Überlegungen zur Neuausrichtung der stationären Heilverfahren in der gesetzlichen Unfallversicherung. (Stand: )

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1 Überlegungen zur Neuausrichtung der stationären Heilverfahren in der gesetzlichen Unfallversicherung (Stand: )

2 - 2 - I. Künftige Struktur der stationären Heilverfahren in der gesetzlichen Unfallversicherung Die stationären Heilverfahren sollen sich in Zukunft wie folgt gliedern o Unfallchirurgische Basisversorgung außerhalb des Verletzungsartenkataloges ohne gesonderten Regelungsbedarf o Verletzungsartenverfahren (VAV) o Zuweisung von ausgewählten Fällen in BG-Kliniken und vergleichbaren Einrichtungen (SGB VII-Traumazentren) als herausgehobener Bestandteil eines nach Qualitätsgesichtspunkten neu geordneten VAV. II. Qualitätssteigerung durch Konzentration im VAV Ausgehend von der Annahme, dass sich eine wirksame Qualitätssicherung und das Ziel weiterer Qualitätssteigerungen in den Heilverfahren über die Festlegung eines gewissen Mengengerüstes in einzelnen Kliniken verwirklichen lässt, soll eine deutliche Konzentration im VAV erfolgen. Dies lässt erwarten, dass bei der Versorgung schwerer Unfallverletzungen die fachärztliche Routine und die therapeutische Behandlung ebenso gestärkt werden, wie der sachgerechte Umgang mit den unfallversicherungsrechtlichen Heilverfahren. Dabei sind insbesondere auch die steigenden Anforderungen an die Kooperation mit dem Reha- Management der Unfallversicherungsträger zu nennen. Dem Gedanken der sinnvollen Leistungsverdichtung bei qualifizierten Leistungserbringern folgend sollen Kliniken künftig nur noch in der tatsächlich erforderlichen Anzahl beteiligt werden. Zur weiteren Steigerung der Qualität der Heilverfahren soll deshalb eine Mindestfallzahl von 100 VAV-Fällen eingeführt werden.

3 - 3 - Als weitere Anforderung an die künftig im VAV beteiligten Kliniken soll grundsätzlich die Zertifizierung als (über-)regionales Traumazentrum im Traumanetzwerk der DGU gefordert werden. Darüber hinaus wird die Zusammenarbeit mit dem Reha- Management der Unfallversicherungsträger näher definiert und vorausgesetzt. Unter Berücksichtigung der im Weißbuch Schwerverletzten-Versorgung der DGU vorgegebenen Behandlungs- und OP- Kapazitäten in den Traumazentren und mit Blick auf die Zahl der Arbeits- und Wegeunfälle bundesweit ist von einem Gesamtbedarf der gesetzlichen Unfallversicherung von ca. 300 VAV-Krankenhäusern auszugehen. Nach den derzeit vorliegenden ersten Erkenntnissen über die Auswirkungen einer Konzentration im stationären Bereich dürfte die Einführung einer Mindestfallzahl von 100 VAV-Fällen ungefähr zu dieser Zielgröße führen. Ausnahmeregelungen von der Mindestfallzahl und dem Erfordernis einer DGU-Zertifizierung als Traumazentrum können für die Regionen geschaffen werden, in denen voraussichtlich weiße Flecken entstehen und eine flächendeckende Traumaversorgung gefährdet ist. Als geeignete Kriterien für die Feststellung einer drohenden Unterversorgung können die Anzahl an Versicherten, die Zahl der Arbeits-, Wege- und Schulunfälle sowie die Entfernung zwischen den beteiligten Kliniken in klar umrissenen Regionen (z.b. Regierungsbezirke oder Landkreise) herangezogen werden. Der Verletzungsartenkatalog ist mit Blick auf die Schaffung von SGB VII-Traumazentren zu modifizieren und hinsichtlich der einzubeziehenden Verletzungen auch grundsätzlich zu überprüfen. III. Integration von Akutversorgung und Rehabilitation in BG-Kliniken und vergleichbaren Einrichtungen (SGB VII- Traumazentren) 1. Ziele der Bildung von SGB VII-Traumazentren Um der besonderen Bedeutung schwerer und schwerster Verletzungen Rechnung zu tragen, ist ein noch stärkerer Fokus auf diejenigen Verletzungsfälle zu legen, die besonders gravierende Auswirkungen auf die Gesundheit, die Lebensqualität und die Teilhabechancen der Versicherten mit sich bringen und/oder hohe Folgekosten (z.b. durch Rentenzugänge, hohe MdE, Pflege) verursachen.

4 - 4 - Für diese schweren und schwersten Verletzungen ist zusätzlich zur hohen Qualität der Akutversorgung im VAV die Integration einer früh einsetzenden Rehabilitation in die stationäre Behandlung anzustreben. Die hierfür erforderlichen Ressourcen und Kompetenzen können nicht in allen VAV-Krankenhäusern vorgehalten werden. Um insofern eine flächendeckende Versorgung über die BG-Kliniken hinaus sicherzustellen, entwickeln die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung mit den BG-Kliniken besondere SGB VII-Traumanetzwerke, die den integrativen Ansatz der gesetzlichen Unfallversicherung bei der Versorgung Schwerverletzter strukturiert weiterentwickeln und insbesondere regelhaft für die Behandlung und Rehabilitation besonders folgen- und kostenträchtiger sowie komplizierter Verletzungsfälle genutzt werden. Die Netzwerke stellen insoweit einen herausgehobenen Teil eines nach Qualität neu geordneten VAV dar. 2. BG-Unfallkliniken und weitere SGB VII-Traumazentren Ausgehend von den 9 BG-Unfallkliniken entwickelt die DGUV ein bundesweit flächendeckendes Netz von qualifizierten SGB VII-Zentren, die zur Integration von Akutbehandlung und Rehabilitation und damit in ihrer Qualität und Ausrichtung zur Umsetzung der unfallversicherungsrechtlichen Prinzipien ( alles aus einer Hand und mit allen geeigneten Mitteln ) besonders geeignet sind. Die Anzahl der neben den BG-Kliniken eingebundenen Zentren hat sich am tatsächlichen Bedarf der gesetzlichen Unfallversicherung auszurichten. Die letztendlich benötigte Zahl richtet sich danach, welche Fälle regelhaft in die SGB VII- Traumazentren gesteuert werden sollen und welche Kapazitäten von den vorgesehenen Häusern zur Verfügung gestellt werden können. 3. Fallsteuerung in BG-Kliniken und SGB VII-Traumazentren In den BG-Kliniken und den weiteren SGB VII-Traumezentren sollen regelhaft die Fälle vorgestellt werden, die sich besonders gravierend auf die Gesundheit, die Lebensqualität sowie die Wiedereingliederungs- und Teilhabechancen der Versicherten auswirken und/oder die hohe Behandlungs- und Folgekosten verursachen. Zudem sollen insbesondere diejenigen Verletzungsfälle in den Blick genommen werden, bei denen eine Heilbehandlung nach den Anforderungen des SGB VII unter DRG- Bedingungen an Grenzen stößt.

5 - 5 - Die Zuordnung der Fälle muss sowohl für die Verwaltungen als auch für Ärzte und Krankenhäuser praktikabel sein und in enger Abstimmung zwischen Leistungserbringern und Unfallversicherungsträgern erfolgen. Zu prüfen ist, ob die für das Reha-Management derzeit entwickelten Kriterien der Fallauswahl entsprechend auch für die Fallsteuerung in BG-Kliniken und SGB VII-Traumazentren genutzt werden können. So sollten Versicherte mit bestimmten Diagnosen grundsätzlich in den entsprechenden Netzwerken behandelt und rehabilitiert werden. Darüber hinaus soll bei Störungen im Heilverlauf sowie bei näher zu definierenden Komplikationen eine Verlegung erfolgen. Als geeignete Maßstäbe können möglicherweise die prognostizierte Arbeitsunfähigkeitsdauer, deren Überschreitung oder weitere Komplikationen im laufenden Heilverfahren zum Einsatz kommen. Schwerste Verletzungsfälle, für die derzeit Denkschrifen erarbeitet bzw. fortentwickelt werden, sind ebenfalls in besondere Kliniken zu steuern, wobei die Sonderbereiche Schwerbrandverletzungen, Schädel-Hirn-Verletzungen und Querschnittlähmungen aufgrund der hierfür heute schon bestehenden besonderen Einrichtungsstrukturen getrennt zu betrachten sind. Gleiches gilt grundsätzlich auch für die unfallchirurgische Versorgung von Kindern und Jugendlichen. 4. Anforderungen an SGB VII-Traumazentren Bei den in als SGB VII-Traumazentren vorgesehenen Krankenhäusern soll es sich im Regelfall um in den Traumanetzwerken der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) zertifizierte überregionale Traumazentren handeln. Sie müssen mindestens als regionale Traumazentren im Sinne der DGU-Initiative zertifiziert sein. Kommentar [O1]: z.b. - medizinische Komplikationen im Heilverlauf (z.b. CRPS, Nekrosen etc.) - problematischer gesundheitlicher Allgemeinzustand (z.b. adipositas, Diabetes) - verletzungsrelevante Vorerkrankungen (z.b. vorangegangener Bruch am selben Ort) - Probleme in der Traumaverarbeitung (z.b. Belastungsstörung, somatoforme Schmerzen) - problematische psychosoziale Faktoren - Konflikte im Reha-Verlauf (z.b. Sekundärgewinne, Misstrauen, mangelnde Zusammenarbeit) SGB VII-Behandlungspfade und Denkschriften der DGUV und der BG-Kliniken sind auch für alle weiteren am Verfahren beteiligten Zentren verbindlich vorzusehen. Das Netzwerk von SGB VII-Traumazentren und das Reha-Management der Unfallversicherungsträger sollen eng aufeinander bezogen weiterentwickelt werden. Über die unfallchirurgische Qualifikation und Ausstattung hinaus müssen die SGB VII-Traumazentren besondere unfallversicherungsspezifische Reha-Kompetenzen nachweisen. Hierzu gehören z.b. die Früh-Rehabilitation, die Schnittstelle zur BGSW und EAP und Arbeitstherapie, besondere Kompetenzen in der Hand- oder Prothesen-Reha, schmerztherapeutische Maßnahmen oder die Psychotraumatologie. Darüber hinaus wird für die vertrauensvolle und enge Zusammenarbeit mit dem Reha-Management der Unfallversicherungsträger definiert und vorausgesetzt.

6 - 6 - Die DGUV wird gemeinsam mit den BG-Kliniken die in dieser Hinsicht geforderten Kompetenzen ausarbeiten und diese durch Formulierung konkreter Anforderungen näher ausgestalten. Dabei soll auch festgelegt werden, welche Kompetenzen durch die Zentren selbst vorgehalten werden müssen oder durch Kooperationen mit anderen (regionalen) Netzwerkpartnern sichergestellt werden können. 5. Vergütungsstrukturen Unter Beachtung der Vorgabe des Eckpunktepapiers, die Vergütungsfragen entsprechend den unterschiedlichen Versorgungsstufen der Krankenhäuser und dem medizinisch-therapeutischem Aufwand zu beantworten, sind finanzielle Regelungen zu entwickeln, die den Aufwand der in das Netzwerk eingebundenen Kliniken sachgerecht abbilden. Die Höhe der Vergütung an die neben den BG-Kliniken eingebundenen Zentren soll sich insbesondere auch nach dem Grad der Vorhaltung der in den Netzwerken geforderten Kompetenzen und Kapazitäten richten. Hierfür sind innovative Modelle zu entwickeln. IV. Vorstellungspflichten und Verlegungsregelungen Mit Blick auf die neuen Strukturen im VAV ist der Verletzungsartenkatalog zu modifizieren und die Vorstellungs- und Verlegungspflichten ins VAV sowie in die SGB VII-Traumazentren zu definieren. Im Zusammenhang mit der Frage der Vorstellungspflichten im BG-Klinik-Netzwerk ist auch über die jeweils geeigneten Verlegungszeitpunkte zu entscheiden. Die Steuerung in SGB VII-Traumazentren bzw. in VAV-Häuser soll dadurch unterstützt werden, dass Behandlungsentgelte für die jeweils vorgesehenen Fälle nur an zugelassene Häuser entrichtet werden und die Möglichkeit besteht, dass die Vergütung im Falle einer zu Unrecht unterlassenen Verlegung verweigert werden kann. Hierfür sind die geeigneten Grundlagen zu schaffen.

7 - 7 - V. Qualitätssicherung in den stationären Heilverfahren Zur Weiterentwicklung der Qualitätssicherung sollen die Strukturen der Zertifizierungsverfahren der Initiative TraumaNetzwerk der DGU genutzt werden. Durch die im Traumanetzwerk nach jeweils drei Jahren erfolgende Rezertifizierung der Kliniken kann eine Kontinuität der Qualitätsprüfung erreicht werden. Die Beteiligungsverfahren der DGUV-Landesverbände bleiben daneben bestehen. Um unnötigen Prüfaufwand zu vermeiden, ist aber zu klären, inwieweit ein abgestimmtes Vorgehen der von der DGU eingesetzten Zertifizierungsstelle mit den Landesverbänden erfolgen kann. Die vorhandenen Qualitätsdaten zur Traumaversorgung sind auf ihre Eignung für ein Qualitätssicherungsverfahren der DGUV hin zu prüfen. Zu nennen sind hier insbesondere die Daten des DGU-Traumaregisters und die Initiative Qualitätsmedizin, an der sich bislang annähernd 100 Kliniken beteiligen. Für den Bereich der BGSW ist zu prüfen, ob durch einen regelhaften Einsatz von Assessmentinstrumenten in den Kliniken Fortschritte in der Steuerung und Qualitätssicherung der Reha-Verfahren erzielt werden können.