Ankylosierende Spondylitis

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1 Leitthema Z Rheumatol : DOI /s Online publiziert: 22. November 2006 Springer Medizin Verlag 2006 C. E. Althoff 1 K. G. Hermann 1 J. Braun 2 J. Sieper 3 1 Institut für Radiologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte 2 Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne 3 Rheumatologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin Ankylosierende Spondylitis Aktueller Stand der bildgebenden Verfahren einschließlich Scoring-Methoden Die uns derzeit zur Verfügung stehenden Methoden der radiologischen Bildgebung werden zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Verlauf der Behandlung von Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) eingesetzt: 1. Diagnosestellung, 2. Management und Bestimmung der Krankheitsaktivität im Verlauf, 3. Bestimmung von strukturellen Veränderungen, 4. Abbildung von Komplikationen sowie 5. bei minimal-invasiven interventionellen Lokaltherapien an der Wirbelsäule einschließlich der Sakroiliakalgelenke (SIG). 688 Zeitschrift für Rheumatologie Die AS weist eine Prävalenz von 0,1 1,1% [18] auf und ist damit neben der rheumatoiden Arthritis die häufigste rheumatologische Erkrankung. Die AS gilt als Prototyp der Spondyloarthritiden (SpA), einer Gruppe entzündlich rheumatischer Erkrankungen mit Assoziation zum humanen Leukozytenantigen HLA-B27. Neben der AS gehören zu dieser Gruppe die Psoriasisarthritis, die SpA im Rahmen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen, die reaktive Arthritis nach urogenitalen oder enteralen Infekten sowie die undifferenzierte SpA (USpA). Die unterschiedlichen Subtypen können sich überlappen und letztlich in eine AS übergehen bzw. gleichzeitig mit einer AS vorkommen. Die AS und USpA sind in dieser Gruppe am häufigsten vertreten. Abb. 1 9 Beckenübersicht mit Darstellung einer Sakroili itis Grad IV nach [4] mit vollständiger Ankylose beider SIG. Zusätzlich lassen sich verknöcherte Bandansätze an beiden Beckenschaufeln (Pfeilspitzen) abgrenzen, welche durch chronische Enthesitiden bedingt sind E Die definitive Diagnose einer AS wird im Mittel erst 8,8 Jahre nach dem Auftreten erster Symptome gestellt. Sind die Patienten HLA-B27-negativ wird sie sogar erst nach 11,4 Jahren gestellt [39]. Einer der Gründe liegt u. a. in der geringen Sensitivität der konventionellen Röntgendiagnostik [38]. Besonders in den letzten Jahren konnte mit Hilfe der modernen Bildgebung diese diagnostische Lücke erheblich verkleinert werden. Heute ist es möglich, auch frühe Formen der AS zu diagnostizieren, die noch keine strukturellen Veränderungen aufweisen, um frühzeitig eine Therapie einzuleiten. Dieser Übersichtsartikel stellt die verwendeten Methoden der Bildgebung sowie ihre Befunde vor. Neue Entwicklungen auf diesem Gebiet werden berücksichtigt. Konventionelle Röntgentechnik Die Standarddiagnostik der AS durch konventionelle Röntgentechnik beinhaltet Aufnahmen der SIG und der Wirbelsäule. Die Diagnose einer AS wird entsprechend den modifizierten New-York- Kriterien [81] gestellt, wobei für eine definitive Diagnose typische strukturelle Veränderungen in der konventionellen Röntgenaufnahme an den SIG vorhanden sein müssen. Ein klinisches Klassifikationssystem für die Spondyloarthritiden wurde von

2 Tab. 1 Radiographische Einteilung der Graduierung von Veränderungen im Sakroiliakalgelenk bei Spondylitis ankylosans anhand der modifizierten New-York-Kriterien [81] Grad Beschreibung 0 Normal 1 Verdächtig 2 Sklerose, wenig Erosionen 3 Starke Sklerose, viele Erosionen, Erweiterung des Gelenkspalts, geringe Ankylose 4 Weitgehende Ankylose Tab. 2 Magnetresonanztomographische Stadieneinteilung chronischer Veränderungen der Sakroiliitis. (Mod. nach [13]) Chronizitätsgrad Beschreibung 0 Keine chronisch-entzündlichen Veränderungen I Milde subchondrale Sklerose bei scharfen Gelenkkonturen, bis zu 2 Erosionen je Schicht, normale Gelenkweite II Mäßige subchondrale Sklerosierungen mit Unschärfe von maximal 1/3 des Gelenkspalts, mehr als 2 Erosionen je Schicht ohne Konfluenz, normale Gelenkweite III Deutliche paraartikuläre Sklerosierungen mit Unschärfe von >1/3 des Gelenkspalts und/oder Pseudodilatation des Gelenkspalts durch konfluierende Erosionen und/oder umschriebene transartikuläre Knochenknospen mit Gelenkspaltverschmälerungen IV Definitive Ankylose >1/4 des Gelenkspalts, Gelenkspalt nur noch als Phantomgelenk erkennbar und mit fettmarkähnlichem Gewebe ausgefüllt der Europäischen Spondylarthropathie- Studien gruppe (ESSG) herausgegeben [34]. Damit bleibt die Röntgendiagnostik ein elementares Untersuchungsinstrument. Sie ist sicher, einfach durchzuführen, allgemein verfügbar und im Vergleich zu einigen modernen Untersuchungsmethoden vergleichsweise preiswert. Im Verlauf der Erkrankung zeigen sich unterschiedliche Pathologien des auf den entzündlichen Reiz reagierenden Knochens. Ein Nachteil ist sicherlich, dass nur strukturelle und damit spätere Veränderungen des Knochens, kaum aber die den Knochen umgebenden Weichteile dargestellt werden können. Die Synovialis und Enthesen sind konventionell radiologisch nicht visualisierbar oder nur deren Spätfolgen detektierbar [9]. Röntgenbilder können jedoch insbesondere den Langzeitverlauf der Erkrankung einfach dokumentieren. Sakroiliakalgelenk Die Sakroiliitis ist der häufigste radiologische Befund bei Patienten mit AS. Etwa 95% der Patienten entwickeln eine Sakroiliitis [54]. Die bilaterale Sakroiliitis ist ein regelmäßiger Befund bei Patienten mit AS, jedoch findet sich die Sakroiliitis auch häufig bei Patienten mit Psoriasisarthritis, in diesen Fällen jedoch seltener bilateral symmetrisch [47]. Die SIG können sowohl auf einer Beckenübersichtsaufnahme als auch auf den anterior-posterior- (a.-p.-) Aufnahmen der Lendenwirbelsäule beurteilt werden. Eine bessere Einsicht des SIG ist auf einer zusätzlichen Zielaufnahme möglich (so genannte Barsony-Aufnahme). Zielaufnahmen verbessern zwar die Bildqualität, zeigen aber keine höhere diagnostische Sensitivität. Die in angloamerkanischen Ländern verwendete p.-a.-projektion nach Ferguson hat sich ebenfalls nicht durchgesetzt [41]. Die Indikation für diese Aufnahmen sollte streng gestellt werden, denn sie bedeutet eine weitere Strahlenexposition, welche insbesondere bei der Diagnosestellung von jungen Patienten zu vermeiden ist. Konventionelle Tomographien sind heute wegen der hohen Strahlenbelastung und des Vorhandenseins alternativer Techniken nicht mehr indiziert. > Fast alle AS-Patienten entwickeln eine Sakroiliitis Auf der konventionellen Röntgenaufnahme des SIG zeigen sich subchondrale Erosionen, zu Beginn meist iliakalseitig (. Abb. 1). Diese können perlschnurkettenartig aneinander gereiht vorliegen und so zur Pseudogelenkspalterweiterung führen. Man spricht auch von konfluierenden Erosionen. Weitere Befunde beinhalten Knochenproliferationen und subchondrale Sklerosierungen sowie bei fortgeschrittener Erkrankung auch Ankylosen. Oft lassen sich die Befunde nebeneinander beobachten, hier spricht man nach Dihlmann vom bunten Bild der Sakroiliitis [32]. Nach international akzeptierten Kriterien ist für die Diagnose einer AS konventionell-radiologisch mindestens ein Grad 2 bilateral bzw. ein Grad 3 oder 4 unilateral oder bilateral nach den modifizierten New York Kriterien von 1984 gefordert (. Tab. 1; [81]). Wichtige Differenzialdiagnosen der Sakroiliitis bei SpA sind die Hyperostosis triangularis ilii und die septische Sakroiliitis. Erstere ist durch oft dreieckförmige Sklerosen der kaudalen Anteile des paraartikulären Knochenmarks in unterschiedlicher Ausprägung charakterisiert und kommt gehäuft bei Frauen vor. Ein Zusammenhang mit geburtstraumatischen Vorgängen wird postuliert. Die septische Sakroiliitis ist in der Regel unilateral und an der typischen Klinik und dem rasch-progredienten Verlauf erkennbar. Mit Hilfe der MRT können extrakapsuläre Entzündungen und Abszesse eindeutig differenziert werden [79]. Zur endgültigen Diagnosesicherung und zur Keimisolierung kann eine Biopsie erforderlich sein. Eine weitere Differenzialdiagnose sind die mit zunehmendem Alter immer häufiger auftretenden degenerativen Veränderungen. Gelenknahe sklerotisch-degenerative Veränderungen können, auch wegen der komplexen Anatomie des Gelenks, chronisch entzündlichen Veränderungen ähnlich sein. In der Literatur wurden signifikante Inter-Reader-Variabilitäten für verschiedene Untersucher bei der Diagnose der Sakroiliitis auf konventionellen Röntgenaufnahmen beschrieben [82]. Fehlende anamnestische Angaben können zu Fehlinterpretationen führen. Besonders unilaterale und milde Verläufe der Sakroiliitis können so der Diagnostik entgehen. Keine oder nicht eindeutige SIG-Befunde sollten bei weiter bestehenden kli- Zeitschrift für Rheumatologie

3 Zusammenfassung Abstract Z Rheumatol : Springer Medizin Verlag 2006 DOI /s nischen Verdachtsmomenten durch eine weitere Bildgebung abgeklärt werden. C. E. Althoff K. G. Hermann J. Braun J. Sieper Ankylosierende Spondylitis. Aktueller Stand der bildgebenden Verfahren einschließlich Scoring-Methoden Zusammenfassung Die konventionelle Röntgendiagnostik und die Magnetresonanztomographie (MRT) werden für die Diagnostik und Verlaufskontrolle von Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) bevorzugt eingesetzt. Szintigraphie, Computertomographie (CT) und Positronenemissionstomographie (PET) spielen heutzutage eine untergeordnete Rolle, werden aber teilweise weiterentwickelt. Merkmale der AS sind entzündliche Veränderungen der Sakroiliakalgelenke (SIG) und der Wirbelsäule sowie asymmetrische Arthritiden von stammnahen oder peripheren Gelenken. Die Diagnose der AS wird neben klinischen Parametern anhand chronisch entzündlicher Veränderungen der SIG in den konventionellen Röntgenaufnahmen gestellt. Auch an der Wirbelsäule werden typische Röntgenveränderungen der AS beobachtet. Die MRT kann neben den chronischen Veränderungen auch aktive entzündliche Läsionen abbilden, die Ankylosing spondylitis current state of imaging including scoring methods wichtig für die Diagnostik der Frühformen und Vorläufererkrankungen der AS sind. Scoringmethode der Wahl für konventionelle Röntgenveränderungen der AS an der Wirbelsäule ist der modifizierte Stokes Ankylosing Spondylitis Spine Score (msasss). Mit der MRT können Veränderungen an den SIG und an der Wirbelsäule quantifiziert werden. Es existieren Vorschläge für verschiedene MR- Scoringsysteme bei AS, deren Zuverlässigkeit weiter evaluiert werden muß. Dieser Übersichtsartikel stellt die verwendeten Methoden der Bildgebung, typische Befunde und relevante Auswertemethoden vor. Die neuesten Entwicklungen auf diesem Gebiet werden berücksichtigt. Schlüsselwörter Spondylitis ankylosans Röntgen MRT CT Szintigraphie Nuklearmedizin Scoring Abstract Conventional radiography and magnetic resonance imaging (MRI) are currently the most widely used imaging methods for the initial diagnostic evaluation and follow-up of patients with ankylosing spondylitis (AS). Scintigraphy, computed tomography (CT), and positron emission tomography (PET) only play minor roles, although some are being further developed. AS is characterized by inflammatory changes to the sacroiliac joints (SIJs) and spine, as well as asymmetrical arthritis of the peripheral joints and joints near the trunk. The diagnosis of AS is based on clinical parameters and the presence of chronic inflammatory changes to the SIJs on conventional radiographs. Typical radiographic changes also involve the spine. MRI depicts not only chronic changes, but also active inflammatory lesions, which are important for the diagnosis of early disease and precursors of AS. The scoring system of choice for quantifying spinal changes depicted by conventional radiography is the modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (msasss). MRI allows the quantitative evaluation of changes involving the SIJs and the spine. Various MRI scoring systems have been proposed to quantify these changes, but they require further validation. This review article presents the imaging modalities used in AS patients, typical findings, and relevant methods of analysis. The most recent developments are discussed. Keywords Spondylitis ankylosans X-rays MRI CT Scintigraphy Nuclearmedicine Scoring Wirbelsäule Veränderungen an der Wirbelsäule sind neben der Sakroiliitis die Schlüsselbefunde der AS. In einer Studie mit fortgeschrittener Krankheitsdauer zeigten >80% der Patienten eine Beteiligung der Wirbelsäule [25]. Die Brustwirbelsäule ist nach neuesten Erkenntnissen der häufigste Manifestationsort an der Wirbelsäule [8], gefolgt von Lendenwirbelsäule und Halswirbelsäule. > Romanus-Läsionen sind Frühbefunde der AS in der konventionellen Bildgebung Die Wirbelsäule wird anterior und posterior durch einen straffen Bandapparat stabilisiert. Am ligamentösen Übergang von der Apophyse des Wirbelkörpers (so genannte Randleiste) zum Anulus fibrosus der Bandscheibe, einer so genannten Enthese, befindet sich der entzündliche Ursprung der AS an der Wirbelsäule. Frühe Veränderungen zeigen eine unruhige Knochenstruktur und Erosionen an den Wirbelkörperecken. Diese Befunde werden als Romanus-Läsionen bezeichnet und sind Frühbefunde der konventionellen Bildgebung [74]. Je nach Lokalisation wird die Romanus-Läsion als Spondylitis anterior oder posterior bezeichnet. Sind beide Lokalisationen betroffen, handelt es sich um eine Spondylitis marginalis. Chronische Veränderungen führen im Verlauf zu Sklerosierungen, die als glänzende Ecken im konventionellen Bild imponieren. Im weiteren Verlauf kommt es durch rezidivierende Periostverknöcherungen zur so genannten Kasten- oder Tonnenwirbelbildung. Geht die Entzündung von der Bandscheibe aus, kommt es zunächst zur Ausbildung einer Diszitis, bei Einbeziehung des Wirbelkörpers zur Spondylodiszitis, die als entzündliche Andersson-Läsion bezeichnet wird [2]. Andersson-Läsionen finden sich bei etwa 15% der AS-Patienten [56]. Erste Zeichen einer Andersson-Läsion sind Konturunregelmäßigkeiten der 690 Zeitschrift für Rheumatologie

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5 Leitthema Abb. 2a, b 8 45-jährige Patientin mit einer ankylosierenden Spondylitis. Laterale (a) und anterior/ posteriore (b) Aufnahmen in konventioneller Röntgentechnik. Tonnenwirbel an der Lendenwirbelsäule (T). Ursache dieser Veränderung ist eine rezidivierende Periostverknöcherung durch den chronischen Entzündungsprozess. Überbrückung des Bandscheibenzwischenraumes durch Syndesmophyten (Pfeile), die eine typisch craniocaudale Ausrichtung aufweisen. Am 1. und 2. Lendenwirbelkörper finden sich glänzende Ecken als Folge postentzündlicher Sklerosierungen (Pfeilspitzen) spricht man von der Vollankylose. Neben den randständigen Syndesmophyten werden auch transdiskale Ossifikationen beobachtet. Ist die gesamte Wirbelsäule vom Ankyloseprozess betroffen, entsteht das Bild der Bambusstabwirbelsäule. Weitere entzündliche Lokalisationen der AS finden sich an der Gruppe der kleinen Wirbelgelenke, zu der neben den Facettengelenken auch die Kostovertebral- und Kostotransversalgelenke gehören. Dies sind synoviale Gelenke, die im Verlauf Sklerosierungen, Erosionen und Ankylosen aufweisen können. Entzündungen und Ankylosen dieser Gelenke sind die Ursache für die klinisch bemerkbare eingeschränkte Atemexkursion. Oft werden entzündliche Veränderungen an diesen Lokalisationen wegen der komplexen Anatomie und der Überlagerung verschiedener Strukturen in der konventionellen Aufnahme nicht diagnostiziert oder erst im Stadium der Ankylose sichtbar. Auch zusätzlich angefertigte Schrägaufnahmen der Wirbelsäule zeigen hier nur einen eingeschränkten Nutzen. Bei der Darstellung der Frühformen dieser Veränderungen sind Schnittbildverfahren wie die MRT und CT dem konventionellen Bild überlegen. 692 Zeitschrift für Rheumatologie Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper. Im weiteren Verlauf können wie bei der Romanus-Läsion Erosionen auftreten. Die entzündliche Andersson-Läsion wurde durch Dihlmann u. Delling [33] von der nichtentzündlichen Andersson- Läsion abgegrenzt. Die letztere entspricht einer Insuffizienzfraktur der ankylosierten Wirbelsäule. Sie kann entweder spontan oder durch Mikrotraumen entstehen und wird durch die mit der AS einhergehende Osteoporose begünstigt [28]. Es kommt zu einer transdiskalen Insuffizienzfraktur auf Höhe der Bandscheibe oder auf Höhe des Wirbelkörpers (transvertebral). Ältere Frakturen können nach reparativer Knochenneuformierung als erosive Osteochondrose missinterpretiert werden. Ein weiterer typischer Befund an der Wirbelsäule sind Syndesmophyten (. Abb. 2a, b; [74]). Hierbei handelt es sich um eine entheseale Knochenneuformierung, die eine kraniokaudale Ausrichtung aufweist. Hierin liegt der differenzialdiagnostische Schlüssel zu den degenerativ bedingten Spondylophyten, die zumindest im Anfangsstadium eine horizontale Ausrichtung zeigen. Das vordere Längsband ist bei der AS nicht der Ort der Ossifikation. Kompakte Verknöcherungen des vorderen Längsbandes sind typisch für das diffuse idiopathische Skeletthyperostosesyndrom (DISH, M. Forrestier). > Bei einer Bambusstabwirbelsäule ist die gesamte Wirbelsäule von der Ankylose betroffen Aufgrund der höheren Auflösung scheinen konventionelle Röntgenaufnahmen sensitiver für die Detektion der Syndesmophyten zu sein als die MRT [21, 51]. Überbrücken die Syndesmophyten den Raum der dazwischen liegenden Bandscheibe, kommt es zur Teilankylose. Sind sämtliche Seiten knöchern durchbaut, Extraaxiale Gelenke Eine entzündliche Manifestation außerhalb des Achsenskeletts wird vermutlich vom konventionellen Röntgen unterschätzt und kann bei 50 80% der Patienten im Laufe ihrer Erkrankung angenommen werden [6, 39, 46]. Bei den extraaxialen Gelenken wird zwischen den häufiger betroffenen stammnahen Gelenken und den peripheren Gelenken unterschieden [46]. Die Sternoklavikulargelenke und die Symphyse zählen mit zum Achsenskelett. Typisch ist eine Monooder Oligoarthritis unter Bevorzugung der unteren Extremitäten. Durch rezidivierende Enthesitiden werden auf den konventionellen Bildern z. B. erosive Knochendefekte oder Sehnenansatzossifikationen beobachtet, die auch an Bandansätzen außerhalb von Gelenken auftreten können (. Abb. 1, 3). Zu den stammnahen Gelenken ( root joints ) werden die Hüft- und Schultergelenke gerechnet. Eine stammnahe Gelenk-

6 beteiligung ist bei jungen AS-Patienten gehäuft anzutreffen. Extraaxiale Gelenkbeteiligung ist ein wichtiger Parameter für die Prognose eines AS-Patienten [49]. Bei schwerwiegendem Verlauf unter Beteiligung der Hüftgelenke kann z. B. ein Hüftgelenkersatz nötig sein [46, 48]. Radio logisch ist die Unterscheidung zwischen verschiedenen Ursachen einer peripheren Arthritis schwierig [73], selbst elektronenmikroskopisch konnten keine entscheidenden Unterschiede zur rheumatoiden Arthritis gefunden werden [27]. Einen Hinweis können extrakapsuläre, entheseale Ossifikationsmuster geben. Schwere osteodestruktive Verläufe extraartikulärer Gelenke erscheinen jedoch insgesamt selten [46]. Quantifizierung radiographischer Veränderungen (Scoring-Methoden) Die Quantifizierung der radiologischen Veränderungen an den SIG bietet die Grundlage der Diagnose einer AS [81]. Die SIG bieten jedoch keine Veränderungen, die den Verlauf sensitiv erfassen können. Die Wirbelsäule ist neben den SIG der häufigste Manifestationsort der AS. Folgende Scoring-Methoden wurden für die Wirbelsäule entwickelt: 1. Der Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index (BASRI) beinhalt 3 Kom ponenten: Zum einen die Aufnahme des SIG, die nach den New- York-Kriterien (mindestens Grad 2 4; [81]) graduiert wird, zum anderen jeweils die a.-p. und die laterale Ansicht der Lenden- und der Halswirbelsäule (Wert 0 4) mit einem Punktwert von mindestens 2 und maximal 12. Jede Veränderung einer Region wird global nach den Kriterien normal, verdächtig, mild/moderat und schwer graduiert. Unter Einbeziehung der Hüftgelenke (BASRI-h, Wert 0 4) ist dieser Score zum kombinierten BASRI-t [59] erweiterbar (Wert 2 16). 2. Der Stokes Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) ist ein detaillierteres Scoring-System unter Verwendung der lateralen Ansicht der Lenden wirbelsäule mit Evaluierung der vorderen und hinteren Wirbelkanten [5]. Es werden Erosionen, Sklerosierungen, Kastenwirbelbildung (jeweils 0 1 Punkte), Syndesmophyten (2 Punkte) und pontifizierende Syndesmophyten (3 Punkte) an jeder Wirbelkörperkante von der Grundplatte von Th12 bis L5 bewertet (Wert 0 72). 3. Der modifizierte SASSS (msasss) nach Creemers et al. [29] bezieht die Halswirbelsäule mit in die Auswertung ein (Unterkante von HWK 2 bis Oberkante von BWK 1). Eine weitere Modifikation dieses Scores [83] reduzierte die Auswertung auf die anterioren Kanten der beiden Lokalisationen (Wert ebenfalls 0 72). Abb. 3 8 Laterale Röntgenaufnahme des Hinterfußes. Ossäre Ausziehung am Ansatz der Plantarfaszie (Pfeil) mit Erosion (Pfeilspitze) als Folge von rezidivierenden Entzündungen und Knochenneuformierung. Zusätzlich kleiner kortikaler Defekt am Ansatz der Achillessehne als Ausdruck einer Achillobursitis (Doppelpfeilspitze) Von diesen 3 zur Verfügung stehenden Scoring-Methoden scheint der msasss für Studien am besten geeignet zu sein. Er ist am verlässlichsten und zeigt die größte Sensitivität gegenüber Veränderungen [83]. Er büßt im Vergleich zum SASSS kaum Informationen ein und beurteilt die Hals- und die Lendenwirbelsäule. Schon innerhalb von 12 Monaten kommt es zu signifikanten Score-Veränderungen, beim BASRI erst nach 24 Monaten [83]. Allerdings ist der msasss im Zeitaufwand deutlich umfangreicher, was besonders in der Routinearbeit ein Nachteil ist. Die Auswertung der SIG und der Hüften im BASRI ist für die Abbildung des Langzeitverlaufs nicht geeignet. Es gibt viele schwere Fälle ohne Beteiligung der Hüftgelenke. Wichtig ist die Einbeziehung von Hals- und Lendenwirbelsäule durch BASRI oder msasss, denn bei fast 10% der Patienten gibt es eine Beteiligung der Hals-, aber nicht der Lendenwirbelsäule. Deshalb erscheint der SASSS ohne Modifikation nicht geeignet. Wegen der technisch bedingten Überlagerung der Brustwirbelsäule durch die Rippen wird jedoch in sämtlichen angewendeten Scoring-Methoden auf eine Auswertung dieser Region verzichtet. Da diese jedoch nach neuesten Erkenntnissen die häufigste Lokalisation der Wirbelsäule ist, erscheint die Entwicklung neuer Methoden mit Hilfe der MRT sinnvoll [21]. Die beschriebenen Röntgen-Scores haben ihre Rolle bei der Beurteilung des Langzeitverlaufs chronischer Veränderungen, sie sind bisher vorwiegend im Rahmen von Studien angewendet worden, ihre mögliche Rolle in der täglichen Praxis muss noch genauer definiert werden. Magnetresonanztomographie Der Stellenwert der MRT in der Darstellung insbesondere der axialen Manifestationen der AS hat in den letzten Jahren eine große Entwicklung erfahren. Der Vorteil dieser Technik besteht aufgrund des hohen Weichteilkontrasts in der Darstellung von Knochenmark, Knorpel, Enthesen, Bändern, Sehnen und Sehnenscheiden, Bandscheiben sowie der Synovialis. Die Veränderungen am Knochen als Reaktion auf den Entzündungsreiz treten häufig in der Reihenfolge Ödem, Verfettung und Sklerose auf. Zusätzlich kommt es zu reaktiven Knochenneubildungen. E Die entzündlichen Veränderungen am SIG, am Wirbelkörper und den benachbarten Strukturen werden in der MRT z. T. schon Jahre früher als mit konventionellen Aufnahmen sichtbar [10, 11, 12]. Die Frühdiagnostik der AS und anderer SpA-Formen ist damit Domäne der MRT [16, 75]. Nachteile der MRT sind die Dauer der Untersuchung (je nach Lokalisation min) und der höhere Kostenfaktor. Neue Entwicklungen auf dem Gebiet der MRT haben zu noch besserer Bildqualität geführt und die Untersuchungszeit verkürzt. Durch die Entwick- Zeitschrift für Rheumatologie

7 Leitthema lung sehr schneller Ganzkörper- ( Wholebody- ) Scanner können in einem Untersuchungsgang mehrere Körperregionen untersucht werden. Schon heute hat die MRT großen Einfluss auf das Design klinischer Studien. Nach eingehender Evaluierung ist es vorstellbar, dass neue Klassifikationskriterien für die AS auf der Basis der MRT formuliert werden. Durch die Einführung der Anti-TNF-α-Therapien steigt der Bedarf an Scoring-Methoden, die auch kurzfristige Verläufe sensitiv abbilden. Zur Diagnostik der axialen Formen sind Magnetresonanztomographen mit einer Feldstärke von 1,0 Tesla (T) oder 1,5 T geeignet. Spezielle Phased-array- Wirbelsäulenspulen und Phased-array- Körperspulen haben sich als vorteilhaft erwiesen. Der Erfolg der MRT ist abhängig von einer standardisierten und optimalen Protokollwahl. Sakroiliakalgelenke Für die Diagnostik pathologischer Veränderungen an den SIG hat sich eine schräg 694 Zeitschrift für Rheumatologie Abb. 4 9 a Short tau inversion recovery Sequenz (STIR)-Technik des SIG mit unilateraler aktiver Sakroiliitis rechts. Die Signalvermehrungen rechts (Pfeilspitzen) sakralseitig und geringer auch iliakalseitig markieren ein Knochenmarködem. b T1w-Turbospinechosequenz (TSE) des SIG mit Erosionen rechts im dorsalen Gelenkanteil (Pfeile), bandförmigen Sklerosierungen rechts (Pfeilspitzen) und postentzündlichen Knochenmarkverfettungen bilalteral (F) koronare (oder paraxiale ) Schichtführung entlang der langen Achse des Os sacrum bewährt. Es werden eine T1-gewichtete Turbo-Spin-Echo- (TSE-) Sequenz und eine sagittale Short-tau-inversionrecovery- (STIR-) Sequenz akquiriert. Zusätzlich kann eine T2*-gewichtete Gradientenecho- (GRE-) Sequenz die Beurteilung des Gelenkknorpels erleichtern und die Detektion von Erosionen verbessern. Die Diagnostik früher Formen der Sakroiliitis kann auch durch die Applikation von paramagnetischem Kontrastmittel (z. B. Gadolinium-DTPA) erfolgen. Der Kontrastmittelapplikation folgt in der Regel eine T1-gewichtete TSE-Sequenz mit Fettsättigung [12, 14, 17]. Dynamische Kontrastmitteluntersuchungen spielen heutzutage keine wesentliche Rolle. Bei der MRT der Sakroiliitis sind die akutentzündlichen Veränderungen (Synovitis, Enthesitis und Osteitis) und die postentzündlichen oder chronischen Veränderungen zu unterscheiden (. Tab. 2). In den frühen Formen der Sakroiliitis findet sich villös proliferiertes Synovialisgewebe und myxoides Knochenmarködem, während die späteren Formen der Sakroiliitis durch Enthesitiden dominiert werden [15, 42]. Sämtliche Veränderungen können auch gleichzeitig auftreten. Die akuten Entitäten lassen sich zumeist auch mit der STIR-Technik (ohne Kontrastmittel) zuverlässig darstellen. Es finden sich lokalisierte Signalvermehrungen in den entsprechenden Arealen (. Abb. 4a). Die Kontrastmittelsequenz kann insbesondere bei der Diagnose der Frühformen der Sakroiliitis die diagnostische Sicherheit erhöhen. Abschließende vergleichende Studien zur Evaluierung der Wertigkeit der Kontrastmittelsequenzen gegenüber STIR-Sequenzen fehlen bislang. An den SIG kann es im Verlaufe der Erkrankung zu verschiedenen chronischen Veränderungen kommen, die sowohl zeitlich getrennt als auch zur gleichen Zeit in unterschiedlichen Anteilen des Gelenks mit/ohne akutentzündliche Veränderungen beobachtet werden. Durch Veresterung von Fettsäuren kommt es zu postentzündlichen Verfettungen des Knochenmarks entlang des SIG (hyperintense/helle Areale in den T1-gewichteten Sequenzen; [68]). Im Stadium der Ankylose kann der gesamte Gelenkraum mit diesem Fettmark aufgefüllt sein. Juxtakortikale Sklerosierungen treten zumeist bandförmig und parallel zum Gelenkspalt auf, sie stellen sich in den T1- und T2-gewichteten oder STIR-Sequenzen signalgemindert (dunkel) dar. Erosionen sind als kortikale Defekte zu erkennen (. Abb. 4b). Die chronischen Veränderungen der SIG in der MRT können nach Bollow graduiert werden [13]. Bei auffälligen MRT-Veränderungen steigt die Wahrscheinlichkeit einer Spondyloarthritis um den Faktor 10. Die MRT der SIG ist damit genauso bedeutend für die Wahrscheinlichkeit einer AS wie das HLA- B27-Gen [75]. Wichtig ist für die Beurteilung einer MRT-Untersuchung der SIG die klinische Information: Ohne sie sinken die Sensitivität und Spezifität der MRT für die Diagnose der Sakroiliitis signifikant [12, 71]. Die septische Sakroiliitis ist durch das Übergreifen auf umgebende Weichteil-

8 strukturen von der Sakroiliitis bei der AS abzugrenzen [79]. Bei destruierendem Verlauf kommt es bei pyogenen Bakterien (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und Streptokokken) zu fortlaufender Abzedierung in den umgebenden Muskelpartien, es werden aber auch subakute, chronische Verläufe beobachtet (Mykobakterien und Brucellae; [57]). Wirbelsäule An der Wirbelsäule werden sagittale T1- gewichtete TSE-Sequenzen und fettgesättigte T2-gewichtete TSE-Sequenzen oder STIR-Sequenzen angewendet. Die Gabe von paramagnetischen Kontrastmitteln an der Wirbelsäule hat sich bei Verwendung T1-gewichteter Sequenzen mit Fettsättigungstechnik ebenfalls bewährt, welche sagittal und gezielt segmentbezogen transversal eingesetzt werden. Akute Romanus-Läsionen (. Abb. 5) und Andersson-Läsionen (. Abb. 6) zeigen charakteristische Knochenmarködeme in den STIR- und Post-Kontrastmittel-Sequenzen. Bei Studienpatienten kann zur Verlaufsbeurteilung der am Wirbelkörper gelegenen entzündlichen Veränderungen auf eine Kontrastmittelgabe verzichtet werden, ohne die Sensitivität für Veränderungen signifikant einzuschränken [52]. Allerdings steigt auch hier mit einer Kontrastmittelgabe die diagnostische Sicherheit. Die Untersuchung der kleinen synovialen Wirbelgelenke profitiert von zusätzlich angefertigten transversalen Schichten (. Abb. 7), da diese Gelenke in den sagittalen Schichten oft nicht sicher lokalisiert werden können. Es scheint aber, dass die Häufigkeit der entzündlichen Mitbeteiligung der Facettengelenke nach neuester Literatur auch durch die MRT unterschätzt werden kann. Einige Patienten weisen in histomorphologischen Präparaten diffuse Knochenmarködeme auf, die in Einzelfällen nicht mit der MRT diagnostiziert werden konnten [4]. Dreidimensionale T2-gewichtete Aufnahmen der Wirbelsäule mit der Möglichkeit einer multiplanaren Rekonstruktion innerhalb von 20 min ermöglichen eine weitere Verbesserung der Detektion von entzündlichen Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke [73]. Die Differenzialdiagnose zu den degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule kann insbesondere bei älteren Patienten schwierig sein: Der Knochenanteil des Wirbelkörpers reagiert auf die unterschiedlichen Noxen Entzündung und physikalische Überlastung mit derselben stufenartigen Reaktion vom Ödem über Verfettung und schließlich mit Sklerose, die als erstes von Modic beschrieben wurde [66]. Typisch für degenerative Veränderungen am Wirbelkörper ist ein bandförmiges, parallel zur Grund- bzw. Deckplatte verlaufendes Muster. Hier können bei nicht bekannter Diagnose und reinem Wirbelsäulenbefall kantenbetonte Lokalisation oder gleichzeitig auftretende typische erosive Veränderungen bzw. Entzündungen der kleinen Wirbelgelenke (. Abb. 7) eine korrekte Einordnung der Befunde erleichtern. Extraaxiale Manifestationen Abb. 5 8 Sagittale Darstellung der Brustwirbelsäule in STIR-Technik. Multiple kantenassoziierte Signalvermehrungen (Pfeilspitzen), die lokalisierten Knochenmarködemen und damit multisegmentalen Romanus-Läsionen entsprechen Abb. 6 8 Sagittale T1-gewichtete TSE-Sequenz mit Fettsuppression nach Applikation von Kontrastmittel (Gadolinium). Entzündliche Andersson-Läsion mit halbkreisförmiger Kontrastmittelanreicherung im Knochenmark in Nachbarschaft zu korrespondierenden Erosionen der Wirbelkörperabschlussplatten in einem BWS- Segment Bei den extraaxialen Gelenken sind zum einen die stammnahen, zum anderen die Gelenke der unteren Extremitäten am häufigsten betroffen [37, 46]. Schulter und Hüftgelenke können mit konventionellen Magnetresonanztomographen untersucht werden. Für die peripheren Gelenke können auch Scanner mit geringerer Feldstärke verwendet werden. Diese Niederfeldsysteme (0,2 0,5 T) zeichnen sich durch niedrigere Kosten und einen erhöhten Patientenkomfort bei gleicher Aussagekraft aus [69]. Durch die Entwicklung moderner Ganzkörpertomographen, die mit einer Feldstärken von 1,5 oder 3,0 T und neuen Spulentechniken arbeiten, kann heute eine Darstellung des gesamten Körpers (. Abb. 8a, b) mit allen für die AS wichtigen Gelenken in 60 min erreicht werden [58]. Dies könnte zu einer verbesserten Detektion von Arthritiden im Rahmen von AS führen und aktuelle Studienergebnisse unterstützen [39]. Oft sind die Entzündungen der extraaxialen Lokalisationen nur vorübergehend und selten destruierend, anders als an der Wirbelsäule [46]. Häufig findet sich in initialen Stadien eine Enthesitis (. Abb. 9). Entsprechend internationaler Expertenmeinung stellt die Enthesitis einen der wichtigsten Bausteine im Pathogeneseprozess der SpA dar [26, 65]. Sowohl axiale als auch periphere Enthesitiden lassen sich exzellent mit der MRT detektieren [53]. Die Entstehung der peripheren Arthritis könnte ähnliche Ursachen haben wie die oft chronisch verlaufenden Veränderungen am Achsenskelett. Es wurden in peripheren Gelenken entzündliches Gewebe an subchondral lokalisierten Knochen-Knorpel-Übergängen beobachtet, auch ohne eine zugrunde liegende Enthesitis [3]. So könnte auch hier der Ursprung eines primären Autoimmungeschehens liegen [60]. Möglicherwei- Zeitschrift für Rheumatologie

9 Leitthema se handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen, bei dem die Unterscheidung zwischen entzündlicher Mitbeteiligung und entzündlichem Ursprungsgewebe noch nicht völlig geklärt ist. Scoring Sakroiliakalgelenke Zur Quantifizierung der typischen akuten und chronischen Veränderungen an den SIG in der MRT wurden unterschiedliche Scores entwickelt, um Therapieverläufe robust und sensitiv darzustellen [50, 63, 70]. Im Rahmen der OMERACT-Konferenzen wurde begonnen, diese Scores zu evaluieren [80]. Sechs Scores zur Messung der akut entzündlichen Veränderungen im SIG wurden entwickelt: I. Aarhus-Score [70], II. Hermann-Bollow-Score [50], III. Leeds-Score [63], IV. MISS-Score ( MR Imaging of Seronegative Spondyloarthropathies ; [64]), V. Rudwaleit-Sieper [76], VI. SPARCC ( Spondyloarthritis Research Consortium of Canada ; [62]). Die entwickelten Scores unterscheiden sich in den angewandten technischen Vorgaben. Einige Scores verwenden nur STIR-Techniken (IV+VI), in anderen ist die Anfertigung von Kontrastmittelsequenzen obligat (I bis III). Alle Scores 696 Zeitschrift für Rheumatologie Abb. 7 9 Transversale T1-gewichtete TSE-Sequenz mit Fettsuppression nach Applikation von Kontrastmittel. Facettengelenkarthritis rechts mit geringem Knochenmarködem im ossären Anteil des Gelenks sowie zirkulärer entzündlicher Umgebungsreaktion (Pfeil) beurteilen beide SIG. Die Mehrzahl der Scores teilen jedes SIG in 4 Quadranten auf (I bis III und VI). MISS-Score und Rudwaleit-Sieper-Score teilen die Gelenke in Hälften, der Aarhus-Score in einen kartilaginären und einen ligamentären Teil. Am breitesten ist der Wertebereich für den Score des SPARCC (0 72), aus Aarhus (0 60) und von Hermann-Bollow (0 32). Einzelheiten zu den einzelnen Scores finden sich in der Literatur [80]. Während der SPARCC-Score und der Rudwaleit-Sieper-Score nur die aktiven Veränderungen bewerten, erfassen die Scores von MISS, Leeds, Aarhus und Hermann-Bollow zusätzlich die chronischen Veränderungen der Sakroiliitis. Die Scores von MISS und Hermann- Bollow sind Globalscores und orientieren sich an den New-York-Kriterien [81]. Die SIG werden entweder in Hälften (MISS) oder im Ganzen (Hermann-Bollow) beurteilt. Im Leeds-Score (insgesamt Wert 0 24) werden die subchondrale Sklerose und die Ankylose (jeweils Wert 0 12) beurteilt. Die Aarhus-Gruppe teilt beide SIG in 4 Quadranten und graduiert: 1. Fettakumulationen, 2. Gelenkoberfläche/Knochenneuformierung, 3. Erosionen, 4. Sklerose und 5. die Gelenkspaltweite mit einem Grading von 0 3. Die Intra-Reader-Variabilität war zumeist gut bis exzellent. Der SPARCC zeigte als einzige Methode auch gute Inter-Reader-Variabilität, ist aber sehr aufwändig. Welcher Score für die Darstellung von inflammatorischen Läsionen des SIG während kurzfristiger Therapieverläufe am geeigneten ist, muss noch weiter evaluiert werden. Wirbelsäule An der Wirbelsäule wurden bisher 4 verschiedene Scoring-Systeme vorgeschlagen: I. ASpiMRI-Score [20], II. Berliner Methode nach Rudwaleit- Sieper (Modifikation des ASpiMRI; [7]), III. SPARCC-Score [61], IV. Leeds-Score [63]. Der ASpiMRI-Score (Wertebereich 0 138) unterteilt die Wirbelsäule in 23 diskovertebrale Einheiten (DVE) von C2 bis S1 mit einer Graduierung von 0 6. Eine DVE beinhaltet ein Bandscheibenfach mit den oben und unten angrenzenden Wirbelkörperhälften. Es werden sowohl die Verteilung des Knochenmarködems (Grad 1 3) als auch das Ausmaß zusätzlich vorliegender Erosionen (Grad 4 6) evaluiert. Dieser Score verwendet sowohl die STIR-Sequenz als auch Kontrastmittelsequenzen. Neben der Version für akute Veränderungen (ASspiMRI-a) existiert ein Score für chronische Läsionen (ASspiMRI-c). > Umfassende Beurteilung der gesamten Wirbelsäule durch den ASpiMRI-Score möglich Eine Modifikation des ASpiMRI-a ist die Berliner Methode nach Rudwaleit-Sieper. Hier werden die Erosionen nicht mit einbezogen, sondern nur das Knochenmarködem bewertet (Wert 0 69). Der SPARCC-Score beurteilt nur die 6 am meisten betroffenen DVE. Die DVE wird in 4 Quadranten aufgeteilt und das Knochenmarködem jedes Quadranten auf 3 aufeinander folgenden Schichten bewertet. Eine Größe der Läsion von >1 cm oder ein besonders signalreiches Ödem wird ebenfalls berücksichtigt (Wert pro Schicht 0 6). Der Leeds-Score beurteilt nur die Lendenwirbelsäule, bewertet je-

10 doch auch die Läsionen der posterioren Wirbelsäulenelemente. Er wird heute kaum mehr angewendet. Im Verlauf einer TNF-Antagonisten- Therapie ist insbesondere die genaue Detektion der inflammatorischen Läsionen wichtig [80]. Hier zeigten SPARCC und ASpiMRI-Score gute Intra- und Inter- Reader-Reliabilitäten. Die Kontrolle der strukturellen Veränderungen (Sklerose, Erosionen) könnte allerdings im Langzeitverlauf zusätzlich wichtige Daten liefern, z. B. mit Hilfe des ASpiMRI-c-Scores [80]. Computertomographie Die CT ist bei der Diagnostik und Verlaufskontrolle der AS aufgrund der Entwicklung der MRT in den Hintergrund getreten. Mit der CT können nur die chronischen Veränderungen, insbesondere die Erosionen, gut dargestellt werden. In der Abgrenzung von Sklerosierungen ist der Vorsprung der CT gegenüber der MRT gering [70, 87], bei der Knochenneuformierung (Syndesmophyten und Ankylosen) jedoch signifikant [45, 70]. Eine postentzündliche Verfettung des Knochenmarks ist lediglich in der MRT abgrenzbar. In der CT können chronische Veränderungen wie Sklerosierungen und Erosionen überlagerungsfrei abgegrenzt werden. Die CT kann bei der Differenzialdiagnose von degenerativen Veränderungen, der diffusen idiopathischen skelettalen Hyperostose (DISH) oder Insuffizienzfrakturen hilfreich sein [4, 86]. Hier zeigt die CT bessere Ergebnisse als die konventionellen Röntgenaufnahmen [86]. > Eine überlagerungsfreie Darstellung von chronischen Veränderungen ist in der CT möglich Abb. 8 7 a Ganzkörper-MRT: STIR-Sequenz in koronarer Schnittführung. Multiple entzündliche Romanus- Läsionen am thorakolumbalen Übergang (Pfeilspitzen) und floride Sakroiliitis beidseits (Pfeile). b Ganzkörper-MRT: T1-gewichtete TSE-Sequenz in koronarer Schnittführung. Sklerosierungsformationen an beiden SIG (Pfeile) Grundsätzlich ist für die CT die Strahlenexposition als Nachteil zu nennen. Durch Anfertigung nur weniger Schichten kann die Exposition für den Patienten vermindert werden. Zusätzlich existieren Vorschläge, durch eine primär schräg koronare Schichtführung eine geringere Strahlenexposition zu erreichen als im Vergleich zur sonst üblichen transversalen Schichtung [55]. Durch den Einsatz schneller Multislice-Tomographen mit besserer Bildqualität wird bei Optimierung von schon bestehenden Niedrigdosisprotokollen [43] eine weitere Entwicklung zu erwarten sein. Ihren Haupteinsatzort findet die CT aktuell bei der lokalen Infiltration der SIG (. Abb. 10; [19, 40]). Durch die genaue Nadelkontrolle ist das Gelenk bei Lagerung des Patienten in Bauchlage gut zu erreichen [1, 40]. Durch die Entwicklung offener Magnetresonanztomographen ist in der MRT eine Infiltration ebenso sicher durchführbar wie mit der CT [44], wenn auch technisch aufwändiger. Die Intervention kann in einem ähnlichen Zeitrahmen durchgeführt werden, ist aber aktuell nur wenig verbreitet. Insbesondere bei jungen Patienten sollte auf die MRT bei wiederholten Therapien zurückgegriffen werden. Nuklearmedizin Von den nuklearmedizinischen Methoden steht die etablierte und evaluierte Szintigraphie aktuell im Vordergrund. Erst seit einigen Jahren wird die Positronenemissionstomographie (PET) allein und kombiniert mit einer CT zur Diagnostik von (meist malignen) Knochenerkrankungen eingesetzt [22, 78]. Es bestehen erste Ansätze zur Befunderhebung auf dem Gebiet der Frühdiagnostik von rheumatologischen Knochenerkrankungen. Die Szintigraphie mit Technetium-99m markierten Phosphonaten als Tracer ist ei- Zeitschrift für Rheumatologie

11 Leitthema Abb. 9 8 MRT: STIR-Sequenz des Hinterfußes in sagittaler Schnittführung. Deutliche Signalvermehrungen am Ansatz der Plantarfaszie (Pfeile) als Ausdruck eines diffusen Ödems der Faszie und der umgebenden Weichteile bei florider Plantarfasziitis Abb CT-gestützte Punktion des rechten SIG in Bauchlage zur Kortikoidinjektion. Am dorsalen Drittel des rechten SIG zeigen sich subchondrale Sklerosierungen (Pfeilspitzen) ne funktionelle Untersuchung. Auch ohne morphologische Veränderungen können durch den veränderten lokalen Stoffwechsel Befunde erhoben werden. Die Szintigraphie weist eine hohe Sensitivität [35, 67, 77] für die Diagnose einer Sakroiliitis auf, ist aber wenig spezifisch [31, 36]. Der Szintigraphie konnte daher die an sie zunächst gestellten hohen Erwartungen für die Frühdiagnostik nicht erfüllen. E In den chronischen und nichtaktiven Phasen einer AS ist die Szintigraphie meist negativ. Ein Vorteil der Szintigraphie liegt in der Möglichkeit der Darstellung des gesamten Patienten in einem Untersuchungsgang. Dies können jedoch heute auch andere Verfahren leisten, wie z. B. die Ganzkörper-MRT [58]. Die Positronenemissionstomographie (PET) in Kombination mit einer Computertomographie (PET-CT) ist eine viel versprechende Technik, die sich für die Diagnostik von rheumatologischen Erkrankungen noch in der Evaluationsphase befindet. Damit können sowohl morphologische (CT) als auch funktionelle Parameter (PET) erfasst werden. Es werden physiologische Marker, zumeist Fluorodeoxyglukose(FDG) eingesetzt. Die Abbildungen der Verteilungsmuster des FDG werden mit CT-Bildern fusioniert. Die PET-CT zeigt eine bessere Ortsauflösung der involvierten Regionen 698 Zeitschrift für Rheumatologie als die PET alleine. In der Darstellung ossärer Läsionen wird sie heute zumeist zur Detektion von malignen Erkrankungen eingesetzt [22, 78]. Über die Abklärung entzündlicher Veränderungen wie bei der AS wurden bislang nur Fallstudien veröffentlicht [85]. Die Strahlenexposition der PET-CT liegt etwa 50% über dem eines normalen diagnostischen CT-Ganzkörper-Scans [23]. Durch Anwendung eines CT-Niedrigdosisprotokolls kann die Strahlenexposition deutlich abgesenkt werden, es sinkt jedoch auch die Bildqualität der CT-Aufnahmen [23, 24]. In der klinischen Routine bei AS spielt die PET-CT aktuell keine tragende Rolle. Zur Abklärung von klinisch uneindeutigen multilokulären Entzündungsmustern sollte der Ganzkörper-MRT der Vorzug gegeben werden. So kann eine Strahlenexposition vermieden und der bessere Weichteilkontrast der MRT zur Visualisierung unterschiedlicher Entzündungslokalisationen genutzt werden. Sonographie Die Sonographie wird bei den SpA vorwiegend bei peripherer Gelenkbeteiligung und Enthesitis eingesetzt. Die Objektivierung einer klinisch apparenten, aber evtl. auch einer klinisch nichtapparenten Enthesitis kann eine wertvolle zusätzliche Information zur Gesamteinschätzung des Krankheitsbildes geben [30]. Fazit für die Praxis Für die Diagnostik und Verlaufskontrolle von Patienten mit AS sind konventionelle Röntgenverfahren und MRT aktuell die Bildgebung der Wahl. Die Szintigraphie, CT und PET-CT spielen heutzutage eine untergeordnete Rolle, werden aber teilweise weiterentwickelt. Hauptziel der Röntgendiagnostik ist die Abbildung chronisch struktureller Veränderungen. Die MRT kann zusätzlich aktive entzündliche Veränderungen nachweisen und bietet den Vorteil, ohne ionisierende Strahlenexposition auszukommen. Neue Entwicklungen wie die Ganzkörper-MRT können innerhalb einer akzeptablen Zeit alle für die AS relevanten Gelenke abbilden. Hauptmanifestationsort der AS sind die SIG und die Wirbelsäule, hier besonders die Brustwirbelsäule. Ein hoher Anteil der Patienten mit AS zeigt eine asymmetrische Arthritis von stammnahen oder peripheren Gelenken. Die Diagnose einer AS wird aktuell neben klinischen Parametern anhand einer konventionellen Röntgenaufnahme der SIG gestellt, hier finden sich Erosionen, Sklerosierungen und Ankylosen. An der Wirbelsäule sind zusätzlich glänzende Ecken, Kastenwirbelbildungen und Syndesmophyten zu finden. Die entzündlichen Veränderungen am SIG, am Wirbelkörper sowie den anliegenden Strukturen werden in der MRT früher als mit konventionellen Aufnahmen sichtbar. Die MRT kann Kno-

12 chenmarködeme, Enthesitiden, Synovitiden und Gelenkergüsse abbilden. Der msasss ist die beste Scoring-Methode für konventionelle Röntgenveränderungen der Wirbelsäule bei der AS, es werden jedoch nur Hals- und Lendenwirbelsäule beurteilt. Score-Veränderungen können innerhalb von 12 Monaten sensitiv dargestellt werden. Durch den Einsatz von hochwirksamen Anti-TNF-α-Therapien werden sensitive Parameter der Bildgebung für kurze Verlaufszeiträume benötigt. Mit der MRT können vorwiegend akut entzündliche Veränderungen an den SIG und an der Wirbelsäule quantifiziert werden. Es existieren Vorschläge für MRT-Scoring-Systeme der AS am SIG und der Wirbelsäule, deren Zuverlässigkeit weiter evaluiert werden muss. Durch die MRT sind in Zukunft neue Klassifikationskriterien der AS zu erwarten. Korrespondierender Autor Dr. C. E. Althoff Institut für Radiologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte Schumannstraße 20/21, Berlin Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Althoff CE, Thies U, Hermann KG et al. (2005) CTgestützte Kortikoid-Instillation der Sakroiliakalgelenke: Qualitätssicherung und standardisierte, prospektive Evaluation der Wirksamkeit T-Punktion Sacroiliitis Spondylarthropathie. RoFo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr (Deutscher Röntgenkongress) S 1: abstract Nr Andersson O (1937) Röntgenbilden vid spondylarthris ankylopoetica. Nord Med Tidskr 14: Appel H, Kuhne M, Spiekermann S et al. (2006 b) Immunohistologic analysis of zygapophyseal joints in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 54: Averns HL, Oxtoby J, Taylor HG et al. 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