Rahmenvorgabe zur Anerkennung von Praxisnetzen Dr. Bernhard Gibis, MPH. Workshop der Agentur deutscher Arztnetze Fr , dbb forum berlin

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1 Rahmenvorgabe zur Anerkennung von Praxisnetzen Dr. Bernhard Gibis, MPH Workshop der Agentur deutscher Arztnetze Fr , dbb forum berlin

2 Kooperation vs. Atomisierung: Warum Praxisnetze im Kollektivvertrag VSTG Gesetzliche Bestimmungen Anforderungen an Praxisnetze Perspektiven 2

3 KonzepKon Rahmenvorgabe zur Anerkennung von Arztnetzen Workshop AdA Die Versorgung wird ambulanter und damit komplexer Bedarf an KoordinaGon wächst beständig 14 Planungsgruppen (analog alte BPL) 1. Hausärzte 2. Anästhesist. 3. Augenärzte 4. Chirurgen 5. Frauenärzte 6. HNO-Ärzte 7. Hautärzte 8. Fachinternisten 9. Kinderärzte 10. Nervenärzte 11. Orthopäden 12. Psychotherap. 13. Radiologen 14. Urologen Grundthese: Für die bundesweite Beplanung der Ärzte und Psychotherapeuten reichen die 14 Planungsgruppen. 34 Planungsgruppen (EBM Anlage inkl. AuGrag nehmende Ärzte und weitere Arztgruppen) 1.Hausärzte 2.Anästhesisten 3.Schmerztherap.* 4.Augenärzte 5.Chirurgen Frauenärzte 6. Frauenärzte 7. Frauenärzte (fak WB Endokrin. & Reprod.medizin) HNO-Ärzte 8. HNO-Ärzte 9. Phoniater und Pädaudiologen 10.Hautärzte Fachinternisten 11. Fachärztl. tätiger Internist ohne SP 12. Angiologen 13. Endokrinologen & Diabetologen 14. Gastroenterologen 15. Hämatologen & Onkologen 16. Kardiologen 17. Nephrologen 18. Pneumologen 19. Rheumatologen 20. Kinderärzte Nervenärzte 21. Neurologen + Nervenärzte (bei > 50 % neurolog. Leistungen) 22. Psychiater + Nervenärzte (bei > 50 % psychiat. Leistungen) 23.Orthopäden Psychotherapeuten 24. Psychotherap. 25. Psychosomatiker 26. Radiologen 27. Urologen 28. Auftragn. Ärzte z.t. ohne Patientenkontakt** 29. Kinder- und Jugendl.- psychiater 30. Mund-Kiefer- Gesichtschir. 31. Physikalische & Rehab. Med. 32. Nuklearmediziner 33. Strahlentherapeuten 34. Neurochirurgen Grundthese: Um Ärzte und Psychotherapeuten qualitativ und quantitativ versorgungsadäquat zu verteilen ist eine detaillierte Planung der Fachgruppen erforderlich. * Können nur über das Abrechnungsgeschehen idengfiziert werden ** Umfasst Biochemiker, HumangeneGker, Immunologen, Laborärzte, Mikrobiologen, Pathologen, Transfusionsmediziner

4 Die Förderung kooperativer Versorgungsstrukturen erfolgt bisher hauptsächlich auf dem Wege des Indikations-, weniger des Strukturbezugs Indikationsbezogene Versorgungsaufträge Dialyse Mammographie-Screening DMP Vereinbarungen: z.b. Onkologie, Schmerztherapie Strukturbezogene Förderung Gemeinschaftspraxis MVZ Praxisnetze Selektivvertragliche Spielwiese Ende der 90er Jahre: Kassenverträge nach 140 a ff SGB V, Anschubförderung IV Förderungsmöglichkeit im Kollektivvertrag mit VStG 4

5 Demographischer Wandel und Ärztemangel beleben die Diskussion um Praxisnetze Status Quo Praxisnetze Diffuse Landschaft zwischen QZ und Geschäftsmodell interessierter Dritter Vertreten in allen Regionen/Raumtypen Populations- und indikationsbezogen Entwicklungsoptionen nach VStG Erreichbarkeit wohnortnaher Versorgung sichern (Aufnahme in den Bedarfsplan?) Impulse für strukturelle und prozessuale Weiterentwicklung Interdisziplinäre Kooperation fördern Gestaltung am lokalen Versorgungsbedarf: Bedarfsgerechte Kooperationen, z.b. Pflegeheime Attraktivität der Niederlassung erhalten

6 Das Versorgungsebenenmodell sieht eine Stärkung der wohnortnahen Versorgung vor Hausärztliche Versorgung Allg. fachärztl. Versorgung Spezialisierte fachärztl. Vers. Gesonderte fachärztl. Versorg. Mittelbereiche Kreise Raumordnungs- regionen KVen Arztgruppen Hausärzte Augenärzte Chirurgen Frauenärzte HNO- Ärzte Hautärzte Nervenärzte Psychotherap. Orthopäden Urologen Kinderärzte Fachinternisten Anästhesisten Radiologen Kinder- und Jugend- psychiater PRM- Mediziner Nuklearmediziner Strahlentherap. Neurochirurgen Humangene?ker Laborärzte Pathologen Transfusions- mediziner

7 VerGkalisierung der Versorgung durch Einzelprogramme wird zum Problem für Ärzte und PaGenten Vision: 130 Krankenkassen schließen Verträge mit 36 Fachgruppen? DMP KHK DMP Asthma/COPD DMP Diabestes 73b Vertrag 73c mit Einzelkasse 73c mit Einzelkasse 140er Vertrag mit Einzelkasse, z.b. 73 a Strukturvertrag AlternaGvszenario: Praxisnetze

8 Kooperationen kollektiv und selektiv organisiert Ergänzende Lösungen Vereinbarungen Onkologie, Schmerztherapie GP /MVZ 140 a SGB V 73 a SGB V Netz 73 c SGB V 8

10 Gesetzlicher Handlungsauftrag sieht zwei Handlungsfelder für das KV-System Praxisnetz-Vergütung KV (Abs.2) Handlungsfeld KBV (Abs. 4) Art der Vorgabe Wirkung HVM hat koop. Vf angemessen Rechnung zu tragen Vergütung: Vorgaben zu Abs.2 Satz 1-3 Benehmen mit GKV SV Vorgaben sind von KV zu beachten (Satz 3) Kann: Eigene Vergütungsregeln für PN Bedingung: Versorgungsverbesserung KV-Anerkennung des Netzes Versorgungsziele, Kriterien, Qualitätsanforderungen für PN im Einvernehmen mit dem GKV-SV Rahmenvorgabe: von den KVen zu beachten (Satz 3) Kann: Eigenes Honorarvolumen Anerkennung KBV-Vorgaben zu Versorgungszielen Kriterien, Qualitätsanforderungen 10

11 Der Kriterienkatalog und die Strukturanforderungen bilden die Grundlage für die Rahmenvorgabe Vorgehensweise 1. Klärung des rechtlichen Rahmens 2. Recherche verfügbarer Anforderungen an praxisübergreifende KooperaGonen 3. Erarbeitung einen ersten Entwurfs 4. Arbeitstreffen mit Netzvertretern 5. Arbeitstreffen mit Kassenärztlichen Vereinigungen Versorgungsziele und Kriterien Versorgungsziele KooperaGve Versorgung in dafür gebildeten Formen Kriterien Eigenschalen der KooperaGon in Praxisnetzen Nachweise Darstellbarkeit Prümarkeit Strukturanforderungen 11

13 Strukturanforderungen beschreiben fachgruppenübergreifende, lokal organisierte Praxisnetze Größe Gebietsbezug Rechtsform Anzahl Praxen Neben Hausärzten zwei weitere Fachgruppen Anzahl Kooperationspartner mindestens 1 Betriebsstätten erfassen zusammenhängendes Gebiet Gesellschaftsform: BGB-Gesellschaft, GmbH, e.g., e.v. Anforderungen an Gesellschaftsvertrag 13

14 Strukturanforderungen zielen auf die Nachhaltigkeit der Netzstruktur ab Management- Strukturen Dauer des Bestehens Anzeigepflichten Geschäftsstelle (eigene Orga-Einheit) Geschäftsführer 3 Jahre Meldung ÄK Ärzteverbund Änderungen formaler Kriterien: Mitglieder, Gebietsbezug, Rechtsform, Anzahl Fachgruppen Ärztlicher Leiter / Koordinator = etabliert in der gegenwärtigen Größe Wegfall von Nachweisen 14

15 Versorgungsziele und Kriterien folgen dem Versorgungsauftrag PaGenten- zentrierung KooperaGve Berufsausübung Verbesserte Effizienz PaGentensicherheit TherapiekoordinaGon/ - kongnuität Befähigung/Informierte Entscheidungsfindung Barrierefreiheit im Netz Fallbesprechungen Netzzentrierte QZ Wissens- management Sichere KommunikaGon Gemeinsame Doku- Standards KooperaGonen Darlegungsfähigkeit Nutzung PaGentenperspekGve Beschleunigte Diagnose- u. Therapieprozesse Wirtschallichkeits- verbesserungen Nutzung von QM 15

16 Entwicklung fördern Stufenmodell Anerkennung Patientenzentrierung Patientensicherheit Kontinuität der Versorgung Befähigung Stufe II Kooperative Berufsausübung Wissensmanagement Fallbesprechungen Elektronische Kommunikation Gemeinsame Doku-Standards Stufe I Verbesserte Effizienz Darlegungsfähigkeit Beschleunigte Diagnose- u. Therapie-Prozesse QM-Systeme Basis Formale Kriterien Größe Gebietsbezug Dauer des Bestehens Rechtsform 16

17 Einvernehmen GKV SV Beispiele von Diskussionspunkten 1 Abs. 2 neu: Beachtung geltender berufs- und sozialrechtlicher BesGmmungen, Wahrung der freien Arzt- Wahl u. freien Wahl anderer Gesundheitsberufe 2 Abs. 2: Ergänzung zum Verfahren: Eine Veröffentlichung der anerkannten Netze soll durch die KV in geeigneter Weise erfolgen. 3 Abs. 1 Nr. 6: KonkreGsierung: eine verbindliche KooperaGonsvereinbarung unter BerücksichGgung der Versorgungsziele gemäß 4. 5 Abs. 2 Die KV übermirelt den Netzen jeweils Strukturdaten gemäß Anlage 2 Nr. 1-8.

19 Dr. B. Gibis Workshop AdA Zeitrahmen Fertigstellung im 3.Quartal 2012 und Gesprächsaufnahme Inkrafttreten 1. April 2013: Erstellung Rahmen- vorgabe KBV Einvernehmen GKV- SV Richtlinie KV AbsGmmung mit GKV- Spitzenverband nahezu abgeschlossen Einvernehmen möglich Facharbeitsgruppe mit KVen im März Erstmalige DefiniGon von Arztnetzen als SGB V- Norm absehbar Praxis- netze Anerkennung

20 Perspektiven eine zukunftsfähige Versorgungsstruktur Versorgungszugang für alle GKV- Versicherten Förderung der wohnortnahen Versorgung, insb. im ländlichen, aber auch im sozial schwachen Raum Stabile Versorgungsstrukturen für PaKenten und Ärzte Praxisnetze in allen Regionen vertreten Förderung von Intra- und Interdisziplinarität BoXom- up- Entwicklung: intersektorale Vernetzung auf lokaler Ebene Ärztliche Selbstverwaltung stärken

21 Praxisnetze als Anreizmodell Vertragsärztliche Niederlassung freie Tätigkeit in eigener Praxis Bündelung von Routinen Planbare Professionalisierung Strukturbildung für weitere Kooperationsmodelle, z.b. 12 Abs. 2 SGB XI i.v.m. 119b SGB V, 114,Abs.1 2. SGB XI Ärztliche SelbstbesGmmung KooperaGon Work- life- balance

22 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 22

23 Back-up 23

24 Arzt(Praxis- )netze werden zunehmend als Element der Versorgungsgestaltung begriffen 114, Abs.1,2. SGB XI VollstaKonäre Pflegeeinrichtungen sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen unmirelbar nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimirelversorgung in den Einrichtungen geregelt sind. Sie sollen insbesondere hinweisen auf 1. den Abschluss und den Inhalt von KooperaGonsverträgen oder die Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze sowie 2. den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken. Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung sowie der Arzneimirelversorgung sind den Landesverbänden der Pflegekassen innerhalb von vier Wochen zu melden. 24

25 Gesetzlicher Auftrag: 87 b Abs. 2 SGB V Abs. 2: 2Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen; dabei können auch gesonderte Vergütungsregelungen für vernetzte Praxen auch als ein eigenes Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach 87a Absatz 3 vorgesehen werden, soweit dies einer Verbesserung der ambulanten Versorgung dient und das Praxisnetz von der Kassenärztlichen Vereinigung anerkannt wird. 25

26 Gesetzlicher Auftrag 87 b Abs. 4 SGB V (4) 1Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Abs. 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Abs. 2 Satz 2 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. 2Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Abs. 2 Satz 1 bis 3 zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. 3Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. 26

27 Begründung 14. Ausschuss zu 87b Abs. 2, Satz 2 Auch mit Zusammenschlüssen von VertragsärzGnnen und - ärzten verschiedener Fachrichtungen (vernetze Praxen bzw. Praxisnetze) zur interdisziplinären, kooperagven und medizinischen ambulanten insbesondere wohnortnahen Betreuung und Versorgung der PaGenGnnen und PaGenten können die ambulanten Versorgungstrukturen verbessert werden. Ziel solcher KooperaGonen ist die OpGmierung ambulanter Versorgungsstrukturen, wodurch die Qualität sowie die Effizienz und EffekGvität der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen einer intensivierten fachlichen Zusammenarbeit gesteigert werden kann. 27

28 Begründung 14. Ausschuss zu 87b Abs. 4 Satz 1 Die Ergänzung besgmmt, dass die KBV im Rahmen ihrer Vorgaben für die KVen Kriterien und Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zur IdenGfikaGon bzw. Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der der Krankenkassen festzulegen hat. Auf Grundlage dieser Kriterien konkregsiert die KV in einer Richtlinie die Anerkennung von Praxisnetzen, um diese besonders zu fördern (z.b. durch Zuschlagsregelungen bei der Honorarverteilung). 28