Strukturierter Qualitätsbericht. St.-Antonius-Hospital Kleve

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1 Strukturierter Qualitätsbericht St.-Antonius-Hospital Kleve

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3 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V (a. F.) für Katholisches-Karl-Leisner-Klinikum ggmbh Standort St.-Antonius-Hospital über das Berichtsjahr 2015 IK: Datum:

4 Einleitung

5 Zur Beachtung: Inhalt, Darstellungsform, Zeichenbegrenzungen und Umfang der geforderten offiziellen Qualitätsberichte sind durch verpflichtend vorgeschriebene Ausfüllungshinweise und durch vorgegebene begrenzte Auswahllisten festgelegt. Diese offiziellen Qualitätsberichte geben somit nur eingeschränkt die von den Krankenhäusern selbst als wichtig und sinnvoll für den Leser erachteten Informationen wieder. Sie dienen, bedingt durch diese Vorgaben und durch die verpflichtende Übersetzung in ein alphanumerisches Zahlenwerk, einer groß angelegten bundeseinheitlichen Datenbankstruktur (XML-Format) und somit nahezu ausschließlich dem Zweck der Kostenträger. Auch die statistischen Angaben im Bereich der Leistungsabbildung der Fachabteilungen und Organisationseinheiten sind in Art und Zahlenmenge vorgeschrieben. Der optischen Darstellung wurden ebenso gewisse Grenzen gesetzt. Durch die notwendige Nutzung einer fremden externen EDV-basierten Erstellungsoberfläche, aufgrund der ebenfalls geforderten EDV-technischen Besonderheiten zur Berichtsgestaltung, entspricht die Aufbereitung und Formatierung der offiziellen, von den Kostenträgern öffentlich gemachten, Qualitätsberichte nicht dem erstellten Original des St.-Antonius-Hospitals Kleve, da dieser in seiner Informationsgebung über die geforderten Inhalte hinausgeht. Es wird zu diesem Zweck daher dem Leser bei Interesse empfohlen, der Verlinkung zum hauseigenen Qualitätsbericht auf der Homepage des Krankenhauses zu folgen. Die hier dargestellte Datenlage des Berichtes im aktuellen Jahr 2016 bezieht sich, entsprechend der bundesweiten gesetzlichen Vorgaben, auf das Vorjahr 2015 (Berichtsjahr). Vorwort Das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches der BRD sieht im 137 vor, dass von allen nach 108 zugelassenen Krankenhäusern der Bundesrepublik Deutschland, jeweils im Abstand von einem Jahr, ein aktueller strukturierter Qualitätsbericht vorzulegen und zu veröffentlichen ist. Das eigentliche Ziel des Qualitätsberichtes sollte sein, den Versicherten und Patienten im Vorfeld einer Krankenhausbehandlung Informationen und Entscheidungshilfen zum Leistungsgeschehen und zur Struktur des Krankenhauses zu geben, insbesondere das Leistungsspektrum mit den aktuellen Datenlagen zu vermitteln. Bei der Betreuung der Patienten sollte er weiterhin den einweisenden Ärzten als Orientierungshilfe dienen und den Krankenhäusern die Möglichkeit eröffnen, ihre Leistungen nach Art, Anzahl und Qualität nach außen transparent und verständlich darzustellen. Darüber hinaus sollte der Qualitätsbericht Außenstehenden einen Einblick in die Qualitätspolitik und Qualitätsorientierung des Krankenhauses geben und welche systematischen Qualitätsstrukturen vorgehalten werden. Durch die nahezu komplett fremdbestimmte Vorgehensweise der Erstellung ist er jedoch im Allgemeinen sehr kritisch zu bewerten. Der vorliegende Qualitätsbericht besteht neben einer Einleitung, die eine Grunddarstellung der Institution bietet, aus den Teilen A bis D. Im Teil A finden sich die Struktur- und Leistungsdaten des gesamten Krankenhauses, im Teil B die entsprechenden Kennzahlen der einzelnen Fachabteilungen und Organisationseinheiten, im Teil C wird die externe Qualitätssicherung dargestellt und im Teil D erscheinen Angaben zum krankenhausindividuellen Qualitätsmanagement. Allgemeines zum St.-Antonius-Hospital Kleve (AHK) Entwicklung des St.-Antonius-Hospitals

6 Das St.-Antonius-Hospital in Kleve wurde 1843 gegründet, basierend auf einer kirchlichen Schenkung. Es entstand aus einer Initiative der Katholischen Kirchengemeinde in dem ortsständigen Minoritenkloster. Mit Hilfe des Ordens der Clemensschwestern aus Münster in Westfalen konnte am 4. Oktober 1845, unter dem Patronat des Franziskaner-Heiligen Antonius von Padua, die erste Patientenversorgung mit insgesamt 18 Betten aufgenommen werden. Unter stetigem Auf- und Ausbau war es bereits 1928 zu einer enormen Erweiterung der Versorgungsmöglichkeiten gekommen, mit dann zur Verfügung stehenden 320 Krankenbetten. Nach der nahezu vollständigen Vernichtung im zweiten Weltkrieg, war der Wiederaufbau in dem Minoritenkloster 1950 soweit gediehen, dass dort wieder die ersten Patienten versorgt werden konnten wurde nach zweijähriger Bauzeit ein kompletter Neubau des Krankenhauses an dem jetzigen Standort in Betrieb genommen. Von dieser Zeit an folgten kontinuierlich bauliche Erweiterungsmaßnahmen und teils Umgestaltungen sowie verbessernde, den Bedürfnissen angepasste, Strukturveränderungen. So wurde unter anderem 1958 ein zusätzlicher Bettentrakt angebaut, dem 1990 ein Anbau von sog. Nasszellen an alle Patientenzimmer folgte wurde eine, der Inneren Abteilung zugeordnete Dialyseabteilung geschaffen und 1979 eine große interdisziplinäre Intensivstation nach allen damaligen Erkenntnissen von Wissenschaft und Technik errichtet. Ebenso wurde eine große eigenständige Röntgenabteilung eingerichtet, die alle gängigen bildgebenden Verfahren auf hohem technischem Niveau beinhaltet und ständig einem hohen Qualitätsstandard angeglichen wird. Ein Schwerpunkt-Versorgungsauftrag der Patienten des Umkreises war somit in vollem Umfang möglich. Eine für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter zur Verfügung stehende Cafeteria war eine 1991 geschaffene Erweiterung. Zu den bis dahin bestehenden klinischen Hauptfachabteilungen erfolgte 1998 die Ausweitung durch eine eigenständige technisch hoch stehende kardiologische Fachabteilung. Im weiteren Lauf der Zeit wurde eine Differenzierung und Schwerpunktsetzung innerhalb der beiden Hauptabteilungen Chirurgische Klinik und Medizinische Klinik (Innere Medizin) vorgenommen. Im Bereich der Chirurgischen Klinik fand eine Ausrichtung in Viszeral- und Gefäßchirurgie, Kinderchirurgie und Koloproktologie sowie in Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie statt. Die Medizinische Klinik wurde intern weiter differenziert mit den Schwerpunkten Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie sowie Nephrologie (Nieren- und Hochdruckkrankheiten) mit einer Dialyseeinrichtung. Seit 1996 wird das Krankenhaus in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH geführt. Im Jahr 2005 wurde der Neubau eines nach den modernsten Kenntnissen errichteten Zentral-OP-Traktes sowie der Neubau einer interdisziplinären Intensivstation fertiggestellt. Ebenso wurde im gleichen Jahr eine Zentralsterilisation in Betrieb genommen. Neben dem St.-Antonius-Hospital sind vier weitere Einrichtungen unter gleicher Geschäftsführung, die in einem engen Kontakt bezüglich der wirtschaftlichen Versorgungsstruktur stehen. Es handelt sich hierbei um: das Herz- Jesu- Kloster Altenpflegeheim ggmbh in Kleve Hagsche Poort 23-31, Kleve mit zurzeit 60 Betten und Übernahme im Januar 1996, das St.-Marien-Seniorenheim Kalkar/ Grieth Griether Markt 30-34, Kalkar mit 40 Betten,

7 die St.-Antonius-Residenz Betreutes Wohnen in Kleve Hagsche Poort 15, Kleve mit derzeit 35 Wohneinheiten, welche am 13. Oktober 2000 seiner Bestimmung übergeben wurde und das Hospiz am St.-Antonius-Hospital in Kleve. Zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit, Stärkung der Leistungsfähigkeit und Ausbau der Leistungsangebote sowie zur Vernetzung der Krankenhausleistungen mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Alten- und Pflegeheimen und Ambulanten Pflegediensten, schlossen sich die Krankenhäuser St.-Antonius-Hospital ggmbh Kleve, Wilhelm-Anton- Hospital ggmbh Goch, St.-Nikolaus-Hospital ggmbh Kalkar und das Marienhospital ggmbh Kevelaer am zum Verbund der Katholischen Kliniken im Kreis Kleve zusammen. Im Jahr 2013 erfolgte eine Umbenennung des Klinikverbundes in das "Katholische Karl- Leisner-Klinikum als Einrichtung der Katholischen Karl-Leisner-Trägergesellschaft mbh, Kleve. Ferner erfolgte gleichzeitig eine Verlagerung einiger Fachabteilungen an andere Standorte des Verbundes. Unter dem Dach der Katholischen Karl-Leisner-Trägergesellschaft mbh Kleve, mit einem Aufsichtsrat und einer Geschäftsführung für alle Einrichtungen, werden heute vier Krankenhäuser, 13 Alteneinrichtungen, ein Mutter-Kind-Kurhaus, zwei Ambulante Pflegedienste, drei Service-Gesellschaften (u. a. Fahrdienst seit April 2008), eine Aus- und Fortbildungseinrichtung für Kranken- und Kinderkrankenpflege, eine Zentralapotheke, eine Zentralsterilisation sowie das im Jahr 2008 neu erweiterte Dialysezentrum im Kreis Kleve betrieben. Das St.-Antonius-Hospital Kleve ist durch gesetzlichen Auftrag verpflichtet, die medizinische Versorgung in der Region Kleve und der angrenzenden Umgebung sicherzustellen. Innerhalb dieses Versorgungsauftrages ist eine umfassende Notfallversorgung verankert. Sie erstreckt sich bezüglich der vorgehaltenen medizinischen Möglichkeiten auf den Aktionsradius der in Kleve bestehenden und mit dem Krankenhaus zusammenarbeitenden außerörtlichen Rettungssystemen (z.b. Flugrettung). Durch das breite Spektrum der medizinischen Leistungen ist der Charakter einer Schwerpunktversorgung gegeben. Die Katholischen-Karl-Leisner-Klinikum angegliederten Einrichtungen erfüllen die notwendigen Aufgaben einer umfassenden extrastationären, pflegerischen und betreuenden Patientenversorgung. Ansprechpartner in den Leitungsebenen Die nachstehenden Ansprechpartner in den wesentlichen außerklinischen Leitungsebenen des Verwaltungsbereiches sind telefonisch mittels Weitervermittlung über die Rufnummer 02821/490-0 zu erreichen. Darüber hinaus ist eine direkte Kontaktnahme über die weiter unten aufgeführten - Adressen des Hauses möglich. Geschäftsführer Ärztliche Direktor Pflegedirektorin Hr. B. Ebbers Hr. Prof. Dr.med. V. Runde Fr. B. Peschges Personalleiter Leiter des Finanz- und Hr. C.-H. Cronenberg

8 Rechnungswesen Hr. I. Krohn Technischer Leiter Hr. R. Lehmann Leiter der Apotheke Leiter der Abrechnung Leiter der EDV-Abteilung Leiter der Abt. Controlling Leiter Medizin-Controlling Leiter Versorgungseinrichtungen Hr. D. Stapelfeldt Hr. H. Willemsen Hr. G. Douven Hr. H. Westerhoff Hr. Dr. W. Münstermann Hr. D. Richartz -Adressen: Geschäftsführung: Geschäftsführer Ärztlicher Direktor Pflegedienstleitung Verwaltung: Sekretariat des GF Personalwesen (Ltg.) Finanzbuchhaltung (Ltg. ) Abrechnung (Ltg.) helmut.willemsen@kkle.de EDV (Ltg.) Controlling (Ltg.) bernd.ebbers@kkle.de volker.runde@kkle.de pflegedienstleitung@kkle.de sekretariat.ahkt@kkle.de carl-heinz.cronenberg@kkle.de ingo.krohn@kkle.de georg.douven@kkle.de hanno.westerhoff@kkle.de Med.-Controlling (Ltg.) walter.muenstermann@kkle.de QM (Ltg.) Schreibdienst ( Ltg.) marlies.hanspach@kkle.de monika.baumanns@kkle.de Apotheke (Ltg.) detlef.stapelfeldt@kkle.de Technik (Ltg.) rudolf.lehmann@kkle.de Pressereferent

9 Hygiene Pflegedirektorin Zentralsterilisation Einkauf Klinische Fachabteilungen: Anästhesie Anästhesie(Chefarzt) Chirurgie Chirurgie (Chefarzt) Brustzentrum Gynäkologie Gynäkologie (Chefarzt) Innere Med./Nephrologie Innere/Nephrologie (Chefarzt) Kardiologie Kardiologie (Chefarzt) Pädiatrie Pädiatrie (Chefarzt) Pathologie Radiologie Radiologie (Chefärztin) Urologie Urologie (Chefarzt) HNO friedhelm pathologie-viersen.de Einrichtungen der KKLE:Bildungsakademie für Gesundheitsberufe (Ltg) Herz-Jesu-Kloster (Ltg.)

10 St.-Marien-Seniorenheim Hospiz am AHK St.-Antonius-Residenz (Ltg.) Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr.med. Walter Münstermann Telefon: / Telefax: / Medizin-Controlling / Qualitätssicherung walter.muenstermann@kkle.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Bernd Ebbers Geschäftsführer Telefon: / Telefax: / Weiterführende Links bernd.ebbers@kkle.de Homepage:

11 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-8.3 Forschungsschwerpunkte A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A Instrumente und Maßnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A Hygienepersonal A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie A Umgang mit Wunden A Händedesinfektion A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) A Hygienebezogenes Risikomanagement A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

12 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-2 Chirurgische Klinik B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-2.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-3 Belegabteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-3.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-4 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen

13 B-4.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-4.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-5 Medizinische Klinik I B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-5.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-5.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-6 Medizinische Klinik II B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-6.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-6.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-7 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin sowie Neonatologie B-7.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.6 Diagnosen nach ICD

14 B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-7.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-7.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-7.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-7.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-8 Institut für Diagnostische Radiologie B-8.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-8.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-8.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-8.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-8.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-9 Klinik für Urologie B-9.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-9.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-9.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-9.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-9.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a. F.) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a. F.)

15 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V (a. F.) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V (a. F.) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

16 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Straße: Albersallee 5-7 PLZ / Ort: Postfach: PLZ / Ort: Katholisches-Karl-Leisner-Klinikum ggmbh Standort St.- Antonius-Hospital Kleve Postfach 1953, Kleve Kleve Telefon: / Telefax: / Ärztliche Leitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Prof. Dr.med. Volker Runde Chefarzt Telefon: / Telefax: / Pflegedienstleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: petra.auler@kkle.de Bärbel Peschges Pflegedirektorin Telefon: / Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: baerbel.peschges@kkle.de Inge van Dülmen Pflegedienstleitung Telefon: / Telefax: / Verwaltungsleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: pflegedienstleitung.ahk@kkle.de Bernd Ebbers Geschäftsführer Telefon: / Telefax: / sekretariat.ahk@kkle.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Katholische Karl-Leisner-Trägergesellschaft mbh", Kleve - Art: freigemeinnützig

17 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: A-3a nein Organisationsstruktur des Krankenhauses Fachabteilungen des Krankenhauses Zahlen und Fakten im Überblick (Datenlage 2015) Fallzahl ist den bettenführenden Abteilungen zugeordnet Schlüssel nach 301 SGB V Zahl der Betten Zahl stationärer Fälle Fachabteilung Hauptabt.(HA) / Belegabt.(BA) Poliklinik / Ambulanz Ja / Nein Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chirurgische Klinik Unfall- und Handchirurgie Belegabteilung für Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde Klinik für Gynäkologie, Geburtshilfe und Perinatologie Medizinische Klinik I - Allgemeine Innere Medizin Nephrologie / Dialyse Medizinische Klinik II - Kardiologie 11 (interdisziplinär) HA HA BA HA HA HA ja ja nein ja ja ja

18 Schlüssel nach 301 SGB V Zahl der Betten Zahl stationärer Fälle Fachabteilung Hauptabt.(HA) / Belegabt.(BA) Poliklinik / Ambulanz Ja / Nein Klinik für 2641 Kinder- und Jugendmedizin sowie Neonatologie 40 HA ja Institut für Diagnostische X X HA ja Radiologie Klinik für 2315 Urologie 25 HA ja A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein Durch das Fehlen einer eigenständigen psychiatrischen Fachabteilung besteht für das St.- Antonius-Hospital Kleve keine regionale Versorgungsverpflichtung. Die Versorgung psychiatrischer Patienten ist durch ein Verbundkrankenhaus sowie durch eine speziell ausgerichtete Nachbarklinik in Bedburg-Hau sichergestellt. Seit 2008 ist in dem St.-Antonius-Hospital eine psychiatrische Institutsambulanz angegliedert, die organisatorisch dem Verbundkrankenhaus St.-Nikolaus-Hospital Kalkar zugeordnet ist. A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / - seminare MP04 Atemgymnastik / -therapie MP55 Audiometrie / Hördiagnostik MP06 Basale Stimulation MP56 Belastungstraining / -therapie / Arbeitserprobung MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) Behandlungen durch Physiotherapie zur Stärkung der Atemmuskulatur Konzept zur Pflege- und Aktivierung von wahrnehmungsbeeinträchtigten Menschen Hospiz-Einrichtung am AHK Rehabilitationsansatz für Patienten mit Schädigungen des Gehirns oder des Rückenmarks

19 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP19 Geburtsvorbereitungskurse / Schwangerschaftsgymnastik MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse MP37 Schmerztherapie / -management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und / oder Hebammen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP11 Sporttherapie / Bewegungstherapie MP43 Stillberatung Planung und Organisation zur Entlassung bzw. Überleitung von Patienten Heilverfahren zur Betreuung von Patienten mit eingeschränkter (motorischer) Handlungsfähigkeit z..b. Entspannungs- und Atemübungen, Kreißsaalbesichtigung, Schwangerschaftsgymnastik Inkontinenz = Blasenschwäche u. a. Ödem- und Entstauungstherapie geschwollener Körperregionen z. B. Herzsportgruppen Praktische Übungen, z.b. Baden eines Babys, Wickeltechniken und Babypflege z. B. Arzt-Patienten Seminare, Hypertonie, Niereninsuffizienz, Diabetes Schulungen u. a. zu Diabetes, Hochdruck, Ernährung, Heimdialyseverfahren, CAPD Bauchfellanalyse z.b. Informationen zum Stillen und auch zur Richtigen Ernährung in der Stillzeit

20 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP45 Stomatherapie / -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik MP50 Wochenbettgymnastik / Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen Betreuung und Unterstützung von Patienten mit einem Stoma (z. B. künstlicher Darmausgang/ Nierenausgang) durch Stomatherapeuten in den ersten Wochen nach der Geburt spezielle Versorgung von Wunden A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM02 Patientenzimmer: Ein- Bett-Zimmer NM03 Patientenzimmer: Ein- Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM05 Patientenzimmer: Mutter- Kind-Zimmer NM10 Patientenzimmer: Zwei- Bett-Zimmer NM11 Patientenzimmer: Zwei- Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer NM15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer NM17 Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett NM18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon am Bett NM19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Euro Kosten pro Tag: 0,00 Euro Kosten pro Tag: 0,00 Euro Kosten pro Tag: 1,00 Euro Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Euro Kosten pro Minute bei eingehenden Anrufen: 0,00 Euro Begrenztes Zimmerkontingent Begrenztes Zimmerkontingent

21 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM01 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM30 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM48 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Geldautomat NM50 Angebote für schulpflichtige Patienten, Patientinnen und deren Kinder: Kinderbetreuung NM07 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Rooming-in NM09 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM40 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Seelsorge NM49 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM67 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Andachtsraum Kosten pro Tag: 0,00 Euro (maximal) Kosten pro Stunde: 0,00 Euro (maximal) A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit im Außenbereich der Eingangshalle Mütter und Neugeborene in einem Zimmer z. B. die Begleitung zu verschiedenen Untersuchungsräumen Hauskapelle im St.- Antonius-Hospital Kleve BF02 Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen: Aufzug mit Sprachansage / Braille-Beschriftung BF04 Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen: Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

22 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF06 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF07 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Besondere personelle Unterstützung BF17 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF18 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF19 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF24 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien: Diätetische Angebote BF25 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Dolmetscherdienst BF26 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Kommentar / Erläuterung Medizinische Klinik I - Innere Medizin (Gastroenterologie) Medizinische Klinik II - Kardiologie Chirurgische Klinik

23 Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Kommentar / Erläuterung Medizinische Klinik I + III - Innere Medizin FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase- III/IV-Studien Medizinische Klinik II - Kardiologie Klinik für Gynäkologie, Geburtshilfe und Perinatologie Institut für Diagnostische Radiologie,Nuklearmedizin Chirurgische Klinik Klinik für Urologie Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie Medizinische Klinik II - Kardiologie FL09 Doktorandenbetreuung Klin ik II - Kardiologie - Chirurgische Klinik A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin / Physiotherapeut und Physiotherapeutin HB05 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) HB15 Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA) HB16 Diätassistent und Diätassistentin HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-8.3 Forschungsschwerpunkte Bei Bedarf werden Arzthelferinnen in Form von Kursen zu MTA s für Funktionsdiagnostik weiterqualifiziert Die Chefärzte der Abteilungen: Chirurgische Klinik Medizinische Klinik I - Innere Medizin - Medizinische Klinik II - Kardiologie - besitzen einen universitären Lehrauftrag und sind weiterhin aktiv in Forschung und Lehre eingebunden. Die Betreuung von Doktoranden ist ebenso möglich.

24 Am St.-Antonius-Hospital Kleve besteht die Berechtigung zur Zusatzweiterbildung zum Apotheker für onkologische Pharmazie. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 367 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 435 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl¹ 103,4 Fachärztinnen/ -ärzte 72 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Fachärztinnen/ -ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 2 Kommentar / Erläuterung 4 Betriebsarzt Ärztlicher Leiter Medizin-Controlling / Qualitätsmanagement ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben A-11.2 Pflegepersonal 4 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden Personal des Krankenhauses insgesamt Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen Hebammen / Entbindungspfleger Beleghebammen / Belegentbindungspfleger Anzahl¹ Ausbildungsdauer 206,5 3 Jahre 36,5 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 51 3 Jahre Medizinische Fachangestellte 72,6 3 Jahre 12 Kommentar / Erläuterung 0 3 Jahre Das AHK arbeitet ausschließlich mit freiberuflichen Hebammen zusammen. ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

25 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom- Psychologin SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 4 SP06 Erzieher und Erzieherin 1 SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater / zur Diabetesberaterin SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3 ¹ Anzahl der Vollkräfte z. B. Funktionsdiagnostik, Labor, Radiologie Spezielle Versorgung von chronischen und sonstigen schlecht heilenden Wunden A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Marlies Hanspach Qualitätsmanagement Telefon: / marlies.hanspach@kkle.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Betriebsleitung, Qualitäts-und Risikobeauftragte der Fachabteilungen quartalsweise A-12.2 A Name: Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Marlies Hanspach

26 Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Qualitätsmanagement Telefon: / marlies.hanspach@kkle.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Betriebsleitung, Qualitäts-und Risikobeauftragte der Fachabteilungen quartalsweise A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement RM05 Schmerzmanagement RM06 Sturzprophylaxe RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP- Checklisten RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung RM18 Entlassungsmanagement Name: NN Letzte Aktualisierung: Name: NN Letzte Aktualisierung: Name: NN Letzte Aktualisierung: Name: NN Letzte Aktualisierung: Name: PDL Letzte Aktualisierung: Name: NN Letzte Aktualisierung: Name: Herr Hölscher Letzte Aktualisierung: Tumorkonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Name: PDL Letzte Aktualisierung: Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Name: PDL Letzte Aktualisierung: Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

27 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Letzte Aktualisierung: Frequenz: quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Frequenz: bei Bedarf mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja, Tagungsfrequenz: halbjährlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Identifizierung der Patienten durch Armbändchen Checklisten bei Übergabe von Patienten in den OP-Bereich. A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nr. Instrument bzw. Maßnahme EF05 CIRS-msp (Referenzzentrum Mammographie Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja, Tagungsfrequenz: halbjährlich A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Anzahl¹ Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 8 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 14 Hygienefachkräfte (HFK) 4 Hygienebeauftragte in der Pflege 2 ¹ Anzahl der Personen Hygienekommission: ja Vorsitzende / Vorsitzender Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Klaudia Drude-Runde Hygiene / Umweltmedizin Telefon: / Telefax: 0821 / klaudia.drude-runde@kkle.de Tagungsfrequenz der Hygienekommission Tagungsfrequenz: quartalsweise

28 A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK- Anlage liegt vor: ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja ja ja ja teilweise teilweise ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: ja ja ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor: Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: ja ja ja ja Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen / regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe teilweise teilweise teilweise Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste(z.B.anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener / adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft: ja ja

29 A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: ja A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben: Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen: ja 26 ml/patiententag 9 ml/patiententag ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Der Standard thematisiert insbesondere Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillinresistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke¹ Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSAbesiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen ja ja ja ja ¹

30 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Nr. CDAD-KISS DEVICE-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS STATIONS-KISS MRI Netzwerkveranstaltung Kreis Kleve Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement BM01 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt BM02 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) BM03 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden BM04 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden BM05 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert BM09 Patientenbefragungen BM10 Einweiserbefragungen A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät / DSA AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen AA08 Computertomograph (CT) Gerät zur Gefäßdarstellung Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen 24h¹ Kommentar / Erläuterung þ þ þ In Zusammenarbeit mit der radiologischen Abteilung des Hauses 16-Zeilen-CT

31 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren 24h¹ Kommentar / Erläuterung Hirnstrommessung þ Mit Provokationsmethoden (Hyperventilation, Photostimulation), Schlaflaboruntersuchungen. Messung oberakustischer Emissionen (OAE) Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ unterstützung AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA47 Inkubatoren Neonatologie AA50 Kapselendoskop AA21 Lithotripter (ESWL) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) AA23 Mammographiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung Stoßwellen-Steinzerstörung Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA68 offener Ganzkörper-Magnetresonanztomograph AA26 Positronenemissionstomograph (PET)/PET- CT Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich þ þ þ Immunabsorption, Plasmaseparator, Lipidapharese, CAPD- Cycler Zugriff an bestimmten Tagen; Externes Gerät wird bereit gestellt þ 0,5-Tesla-Gerät; 1,5- Tesla-Gerät þ Kooperation mit der Uni Nimwegen

32 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA32 Szintigraphiescanner / Gammasonde AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten 24h¹ Kommentar / Erläuterung Harnflussmessung Blasendruckmessung ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

33 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 1 Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin 2 Chirurgische Klinik 3 Belegabteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 4 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe 5 Medizinische Klinik I 6 Medizinische Klinik II 7 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin sowie Neonatologie 8 Institut für Diagnostische Radiologie 9 Klinik für Urologie

34 B-1 Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Schlüssel: Anästhesie (3700) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / Zugänge anaesthesie.ahk@kkle.de Straße: Albersallee 5-7 PLZ / Ort: Chefärzte Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kleve Dr. med. Friedhelm Röhrig Chefarzt Telefon: / Telefax: / anaesthesie.ahk@kkle.de Öffnungszeiten des Sekretariats Mo. - Do Uhr Fr Uhr Intensivstation Durchwahl: / oder Fax: / Besuchszeit auf der Intensivstation jederzeit nach Absprache mit dem Pflegedienst B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Sonstige medizinische Bereiche VX00 Allgemeinanästhesien (totale intravenöse Anästhesien und lachgasfreie Inhalations- anästhesien mit neuesten Inhalationsanästhetika unter Verwendung moderner Muskel- relaxantien und Opioidanalgetika VX00 Anästhesiologische Intensivmedizin mit differenzierter Beatmungstherapie

35 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Sonstige medizinische Bereiche VX00 Atemwegsmanagement VX00 Hausinternes Reanimationsmanagement VX00 Kombinationsanästhesien VX00 Perioperative Schmerztherapie mittels patientenkontrollierter Verfahren (PCIA, PCEA) sowie kontinuierliche und diskontinuierliche periphere Katheteranalgesieverfahren VX00 Plexusanästhesien und periphere Nervenblockaden, intravenöse Regionalanästhesien VX00 Regionalanästhesien (rückenmarksnahe Regionalanästhesien einschließlich thorakaler Periduralanästhesien, Kaudalanästhesien bei Kindern) VX00 Tumor- und chronische Schmerztherapie B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF22 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Anti- Thrombosestrümpfe B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu bzw. entfällt. Erläuterung: Es gibt keine eigenständigen Diagnosen- und Prozedurenerfassungen, da es sich nicht um eine bettenführende Abteilung handelt. Insofern finden sich die erbrachten Leistungen der Anästhesie in den jeweiligen Fachabteilungen wieder. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS In der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin ist keine Ambulanz vorhanden. Die Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin sind unter B-[1].3 aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung

36 B-1.11 B þ nicht vorhanden Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 11,1 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 9 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Anästhesiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin Labordiagnostik fachgebunden Notfallmedizin B Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 27,5 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 10,6 3 Jahre Medizinische Fachangestellte 1 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung 27,0 VK 3,0 VK Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP02 Bobath ZP18 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik ZP05 Entlassungsmanagement ZP11 Notaufnahme

37 B-2 Chirurgische Klinik B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Chirurgische Klinik Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Kinderchirurgie (1513) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie (1516) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie (1550) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie (1551) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / Zugänge chirurgie.ahk@kkle.de Straße: Albersallee 5-7 PLZ / Ort: Chefärzte Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kleve Prof. Dr. med. Christoph Braun Chefarzt Telefon: / Telefax: / chirurgie.ahk@kkole.de B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie VC05 Herzchirurgie: Schrittmachereingriffe VC06 Herzchirurgie: Defibrillatoreingriffe VC13 Thoraxchirurgie: Operationen wegen Thoraxtrauma VC14 Thoraxchirurgie: Speiseröhrenchirurgie VC18 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen VC20 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Nierenchirurgie VC21 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie VC22 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie VC23 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie

38 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie VC62 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie VC31 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC65 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Wirbelsäulenchirurgie VC45 Neurochirurgie: Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule VC50 Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven VC51 Neurochirurgie: Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen VC53 Neurochirurgie: Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen VC55 Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC56 Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen VC57 Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde VC66 Allgemein: Arthroskopische Operationen VC67 Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin VC71 Allgemein: Notfallmedizin Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie VO15 Fußchirurgie

39 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie VO16 Handchirurgie VO19 Schulterchirurgie VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Sonstige medizinische Bereiche VX00 Behandlung rheumatischer degenerativer Erkrankungen VX00 Endoprothetik VX00 Gelenk- und Weichteilsonographie VX00 Im Rahmen einer Kooperation mit einer niedergelassenen ortsständigen neurochirurgischen Praxis werden seit Juli 2009 im Konsiliarverfahren neurochirurgische operative Leistungen vorgenommen. VX00 Kinderchirurgie VX00 Mikrochirurgie der kleinen Blutgefäße und der peripheren Nerven VX00 Plastisch Rekonstruktive Chirurgie mit Mikrochirurgie: Rund um die Uhr- Replantationsdienst VX00 Polytraumaversorgung VX00 Proktologie Kommentar / Erläuterung künstliche Gelenke an Schulter, Ellbogen, Handgelenk, Fingergelenken, Hüfte und Knie Operative Versorgung von abdominellen Notfällen, Operation von kindlichen Hernien, Blinddarmentzündungen, Magenpförtnerkrampf Versorgung von Schwerverletzten Behandlung von Erkrankungen des Enddarms B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 S06 Verletzung des Schädelinneren S72 Knochenbruch des Oberschenkels S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 3 2 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 5 S52 Knochenbruch des Unterarmes

40 Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 6 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 7 M48 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 99 8 M54 Rückenschmerzen M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 81 B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl M47 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule 77 S22 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 50 S30 S43 Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lenden bzw. des Beckens Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels K35 Akute Blinddarmentzündung 31 S83 L03 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone M75 Schulterverletzung 26 S62 Knochenbruch im Bereich des Handgelenkes bzw. der Hand 25 S13 T84 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Halses Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 23 S20 Oberflächliche Verletzung im Bereich des Brustkorbes 22 L02 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen A46 Wundrose - Erysipel 21 S02 Knochenbruch des Schädels bzw. der Gesichtsschädelknochen 20 S92 Knochenbruch des Fußes, außer im Bereich des oberen Sprunggelenkes T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 17 S86 Verletzung von Muskeln bzw. Sehnen in Höhe des Unterschenkels 17 M65 Entzündung der Gelenkinnenhaut bzw. der Sehnenscheiden 16 S70 Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels 16 S80 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels 16 M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 15 M72 Gutartige Geschwulstbildung des Bindegewebes 14 M84 Knochenbruch bzw. fehlerhafte Heilung eines Bruches

41 ICD Bezeichnung Anzahl S27 Verletzung sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter Organe im Brustkorb G56 Funktionsstörung eines Nervs am Arm bzw. an der Hand 12 M70 Krankheit des Weichteilgewebes aufgrund Beanspruchung, Überbeanspruchung bzw. Druck R52 Schmerz 11 B-2.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Operative Entfernung von erkranktem Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule Operativer Einschnitt in den Wirbelkanal 101 B Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) 5-83a Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule zur Schmerzbehandlung mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv) Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz

42 OPS Bezeichnung Anzahl Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder Defibrillators Operation mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv) Operative Entfernung des Blinddarms Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Nähen bzw. sonstige Operation an einer Sehne oder einer Sehnenscheide Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage) Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs an kleinen Knochen Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Offener operativer Eingriff an einem Gelenk Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken Operativer Einschnitt in Knochengewebe bei einer keimfreien oder durch Krankheitserreger verunreinigten Knochenkrankheit Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen

43 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische Ambulanz Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V (a.f.) bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Erläuterung: Ambulante Operationen nach 115 b SGB V. Chirurgische Ambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Notfallambulanz (24h) Notfallversorgung / Perioperative Versorgung Chirurgische Ambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Versorgung von Arbeitsunfällen und arbeitsbedingten Erkrankungen Chirurgische Ambulanz Art der Ambulanz: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (a.f.) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) Rang OPS Bezeichnung Anzahl Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden a Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule zur Schmerzbehandlung mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv) Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder Defibrillators Operation an den Sehnen der Hand Operativer Einschnitt in erkranktes Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

44 B-2.11 B þ stationäre BG-Zulassung Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 12,7 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 8 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeinchirurgie Gefäßchirurgie Kinderchirurgie Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Handchirurgie Manuelle Medizin / Chirotherapie Notfallmedizin Phlebologie Proktologie Spezielle Unfallchirurgie Sportmedizin B Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 39,5 Stunden Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 16,5 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 15 3 Jahre Medizinische Fachangestellte 3,5 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ01 Bachelor PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst Kommentar / Erläuterung 1 VK 4,0 VK

45 Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen Kommentar / Erläuterung ZP18 Dekubitusmanagement ZP05 Entlassungsmanagement ZP11 Notaufnahme ZP12 Praxisanleitung 8 VK ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomamanagement 0,5 VK ZP16 Wundmanagement 0,5 VK

46 B-3 Belegabteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Belegabteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Schlüssel: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (2600) Art: Belegabteilung Telefon: / Telefax: / Zugänge Straße: Albersallee 5-7 PLZ / Ort: Chefärzte Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kleve Dr.med. Lothar Bleckmann Chefarzt Telefon: / Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: dr.bleckmann@online.de Drs. J.K. Verbeek-Wolthuys Chefarzt Telefon: / praxis-verbeek@gmx.de Sekretariat im Krankenhaus: Durchwahl: / oder HNO-OP-Pflege 1658 Öffnungszeiten des Sekretariats: Montag bis Freitag Uhr Ambulanz Krankenhaus: Dr. med. L. Bleckmann Tel.: / Drs. Verbeek Wolthuys Tel.: / HNO-Stationen (3 + 4) im Krankenhaus: Tel.:02821 / oder / Kontakt Praxis Dr. med. Lothar Bleckmann Brücktor Kleve Tel: Fax:

47 LINK zur Homepage Dr. L. Bleckmann: Kontakt Praxis Hagsche Str Kleve Tel.: / Fax: / LINK zur Homepage Drs. Verbeek Wolthuys: B-3.2 Drs. med. J.L. Verbeek Wolthuys praxis-verbeek@gmx.de Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich HNO VH01 Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres VH02 Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes VH03 Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres VH04 Ohr: Mittelohrchirurgie VH06 Ohr: Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres VH07 Ohr: Schwindeldiagnostik / -therapie VH08 Nase: Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege VH09 Nase: Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege VH10 Nase: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen VH11 Nase: Transnasaler Verschluss von Liquorfisteln VH12 Nase: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege VH13 Nase: Plastisch-rekonstruktive Chirurgie VH14 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle VH15 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen VH16 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes VH17 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea VH24 Mund / Hals: Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen VH25 Mund / Hals: Schnarchoperationen VH18 Onkologie: Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich

48 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich HNO VH19 Onkologie: Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren VH21 Rekonstruktive Chirurgie: Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich VH22 Rekonstruktive Chirurgie: Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren VH00 Akupunktur VH00 Audiologische- und neurophysiologische Untersuchungen VH00 Behandlung des akuten und chronische Tinnitus VH00 Diagnostik und Therapie des akuten und chronischen Tinnitus VH00 Endonasale mikroskopische Nasennebenhöhlen-Chirurgie VH00 Endonasale, mikrochirurgische Eingriffe an den Tränenwegen VH00 Entfernung angeborener Missbildungen (z. B. Fisteln, Cysten) VH00 Fremdkörperentfernung aus den Luftwegen VH00 Plastische Operationen und Korrekturen am äußeren Ohr VH00 Schnarchdiagnostik und Therapie mit Nasenchirurgie und Gaumensegelplastik VH00 Stimmverbessernde Operationen VH00 Störungen des Hör- und Gleichgewichtssinnes. Konservative Therapieformen des Hörsturzes, des Vestibularausfalls, der Facialisparese (Gesichtslähmung) VH00 UPP (Uvula-paltinale Plastik = Gaumensegelplastik) bei Rhonchopathie B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 392 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J35 Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J34 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 J32 Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung 4 T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 11 5 S02 Knochenbruch des Schädels bzw. der Gesichtsschädelknochen 6 J38 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes D11 Gutartiger Tumor der großen Speicheldrüsen < C32 Kehlkopfkrebs < M95 Sonstige erworbene Verformung des Muskel-Skelett- Systems bzw. des Bindegewebes 7 4 J39 Sonstige Krankheit der oberen Atemwege < < 4

49 B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl R04 Blutung aus den Atemwegen < 4 Q18 Sonstige angeborene Fehlbildung des Gesichtes bzw. des Halses < 4 J36 C79 J37 H71 D36 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in Umgebung der Mandeln Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in sonstigen oder nicht näher bezeichneten Körperregionen Anhaltende (chronische) Entzündung des Kehlkopfes bzw. der Luftröhre Eitrige Entzündung des Mittelohrs mit Zerstörung von Knochen und fortschreitender Schwerhörigkeit - Cholesteatom Gutartiger Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperstellen D14 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. der Atmungsorgane < 4 D10 Gutartiger Tumor des Mundes bzw. des Rachens < 4 C31 Krebs der Nasennebenhöhlen < 4 C07 Ohrspeicheldrüsenkrebs < 4 D23 Sonstige gutartige Tumoren der Haut < 4 H61 Sonstige Krankheit der Ohrmuschel bzw. des Gehörgangs < 4 C44 Sonstiger Hautkrebs < 4 H72 Trommelfellriss, die nicht durch Verletzung verursacht ist < 4 B-3.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln Untersuchung der Speiseröhre durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes B Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Operatives Einrichten (Reposition) eines Nasenbruchs 9 < 4 < 4 < 4 < 4 <

50 OPS Bezeichnung Anzahl Magenspülung Operative Entfernung einer Speicheldrüse Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operation an der Kieferhöhle Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle < Operative Behandlung bei Nasenbluten < 4 5 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Belegarztpraxis Art der Ambulanz: Erläuterung: Belegarztpraxis am Krankenhaus Ambulante Operationen nach 115 b SGB V B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Entfernung eines Paukenröhrchens aus der Ohrtrompete Operation an der unteren Nasenmuschel Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region im Rahmen einer anderen Operation Bewertung des Schluckens mit Hilfe eines schlauchförmigen Instrumentes, an dessen Ende eine Kamera installiert ist (Endoskop) Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des äußeren Ohres Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung < < 4 < 4 < 4 < 4 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-3.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 2 ¹ Anzahl der Personen

51 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 2 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 0 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 1,5 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen Kommentar / Erläuterung ZP12 Praxisanleitung 1 VK

52 B-4 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Schlüssel: Frauenheilkunde und Geburtshilfe (2400) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / Zugänge Straße: Albersallee 5-7 PLZ / Ort: Chefärzte Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kleve Dr. med Lubos Trnka Chefarzt Telefon: / Telefax: / gynaekologie.ahk@kkle.de Öffnungszeiten des Sekretariats Mo. - Fr.: Mo., Di., Do., Fr.: Uhr Uhr Sprechstunde: Anmeldung Mo.: Di. und Do.: Uhr Uhr und nach Vereinbarung Tel.: / LINK zur Fachabteilung: Weitere Adressen: Hebammenpraxis "Rundum"Albersallee Kleve Tel.: / Fax: /

53 B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VG05 Endoskopische Operationen VG06 Gynäkologische Chirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren VG09 Pränataldiagnostik und -therapie VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 Geburtshilfliche Operationen VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG15 Spezialsprechstunde VG16 Urogynäkologie VG00 Harninkontinenztherapie, inklusive Bandeinlage (Obtape) und Beckenbodenchirurgie VG00 Kolposuspensionen Kommentar / Erläuterung Bösartige Erkrankungen werden im Brustzentrum eines Verbundkrankenhauses behandelt. Minimalinvasive Schlüsselloch- OPs pränatal = vorgeburtlich Infertilität = Unfruchtbarkeit Scheidenanhebungen B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0

54 B-4.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 Z38 Neugeborene O70 Dammriss während der Geburt O80 Normale Geburt eines Kindes C50 Brustkrebs O34 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane 6 O26 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind 7 O68 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 8 N80 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 9 D25 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur O42 Vorzeitiger Blasensprung 53 B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl R10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 49 O60 Vorzeitige Wehen und Entbindung 48 N83 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder O20 Blutung in der Frühschwangerschaft 41 O21 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 39 O32 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter falscher Lage des ungeborenen Kindes N92 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 35 D27 Gutartiger Eierstocktumor 33 O03 Spontane Fehlgeburt 29 O99 Sonstige Krankheit der Mutter, die an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet werden kann, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett verkompliziert O71 Sonstige Verletzung während der Geburt 27 N81 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 27 O36 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim ungeborenen Kind N73 Sonstige Entzündung im weiblichen Becken 24 N70 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 23 N61 Entzündung der Brustdrüse 23 C54 Gebärmutterkrebs 22 O75 Sonstige Komplikationen bei Wehentätigkeit bzw. Entbindung

55 ICD Bezeichnung Anzahl O48 O14 O02 O33 O98 Schwangerschaft, die über den erwarteten Geburtstermin hinausgeht Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck mit Eiweißausscheidung im Urin Gestörte Schwangerschaft, bei der sich kein Embryo entwickelt oder der Embryo vorzeitig abstirbt Betreuung der Mutter bei festgestelltem oder vermutetem Missverhältnis zwischen ungeborenem Kind und Becken Krankheit der Mutter durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten, die an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet werden kann, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett verkompliziert C51 Krebs der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane 18 O13 Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck ohne Eiweißausscheidung im Urin O72 Blutung nach der Geburt 16 O23 Entzündung der Harn- bzw. Geschlechtsorgane in der Schwangerschaft O00 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter 16 T85 Komplikationen durch sonstige eingepflanzte Fremdteile (z.b. künstliche Augenlinsen, Brustimplantate) oder Verpflanzung von Gewebe im Körperinneren D05 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Brustdrüse 15 B-4.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl d Ultraschall der weiblichen Geschlechtsorgane mit Zugang über die Scheide Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Wiederherstellende Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Klassischer Kaiserschnitt Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Operativer Einschnitt in die Brustdrüse

56 B Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße Sonstiger Kaiserschnitt Sonstige Operation am Darm Sondenmessung im Rahmen der Entfernung eines bestimmten Lymphknotens bei Tumorkrankheiten, z.b. bei Brustdrüsenkrebs Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Röntgendarstellung der Brustdrüse Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter Operative Entfernung eines Eileiters Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Krankenhausbehandlung vor der Entbindung im gleichen Aufenthalt Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Fast vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operative Entfernung der Brustdrüse ohne Entfernung von Achsellymphknoten Sonstige Bauchoperation Künstliche Fruchtblasensprengung Entfernung von zurückgebliebenen Resten des Mutterkuchens (Plazenta) nach der Geburt Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei der Frau

57 OPS Bezeichnung Anzahl Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Scheide bzw. des Raumes zwischen Gebärmutter und Dickdarm (Douglasraum) mit Zugang durch die Scheide Sonstige Operation an der Brustdrüse B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Risikoschwangerschafts-Ambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V (a.f.) bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung) umfassende Betreuung in Verbindung mit dem Niedergelassenen- Bereich Angebotene Leistung Endoskopische Operationen Gynäkologische Chirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Pränataldiagnostik und -therapie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Spezialsprechstunde Urogynäkologie Ambulante Operationen in der Gynäkologie nach 115 b SGB V B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks

58 Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Eileiter durch Einbringen von Flüssigkeit bzw. Gas B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-4.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 9,5 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 5 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie B Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 14,6 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 1,9 3 Jahre Beleghebammen / Belegentbindungspfleger 12 Operationstechnische Assistenz 6 3 Jahre Medizinische Fachangestellte 4,8 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 Onkologische Pflege Kommentar / Erläuterung 3,0 VK 1,5 VK

59 B-5 Medizinische Klinik I B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Medizinische Klinik I Schlüssel: Innere Medizin (0100) Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie (0104) Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie (0107) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / Zugänge innere.nephrologie@kkle.de Straße: Albersallee 5-7 PLZ / Ort: Chefärzte Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kleve Dr. med Ulrich Tholl Chefarzt Telefon: / Telefax: / innere.nephrologie@kkle.de Öffnungszeiten des Sekretariats Mo. - Fr.: B Uhr Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Kommentar / Erläuterung Ischämie = Minderdurchblutung; In Verbindung mit der Kardiologie pulmonal = die Lunge betreffend Schlagadern bis kleinste Blutgefäße

60 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin VI21 Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI27 Spezialsprechstunde VI35 Endoskopie VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen VI00 24 h Akutversorgung bei gastrointestinalen Blutungen und sonstigen endoskopischen Notfällen VI00 Betreuungen der ambulanten Herzsportgruppen in Kleve VI00 Diagnostik und Therapie von Kollagenosen und Vaskulitiden Kommentar / Erläuterung zerebrovaskulär = die Blutgefäße des Gehirns betreffend Hypertonie = Bluthochdruck Pleura = Brustfell in Kooperation mit der onkologischen Abteilung eines Verbundkrankenhauses In Verbindung mit der Uni. Nijmegen und der Uni. Essen Nephrologie z. B. auch Kapselendoskopie Erkrankung Bindegewebe/ Blutgefäße

61 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin VI00 Diagnostische und interventionelle Bronchoskopie (Lungenspiegelung) VI00 Diagnostische und therapeutische Organpunktionen VI00 Endoskopie: ÖGD, Coloskopie, ERCP, Proktoskopie VI00 Endosonographie ggf. mit Punktion VI00 Gastrointestinale Funktionsdiagnostik:H2- Atemteste, ph-metrie und Manometrie VI00 Gastrozystische Drainagen bei Pankreaspseudozysten sowie endoskopische Nekrosektomie bei nekrotisierender oder abszedierender Pankreatitis VI00 Immunadsorption / Plasmapherese, Lipidapherese VI00 Interventionelle Verfahren wie Polypektomie, Bougierung, Tubus-/Stentimplantation, Gallenwegs-/Pankreasgang-Endoprothetik, Dilatationsbehandlung, APC, Mucosektomie, Chromoendoskopie VI00 Nierenbiopsien VI00 Nierenersatztherapien (Dialyse, Hämofiltration, Peritonealdialyse) VI00 PTC mit Einlage von Drainagen VI00 Pädiatrische Endoskopie Kommentar / Erläuterung B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 435 B-5.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 N18 Anhaltende (chronische) Verschlechterung bzw. Verlust der Nierenfunktion 2 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 7 N17 Akutes Nierenversagen

62 Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 8 R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 86 9 K29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 10 A41 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 80 B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl A09 J22 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger Akute Entzündung der unteren Atemwege, vom Arzt nicht näher bezeichnet E86 Flüssigkeitsmangel 62 N39 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 58 R10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 44 I50 Herzschwäche 41 E10 I80 Zuckerkrankheit, die von Anfang an mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-1 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung I95 Niedriger Blutdruck 30 K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 28 R42 Schwindel bzw. Taumel 28 B99 Sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Infektionskrankheit J20 Akute Bronchitis 25 A46 Wundrose - Erysipel 24 J45 Asthma 23 K80 Gallensteinleiden 23 K57 I26 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie R06 Atemstörung 22 T50 J69 K52 Vergiftung durch harntreibende Medikamente oder sonstige oder vom Arzt nicht näher bezeichnete Medikamente, Drogen bzw. biologisch aktive Substanzen Lungenentzündung durch Einatmen fester oder flüssiger Substanzen, z.b. Nahrung oder Blut Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht H81 Störung des Gleichgewichtsorgans 19 K85 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 17 I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt E87 Sonstige Störung des Wasser- und Salzhaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts

63 ICD Bezeichnung Anzahl A04 Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien 16 I11 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 14 M79 Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes 13 R60 Wassereinlagerung 13 B-5.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Patientenschulung Blutreinigung außerhalb des Körpers durch ein Kombinationsverfahren von Blutentgiftung und Blutwäsche Untersuchung von Herz- und Lungenvorgängen während des Schlafes B Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Blutreinigungsverfahren, bei dem die Entgiftung über das Bauchfell (Peritoneum) stattfindet - Peritonealdialyse Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Krankheitserregern Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung

64 OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Operative Behandlung bei Nasenbluten Sonstige Operation an Blutgefäßen Übertragung (Transfusion) von anderen Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung Behandlung einer Nasenblutung durch Einbringen von Verbandsstoffen (Tamponade) Herz bzw. Herz-Lungen-Wiederbelebung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Magens Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage) Sonstiges therapeutisches Verfahren zur Beeinflussung des Immunsystems Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Niere, Harnwegen bzw. männlichen Geschlechtsorganen durch die Haut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, z.b. Ultraschall Sonstige Operation am Magen Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark Untersuchung der Bauchhöhle durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Schilddrüse mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Untersuchung zum Nachweis einer Stoffwechselstörung, bei der bestimmte Substanzen (z.b. Zucker) verabreicht werden Anlegen eines vorübergehenden, künstlichen Luftröhrenausganges

65 B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanz Art der Ambulanz: Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V (a.f.) B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Kernspintomographie (MRT) des Bauchraumes ohne Kontrastmittel a Kernspintomographie (MRT) des Beckens mit Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Herzens ohne Kontrastmittel Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse 8 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-5.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 16,3 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 9,3 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Nephrologie

66 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Diabetologie Intensivmedizin Labordiagnostik fachgebunden Notfallmedizin Röntgendiagnostik fachgebunden B Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 39,5 Stunden Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 30,2 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 0 3 Jahre Medizinische Fachangestellte 4,3 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung 5,0 VK Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen Kommentar / Erläuterung ZP18 Dekubitusmanagement 1,0 VK

67 B-6 Medizinische Klinik II B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Medizinische Klinik II Schlüssel: Kardiologie (0300) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / Zugänge kardiologie.ahk@kkle.de Straße: Albersallee 5-7 PLZ / Ort: Chefärzte Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kleve Prof.Dr. med. Stefan Schuster Chefarzt Telefon: / Telefax: / kardiologie.ahk@kkle.de Kontaktdaten: Öffnungszeiten des Sekretariats: Montag bis Donnerstag Freitag Uhr Uhr Ambulanz: Telefon: / Telefax: / LINK zur Fachabteilung: B-6.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-6.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Kommentar / Erläuterung

68 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI34 Elektrophysiologie VI39 Physikalische Therapie VI00 (IABP) Mechanische notfallmäßige Kreislaufunterstützung VI00 24-Stunden interventionelle Akutversorgung eines Herzinfarktes mittels Ballondilatation und Stentversorgung VI00 Ablationen am Herzen bei bestimmten Rhythmusstörungen VI00 Biventrikuläre Defibrillatoren VI00 Biventrikuläre Herzschrittmacher VI00 Diagnostik und Therapie entzündlicher Herzerkrankungen VI00 Elektrophysiologische Untersuchungen am Herzen VI00 Herzinsuffizienztherapie mit biventrikulärer Stimulation VI00 ICD (Defibrillator) Therapie VI00 Kardiologische Intensivmedizin und Beatmungstherapie VI00 Thrombusaspiration mit Katheter beim Herzinfarkt Kommentar / Erläuterung Anwendung der physikalischen Therapie nach Herz-Operationen Herzinfarkt-Netzwerk Niederrhein Implantiertes Gerät, welches durch Stromstöße einen zu schnellen, unregelmäßigen Herzrhythmus der Hauptkammern normalisiert biventrikulär = zwei Kammern betreffend B-6.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0

69 B-6.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 2 R07 Hals- bzw. Brustschmerzen I21 Akuter Herzinfarkt I20 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 5 I50 Herzschwäche I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache I25 Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen des Herzens 8 I35 Krankheit der Aortenklappe, nicht als Folge einer bakteriellen Krankheit durch Streptokokken verursacht 9 I49 Sonstige Herzrhythmusstörung R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 82 B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl R06 Atemstörung 69 R00 Störung des Herzschlages 69 I47 Anfallsweise auftretendes Herzrasen 65 J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD I95 Niedriger Blutdruck 51 I11 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 48 I44 Z45 J18 I26 Herzrhythmusstörung durch eine Störung der Erregungsleitung innerhalb des Herzens - AV-Block bzw. Linksschenkelblock Anpassung und Handhabung eines in den Körper eingepflanzten medizinischen Gerätes Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie R94 Ungewöhnliches Ergebnis von Funktionsprüfungen, z.b. im EKG 19 E86 Flüssigkeitsmangel 18 R42 Schwindel bzw. Taumel 18 T82 I34 I71 I99 Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen bzw. in den Blutgefäßen Krankheit der linken Vorhofklappe, nicht als Folge einer bakteriellen Krankheit durch Streptokokken verursacht Aussackung (Aneurysma) bzw. Aufspaltung der Wandschichten der Hauptschlagader Sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Krankheit des Kreislaufsystems

70 ICD Bezeichnung Anzahl J20 Akute Bronchitis 11 I42 Krankheit der Herzmuskulatur (Kardiomyopathie) ohne andere Ursache K29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 11 I27 Sonstige durch eine Lungenkrankheit bedingte Herzkrankheit 11 I40 Akute Herzmuskelentzündung - Myokarditis 10 I46 Herzstillstand 10 I38 Entzündung der Herzklappen, Herzklappe vom Arzt nicht näher bezeichnet J90 Erguss zwischen Lunge und Rippen 8 I33 Akute oder weniger heftig verlaufende (subakute) Entzündung der Herzklappen K21 Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft 7 B99 J22 B-6.7 Sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Infektionskrankheit Akute Entzündung der unteren Atemwege, vom Arzt nicht näher bezeichnet E05 Schilddrüsenüberfunktion 6 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) entlang der Blutgefäße b Zusatzinformationen zu Materialien Kernspintomographie (MRT) des Herzens mit Kontrastmittel Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Röntgendarstellung der Schlagadern im Becken mit Kontrastmittel Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Sonstige Untersuchung an Herz bzw. Gefäßen mit einem eingeführten Schlauch (Katheter)

71 B Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Kernspintomographie (MRT) des Herzens ohne Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Herz bzw. Herz-Lungen-Wiederbelebung Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Röntgendarstellung der Schlagadern der Arme mit Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Anlegen oder Wechsel einer über die Speiseröhre eingeführten Dünndarmsonde Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Untersuchung der rechten Herzhälfte mit einem über die Vene ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Krankheitserregern Gabe von Medikamenten gemäß Liste 2 des Prozedurenkatalogs Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Behandlung durch Unterkühlung zur Verringerung des Sauerstoffbedarfs Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Blutreinigung außerhalb des Körpers durch ein Kombinationsverfahren von Blutentgiftung und Blutwäsche Computergestützte Analyse von Bilddaten mit 3D-Auswertung Spezielles bildgebendes Untersuchungsverfahren, das beispielsweise zur Untersuchung des Augenhintergrundes eingesetzt wird Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Röntgendarstellung des Aortenbogens mit Kontrastmittel

72 OPS Bezeichnung Anzahl Röntgendarstellung der Schlagadern im Brustkorb mit Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von anderen Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage) Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körperlicher Belastung Sonstige Operation an Blutgefäßen B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V (a.f.) bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Notfallambulanz Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h) Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Schrittmacherambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V (a.f.) bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Herzschrittmacher- und Defibrillatorenkontrollen (Privatpatienten) Ambulanz für Herzkernspintomographie Art der Ambulanz: Erläuterung: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V (a.f.) bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung) Herzkernspintomographie (Privatpatienten) B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) Rang OPS Bezeichnung Anzahl Kernspintomographie (MRT) des Herzens mit Kontrastmittel Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE

73 Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Kernspintomographie (MRT) des Herzens ohne Kontrastmittel Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körperlicher Belastung Röntgendarstellung der Schlagadern im Becken mit Kontrastmittel Sonstige Untersuchung an Herz bzw. Gefäßen mit einem eingeführten Schlauch (Katheter) b Zusatzinformationen zu Materialien < < 4 < 4 < 4 < 4 B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-6.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 15,9 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 9 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeinmedizin Innere Medizin Innere Medizin und SP Kardiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin Naturheilverfahren B Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 23,5 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 3,9 3 Jahre Medizinische Fachangestellte 7,1 3 Jahre

74 ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung 4,0 VK

75 B-7 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin sowie Neonatologie B-7.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Kinder- und Jugendmedizin sowie Neonatologie Schlüssel: Pädiatrie (1000) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / Zugänge paediatrie.ahk@kkle.de Straße: Albersallee 5-7 PLZ / Ort: Chefärzte Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kleve Dr.med. Jochen Rübo Chefarzt Telefon: / Telefax: / paediatrie.ahk@kkle.de Öffnungszeiten des Sekretariats: Montag bis Freitag Montag, Mittwoch und Donnerstag Uhr Uhr Anmeldung und Sprechstunde Privatsprechstunde Dr. Rübo Montag bis Freitag Uhr Montag, Mittwoch und Donnerstag Uhr Außerdem nach Vereinbarung Überweisungsambulanz ( Kinderkardiologie, Kinderneurologie mit EEG ) Terminabsprache Durchwahl: / Notfälle: jederzeit LINK zur Fachabteilung: B-7.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen

76 B-7.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Pädiatrie VK01 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen VK03 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen VK04 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen VK05 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) VK06 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes VK07 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VK08 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VK09 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen VK11 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) hämatologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen VK12 Neonatologische / Pädiatrische Intensivmedizin VK13 Diagnostik und Therapie von Allergien VK15 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen VK16 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen VK17 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen VK18 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen / neurodegenerativen Erkrankungen VK20 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen VK21 Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien VK22 Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Kommentar / Erläuterung Die Neugeborenen-Intensivstat. ist ein sog. Perinatal-zentrum Level 2. Somit können Neugeborene bis hinunter zu einem Gewicht von 1250 bis 1500 Gramm versorgt werden.

77 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Pädiatrie VK23 Versorgung von Mehrlingen VK24 Perinatale Beratung Hochrisikoschwangerer im Perinatalzentrum gemeinsam mit Frauenärzten und Frauenärztinnen VK25 Neugeborenenscreening VK26 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter VK27 Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes VK29 Spezialsprechstunde VK00 Abklärung des Herz-Kreislaufsystems (EKG, Belastungs-EKG, Phonokardiogramm, 24 h-ekg und -Blutdruckmessung, Echokardiographie mit Farb-, Puls-, CW-Doppleruntersuchung VK00 Gastroenterologischer Schwerpunkt: ph-metrie, Gastroskopie, Koloskopie VK00 Liquordiagnostik Kommentar / Erläuterung In Verbindung mit der Inneren Medizin des Hauses VK00 Neurologischer Schwerpunkt: EEG mit Provokation (Hyperventilation, Photostimulation), Schlaf- radiologischen Klinik des Hauses In Verbindung mit der EEG, Polysomnographie, Spiral-CT, MRT, MRT- Angiographie VK00 Pulmonologie/ Allergologie: Lungenfunktionsmessungen, Allergieabklärung (RAST, Haut- Prick-Test, Provokations-Test) B-7.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-7.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-7.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 R10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen J20 Akute Bronchitis P07 Störung aufgrund kurzer Schwangerschaftsdauer oder niedrigem Geburtsgewicht 4 A09 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger 5 A08 Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Viren oder sonstige Krankheitserreger 6 R56 Krämpfe

78 Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 7 B99 Sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Infektionskrankheit 8 R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 49 9 J06 Akute Entzündung an mehreren Stellen oder einer nicht angegebenen Stelle der oberen Atemwege 10 Z03 Ärztliche Beobachtung bzw. Beurteilung von Verdachtsfällen B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl S06 Verletzung des Schädelinneren 38 R11 Übelkeit bzw. Erbrechen 36 A16 N10 Tuberkulose der Atemorgane, ohne gesicherten Nachweis der Krankheitserreger Akute Entzündung im Bindegewebe der Nieren und an den Nierenkanälchen R06 Atemstörung 31 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet P22 Atemnot beim Neugeborenen 27 G40 Anfallsleiden - Epilepsie 26 J03 Akute Mandelentzündung 25 J45 Asthma 24 E86 Flüssigkeitsmangel 24 J38 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 24 K59 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.b. Verstopfung oder Durchfall S00 Oberflächliche Verletzung des Kopfes 21 R42 Schwindel bzw. Taumel 20 P92 Ernährungsprobleme beim Neugeborenen 19 F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 18 N39 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 18 R51 Kopfschmerz 16 B27 Pfeiffersches Drüsenfieber - Infektiöse Mononukleose 16 R07 Hals- bzw. Brustschmerzen 15 J15 Lungenentzündung durch Bakterien 15 A04 Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien 15 J21 Akute Entzündung der unteren, kleinen Atemwege - Bronchiolitis 14 P05 Mangelentwicklung bzw. Mangelernährung des ungeborenen Kindes in der Gebärmutter Z38 Neugeborene 12 T78 Unerwünschte Nebenwirkung 12 T51 Alkoholvergiftung 11 J98 Sonstige Krankheit der Atemwege 11 P21 Atemstillstand (Asphyxie) des Kindes während der Geburt

79 B-7.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Messung der Gehirnströme - EEG Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Gabe von Medikamenten bzw. Salzlösungen über die Gefäße bei Neugeborenen Künstliche Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) B Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Offenhalten der Atemwege durch einen Schlauch über Mund oder Nase Ausgleich eines Flüssigkeitsmangels bei Neugeborenen durch Einbringen von Flüssigkeit über eine Vene Darmspülung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Sauerstoffgabe bei Neugeborenen Gabe von Medikamenten gemäß Liste 4 des Prozedurenkatalogs Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Gabe von Medikamenten zur Beruhigung und zur Schmerzausschaltung

80 OPS Bezeichnung Anzahl Künstliche Ernährung über eine Magensonde als medizinische Hauptbehandlung Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Krankheitserregern Gabe von Medikamenten gemäß Liste 3 des Prozedurenkatalogs < Sonstige Operation am Magen < Untersuchung der Hirnwasserräume < Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen < Hochaufwendige Pflege von Kindern und Jugendlichen < Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung Magenspülung < Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene < Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Magens Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase < Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Untersuchung eines Gelenkes oder eines Schleimbeutels durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Wechsel oder Entfernung einer durch die Haut in den Magen gelegten Ernährungssonde 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Kinderärztliche Notfallambulanz (24 h) Art der Ambulanz: Erläuterung: Notfallambulanz (24h) Versorgung der wesentlichen Notfälle Ambulanz für Neuropädiatrie (EEG-Diagnostik) Art der Ambulanz: Erläuterung: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V (a.f.) bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen Ambulanz für Kinderkardiologie mit kompletter Vorfelddiagnostik Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V (a.f.) bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)

81 Erläuterung: B-7.9 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) Rang OPS Bezeichnung Anzahl Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Messung der Gehirnströme - EEG < Operation an der Vorhaut des Penis < 4 < 4 B-7.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-7.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 9,3 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 4,5 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin Kinder- und Jugendmedizin, SP Kinder-Kardiologie Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie Kinder- und Jugendmedizin, SP Neuropädiatrie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin B Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 6,5 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 29,9 3 Jahre Medizinische Fachangestellte 3,7 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

82 Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung 3,0 VK Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP06 Ernährungsmanagement ZP11 Notaufnahme ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement

83 B-8 Institut für Diagnostische Radiologie B-8.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Institut für Diagnostische Radiologie Schlüssel: Sonstige Fachabteilung (3700) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / Zugänge radiologie.ahk@kkle.de Straße: Albersallee 5-7 PLZ / Ort: Chefärzte Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kleve Prof.Dr. med Silvia Obenauer Chefärzt Telefon: / Telefax: / radiologie.ahk@kkle.de Öffnungszeiten des Sekretariats: Montag bis Freitag Uhr Terminabsprachen sind über das Sekretariat zu führen. Notfälle außerhalb der o. g. Zeiten werden über die Pforte / weitergeleitet. LINK zur Fachabteilung: B-8.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-8.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR02 Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie VR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie VR07 Projektionsradiographie: Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (Mammographie) Kommentar / Erläuterung

84 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie VR08 Projektionsradiographie: Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung VR09 Projektionsradiographie: Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren VR15 Darstellung des Gefäßsystems: Arteriographie VR16 Darstellung des Gefäßsystems: Phlebographie VR17 Darstellung des Gefäßsystems: Lymphographie VR18 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren: Szintigraphie VR19 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren: Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) VR20 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren: Positronenemissionstomographie (PET) mit Vollring-Scanner VR21 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren: Sondenmessungen und Inkorporationsmessungen VR22 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), nativ VR23 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel VR24 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren VR25 Andere bildgebende Verfahren: Knochendichtemessung (alle Verfahren) VR26 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D- Auswertung VR27 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D- Auswertung VR29 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Quantitative Bestimmung von Parametern VR42 Allgemein: Kinderradiologie VR43 Allgemein: Neuroradiologie VR44 Allgemein: Teleradiologie VR00 CT-gesteuerte Interventionen (Histologiegewinnungen, Punktionen, Drainagen und Sympathikolysen VR00 Digitales Röntgen Kommentar / Erläuterung in Kooperation mit einem Verbundkrankenhaus in Kooperation mit der Uniklinik Radboud in Nimwegen

85 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie VR00 Gezielte und schnelle Notfallversorgung bei Kopf- und Hirnverletzungen sowie Schlaganfall- Erkrankungen durch teleradiologische Vernetzung zu operativen, interventionell tätigen externen Einrichtungen Kommentar / Erläuterung B-8.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-8.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-8.6 Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu. Es handelt sich um eine nicht bettenführende Abteilung. B-8.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel d Röntgendarstellung der Niere und Harnwege mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Herzens mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Muskel-Skelett- Systems ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Blutgefäße ohne Kontrastmittel Röntgendarstellung der Schlagadern im Becken mit Kontrastmittel B Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Computertomographie (CT) des Muskel-Skelett-Systems ohne Kontrastmittel 200

86 OPS Bezeichnung Anzahl Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel f Röntgendarstellung der Harnblase mit Kontrastmittel Sondenmessung im Rahmen der Entfernung eines bestimmten Lymphknotens bei Tumorkrankheiten, z.b. bei Brustdrüsenkrebs Computertomographie (CT) des Beckens ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Herzens ohne Kontrastmittel Röntgendarstellung der Brustdrüse Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel x Sonstige Computertomographie (CT) ohne Kontrastmittel Röntgendarstellung der Schlagadern der Arme mit Kontrastmittel Computergestützte Darstellung von Körperstrukturen in Dreidimensionalität - Virtuelle 3D-Rekonstruktionstechnik Kernspintomographie (MRT) des Bauchraumes ohne Kontrastmittel 3-13e Röntgendarstellung der Harnblase und der Harnröhre während des Wasserlassens mit Kontrastmittel Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Muskel-Skelett- Systems mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Nieren mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Kernspintomographie (MRT) der Blutgefäße außer der großen, herznahen Schlagadern und Venen ohne Kontrastmittel 3-82a Kernspintomographie (MRT) des Beckens mit Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Beckens ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) der Blutgefäße außer der großen, herznahen Schlagadern und Venen mit Kontrastmittel Computergestützte Analyse von Bilddaten mit 3D-Auswertung Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Schilddrüse mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Computertomographie (CT) des Halses mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Halses ohne Kontrastmittel Spezielles bildgebendes Untersuchungsverfahren, das beispielsweise zur Untersuchung des Augenhintergrundes eingesetzt wird Röntgendarstellung des Aortenbogens mit Kontrastmittel Röntgendarstellung der Schlagadern im Brustkorb mit Kontrastmittel Röntgendarstellung der Venen einer Gliedmaße mit Kontrastmittel Röntgendarstellung der Venen einer Gliedmaße mit Kontrastmittel sowie Darstellung des Abflussbereiches < 4

87 B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Radiologische Notfallambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Notfallambulanz (24h) Alle radiologischen Leistungen Radiologische Privatambulanz Art der Ambulanz: Privatambulanz Radilogische Ambulanz für Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten Art der Ambulanz: Erläuterung: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Radiologische Diagnostik bei Arbeitsunfällen Radiologische Ambulanz für prä- und poststationäre Versorgung Art der Ambulanz: Erläuterung: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (a.f.) Abklärung von notwendigen stationären Einweisungen und Sicherung des Behandlungserfolges B-8.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) Rang OPS Bezeichnung Anzahl Kernspintomographie (MRT) des Muskel-Skelett- Systems ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Bauchraumes ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Muskel-Skelett- Systems ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) der Blutgefäße außer der großen, herznahen Schlagadern und Venen ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel B-8.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-8.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden

88 Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 8,2 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 5 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Radiologie B Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 0 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 0 3 Jahre Medizinische Fachangestellte 14,9 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

89 B-9 Klinik für Urologie B-9.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Urologie Schlüssel: Urologie (2200) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / Zugänge urologie.ahk@kkle.de Straße: Albersallee 5-7 PLZ / Ort: Chefärzte Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kleve Dr. med. Klaus-Dieter Fluch Chefarzt Telefon: / Telefax: / urologie.ahk@kkle.de Kontaktdaten Öffnungszeiten des Sekretariats: Montag, Dienstag, Donnerstag: Mittwoch: Freitag: 13:00 Uhr - 16:00 Uhr 13:00 Uhr - 14:30 Uhr 12:00 Uhr - 14:00 Uhr Terminabsprachen erfolgen über das Sekretariat. Terminvergabe für stationäre Aufnahmen und Operationen Montag bis Donnerstag: Freitag: 8:00 Uhr - 16:30 Uhr 8:00 Uhr - 15:00 Uhr B-9.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-9.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe VG16 Urogynäkologie Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie, Nephrologie VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis Kommentar / Erläuterung bzw. operative Behandlung der weiblichen Harninkontinenz Kommentar / Erläuterung

90 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie, Nephrologie VU04 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems VU06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems VU08 Kinderurologie VU09 Neuro-Urologie VU10 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase VU11 Minimalinvasive laparoskopische Operationen VU12 Minimalinvasive endoskopische Operationen VU13 Tumorchirurgie VU14 Spezialsprechstunde VU18 Schmerztherapie VU19 Urodynamik / Urologische Funktionsdiagnostik VU00 Bipolare TUR-Prostata VU00 ESWL (Steinzertrümmerung mit Ultraschall). Externes Gerät wird zur Verfügung gestellt VU00 Harnblasendruckmessungen bei Harninkontinenz VU00 Lasertherapie VU00 Urostomaversorgung VU00 Vaporisation der Prostata Kommentar / Erläuterung künstliche Blasenausleitung B-9.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-9.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-9.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 N20 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter N13 Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere 3 N40 Gutartige Vergrößerung der Prostata C67 Harnblasenkrebs C61 Prostatakrebs N39 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase

91 Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 7 N31 Funktionsstörung der Harnblase durch krankhafte Veränderungen der Nervenversorgung 8 N45 Hodenentzündung bzw. Nebenhodenentzündung 52 9 D30 Gutartiger Tumor der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 10 N43 Flüssigkeitsansammlung in den Hodenhüllen bzw. mit spermienhaltiger Flüssigkeit gefülltes Nebenhodenbläschen B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl Q53 Hodenhochstand innerhalb des Bauchraums 38 A41 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 37 N30 Entzündung der Harnblase 36 R31 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Blutausscheidung im Urin 32 N35 Verengung der Harnröhre 27 M54 Rückenschmerzen 25 N10 Akute Entzündung im Bindegewebe der Nieren und an den Nierenkanälchen C64 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbeckenkrebs 22 N47 Vergrößerung der Vorhaut, Vorhautverengung bzw. Abschnürung der Eichel durch die Vorhaut N32 Sonstige Krankheit der Harnblase 20 N41 Entzündliche Krankheit der Prostata 18 N44 Drehung der Hoden mit Unterbrechung der Blutversorgung 17 N49 Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane 17 N21 Stein in der Blase bzw. der Harnröhre 15 D40 Tumor der männlichen Geschlechtsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig I86 Sonstige Krampfadern 9 N36 Sonstige Krankheit der Harnröhre 9 S37 Verletzung der Niere, Harnwege, Harnblase bzw. Geschlechtsorgane R10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 8 D41 N23 Tumor der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig Vom Arzt nicht näher bezeichnete krampfartige Schmerzen im Bereich der Nieren, die in Bauch und Unterleib ausstrahlen können - Nierenkolik N17 Akutes Nierenversagen 7 C62 Hodenkrebs 7 T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 7 C65 Nierenbeckenkrebs 7 N28 Sonstige Krankheit der Niere bzw. des Harnleiters 6 N50 Sonstige Krankheit der männlichen Geschlechtsorgane

92 ICD Bezeichnung Anzahl O26 T83 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile (z.b. Schlauch zur Harnableitung) oder durch Verpflanzung von Gewebe in den Harnbzw. Geschlechtsorganen C60 Peniskrebs 4 B-9.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase d Röntgendarstellung der Niere und Harnwege mit Kontrastmittel Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre c Ultraschall der männlichen Geschlechtsorgane mit Zugang über Harnröhre oder After Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen Operation oder bei einer Spiegelung Wechsel bzw. Entfernung eines Harnblasenschlauchs (Katheter) über die Bauchdecke Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre Harnsteinzertrümmerung in Niere und Harnwegen durch von außen zugeführte Stoßwellen B Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den männlichen Geschlechtsorganen durch den Mastdarm 3-13f Röntgendarstellung der Harnblase mit Kontrastmittel Untersuchung der Harnleiter durch eine Spiegelung Operation unter Verwendung von Laserinstrumenten Operation an der Vorhaut des Penis Sonstiger Eingriff an Niere, Harnleiter, Blase bzw. Harnröhre Operativer Einschnitt in die Niere, Einbringen eines Schlauches zur Harnableitung aus der Niere, Steinentfernung durch operativen Einschnitt, Erweiterung des Nierenbeckens bzw. Steinentfernung durch eine Spiegelung

93 OPS Bezeichnung Anzahl Entfernen von Steinen, Fremdkörpern oder Blutansammlungen in der Harnblase bei einer Spiegelung Operative Befestigung des Hodens im Hodensack Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Operative Entfernung der Niere e Röntgendarstellung der Harnblase und der Harnröhre während des Wasserlassens mit Kontrastmittel Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden Wechsel bzw. Entfernung von eingebrachten Verbandsstoffen (Tamponaden) bei Blutungen Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Krankheitserregern Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in Niere bzw. Harnwege zur Ableitung von Flüssigkeit außer Harn (Drainage) Operative Entfernung der Prostata, der Samenblase und der dazugehörigen Lymphknoten Sonstige Operation an der Harnblase Operatives Entfernen von Gewebe im Bereich der Nebenhoden Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauchs (Katheter) in der Niere zur Ableitung von Urin über die Bauchdecke Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Muskel-Skelett- Systems mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Operative Entfernung eines Hodens Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Operation nicht komplett durchgeführt) Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Nieren mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Urologische Notfallambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Notfallambulanz (24h) Alle urologischen Notfälle sowie ambulante Operationen in der Urologie nach 115 b SGB V. B-9.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operation an der Vorhaut des Penis 171

94 Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene d Röntgendarstellung der Niere und Harnwege mit Kontrastmittel Wechsel bzw. Entfernung eines Harnblasenschlauchs (Katheter) über die Bauchdecke Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase Sonstiger Eingriff an Niere, Harnleiter, Blase bzw. Harnröhre Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauchs (Katheter) in der Niere zur Ableitung von Urin über die Bauchdecke Operative(r) Zerstörung, Verschluss oder Entfernung des Samenleiters - Sterilisationsoperation beim Mann Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den männlichen Geschlechtsorganen durch den Mastdarm B-9.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-9.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 9,2 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 4,5 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Urologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Andrologie Medikamentöse Tumortherapie B Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 Stunden Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 12,8 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 0 3 Jahre

95 Anzahl¹ Ausbildungsdauer Altenpfleger/ innen 0 3 Jahre Pflegeassistenten/ assistentinnen 0 2 Jahre Krankenpflegehelfer/ innen 0 1 Jahr Pflegehelfer/ innen 0 ab 200 Std. Basiskurs Hebammen / Entbindungspfleger 0 3 Jahre Beleghebammen / Belegentbindungspfleger 0 Operationstechnische Assistenz 8,3 3 Jahre Medizinische Fachangestellte 3,5 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 Onkologische Pflege B Kommentar / Erläuterung 1,0 VK 0,5 VK Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Externe Qualitätssicherung Alle nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an einer externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Im Rahmen einer externen Qualitätsorientierung auf Bundesebene mit verpflichtender Teilnahme aller bundesdeutschen Krankenhäuser, wird versucht durch eine groß angelegte statistische Erhebung eine Bewertung der medizinischen Qualität vorzunehmen. Hierzu werden von einem Bundeskuratorium [Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA)] mit entsprechenden Fachgremien Leistungsbereiche (Module), mit größtenteils sehr umfangreichen Datensätzen festgelegt und so genannte Qualitätskennzahlen, Qualitätsziele und Qualitätsindikatoren definiert. Die zur Mitteilung verpflichteten Krankenhäuser werden mittels festgesetzten standardisierten Dokumentationen einer Bewertung unterzogen und am Bundesdurchschnitt abgeglichen. Über einen daraus resultierenden so genannten strukturierten Dialog zwischen den Qualitätssicherungsbehörden (LQS = Landesgeschäftsstelle NRW, BQS = Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) und den entsprechenden Krankenhäusern leiten sich kontinuierliche Verbesserungsmaßnahmen ab, die eine gebotene Behandlungsqualität sicherstellen sollen (BQS-Verfahren). Die bundesweite Vereinheitlichung einer qualitativ hochwertigen Leistungserbringung ist somit das angestrebte Ziel. Über diese o. g. Festsetzung von bestimmten medizinischen Leistungen aus den unterschiedlichen Fachbereichen und den verpflichtenden dokumentatorischen Erfassungen von zahlreichen, vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) speziell definierten Qualitätsmerkmalen verspricht man sich die Möglichkeit, Qualität in den Krankenhäusern zu messen und auch bundesweit zu vergleichen. Hierbei kommt der sinnvollen Gestaltung von Qualitätszielen, Qualitätskennzahlen und Qualitätsindikatoren ebenso eine ausschlaggebende Bedeutung zu, wie die machbare Umsetzungsgestaltung der Erfassungsvorgänge in den Krankenhäusern.

96 In diesem Zusammenhang darf es nicht unerwähnt bleiben, dass dieser externe Qualitätssicherungsvorgang selbst in einem Reifungsprozess steckt und die erhobenen Datenlagen der Krankenhäuser, insbesondere in der abgeleiteten und vergleichenden bundesdeutschen Durchschnittsbetrachtung, derzeit noch mit Fehlern belastet ist. Durch reine Eingabefehler über eine extern gestellte Dokumentationssoftware in den Krankenhäusern, mit hierdurch bedingter Verfälschung der Ergebnisse und Aussagen oder durch Software bedingte Probleme im Datenaustausch mit den Behörden, bedarf die vom Leser eigene vergleichende Beurteilung der folgenden statistischen Daten unbedingt dieser Beachtung. Es ist ferner für die Betrachtung der Vergleichsdaten (bundesweite Referenzwerte) von erheblicher Bedeutung, dass die Datenerhebungen in allen Krankenhäusern der BRD deutlichen Manipulationsmöglichkeiten unterliegen und somit ein absoluter Datenvergleich nur sehr vage ist. Die gesamte verpflichtende externe Qualitätssicherung durch die Gesetzgebung, in der derzeit praktizierten Form (BQS-/AQUA-Verfahren), bedarf somit weiterer Korrekturen, da sie bisher die Ärzte in den Krankenhäusern mit einem unvertretbaren riesigen Zeitund Kostenaufwand, von den Patienten weg, an die Schreibtische gezwungen hat, mit dem Ergebnis fragwürdiger Datenauswertungen und Datenvergleiche. Von den vielen speziellen Qualitätsindikatoren der relevanten Leistungsbereiche, wurden nachfolgend die für das Berichtsjahr 2014 vom GBA gesetzlich geforderten, zur Veröffentlichung zu bringenden Kennzahlen mit ihren Referenzwerten in tabellarischer Form im Überblick dargestellt. Der Umfang der Dokumentationsverpflichtung wird jeweils zum Verfahrensjahr von der BQS neu festgesetzt. Differenziert wurde dabei vom GBA so genannte uneingeschränkt zu veröffentlichende und eingeschränkt, freiwillig zu veröffentlichende Ergebnisse der Qualitätsindikatoren.

97 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a. F.) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus jedoch an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: = Teilnahme an der nordrheinischen Neonatalerhebung (Neugeborene) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a. F.) Im Rahmen der Gesundheitsreformen werden gemäß 137 f SGB V strukturierte, leitlinien-orientierte Behandlungsprogramme für speziell definierte chronische Krankheitsbilder entwickelt, um systematisch eine hohe Qualität der medizinischen Versorgung sicher-zustellen. In diese Programme werden alle Leistungsträger, die an der Versorgung und Behandlung derartiger Erkrankungen beteiligt sind, wie z.b. stationäre und ambulante medizinische Versorgungsbereiche und auch die Kostenträger sowie der Patient selbst, vertraglich eingebunden. Die komplexe Versorgung des Patienten erfolgt dann nach genau festgesetzten und wissenschaftlich fundierten Regeln. In diese Programme integriert sind statistische Erfassungen zur Qualitätssicherung und Qualitätsbewertung. Ziel dieser noch freiwilligen vertraglichen Vereinbarungen ist es u. a. auch, den Patienten hierdurch zur aktiven Teilnahme an einer Verbesserung seines Gesundheitszustandes anzuhalten, damit Komplikationen, Spätfolgen, Krankheitssymptome und Nebenwirkungen soweit wie möglich vermieden werden. Bisher sind nur für wenige chronische Krankheitsbilder mit gehäuftem Auftreten und bekannten erheblichen Folgeproblemen derartige strukturierte Disease-Management- Programme gestaltet worden. Das St.-Antonius-Hospital Kleve nimmt seit dem an Disease-Management- Programmen teil. Leistungsbereich Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 Brustkrebs Koronare Herzkrankheit (KHK) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu bzw. entfällt.

98 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Leistungsbereich Mindestmenge Erbrachte Menge Ausnahmeregelung Kniegelenk-Totalendoprothesen Kein Ausnahmetatbestand C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V (a. F.) Nr. Vereinbarung bzw. Richtlinie Kommentar / Erläuterung CQ06 Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen Perinatalzentrum LEVEL 2 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie: Es findet eine strukturierte Nachuntersuchung bei Frühgeburtlichkeit statt. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V (a. F.) Statistische Angaben liegen derzeit nicht vor 1. Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 2. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 1, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben ¹ nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe ba.de) ² Anzahl der Personen Anzahl² 0 0 0

99 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätsmanagement des St.-Antonius-Hospitals Kleve Vor dem Hintergrund einer stetig steigenden Kostenentwicklung in den sozialen Sicherungssystemen, insbesondere im Gesundheitswesen, gewinnt die Diskussion um eine strukturierte Qualitätsorientierung immer mehr an Bedeutung. Effektivität, Effizienz und Qualität der medizinischen Leistungserbringungen stehen somit im Kontext. Sowohl der gesetzlichen Forderung ( 137c (1) SGB V) nach ausreichender, zweckmäßiger und wirtschaftlicher Versorgung der Patienten, als auch der Erfüllung der Patientenerwartungen, ist in diesem Zusammenhang Rechnung zu tragen. Das St.-Antonius-Hospital fühlt sich einerseits zu einer patientenorientierten und andererseits zu einer wissenschaftlich abgesicherten und optimierten Vorgehensweise verpflichtet. Qualitätsmanagement ist Teil der Unternehmenspolitik und basiert auf dem Leitbild der Einrichtung und so auf den Grundsätzen eines christlichen Verständnisses. Die Krankenhausleitung nutzt es als effektives Führungsinstrument, um in den drei Qualtätsbereichen Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität eine hohe Durchdringung zu erreichen. Maßstab ist hier immer die bestmögliche medizinische Versorgung unserer Patienten und die damit verbundene Patientenzufriedenheit. - Qualitätsmanagement im St.-Antonius-Hospital Kleve ist, entsprechend der Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, die gesamte Steuerung der Qualität durch Schaffung eines strukturierten Arbeitsumfeldes mit Messbarkeit und Bewertung der Handlungsabläufe und eine hierdurch abgeleitete kontinuierliche Verbesserungsbestrebung, unter Beachtung wirtschaftlicher Gesichtspunkte - Die Qualitätspolitik des Krankenhauses bildet hierbei den Rahmen der Qualitätsgestaltung. Sie stellt die Grundlage für eine qualitativ hochwertige Leistungserbringung dar und umfasst übergeordnet die Definierung von Qualitätszielen, die Planung der Qualität, die Organisation, die Koordinierung und die praktische Realisierung. Diese vorgegebenen Zielsetzungen beinhalten messbare Indikatoren und Kennzahlen, um daraus qualitätsbewusste Bewertungen und Steuerungen vornehmen zu können. Eine hohe Qualität in allen Leistungsbereichen mit entsprechender Leistungserbringung ist eines der führenden Ziele der Institution. Dabei bildet ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess in allen Bereichen und Ebenen die praktische Qualitätsorientierung. Bei allen ökonomischen Zielsetzungen stellt das Leitbild des Unternehmens hierbei das Fundament der Grundanschauung und der Grundorientierung dar. Unternehmensleitbild / Strategie Das Unternehmensleitbild umfasst die Qualitäts- und Risikopolitik sowie die Grundwerte des Unternehmens. Die Qualitäts- und Risikopolitik des Katholischen Karl Leisner Klinikums greift die Wechselwirkungen zwischen der Qualität der Leistung, der Wirtschaftlichkeit und der Mitarbeiterbindung auf. Alle diese Aspekte müssen harmonisch zusammenwirken, um die Zufriedenheit unserer Patienten und weiterer Anspruchsgruppen zu gewährleisten und kontinuierlich zu sichern bzw. zu verbessern. Unsere hausspezifischen Leitbilder wurden überarbeitet und zu einem Gesamtleitbild zusammengefasst.

100 Unternehmensleitbild: Qualitäts- und Risikopolitik Die Katholische Karl - Leisner Trägergesellschaft verpflichtet sich gegenüber seinen Anspruchsgruppen (Patienten, Angehörigen, Vertragspartnern, Behörden, Gesellschaft) medizinische Tätigkeiten, pflegerischen Behandlungen und allgemeine Serviceleistungen, sowie alle diese Kernprozesse unterstützenden Prozesse in der geforderten Qualität und nach den gesetzlichen Vorgaben durchzuführen. Potentielle Gefährdungen und Bedrohungen werden durch ein umfassendes strategisches Risikomanagement vermieden, wobei die Sicherheit und Gesundheit der Menschen im Fokus stehen. Ebenfalls sorgt die Trägergesellschaft dafür, dass das Leitbild im Alltag gelebt und umgesetzt wird. Alle Mitarbeiter unterstützen die Umsetzung, indem sie ihr tägliches Handeln an dem Leitbild ausrichten. Zur Optimierung aller Handlungsabläufe und Weiterentwicklung der Gesamtorganisation werden Kooperationen innerhalb und außerhalb der Katholischen Karl-Leisner Trägergesellschaft gepflegt und weiter ausgebaut. Die Qualitätspolitik beschreibt einrichtungsübergreifende Qualitätsziele und Aufgaben. D-2 Qualitätsziele