MDAC Volumenstatus, Elektrolyte, Glucose Monitor (grosse Verluste über GI und Nieren) Alkalinisierung (NaBic iv, Urinalkalinisierung) Bei entsprechend hoher Überdosierung: Hämodialyse Therapie der Wahl, rechtzeitige Verlegung bei entsprechender Einnahme! Intoxikationen/Julia Höffe 47

49 Hydrocarbone Motoröl, Schmiermittel, Lampenöl, Kerosin, Ein Schluck kann fatal sein wenn aspiriert wird : direkte Gewebstoxizität und Zerstörung des Lipidlayers Muss nicht einmal der aktive Bestandteil sein Intoxikationen/Julia Höffe 49

50 Wer wohin? Zu Hause während 8h, wenn transiente respiratorische Reizung, milde Übelkeit, leichte Kopfschmeren Im Spital wenn verstärkte GI-Symptome, Würgereiz, Atemnot, Atemgeräusche, Müdigkeit, persistierende andere Symptome Auf APIB/IMC wenn obstruktiv, ANS, ausgeprägte Schläfrigkeit, Fieber Intoxikationen/Julia Höffe 50

51 Je niedriger die Viskosität desto gefährlicher Keine Dekontamination wegen Aspirationsgefahr Monitor Sättigung, BGA, Rx Thorax (Cave radiologische Veränderungen oft später) Intoxikationen/Julia Höffe 51

53 Die elektronische Zigarette Intoxikationen/Julia Höffe 53

54 und bei uns? «Tox Info Suisse hat seit Ende 2010 ca. 60 Anfragen zu Expositionen mit e-liquids registriert. Weiter erhielt die Tox Info Suisse 9 ärztliche Rückmeldungen zu Vorfällen mit nikotinhaltigen e-liquids, wovon 5 Kleinkinder betroffen waren» (Stand: Januar 2015, Intoxikationen/Julia Höffe 54

55 Elektronische Zigarette Konzentriertes Nikotin (bis 100 mg/ml, bei uns eher 36mg/ml) leichte Nikotinvergiftung: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall, Kopfschmerzen, Schwitzen, Müdigkeit und Herzrasen schwerer: Schwäche, Schwindel, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Schwäche der Atemwegsmuskulatur bis Atemstillstand Intoxikationen/Julia Höffe 55

56 Elektronische Zigarette Handlungsbedarf beim Kleinkind: egal welche Exposition Minimal potenziell fatale Dosis = nicht klar Traditionell: 0,8 mg/kg Wahrscheinlich eher: 6,5-13 mg/kg Intoxikationen/Julia Höffe 56

57 und dann noch dieses Freitag abend auf dem Notfall: eine Mutter bringt die 14 Monate alte Laura. Sie ist bewusstlos. 2 Stunden vorher hatte die Mutter sie gefunden, wie sie mit der Creme gespielt hat die die Mutter als topische Schmerztherapie benutzte Intoxikationen/Julia Höffe 57

58 und dann noch dieses Freitag abend auf dem Notfall: eine Mutter bringt die 14 Monate alte Laura. Sie ist bewusstlos. 2 Stunden vorher hatte die Mutter sie gefunden, wie sie mit der Creme gespielt hat die die Mutter als topische Schmerztherapie benutzte Intoxikationen/Julia Höffe 58

59 Initiale Vitalwerte: BD 110/70, HF 130/min, AF 58/min. T 36.8 C, Sa02 99% bei Raumluft. Status: schlapp, keine Reaktion auf Schmerzreize. Atmung unauffällig. Rosig, aber Puls eher schwach peripher. Haut unauffällig. Pupillen in absoluter Miosis. Intoxikationen/Julia Höffe 59

60 Und dann? 5 Minuten später: HF 50/min Intoxikationen/Julia Höffe 60

61 ??? Intoxikationen/Julia Höffe 61

64 Zusammenfassung Diverse Substanzen können tödlich sein oder schwerwiegende Konsequenzen haben, auch wenn nur wenig eingenommen wird Im Zweifel überwachen (Kardio-Monitor) Sehr schnelle Änderung der Klinik möglich! Nicht aus den Augen lassen Bis zu 30% der Kinder die einmal etwas schlucken sind Wiederholungstäter Intoxikationen/Julia Höffe 64