Wie kann Patientenzentrierung gelebt werden? Martin Härter

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Benedict Kaiser
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1 Wie kann Patientenzentrierung gelebt werden? Martin Härter Robert Bosch Stiftung PORT

2 Ist doch alles in Ordnung! Forschungsgruppe Wahlen im Auftrag der KBV N=6.087 zufällig ausgewählte Bundesbürger

3 Warum es doch nicht so richtig klappt......aus DER ARZTPRAXIS Untersuchungen zufolge: dauert in Deutschland ein (Haus-)Arztkontakt im Schnitt acht Minuten (1) werden Patienten spätestens nach 20 Sek. vom Arzt unterbrochen (2) verstehen Patienten oft nur 50% der erhaltenen Informationen (3) finden weniger als die Hälfte der Patienten die Vermittlung von Informationen zu Behandlungsmöglichkeiten sehr gut (4) (1) Böcken J, Braun B, Schnee M (Hrsg.). Gesundheitsmonitor Die ambulante Versorgung aus Sicht von Bevölkerung und Ärzteschaft. Bertelsmann Stiftung: Gütersloh (2) Marvel MK et al. Soliciting the patient s agenda: have we improved? JAMA 1999; 281: (3) Schillinger D et al. Closing the Loop. Physician Communication With Diabetic Patients Who Have Low Health Literacy. Arch Intern Med. 2003; 163: (4) Bürger C. Patientenorientierte Information und Kommunikation im Gesundheitswesen, Gabler Edition Wissenschaft, 2003.

4 Was wollen Bürger bzw. Patienten? Braun & Marstedt, aus: Gesundheitsmonitor 2014

5 Medizinische Entscheidungsmodelle Arzt Entscheidung von... Patient Autonomie des Patienten Paternalistisches Modell Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) Informationsmodell Interaktionsprozess mit dem Ziel, unter gleichberechtigter aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf Basis geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu kommen. Härter (2004)

Integration medizinischer und nichtmedizinischer Versorgung Koordination und Kontinuität der Versorgung B B B

Behandler- Patient- Beziehung des Behandlers B P Patienteninformation Patientenbeteiligung an Versorgungsprozessen

Unterstützung Patient als Individuum Biopsychosoziale Perspektive Handlungen und Maßnahmen Grundprinzipien Scholl I, Zill

6 Integration medizinischer und nichtmedizinischer Versorgung Koordination und Kontinuität der Versorgung B B B Zusammenarbeit und Teamentwicklung Behandler-Patient- Kommunikation Zugang zur Versorgung Grundlegende Eigenschaften Behandler- Patient- Beziehung des Behandlers B P Patienteninformation Patientenbeteiligung an Versorgungsprozessen Beteiligung von Familienangehörigen und Freunden Empowerment des Patienten Physische Unterstützung Emotionale Unterstützung Patient als Individuum Biopsychosoziale Perspektive Handlungen und Maßnahmen Grundprinzipien Scholl I, Zill J, Härter M, Dirmaier J. An Integrative Model of Patient-Centredness A Systematic Review and Concept Analysis. PLOS ONE 2014, 9 (9). Förderliche Faktoren

7 Patientenzentriertes Gesundheitswesen Mikroebene Individuelle Arzt-Patienten-Kommunikation Partizipative Entscheidungsfindung Mesoebene Nationale Versorgungsleitlinien - ÄZQ Unabhängige Patientenberatung UPD Unterstützung von Selbsthilfeorganisationen Makroebene Patientenbeauftragte des BMG / Patientenvertreter im GBA (2004) Erstellung von Gesundheitsinformationen IQWiG (seit 2005) Forschungs- und Fördermaßnahmen ( / ) Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes (2013)

Diagnosen Rituale, Beschwörungen, Opfer Donner-Banzhoff, N.

8 Arztrolle im Wandel gemeinsames Vorgehen vereinbaren Indikationsstellung für wirksame Therapien Schluss von Daten auf Diagnosen Rituale, Beschwörungen, Opfer Donner-Banzhoff, N. Arzt und Patient: Archäologie einer Beziehung. Dtsch Arztebl 2012; 109(42): A-2078

9 PEF und EbM Patientenzentrierung Hoffmann, Montori & DelMar, JAMA 2014; 312 (13):

10 Was erfahren Patienten? Braun & Marstedt, aus: Gesundheitsmonitor 2014

11 Warum es mit der PEF nicht so richtig klappt... Ärzte sind es gewohnt, Patienten am Ende des Gespräches, als mit der Materie bestens vertraute Hoffnungsträger, einen Therapievorschlag auf den Weg zu geben. Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt Ausgabe 4 April 2014

12 Warum es mit der PEF nicht so richtig klappt... Selbstsichere und gut gebildete Patienten fühlen sich gedrängt, sich konform zu sozial sanktionierten Rollen zu verhalten; Ärzte können als autoritär wahrgenommen werden; Angst als schwieriger Patienten eingeschätzt zu werden, verhindert stärkere Partizipation an der eigenen Gesundheit Ärzte nehmen nicht ausreichend wahr, eine sichere Umgebung für offene Kommunikation zu schaffen (und damit SDM zu ermöglichen!)

13 Wissen ist nicht genug; wir müssen es anwenden. Wollen ist nicht genug; wir müssen es tun! Johann Wolfgang von Goethe ( )

14 Handlungsschritte der PEF Problemdefinition Mitteilen, dass eine Entscheidung ansteht Gleichberechtigung Gleichberechtigung der Partner formulieren Behandlungsmöglichkeiten beschreiben Über Optionen und deren Vor- und Nachteile informieren Verständnis, Gedanken und Erwartungen erfragen Die Sicht des Patienten mit einbeziehen Präferenz klären und Entscheidungsfindung Beteiligungswunsch ermitteln und Entscheidung herbeiführen Vereinbarungen treffen Vereinbarungen zur Umsetzung der Entscheidung treffen Team Talk Option Talk Decision Talk Härter (2004); Simon et al. (2008); Elwyn et al. (2012)

16 Entscheidungsfindung Entscheidungsprozess Bisherige Präferenzen Informierte Präferenzen Team Talk Option Talk Decision Talk Informierte Entscheidung Materialien zur Unterstützung Kurz während der Konsultation Ausführlich außerhalb der Konsultation Elwyn et al. (2012) 16

18 Beispiel Entscheidungshilfe

19 Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen Systematisch durchsuchbare und wissenschaftlich begründete Inhalte - Von Nutzern getestet - nach einer Methodik erstellt

20 Effekte von PEF Ärzte: - Zufriedenheit mit Patientenkontakt - erfasste Patienteninformation - in Betracht gezogene Behandlungsoptionen - Konsultationszeit Patienten - Wissen, korrekte Erwartung über Vor-/Nachteile - Zufriedenheit mit Arztkontakt - Zufriedenheit mit nutzenbez. Entscheidung - Korrekte Risikowahrnehmung - Kommunikation mit dem Arzt - Krankheitsbewältigung - Therapietreue (?) - Klinische Verbesserungen; Kosten (?) - Entscheidungskonflikte - passiv und unentschieden Coulter, A. (1997). Partnerships with patients: the pros and cons of shared clinical decision making. Journal of Health Services Research and Policy, 2, Stacey, D. et al. (2014). Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1.

21 Aktivierung von Patienten zur PEF 21

22 Patientenzentrierte Medizin Achieving a medical culture that views itself as guests in the lives of patients rather than hosts in the care system, will require a substantial transformation Don Berwick, 2009

23 Transferstrategien (1) Übersetzung und Adaption von international bewährten und hochwertigen Entscheidungshilfen bzw. (Neu-)Entwicklung von Entscheidungshilfen für präferenzsensitive Entscheidungen Aufbau einer Bibliothek für Patienteninformationen und medizinische Entscheidungshilfen als Nationale Gesundheitsplattform (s. Nationaler Krebsplan) Implementierung und Weiterentwicklung von Leitlinien ( Patientenleitlinien Decision Aids Option Grids) Zertifizierung von Decision Aids (z. B. als Medizinprodukte ) Delegation von Decision Aids an andere Gesundheitsberufe (Pflege etc.); Anreize schaffen, um Decision Aids zu verschreiben Versorgungsforschung zur Wirksamkeit und Implementierung (Praxis-Transfer) der Decision Aids etc.

24 Transferstrategien (2) Aus-, Fort- und Weiterbildung in patientenzentrierter Kommunikation ausbauen, z.b. spezifische Kommunikations- und Trainingsmodule in Medizinstudium Entwicklung eines PEF-Curriculums für Patienten und Multiplikatoren; Mediatorenschulungen für Patienten und Professionelle Bildungsangebote für interessierte Bürger, Patienten, Angehörige und Professionelle zur Steigerung von Gesundheitswissen und Beteiligungskompetenz ausbauen

25 KOM - Veranstaltungen in B2 Stufe III Ärztliche Gespräche mit Schwerkranken + Sterbenden Kulturelle Diversität Krisenintervention und Umgang mit Suizidalität Stufe II Behavior Change Counseling Mitteilen schlechter Nachrichten Partizipative Entscheidungsfindung Interdisziplinäres KOM- Training Biopsychosoziales Krankheitsmodell vermitteln Stufe I Kommunikative Basisfertigkeiten, Anamnesegespräche, Simultandiagnostik

26 Integration medizinischer und nichtmedizinischer Versorgung Koordination und Kontinuität der Versorgung B B B Zusammenarbeit und Teamentwicklung Behandler-Patient- Kommunikation Zugang zur Versorgung Grundlegende Eigenschaften Behandler- Patient- Beziehung des Behandlers B P Patienteninformation Patientenbeteiligung an Versorgungsprozessen Beteiligung von Familienangehörigen und Freunden Empowerment des Patienten Physische Unterstützung Emotionale Unterstützung Patient als Individuum Biopsychosoziale Perspektive Handlungen und Maßnahmen Grundprinzipien Scholl I, Zill J, Härter M, Dirmaier J. An Integrative Model of Patient-Centredness A Systematic Review and Concept Analysis. PLOS ONE 2014, 9 (9). Förderliche Faktoren

27 Prof. Dr. med. Dr. phil. Martin Härter Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Sprecher des Center for Health Care Research (chcr) Martinistraße 52, Hamburg

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