Die schwere ambulant erworbene Pneumonie

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1 Foto: artstudio_pro - stock.adobe.com Die schwere ambulant erworbene Pneumonie PD DR. MARTIN KOLDITZ Abteilung für Pulmologie, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden Mail: martin.kolditz@uniklinikumdresden.de INHALT CAP als Notfall Risikostratifizierung Management der scap: Sepsisbündel Mikrobiologische Diagnostik Erregerspektrum Empirische Antibiotikatherapie Adjuvante Therapie Fazit für die Praxis LECTURE BOARD PD Dr. Arschang Valipour Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe, Otto-Wagner-Spital und Pflegezentrum, 1140 Wien Dr. Alexander Lindemeier Facharzt für Lungenkrankheiten, Notarzt Vizepräsident der Niederösterreichischen Lungenfachärzte (NOELUF) 3340 Waidhofen an der Ybbs, 4300 St. Valentin ÄRZTLICHER SANBIETER Ärztekammer für Niederösterreich, Wipplingerstraße 2, 1010 Wien REDAKTIONELLE BEARBEITUNG Mag. Ingo Schlager Eine Literaturliste ist auf Anfrage bei der Redaktion erhältlich. Der Originalartikel ist erschienen in Der Pneumologe 5 /2016 Springer Verlags GmbH 2018 Punkte sammeln auf... SpringerMedizin.at Das DFP-Literaturstudium ist Teil des Diplom-Fortbildungs-Programms (DFP) der Österreichischen Ärztekammer und ermöglicht qualitätsgesicherte Fortbildung durch das Studium von Fachartikeln nach den Richtlinien des DFPs. DFP-Punkte online, per Post, Fax oder Der Multiple-Choice-Fragebogen des DFP kann bis zum 3. Oktober 2018 eingereicht werden: Online: Für eingeloggte User steht der Beitrag und der Fragebogen unter zur Verfügung. per Post: Prinz-Eugen-Straße 8-10, 1040 Wien per Fax: per (eingescannter Test) an: susanna.hinterberger@springer.at Approbation Diese Fortbildungseinheit wird mit 2 DFP-Punkten approbiert. Die Fortbildungspunkte werden rasch und unkompliziert mit Ihrer ÖÄK-Nummer elektronisch verbucht. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Susanna Hinterberger susanna.hinterberger@springer.at SpringerMedizin.at 25

2 Stationär behandelte Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP) haben unverändert eine hohe Krankenhausletalität. Vor diesem Hintergrund sowie der möglichen Prognoseverbesserung durch eine adäquate intensivmedizinische und antimikrobielle Therapie sollten Hochrisikopatienten mit CAP als medizinischer Notfall angesehen werden. Die CAP ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten. Je nach Schwere der Infektion ist ein anderes Erregerspektrum zu finden und entsprechend muss die Therapie angepasst werden. Stationär behandelte Patienten mit CAP haben in Mitteleuropa unverändert eine hohe Krankenhausletalität von Prozent. Aktuelle Daten der externen Qualitätssicherung zeigen, dass selbst nach Ausschluss von Patienten aus Pflegeheimen oder mit vorbestehender Bettlägerigkeit 2,4 Prozent der Betroffenen bereits innerhalb von 72 Stunden nach stationärer Aufnahme versterben; in Deutschland beispielsweise entspricht dies pro Jahr 33 Prozent aller Todesfälle bei CAP bzw. ca Patienten. Wichtigste prognostische Parameter sind die akute respiratorische Insuffizienz und die sepsis- oder komorbiditätsbedingte akute extrapulmonale Organdysfunktion, für die das Risiko ebenfalls in den ersten 72 Stunden am höchsten ist. CAP als Notfall Selbsterklärend ist, dass Patienten mit akuter Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung oder Vasopressortherapie (sog. Major-Kriterien) eines umgehenden intensivmedizinischen Managements zur Sicherung der Organfunktion bedürfen. Eine aktuelle CAPNETZ-Analyse zeigte jedoch, dass Patienten, welche ohne diese Major-Kriterien aufgenommen wurden, aber im Verlauf der nächsten Tage eine Organersatztherapie benötigten, eine nochmals höhere Letalität von bis zu 48 Prozent aufwiesen. Wichtigste Prädiktoren waren pathologische Vitalparameter bei Aufnahme: hohe Herz- und Atemfrequenz, niedriger Blutdruck, Hypothermie und neue Bewusstseinsstörung. Der ungünstige prognostische Einfluss einer verspäteten intensivmedizinischen Therapie bei Patienten mit einer schweren CAP (scap) ohne unmittelbare Indikation zur Organersatztherapie wurde auch von anderen Arbeitsgruppen bestätigt. Insbesondere Patienten mit systemischer Hypotension, akuter respiratorischer Insuffizienz oder dekompensierter kardialer Komorbidität sind auch ohne sofortige Notwendigkeit einer Organersatztherapie akut vital gefährdet und profitieren von einer frühzeitigen intensiven Therapie. Die schwere ambulant erworbene Pneumonie In der Notaufnahme des Krankenhauses wird daher eine Risikostratifizierung benötigt, die bei gefährdeten Patienten eine zeitnahe Intensivierung des Managements (CAP als Notfall, CAP mit Organdysfunktion) mit dem Ziel der individuellen Prognoseverbesserung indiziert. Somit wird das bisherige Konzept, den CAP-Schweregrad mit dem Ort der Behandlung (Notaufnahme, Intensivstation, Intermediärstation) zu verknüpfen, zugunsten eines managementbasierten Ansatzes verlassen. Mit der Implementierung einer adäquaten Früherkennung akut gefährdeter Patienten und der nachfolgenden Einleitung eines leitlinienbasierten Managements der sepsis- und komorbiditätsbedingten Organdysfunktion besteht ein mutmaßlich hohes Potential der Prognoseverbesserung von Patienten, die bei verspätetem Einsatz dieser Maßnahmen eine hohe Letalität aufweisen. Risikostratifizierung Für die Identifikation von Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Notwendigkeit einer Intensivtherapie bzw. einer maschinellen Beatmung und/oder Katecholamintherapie wurden in den letzten Jahren mehrere Score-Systeme entwickelt und in Studien evaluiert. Den Scores gemeinsam ist die Erfassung klinischer, laborchemischer und radiologischer Parameter der akuten Organdysfunktion, welche in unterschiedlicher Zusammensetzung verwendet etwa ähnliche Prädiktionen erzielen. In Metaanalysen waren diese Scores dem CRB-65-Score in der Hochrisikovorhersage konsistent überlegen. Infobox 1 Minor -Kriterien Ein hohes Risiko zur intensivmedizinischen Therapienotwendigkeit besteht bei >2 der 9 Variablen: Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 55 mmhg bzw. 7 kpa bei Raumluft) Atemfrequenz 30/min Multilobäre Infiltrate in der Thorax-Röntgenaufnahme Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie Akutes Nierenversagen (Serum-Harnstoff 20 mg/dl) Leukopenie (Leukozyten < 4000 Zellen/mm 3 ) Thrombozytopenie (Thrombozyten < Zellen/mm 3 ) Hypothermie (Körpertemperatur < 36 C) 26

3 Die am besten validierten Parameter sind dabei die sog. Minor- Kriterien der ATS/IDSA aus dem Jahr 2007, welche in der Infobox 1 wiedergegeben sind. Eine aktuelle Metaanalyse zeigte für alle 9 Parameter eine unabhängige Vorhersage der Notwendigkeit einer Organersatztherapie. Bei >2 erfüllten Kriterien betrugen Sensitivität und Spezifität 79 bzw. 82 Prozent. Sie wiesen auch in den CAPNETZ-Daten eine hohe Sensitivität für die Prädiktion eines frühen Organversagens auf. Eine Interventionsstudie konnte darüber hinaus nach Implementierung eines Management-Algorithmus unter Verwendung der Minor-Kriterien eine signifikante Reduktion der Letalität von 24 Prozent auf 6 Prozent bei Patienten mit scap im Vergleich zu einer historischen Kontrollgruppe zeigen.» Die Minor-Kriterien sind gute Prädiktoren für Organversagen und -ersatztherapie «Die Evaluation der akuten sepsisbedingten Organdysfunktion muss durch die strukturierte Erfassung potentiell oder manifest dekompensierter Komorbiditäten ergänzt werden, wobei kardiovaskuläre Komplikationen wie der akute Myokardinfarkt oder die Linksherzdekompensation einen besonderen Stellenwert besitzen. Infobox 2 Sepsisbündel bei scap Schnellstmöglich abgeschlossen innerhalb von spätestens 3 h: Laktatbestimmung Entnahme von Blutkulturen Intravenöse Gabe einer adäquaten (in der Regel kombinierten) Breitspektrum-Antibiotikatherapie (möglichst innerhalb der ersten Stunde) Bei arterieller Hypotension oder Laktaterhöhung rasche intravenöse Gabe von Kristalloiden Evaluation (inkl. Blutgasanalyse) und ggf. Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz Abgeschlossen innerhalb von 6 h: Gabe von Vasopressoren, wenn kein Ansprechen auf Volumengabe Wiederholung der Laktatmessung, wenn initial erhöhte Werte Reevaluation der Blutgasanalyse Vor dem Hintergrund der Dynamik der septischen Organdysfunktion ist eine kontinuierliche Verlaufskontrolle aller Patienten mit Schweregradkriterien bzw. abnormen Vitalparametern bis zum Eintreten klinischer Besserung zu fordern. Das höchste Risiko einer Verschlechterung der Organfunktion besteht dabei in den ersten 72 Stunden nach Krankenhausaufnahme.» Kardiovaskuläre Komplikationen sollten bei scap systematisch evaluiert werden «Die CAP ist eine Erkrankung häufig ältere und multimorbide Patienten. Im klinischen Alltag bedeutet Tod bei CAP daher oft Tod mit CAP statt Tod an CAP, und bestehende fortgeschrittene Komorbiditäten sind von prognostischer Bedeutung. Die Basis klinischer Managemententscheidungen ist daher die kontinuierliche Evaluation des individuellen Therapieziels und resultierender Therapielimitationen bei multimorbiden oder hochbetagten Patienten. Diesem Umstand soll erstmals auch in der aktuellen Leitlinie zum Management der CAP mit einem eigenen Kapitel Rechnung getragen werden. Zusammenfassend empfiehlt sich in der Notaufnahme eine Risikoevaluation, welche neben der Definition individueller Therapieziele eine schnellstmögliche klinische Evaluation der sepsis- oder komorbiditätsbedingten akuten Organdysfunktion unter Würdigung der Vitalparameter und der Minor-Kriterien umfasst (Abb. 1). Alle Patienten mit vorliegenden Schweregradkriterien bedürfen eines individualisierten intensiveren Monitorings, insbesondere der manifesten Organdysfunktion, und einer leitliniengerechten Therapie der schweren Sepsis sowie der schweren CAP. Management der scap: Sepsisbündel Die Kriterien der schweren Sepsis sind bei Patienten mit CAP und akuter Organdysfunktion erfüllt. Bei diesen Patienten sind ein rasches individualisiertes Flüssigkeitsmanagement sowie die umgehende Einleitung einer intravenösen Breitspektrumantibiotikatherapie nach den Empfehlungen bei scap von gesicherter prognostischer Bedeutung. Die Sepsis-Leitlinien empfehlen ein Management anhand sog. Sepsisbündel (Infobox 2). Eine aktuelle Studie zeigte auch bei Patienten mit schwerer CAP nach Implementierung solcher Maßnahmenbündel in der Krankenhausnotaufnahme (inkl. zielorientiertem hämodynamischem Management, Antibiotika-Kombinationstherapie und Betreuung durch einen intensivmedizinisch erfahrenen Arzt) eine signi- 27

4 Abb. 1: Risikostratifizierung in der Notaufnahme. fikante Reduktion der Letalität mit verminderter Notwendigkeit einer verspäteten Verlegung auf die Intensivstation. Auch in Deutschland konnte nach strukturierter Implementierung eines adäquaten Sepsismanagements in der Notaufnahme die Prognose bei CAP-Patienten verbessert werden.» Laktat hilft bei der Risikostratifizierung «Aktuelle Studien legen ferner den Nutzen einer Laktatbestimmung auch bei Patienten mit CAP unabhängig von der klinischen Risikostratifizierung durch Scores nahe. Erhöhte Werte sollten Anlass zum raschen individualisierten Volumenmanagement und einer zeitnahen Laktat-Verlaufskontrolle geben. Mikrobiologische Diagnostik Bei allen hospitalisierten Patienten mit CAP empfehlen die deutschen Leitlinien die umgehende Entnahme von Blutkulturen (vor Antibiotikaerstgabe), die Bestimmung des Legionellenantigens im Urin sowie im Falle von purulentem Sputum eine mikroskopische und kulturelle Sputumuntersuchung. Die empirische Therapie der scap sollte eine gegen Legionellen wirksame Substanz enthalten, zumindest bis ein negatives Urinantigen vorliegt. Die Verwendung molekularer Detektionsverfahren zum gleichzeitigen Nachweis von mehreren bakteriellen oder viralen Erregern ist insbesondere bei schwerer Infektion und Risikofaktoren für seltene Erreger vielversprechend, für ihren aktuellen Einsatz existieren jedoch noch keine ausreichenden klinischen Daten und die Abgrenzung von der asymptomatischen Besiedlung, insbesondere in respiratorischen Materialien, bleibt ein Problem. Während einer Influenzasaison sollte bei allen Patienten mit schwerer CAP auch eine Diagnostik auf Influenzaviren mittels PCR erfolgen. Eine frühzeitige antivirale Therapie ist bei schwerer Influenza auf der Intensivstation von prognostischem Vorteil. Stets sollte radiologisch oder thoraxsonografisch auf das mögliche Vorliegen eines parapneumonischen Pleuraergusses geachtet werden. Bei punktablem Befund ist eine rasche diagnostische Pleurapunktion mit mikrobiologischer Diagnostik sowie ph- Bestimmung aus dem Punktat indiziert. Eine Bronchoskopie ist routinemäßig bei scap nicht notwendig, insbesondere sollte sie den umgehenden Beginn einer empirischen Antibiotikagabe nicht verzögern. Eine bronchoskopische mikrobiologische Diagnostik ist indiziert bei schwerer Immunsuppression, Verdacht auf poststenotische Pneumonie, Lungenabszess oder ggf. beim klinischen Verdacht auf einen seltenen Erreger (Tuberkulose). Erregerspektrum Generell findet sich mit zunehmender Erkrankungsschwere häufig ein breiteres Erregerspektrum als bei leichter CAP. Im Vordergrund stehen Pneumokokkeninfektionen, wobei bakteriämische Verlaufsformen bei scap häufiger sind. Ferner muss an die Legionellenpneumonie gedacht werden. Influenzaviren treten in Abhängigkeit von der epidemiologischen Situation auf, bakterielle Superinfektionen sind häufig und mit einer besonders ungünstigen Prognose assoziiert. Bei Patienten mit Komorbiditäten müssen auch S. aureus und gramnegative Enterobakterien berücksichtigt werden. Mykoplasmen finden sich bei scap dagegen kaum. Multiresistente Erreger wurden in der CAPNETZ-Studie bei < 1 Prozent nachgewiesen und müssen daher nur bei bestimmten Risikofaktoren in Einzelfällen beachtet werden. Pseudomonas aeruginosa sollte bei scap mit schwerer COPD ( chronic obstructive pulmonary disease ), Bronchiektasen, PEG-Ernährung (perkutane endoskopische Gastrostomie) oder bekannter Besiedlung erfasst werden. Im Einzelfall, insbesondere im Zusammenhang mit Fernreisen, bei bekannter Kolonisation oder vorausgegangener längerer Hospitalisation (wobei hier häufig die Kriterien der nosokomialen Pneumonie erfüllt werden) können auch MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) oder multiresistente gramnegative Enterobakterien vorkommen. Bei entsprechender empirischer Therapie ist eine mikrobiologische Diagnostik und nachfolgende Deeskalation bei fehlendem Nachweis multiresistenter Erreger von besonderer Bedeutung. 28

5 Die Monotherapie mit Moxifloxacin oder hochdosiertem Levofloxacin ist eine mögliche Alternative, dies gilt jedoch nur für Patienten ohne septischen Schock bzw. ohne invasive Beatmung, da hier keine ausreichenden Daten vorliegen. Die resultierenden Empfehlungen zur empirischen Initialtherapie bei scap ohne individuelles Risiko für multiresistente Erreger sind in Tab. 1 dargestellt. Adjuvante Therapie Empirische Antibiotikatherapie Nach den Anforderungen eines adäquaten Sepsismanagements sollte die Antibiotikatherapie bei scap unmittelbar nach Diagnosestellung begonnen werden, sodass eine empirische Therapie die Regel ist. Die initiale Therapie sollte dabei in ausreichend hoher Dosis und immer parenteral erfolgen. Um die wichtigsten Erreger zu erfassen, wird ein breites Spektrum mit guter Wirksamkeit sowohl gegen Pneumokokken und Legionellen als auch gegen S. aureus und Enterobakterien empfohlen. Die Betalaktame Piperacillin/Tazobactam, Cefotaxim oder Ceftriaxon in Kombination mit einem modernen Makrolid sind dabei die Mittel der ersten Wahl. Auch bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz sollte zumindest in den ersten 24 Sunden in voller Dosierung therapiert werden. Die Wirksamkeit von Betalaktam-Antibiotika gegenüber intermediär empfindlichen Erregern kann darüber hinaus gesteigert werden, wenn die Infusionszeit verlängert wird.» Empfohlen wird die Kombination von Betalaktam plus Makrolid «Zur Kombination des Betalaktams mit einem Makrolid bei schwerer CAP auf der Intensivstation existiert eine Reihe von Beobachtungsstudien, welche zusammengefasst in einer aktuellen Metaanalyse einen Überlebensvorteil zugunsten der Kombinationstherapie ergaben (relative Letalitätsreduktion 18 Prozent, absolute Reduktion 3 Prozent). Daher wird bei scap die Kombination mit einem Makrolid nicht nur zur Erweiterung des Spektrums um Legionellen, sondern auch aus prognostischen Gründen empfohlen. Bei klinischer Besserung mit Erreichen der Stabilitätskriterien und fehlendem Nachweis eines atypischen bakteriellen Erregers kann die Makrolidtherapie nach 3 Tagen wieder beendet werden. Auch bei optimaler Therapie der schweren Sepsis und adäquater frühzeitiger Antibiotikatherapie bleibt die scap mit einer hohen Letalität assoziiert. Es liegt daher nahe, das Risiko der sepsisassoziierten akuten Organdysfunktion durch adjuvante Therapieversuche zu reduzieren.» Steroide verbessern die Prognosen icht entscheidend «Wiederholt untersucht ist die Gabe von Steroiden. Die aktuellsten Studien bei CAP zeigen jedoch unverändert keine überzeugende Evidenz für eine klinisch relevante Prognoseverbesserung im Vergleich zu früheren Studien. Eine Schweizer Studie konnte bei 785 Patienten mit CAP (nur 4,8 Prozent auf Intensivstation) eine signifikant kürzere Dauer bis zum Erreichen klinischer Stabilität mit einer verkürzten Krankenhausaufenthaltsdauer feststellen, ein Effekt der möglicherweise auch durch die antipyretischen Effekte von Steroiden zu erklären ist. Dagegen zeigte sich kein Effekt auf die Letalität oder das Organversagen und die Rate insulinpflichtiger Hyperglykämien wurde verdoppelt. In einer kleineren, spanischen Studie konnte bei 120 Patienten mit überwiegend schwerer CAP (75 Prozent auf Intensivstation) eine signifikante Reduktion eines späten Therapieversagens unter Methylprednisolon nachgewiesen werden, welche allerdings im Wesentlichen einer geringeren Rate früher radiologischer Infiltratprogression entsprach. Die klinische Bedeutung dieses Resultats ist unklar, Letalität oder Beatmung wurden nicht signifikant beeinflusst. Eine generelle Therapieempfehlung kann aus diesen Daten bisher nicht abgeleitet werden. Indiziert sind systemische Steroide bei Patienten mit zusätzlich exazerbierter obstruktiver Atemwegserkrankung und bei Patienten mit septischem Schock ohne Ansprechen auf Volumen- und Katecholamintherapie. Im Einzelfall sollte bei klinischem und radiologischem Therapie- 29

6 versagen insbesondere unter der Laborkonstellation eines persistierend erhöhten CRP (C-reaktives Protein) bei weitgehend normalem PCT (Procalcitonin) an die Differentialdiagnose einer BOOP (Bronchiolitis-obliterans-organisierende Pneumonie) gedacht werden. Akute kardiovaskuläre Komplikationen treten bei bis zu 25 Prozent der hospitalisierten CAP-Patienten auf. Sie finden sich insbesondere in den ersten 72 Stunden nach Krankenhausaufnahme und bei Patienten mit schwerer CAP und/oder kardiovaskulärer Vorerkrankung und sind mit einer signifikant schlechteren Prognose assoziiert. Es liegt nahe, dass prokoagulatorische und proinflammatorische Effekte der schweren Sepsis dieses Risiko begünstigen. Tatsächlich konnte in einer kleineren prospektiven Studie (n = 185) durch die Gabe von Azetylsalizylsäure (300 mg ASS/Tag) die kardiovaskuläre Letalität bei hospitalisierten CAP-Patienten signifikant reduziert werden. In einer aktuellen Beobachtungsstudie war eine vorbestehende ASS-Medikation mit einer signifikant geringeren Krankenhaussterblichkeit assoziiert. Obwohl diese präliminären Daten keine generelle Empfehlung einer adjuvanten ASS-Gabe bei CAP rechtfertigen, geben sie Anlass zur engmaschigeren Überwachung v. a. von Patienten mit kardialen Vorerkrankungen sowie der Überprüfung einer unabhängig von der CAP bestehenden Indikation zur ASS-Therapie bzw. dem Fortführen einer bestehenden ASS-Medikation während der CAP-Episode. Eine aktuelle Studie fand bei 310 Patienten mit überwiegend pneumonieassoziiertem akutem hypoxischem respiratorischem Versagen eine tendenziell reduzierte Intubationsrate und eine signifikant reduzierte Letalität unter nasaler High-flow -Sauerstofftherapie im Vergleich zur Standardsauerstoffgabe und zur nichtinvasiven Beatmung. Diese Daten unterstreichen die Bedeutung eines adäquaten Managements der respiratorischen Insuffizienz für die Prognose bei CAP. Fazit für die Praxis Die schwere CAP muss als medizinischer Notfall angesehen und behandelt werden. Im Vordergrund steht die rasche Identifikation von Patienten mit akuter sepsis- oder komorbiditätsassoziierter Organdysfunktion unter Würdigung der Vitalparameter und der sog. Minor-Kriterien. Patienten mit schwerer Sepsis profitieren von einem Management-Bündel, welches eine individualisierte Volumentherapie, leitliniengerechte Therapie der pulmonalen und extrapulmonalen Organinsuffizienz und rasche Antibiotikatherapie einschließt. Die empirische Therapie sollte Pneumokokken, Legionellen, S. aureus und Enterobakterien umfassen und in der Regel aus einem parenteralen Breitspektrum-Betalaktam in Kombination mit einem Makrolid bestehen. Kardiovaskuläre Komplikationen tragen wesentlich zur Prognose bei und sollten daher systematisch evaluiert und therapiert werden. PD DR. MARTIN KOLDITZ Abteilung für Pulmologie, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden Mail: martin.kolditz@uniklinikumdresden.de Springer Verlag Ein weiteres noch in der Erprobung befindliches Adjuvanz bei scap ist mit Immunglobulin M (IgM) angereichertes Immunglobulin. Eine erste multizentrische randomisierte Studie bei Patienten mit invasiv beatmeter CAP wurde kürzlich abgeschlossen, die Ergebnisse werden zeitnah erwartet. 30

7 Fragebogen zum DFP-Literaturstudium Foto: artstudio_pro - stock.adobe.com Im Rahmen des Diplom-Fortbildungsprogramms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte zu erwerben. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Bei positiver Bewertung (66 Prozent der Fragen) werden Ihnen 2 DFP-Fachpunkte zuerkannt. Einsendeschluss ist der 3. Oktober Online: Sie haben die Möglichkeit, den Fragebogen unter herunterzuladen oder unter E-Learning auf der Website der Österreichischen Akademie der Ärzte auszufüllen. Per Post oder Fax an die Redaktion von Springer Medizin Wien (z. Hd. Susanna Hinterberger), Prinz-Eugen-Straße 8-10, 1040 Wien, Fax: 01/ Per (eingescannter Test) an: susanna.hinterberger@springer.at 1. Wie hoch ist in Mitteleuropa die Krankenhausletalität bei stationär behandelten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP)? (1 richtige Antwort) a. 3 5 Prozent b Prozent c Prozent d Prozent 2. Die Minor -Kriterien der ATS/IDSA dienen der Indentifikation von CAP-Patienten mit einem hohen Risiko für eine Intensivmedizinische Therapienotwendigkeit. Welche Kriterien gehören dazu? (3 richtige Antworten) a. Atemfrequenz 30/min b. Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung c. Körpertemperatur > 39 C d. Körpertemperatur < 36 C 3. Welche Maßnahmen müssen beim Sepsis-Bündel bei schwerer CAP innerhalb von maximal 3 Stunden abgeschlossen sein? (3 richtige Antworten) a. Laktatbestimmung b. Reevaluation der Blutgasanalyse c. Entnahme von Blutkulturen d. Intravenöse Gabe einer adäquaten Breitspektrum-Antibiotikatherapie 4. Welche Keime sind im Erregerspektrum bei Patienten mit schwerer CAP selten vertreten? (1 richtige Antwort) a. Pneumokokken b. Enterokokken c. Legionellen d. Mykoplasmen 5. Wie häufig treten kardiovaskuläre Komorbiditäten bei hospitalisierten Patienten mit CAP auf? (1 richtige Antwort) a. Bei bis zu 5 Prozent der Patienten b. Bei bis zu 10 Prozent der Patienten c. Bei bis zu 25 Prozent der Patienten d. Bei bis zu 50 Prozent der Patienten 6. Welche Substanzen umfasst die Initialtherapie der Wahl bei Patienten mit schwerer CAP? (2 richtige Antworten) a. Cefotaxim b. Clarithromycin c. Vancomycin d. Tetracyklin Absender (bitte gut leserlich ausfüllen): Name: Adresse: Ort/PLZ: ÖÄK-Nummer: Zutreffendes bitte ankreuzen: Frau Herr Ich besitze ein gültiges ÖÄK-Diplom Altersgruppe: < > 60 Telefon: 31