Page # Makulaödem: Geschichte - Klinische Untersuchung. Einfluss von Technologie auf Diagnostik

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1 Makulaödem: Geschichte - Klinische Untersuchung Einfluss von Technologie auf Diagnostik 1850 Hermann von Helmholtz Erfindung des direkten Ophthalmoskopes Thomas J. Wolfensberger, MD Jules Gonin Eye Hospital, University of Lausanne, Switzerland Historische Entdeckung des Makulaödems Historische Entdeckung des Makulaödems 1859 Albrecht von Graefe, Deutschland 1859 Eduard Jaeger Wien, Österreich Erste klinische Beschreibung des Makulaödems mit dem direkten Ophthalmoskop «Es gibt keine direkte Korrelation zwischen Diabetes und Netzhautveränderungen» 1866 A. Noyes, USA «Retinitis in glycosuria» Therapeutische Erfolge mit Fleischdiät und Opium Historische Entdeckung des Makulaödems Historische Entdeckung des Makulaödems 1877 Eduard Nettleship Moorfields Eye Hospital London, UK «Glycosuric retinitis» 1918/1920 A. Vogt Zürich, Schweiz Makulaödem im rotfreien Licht Makulaödem nach Zentralvenenverschluss Makulaödem bei Uveitis Progression von Makulödem zu Makulaloch

2 Historische Entdeckung des Makulaödems Historische Entdeckung des Makulaödems 1918/1920 A. Vogt 1953 SR Irvine, USA Progression zum Makulaloch Zentralvenenverschluss Uveitis «Macular tug syndrome» Nach intra- und extrakapsulärer Kataraktextraktion Am J Ophthalmol 1953 ;36: Historische Entdeckung des Makulaödems Maculaoedem: Welche Diagnostik ist wirklich sinnvoll? 1966 JDM Gass Miami, USA Fluoreszenz Angiographie Visus Nahvisus früher reduziert als Fernvisus Micropsie Maculaoedem: Welche Diagnostik ist wirklich sinnvoll? Amslernetz Maculaoedem: Welche Diagnostik ist wirklich sinnvoll? Nicht spezifisch Untersuchung an der Spaltlampe Vorderkammer Vorderer Glaskörper Normale Makula Makulapathologie

3 Maculaoedem: Welche Diagnostik ist wirklich sinnvoll? Klinische Untersuchung Indirekte Untersuchung des hinteren Segmentes Biomikroskopie binokulär Kontaktglas +90 D, +78 D, Superfield A. B. Zystoides Makulaödem Klinische Evaluation des CMÖ VK: Zellen und Tyndall Adhärenter Glaskörper Granuläre Fovea Verlust des Foveareflexes Sternförmiges Muster (rot-freies Licht) verschwommener Rand des Nervus opticus Binokulare Fundus Untersuchung Hintere Glaskörpermembran Intermediäre une posteriore Uveitis (n=116) GK nicht abgehoben in 78% Fällen mit CMÖ GK abgehoben in 22% Fällen OHNE CMÖ 1993 Hikichi et al. Differentialdiagnose des Makulaödems Zystoides Makulaödem? Epiretinale Läsionen ILM ILM Intraretinale Läsionen Subretinale Läsionen ELM IIIIIIIII IIIIIIIII RPE VA=20/70 IIIIIIIII IIIIIIIII IIIIIIIII IIIIIIIII o o o o o o o o o o o o o o o o ELM IIIIIIIII IIIIIIIII RPE IIIIIIIII IIIIIIIII IIIIIIIII IIIIIIIII o o o o o o o o o o o o o o o VA=20/70

4 Untersuchung des Makulaödems Binokuläre Funduskopie UND Spaltlampen Untersuchung Maculaoedem: Welche Diagnostik ist wirklich sinnvoll? Farbensehen Farnsworth-Munsell Tritanopie Nicht sinnvoll Fluoreszenz Angiographie Klinische Untersuchung des Makulaödems Fluoreszenz Angiographie FA kann z.t. «stumm» sein Trotz klinischen Zeichen keine Leckage: Intrazelluläres Ödem Visus Maculaoedem: Welche Diagnostik ist wirklich sinnvoll? Visus: 0.8 FA -> NICHT korreliert mit Fluoreszenz Angiographie ICG: Albumin Indocyanin Grün Angiographie (ICG) Bleibt in der Choriocapillaris Okklusionszonen in der Aderhaut Nicht sinnvoll

5 Optical coherence tomography (OCT) Optical coherence tomography (OCT) In-vivo histologischer Schnitt durch die Makula Analog zu B-Scan Ultraschall Auf Basis von Infrarot Licht Diagnostik von bisher unsichtbaren Netzhautläsionen Kohärenz Interferometrie Technische Resolution 10 Mikron Optischer Querschnitt durch Retina OCT Retinal Thickness Map OCT: Differentialdiagnose der Makulaläsionen 20/50 20/40 20/50 Massin et al 2004 Ophthalmology OCT - Future Trends Stratus OCT 3: Better resolution Ultra High resolution OCT Axial resolution depends on band width of low-coherence light source Normal Diode Laser = nm band width µm axial resolution Titanium-Sapphire Laser = 160 nm band width 3 µm axial resolution W. Drexler Arch Ophthalmol 2003;121:

6 3-D Ultra High resolution OCT: Macular Edema Schmidt-Erfurth et al. IOVS 2005 HRT Vor Therapie HRT Klinische Evolution nach Therapie Maculaoedem: Welche Diagnostik ist wirklich sinnvoll? Technische Untersuchungen Electroretinogramm (ERG) Nicht sinnvoll

7 Medizinische Behandlung des Makulaödems Medizinische Behandlung des Makulaödems Welche Produkte gibt es? Wie werden sie appliziert? NSAID Steroide Carboanhydrase Hemmer Ionen- und Flüssigkeitstransport Blut-Retina-Schranke Pharmakotherapie des Makulaödems Wirkungsorte H 3 Na Cortisone K Innere BRS Äussere BRS 6 mv Na 2 K Cl K/Na 2 Cl Na Na 2 HCO 3 Na NSAIDs Steroide NSAIDs Steroide o o o o o o o o o o o o o o o HCO 3 CAI HCO K Cl NSAIDs ANP CFTR «Designer drugs» Carboanhydrase Inhibitoren Pharmakologie des cystoiden Makulaödems Medikamentöse Behandlung des Makulaödems Membranlipide Cyclooxygenase COX-1 and COX-2 NSAIDs PGG 2 PGE 2 PGI 2 TXA 2 PGD 2 PGF 2α TXB 2 Tc Aggregation Arachidonsäure Phospholipase A 2 H 2 O Chemotaxis 5 HPETE LTA 4 LTB 4 LTC 4 Permeabilität Nicht-steroidale Antiinflammatorika NSAID: Voltaren Ophta Acular Ocuflur Indophtal

8 Pharmakologie des cystoiden Makulaödems Medikamentöse Behandlung des Makulaödems Membranlipide Steroide Cyclooxygenase COX-1 and COX-2 NSAIDs PGD2 PGF2α PGI 2 5 HPETE H2O TXA2 LTB4 Triamcinolone, 40 mg (1 ml) LTA4 LTC4 TXB2 Tc Aggregation Prednisolon 1 % (Pred Forte ) Subtenon/retrobulbär: Methylprednisolon Arachidonsäure PGG2 PGE2 Topisch: Phospholipase A2 Chemotaxis Permeabilität Steroide: Subtenon Intravitreal: Triamcinolone, 2-4 mg pars plana Pars plana implantat: Fluocinolone, Dexamethasone Systemisch: p.o. or i.m. or i.v mg/d Technik der intravitrealen injektion Steriles Umfeld 5% Povidone Iodine Desinfektion Subconjunctival 1% Lidocaine Injektion mm vom Limbus Inferotemporaler Quadrant 27g oder 30g Nadel Triamcinolone (Kenalog,Kenakort ) (Spritze von 40 mg in 1 ml Lösung) Injektion von 2-25mg ( cc) Triamcinolone (Kenakort ) (40 mg) subtenon Wiederholung bis zu 3 x (1 Monat Abstand) Tropf Anästhesie 30 G Nadel IOD Erhöhung in 36% Vorderkammer Punktion Antibiotische Tropfen post-op Befund nach intravitrealer Injektion 1 Tag nach Injektion 1 Monat nach Injektion

9 Steroid Implantat Fluocinolone Fluocinolone Acetonide Implantat Reservoir mit Medikamentenabgabe während 2.5 J Implantation via Pars plana Klare Reduktion der inflammatorischen Aktivität Klare Reduktion der topischen und systemischen Therapien Klare Visusverbesserung in >60% Jaffe, Ashton et al, Ophthalmology 2000 Mulizenter Studie (Bausch&Lomb) Steroid Implantat Dexamethasone Implantation Injektion via Pars Plana in Lokalanästhesie Steroid Implantat Dexamethasone Medikamentöse Behandlung des Makulaödemes Carboanhydrase Hemmer: Implantat präsent für 37 Tage Klinischer Effekt bis 6 Monate Oral: Diamox Tropfen: Trusopt

10 Carboanhydrasehehemmer Carboanhydrasehemmer und Makulaödem H 3 Na K III III IIIIIIIII IIIIIIIII 6 mv III III IIII IIII Na 2 KK/Na 2 Na Cl III III 2 HCO 3 Cl Na Na o o o o HCO 3 HCO K o Cl Gao et al. Nature Medicine 2007;13: Extracellular carbonic anhydrase mediates retinal vascular permeability Leckage beim RPE RP, Uveitis, post-op 500 mg Anfangsdosis / Tag Langzeit Dosisreduktion z.t. Autoregulierung durch den Patienten Tachyphylaxie

11 Prävention von CMÖ mit NSAIDs vor der Kataraktextraktion Studie Therapie Dauer Visus CMÖ on FA Miyake 1980 Indomethacin 2/12! " 4-7/12 - " y - - Yannuzzi 1981 Indomethacin 1/12 - " 2/ y - - Klein 1979, Sholiton 1979, Kraff 1982: ähnliche Resultate Prävention von CMÖ mit NSAIDs vor der Kataraktextraktion Behandlung des chronischen cystoiden Makulaödems mit NSAIDs nach Kataraktextraktion Studie Therapie Dauer Visus CMÖ im FA Flach 1990 Ketorolac 1/12 - " Studie Therapie Dauer CMÖ im FA Miyake 2000 Diclofenac 0.1% 5/52 5.7% Fluorometholone 5/ % 0.1% Chronisches CMÖ (> 4 Monate) Studie Therapie Dauer Visus CMÖ im FA Flach 1987 Ketoralac 2/12! " Flach 1990 Ketoralac 3/12! " Rho 2003 Ketoralac vs. Diclofenac: Gleicher Effekt Chronisches CMÖ (> 24 Monate) Weisz 1999 Ketoralac 3/12!(70%) "(70%) Behandlung von CMÖ nach Kataraktextraktion NSAIDs vs. 1% Prednisolon Steroidtherapie des cystoiden Makulaödems Acutes CMÖ (21-90 Tage post-op) Studie Therapie Dauer Visus CMÖ im FA Heier 2001 Ketoralac 3/12! " Prednisolon 3/12! " Ketoralac & 3/12!! " " Prednisolon Topisch: Prednisolon 1 % Subtenon/retrobulbär: Methylprednisolon Triamcinolone, 40 mg (1 ml) Intravitreal: Triamcinolone, 4 mg pars plana Pars plana implantat: Fluocinolone Systemisch: p.o. or i.m. or i.v mg/d

12 Systemische Steroide für Makulaödem Medizinische Behandlungsstrategie bei Makulaödem nach Entzündungen Intramusculär Methylprednisolon in Uveitis 32 Patienten mit unilateralem CMÖ 160 mg i.m. Methylpredisolone (wiederholt nach 2 Mt.) Minimale okuläre und systemische Nebeneffekte Tehrani, Saeed, Murray, Eye 2000 High-dose i.v. Methylprednisolone für CMÖ 4 Patienten mit pseudophakem CMÖ 1000 mg i.v. Methylpredisolone täglich für 3 Tage Nicht sinnvoll Verbesserung in 75% der Fälle Abe et al, J Cataract Refract Surg Wochen Induktionsdosis Acetazolamide 500 mg/d Keine Verbesserung Topische NSAID/Steroide Subtenon Steroide 3-4 Wochen Keine Verbesserung Intravitreale Steroide ± Vitrektomie Steroid Implantat Verbesserung 3-4 Wochen Verbesserung Erhaltungsdosis ± Topische NSAID Intravitreale Injektion von Triamcinolone Kombiniert mit Vitrectomie Intravitreale Injektion von Triamcinolon Acetonid (2mg) bei CMÖ Für therapieresistentes CMÖ bei Uveitis, Follow-up mit OCT 6 Patienten, 13% mit Augendruckproblemen Antcliff, Spalton, Marshall et al, Ophthalmology 2001 Für refraktäres CMÖ bei Uveitis 6 Patienten, 65% mit Augendruckproblemen Young, Lightman, Clin Exp Ophthalmol 2001 Intravitreales Triamcinolon Acetonide Für chronisches pseudophakes CMÖ 5 Patienten, Injektion von 25 mg via Pars plana 40% der Patienten mit IOD Problemen (>21 mmhg) Follow-up 6 Monate Jonas, Kreissig et al. Am J Ophthalmology Patienten, Injektion von 4 mg via Pars plana Keine IOD Probleme Visusgewinn > 15 Buchstaben, Follow-up 6 Monate Karacorlu et al, Acta Ophtalmol Scand 2003 Intravitreales Triamcinolon Acetonide Für chronisches pseudophakes CMÖ 3 Patienten, Injektion von 8 mg via Pars plana Excellenter initialer Effekt (3.7 Linien Snellen Visus) CMÖ Rezidiv 2, Injektion erfolgreich, aber CMÖ Rezidiv 3 Monate später Benhamou, Massin, Gaudric et al. Am J Ophthalmology Patienten Injektion von 1 mg via Pars plana wiederholte Injektionen, Keine Probleme mit IOD Conway, Peyman et al. J Cataract Ref Surg 2003

13 Intravitreale Injektion von Triamcinolone Intravitreale Injektion von Triamcinolone Mrs. E. 39 y 4 Jahre mit chronischer posteriorer Uveitis Visus=0.1 1 Tag post-op Visus=3/60 Visus=0.2 1 Woche post-op Intravitreale Injektion von Triamcinolone Irvine-Gass Syndrome Visus= Monat post-op Visus= Monat post-op SR Irvine 1953 AJO 36: Chirurgische Optionen für entzündliches CMÖ Pars plana vitrectomy and ILM peeling for chronic recalcitrant pseudophakic cystoid macular edema Nd-YAG Vitreolyse Pars Plana Vitrektomie Mrs. C. 74 y 3 months post phako with break in posterior capsule VA=0.1

14 Pars plana vitrectomy and ILM peeling for chronic recalcitrant pseudophakic cystoid macular edema Pars plana vitrectomy and ILM peeling for chronic recalcitrant pseudophakic cystoid macular edema After 9 months of medical therapy Including 2 subtenon injections of triamcinolone VA=3/60 Pre-op: VA=0.1 Duration of CMO: 2 years Pars plana vitrectomy and ILM peeling for chronic recalcitrant pseudophakic cystoid macular edema Pars plana vitrectomy and ILM peeling for chronic recalcitrant pseudophakic cystoid macular edema 2 months post-op: VA= months post-op: VA=0.2 4 months post-op 3 weeks after subtenon triamcinolone: VA=0.5p Duration of CMO: 2 years Pre-op: VA=0.1 Medizinische Behandlungsstrategie für Makulaödem bei Retinitis Pigmentosa Medizinische Behandlungsstrategie bei Makulaödem nach Entzündungen 3-4 Wochen Induktionsdosis Acetazolamide 500 mg/d Keine Verbesserung Evtl. Dosiserhöhung 3-4 Wochen Verbesserung 3-4 Wochen Induktionsdosis Acetazolamide 500 mg/d Keine Verbesserung Topische NSAID/Steroide Subtenon Steroide 3-4 Wochen Verbesserung 3-4 Wochen 3-4 Wochen Keine Verbesserung Stop Verbesserung Dosisreduktion mit Erhaltungsdosis Keine Verbesserung Intravitreale Steroide Vitrektomie Steroid Implantat Verbesserung Erhaltungsdosis ± Topische NSAID