Kursbuch Mammasonographie

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1 Kursbuch Mammasonographie Nach den Richtlinien der DEGUM und der KBV von Helmut Madjar überarbeitet Thieme 2005 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG

2 Abszesse 8 Klinische Bedeutung Bei den Brustentzündungen unterscheidet man danach, ob diese während der Schwangerschaft oder Laktation bzw. außerhalb dieser besonderen hormonellen Situation auftreten (Tab. 8.1). Durch die Milchausführungsgänge hat die Brustdrüse Eintrittspforten für Keime, die besonders während der Laktation häufig zu bakteriellen Entzündungen führen können. Meist sind diese durch Staphylokokken bedingt. Bei der bakteriellen Entzündung muss unterschieden werden, ob es sich um ein frisches Entzündungsstadium handelt oder ob es bereits zu einer Einschmelzung des s gekommen ist. Dies ist für die klinischen Konsequenzen wichtig. Die floride Entzündung ohne Einschmelzung spricht gut auf eine antibiotische Therapie an, besonders wenn diese unterstützt wird durch Dopaminagonisten und antiphlogistische Maßnahmen. Ist es jedoch bereits zu einer Abszedierung gekommen, so muss operativ saniert Tabelle 8.1 en der Mastitis 4 puerperal 4 nonpuerperal 4 bakteriell 4 abakteriell 4 spezifisch z. B. Tbc granulierend immunologisch 4 akut 4 abszedierend chronisch rezidivierend 4 diffus 4 herdförmig Granulome Zysten, Milchgänge oder Wundgebiet Tabelle 8.2 Therapie der Mastitis Akute Entzündung Antibiotika Antiphlogistika (lokal oder systemisch) Einschmelzung Operation und Drainage* ggf. Punktion* mit und ohne Einlage eines Katheters zur Spülung und Drainage Dopaminagonisten evtl. spezielle Therapie, z. B. bei Morbus Boeck (Cortison) * Bakterienkultur, Keimnachweis mit Antibiogramm. werden, ggf. nach vorheriger Wärmebehandlung, um den Eiterherd vollends zur Einschmelzung zu bringen und um eine bessere Abgrenzung zu erzielen (Tab. 8.2). Entzündungen können die ganze Brust erfassen oder nur ein kleines Segment. Häufig kommt es auch innerhalb von Zysten zu umschriebenen Entzündungen, die meist durch eine Punktion mit vollständiger Entleerung gut ausheilen. Wenn dies von allgemeinen Entzündungszeichen wie Leukozytose, erhöhtes CRP oder Fieber begleitet ist, sollte auch hier zur Unterstützung für einige Tage ein Antibiotikum verabreicht werden. Auch bei juvenilen Zysten mit Sekretverhalt in den Milchausführungsgängen kann es zu akuten Entzündungen in der Mamillenregion kommen. Hier gilt es besonders gewebeschonend vorzugehen, um nicht die Brustanlage durch ein Verschleppen der Entzündung oder durch allzu radikale chirurgische Maßnahmen zu zerstören. Gerade im gut durchbluteten jugendlichen genügt in der Regel eine einmalige Punktion mit unterstützender Antibiotikatherapie, falls Keime im Punktat nachgewiesen werden. Auch Immunreaktionen können zu Brustentzündung führen. Dies können diffuse Prozesse sein, aber es können sich auch herdförmige entzündliche Knoten und Granulome bilden, wie etwa das Erythema nodosum beim Morbus Boeck oder Fremdkörperreaktionen, z. B. nach Prothesenimplantation. Generell kann es nach Operationen durch Wundinfekte, sekundär infizierte Hämatome oder Serome ebenfalls zu Entzündungen kommen. Diagnostische Kriterien Typischer Befund Bei der akuten Mastitis kommt es zunächst zu einer vermehrten Flüssigkeitseinlagerung im. Hierdurch wird das Parenchym diffus, jedoch lässt sich die Drüsenstruktur noch erkennen. Bei der beginnenden Abszedierung wird das zum Zentrum des Herdes hin zunehmend echoärmer (Abb. 8.1). Bei der vollständigen Abszessbildung schmilzt das Drüsengewebe nekrotisch ein und zeigt in der Regel einen inhomogenen, teigigzystischen Herdbefund, der je nach Abgrenzung des Prozesses zur Umgebung mehr oder weniger scharf begrenzt ist (Abb , Tab. 8.3). Aufgrund der geringen Schallabschwächung im eitrigen Sekret findet man meist eine dorsale Schallverstärkung. Die Erkennung der Abszedierung und ihrer Ausdehnung ist wichtig für die Therapieplanung. Vor der Operation muss auch die Lokalisation und Ausbreitung geklärt werden. Gelegentlich gibt es meh- Diagnostische Kriterien 8 Abszesse 117

3 rere Herde in einer Brust, die über Abszessstraßen kommunizieren (Abb. 8.6). Wenn diese nicht ausgeräumt werden, kommt es immer wieder zu Rezidiven und fortschreitendem Untergang des Brustgewebes. Manchmal bricht der Abszess spontan nach außen durch. Wenn der eigentliche Herd tief in der Brust liegt, kann man sonographisch den Fistelgang darstellen und ihn als operativen Zugang benützen (Abb. 8.7). Abb. 8.1 Wasserbad-Compoundscan bei abszedierender Mastitis. 25 x 35 x 30 mm vertikal Bei unkomprimierter Untersuchung kann ein er Befund aus einer artefiziellen Schallabschwächung resultieren. Die Kompression ist zur Bestätigung des Befundes nötig. Abb. 8.2 Akute Mastitis mit ödematöser auflockerung. 58 x 37 x 40 mm diffus komplex In dem ödematösen, en Befund erkennt man die Parenchymstruktur. Eine Antibiotikabehandlung ist indiziert. Abb. 8.3 Vollständige Abszedierung. 57 x 38 x 43 mm oval gelappt echoreicher saum komplex (echofrei/ ) verstärkt In diesem Stadium ist eine Antibiotikatherapie zwecklos. Der Eiterherd muss chirurgisch behandelt werden Abszesse Diagnostische Kriterien

4 Abb. 8.4 Oberflächlich gelegener Abszess. 32 x 30 x 32 mm, mikrolobuliert abgeschwächt, Hautirregularität Dieser Herd steht kurz vor der Spontanperforation. Die Beteiligung der Haut ist im Ultraschallbild erkennbar. Abb. 8.5 Entzündungsherd im Stadium der Einschmelzung. 15 x 12 x 16 mm echoreicher saum Unterbrechung der Cooper-Ligamente Der Befund ähnelt einem Karzinom. Mit dem klinischen Bild der Entzündung kann die Verdachtsdiagnose gestellt werden. Eine zytologische oder histologische Bestätigung ist jedoch erforderlich. Abb. 8.6 Konfluierende Abszesse, die miteinander verbunden sind. 35 x 15 x 25 mm, spikuliert Für die operative Sanierung ist es wichtig, alle Herde und Verbindungswege zu kennen, um Rezidive zu vermeiden. Diagnostische Kriterien 8 Abszesse 119

5 Abb. 8.7 Tiefliegender Abszess mit Fistelgang nach außen. 21 x 25 x 18 mm vertikal Bei dieser Patientin kam es über Jahre zu rezidivierenden Entzündungen mit spontanen Perforationen. Der Fistelgang liegt am Mamillenrand. Nach Lokalisation der Abszesshöhle und des Fistelganges war die Sanierung möglich. Atypischer Befund, Sonderformen Gelegentlich finden sich Bakterien im Wundabstrich. Eine histologische Untersuchung des s aus der Abszesshöhle sollte immer erfolgen. Diese kann unspezifisch immunologische Entzündungen oder Hinweise auf granulomatöse Prozesse bringen, die Hinweise auf systemische Erkrankungen geben (Abb ). Die Histologie ist aber vor allem zur Abgrenzung gegen das inflammatorische Karzinom wichtig. Wird ein Abszess nicht ausreichend behandelt, kommt es meist zum fortschreitenden untergang bis zum Verlust der ganzen Brust. Der Abszess kann sich jedoch auch abkapseln und nach außen ausheilen. Die Abszesshöhle bildet dann nach Jahren eine Kalkschale, die sonographisch ein suspektes Bild ergibt (Abb ). Bei Prothesenimplantationen ist es besonders wichtig, den Entzündungsherd frühzeitig zu erkennen (Abb. 8.12). Sonst droht die Gefahr, dass sich die ganze Operationshöhle entzündet und das Implantat abgestoßen wird. Tabelle 8.3 Beurteilungskriterien von Abszessen variabel, meist meist, selten scharf oder echoreicher saum bis verstärkt Unterbrechung der Umgebungsstrukturen Abb. 8.8 Lymphoplasmazelluläre periduktale Mastitis. 30 x 28 x 35 mm, komplex abgeschwächt Bei dieser 38jährigen Patientin waren akut Schmerzen im oberen äußeren Quadranten der rechten Brust aufgetreten. Die Mammographie zeigte eine e Verdichtung, im Ultraschall ein suspekter Befund mit Schallschatten. Klinisch bestanden geringe Entzündungszeichen. Bei der Operation konnten im Abstrich Keime nachgewiesen werden Abszesse Diagnostische Kriterien

6 Abb. 8.9 Granulomatöse Entzündung bei Morbus Boeck. Die 37-jährige Patientin hatte als Primärmanifestation eines Morbus Boeck einen großen Knoten in der rechten Brust, der als prallelastischer, schmerzhafter Tastbefund imponierte. Sie hatte klinisch eine diskrete Hautrötung, kein Hautödem. Da der Befund klinisch und sonographisch nicht sicher eingestuft werden konnte, erfolgte eine Stanzbiopsie. Unter Antibiotikaschutz und Cortison kam es allmählich zur Ausheilung. 40 x 35 x 42 mm oval echogleich Abb Granulomatöse Entzündung. Bei dieser 35-jährigen Patientin waren spontan schmerzhafte Knoten in der linken Brust aufgetreten. Wegen des sonographisch unklaren Befundes erfolgte eine zytologische Sicherung, die Riesenzellen wie bei Granulomen zeigte. Es kam ohne Operation zur Spontanperforation und nach mehreren Monaten zur Ausheilung. 7x5x12mm echoreicher saum Diagnostische Kriterien 8 Abszesse 121

7 Abb Verkalkte Abszesshöhle. Entzündungszeichen sind nicht sichtbar, die Haut ist nicht verdickt. a Realtime-Scan im direkten Hautkontakt; b mit Vorlaufstrecke ist die Haut besser erkennbar. Solche Befunde können sonographisch nicht von Karzinomen unterschieden werden. Die Mammographie zeigt großflächige, die den Schallschatten erklären. 15 x 15 mm nicht messbar echoreicher saum abgeschwächt Makrokalk (ventral) nicht komprimierbar Abb Mastitis nach Implantation einer Silikonprothese. a Erweiterte Lymphspalten im Unterhautfettgewebe; b er ödematöser Herd ventral der Prothese. Es liegt Abszedierung vor. In b ist die Parenchymstruktur erhalten. Durch Antibiotikagabe kam es zur Ausheilung, und eine Wundrevision konnte vermieden werden. 11x8x15mm diffus Abszesse Diagnostische Kriterien

8 Differenzialdiagnose, Fehlermöglichkeiten Oberflächliche Entzündungen der Haut, Ekzeme oder Pilzinfektionen zeigen bei der sonographischen Untersuchung Auffälligkeiten im darunter liegenden. Massive Staphylodermien können jedoch zu deutlichen Hautverdickungen führen. Bei Ekzemen im Mamillenbereich ist immer an den Morbus Paget zu denken, der nur durch eine Biopsie gesichert werden kann. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist das inflammatorische Karzinom (Abb. 8.13). Insbesondere Malignome mit niedrigen Binnenechos und dorsaler Schallverstärkung können wie Abszesse aussehen. Die Dopplersonographie hilft in dieser Situation wenig zur Differenzierung, da sowohl bei der Mastitis als auch bei Malignomen die Durchblutung gesteigert ist (Kap.19). Lediglich die Verlaufskontrolle nach antibiotischer Therapie vermag Unterschiede zwischen Mastitis und inflammatorischem Karzinom aufzuweisen. Die Interpretation erfordert dennoch viel Erfahrung, da auch bei inflammatorischen Karzinomen eine Antibiotikatherapie einen Rückgang der Entzündungsreaktion bewirken kann. Weiterführende Diagnostik Die wichtigste Ergänzung zur Sicherung der Diagnose ist die Punktion mit dem Nachweis von Entzündungszellen im zytologischen Ausstrich und dem gleichzeitigen bakteriologischen Ausstrich zum Keimnachweis. Die Stanzbiopsie ist dann indiziert, wenn eher der Verdacht auf ein Karzinom besteht (Abb. 8.14). Die histologische Sicherung erlaubt in diesen Fällen, eine primäre (neoadjuvante) Chemotherapie durchzuführen, um dann erst später, nach Tumorreduktion, die Operation anzuschließen. Abszesse werden in der Regel operativ drainiert. Allerdings liegen aus Skandinavien Berichte vor, nach denen zumindest bei der Mastitis puerperalis durch ultraschallgezielte Einlage eines Drainagekatheters gute Therapieerfolge erzielt wurden. Bei umschriebenen Entzündungen aufgrund von infizierten Zysten ist es jedoch in jedem Fall gerechtfertigt, statt einer Operation lediglich eine Punktion durchzuführen (Abb. 8.15). Dies erfordert aber unbedingt eine sorgfältige Nachkontrolle. Stellenwert des Ultraschalls Durch die Inspektion können lediglich äußerlich die Hautrötung und das Hautödem beurteilt werden. Dies erlaubt jedoch n Rückschluss auf die Ursache oder das Stadium der Entzündung. Nach älteren operativen Lehrbüchern soll durch die Palpation mit dem Nachweis der Fluktuation geprüft werden, ob es sich um eine frische Entzündung oder um eine Abszedierung handelt. Die starken Schmerzen erlauben jedoch meist effektive Tastuntersuchung, durch die im Übrigen auch nur große Abszesse aufgespürt werden können. Die Mammographie ist bei der akuten Entzündung kaum aussagefähig, da die Brust ödematös ist und kaum komprimiert werden kann. Durch die hohe Strahlenabsorption ist das wenig beurteilbar. Eine Mammographie wird aber ergänzend zum Ultraschall benötigt, um zu klären, ob sich ein okkultes Karzinom hinter der Entzündung verbirgt. Es ist jedoch sinnvoll, die Mammographie erst einige Tage nach Beginn einer antibiotischen Therapie anzuschließen. Dann haben sich meist die Schmerzen und das Ödem soweit zurückgebildet, dass eine aussagefähige Mammographie durchgeführt werden kann. Der Ultraschall nimmt bei der Mastitis einen führenden Stellenwert ein. Die Untersuchung erfordert starke Kompression und kann auch im akuten Entzündungsstadium problemlos durchgeführt werden. Die Sonographie zeigt, ob ein diffuses Ödem vorliegt, das medikamentös behandelt werden kann, oder ob ein Abszess die operative Therapie erfordert. Abb Inflammatorisches Karzinom mit axillären Metastasen. Die Brust war seit 2 Wochen schmerzhaft gerötet. a Transversalschnitt links oben außen. b Transversalschnitt Axilla Level I. Die Patientin war unter dem Verdacht einer Mastitis antibiotisch behandelt worden. Der Mammatumor ähnelt einem Abszess. Die Lymphknoten zeigen jedoch Merkmale von Metastasen. 33 x 30 x 35 mm verstärkt nicht komprimierbar Stellenwert des Ultraschalls 8 Abszesse 123

9 Abb Invasiv-duktales Karzinom mit Entzündungsreaktion. a Tumor im Sagittalschnitt. b Stanzbiopsie zur histologischen Sicherung. Durch die histologische Bestätigung konnte eine primäre Chemotherapie eingeleitet werden. 24 x 30 x 27 mm vertikal echoreicher saum abgeschwächt nicht komprimierbar Abb Infizierte Zyste, die durch Punktion behandelt wurde. a Echoarmer Herdbefund, b Punktionsnadel im Befund. Das Bild a mit den en Binnenstrukturen und der fehlenden Schallverstärkung lässt n Rückschluss zu, ob es sich um eine Zyste handelt. Es zeigt sich eine entzündliche Begleitreaktion mit ausgeprägtem Hautödem. Die Punktion diente zur Sicherung der Diagnose und zur Therapie. Unter Antibiotika kam es zur Ausheilung. 8x5x6mm oval glatt nicht komprimierbar Dokumentation Wie bei allen Herdbefunden muss die Dokumentation in zwei Ebenen erfolgen. Da Abszesse sehr groß sein können, sind manchmal mehrere Schnittbilder nötig, um die ganze Ausdehnung zu erfassen. Wenn kein Abszess vorliegt, sondern nur ein entzündliches Ödem, sollte der betroffene Bereich dokumentiert werden. Da die von normalem Brustgewebe große Unterschiede aufweist und Ödeme auch ohne Entzündung durch hormonelle Veränderungen vorliegen können, ist es zum Vergleich wichtig, den entsprechenden Bezirk der gesunden Brust zu dokumentieren. Die Ausdehnung des entzündeten Gebiets sollte bestimmt werden, um bei der medikamentösen Therapie einen Anhalt für die Verlaufskontrolle zu haben. Auch die Dicke des Hautödems ist wichtig für die Verlaufskontrolle. Wegen der schwierigen Differenzialdiagnose zum inflammatorischen Karzinom ist es nützlich, die Lymphknoten zu untersuchen. Haben sie ein reaktives Muster, ist ein Malignom unwahrscheinlich. Sind sie aber, besteht der Verdacht auf metastatische Lymphknoten Abszesse Dokumentation