Sondermethoden bei IVF- Behandlungen - Glaube oder Wissen?

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1 Sondermethoden bei IVF- Behandlungen - Glaube oder Wissen? V. Baukloh, MVZ Fertility Center Hamburg Länder-Treffen, Jahrestagungen AGRBM und EFA, Leogang/Österreich

2 Wissen im medizinischen Zusammenhang beruht auf abgesicherten evidenzbasierten Erkenntnissen: 1.Cochrane Summaries: vorgegebene Strategie und Zusammenarbeit von fachspezifischen Wissenschaftlern, Bibliothekaren und Statistikern (frei von persönlichen Meinungen) 2. Meta-Analysen: Zusammenfassung von randomisierten kontrollierten Studien 3. Reviews: Zusammenfassung von Veröffentlichungen zu einem bestimmten Thema, oft mit persönlichen Meinungen hinterlegt 4. Spezifische Veröffentlichungen: zu achten ist auf ein vernünftiges Studien-Design und ausreichende Fallzahl; Besonderheit Multicenter- Studien: objektiv, aber störanfällig; auch umfangreiche retrospektive Auswertungen können abgesicherte Schlussfolgerungen erlauben 5. Jemanden fragen, dem man traut letztlich bleibt immer nur: im eigenen System testen!

3 An welcher Stelle im Laborablauf werden Sondermethoden/Ergänzungen zur ART eingesetzt? 1. In vitro-maturation: Entnahme unreifer Eizellen 2. Gametenselektion: a) Spermien Polarisations-mikroskopie, Hyaluron-Bindung, Theo-/Pentoxyphyllin, IMSI; b) Eizellen - Polarisationsmikroskopie 3. Gameteninteraktion/Oozytenaktivierung: Ca 2+ -Ionophor 4. Zwischenlagerung zur späteren Verwendung: Kryo/Vitrifikation (Unterstützung der Embryonenentwicklung: Kultursysteme, Komplett-/sequentielle Medien, Medium mit Wachstumsfaktoren; Inkubatorentypen, Begasung) 5. Auswahlmethoden: Early Cleavage, Blastozysten-Transfer, Aneuploidie-Screening, Time-laps-Fotographie 6. Verlassen der Zona: Assisted Hatching 7. Einnistung: Adhärenzmedien

4 1. In vitro-maturation (IVM) Cochrane-Summary vorhanden

5 CS Siristatidis, A Maheshwari, S Bhattacharya, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009(1), aktualisiert 2011 Gesucht: RCTs für PCO-Patienten mit IVM vor IVF oder ICSI There were no trials suitable for inclusion in the review.

6 Fazit IVM: Der Nutzen der Methode ist nicht belegbar Derzeit allenfalls angezeigt für Patientinnen mit sehr hohem OHSS-Risiko

7 2. Gametenselektion Polarisationsmikroskopie für Spermien Keine Cochrane-Summary, keine Meta-Analyse

8 L Gianaroli et al, F&S 2008, 90(1): (prospektiv randomisierte Studie) Studiengruppe (112) doppelbrechende Spermien Klinische SS/ET 31/100 (31%) Kontrollgruppe (119) reguläre ICSI 22/105 (21%) p = n.s. Implantationsrate 35/184 (19) 22/196 (11) < 0,05 Abortrate 5/31 (16) 9/22 (41) 0,035 Rate fortlaufender SS/Zyklus 26/112 (23) 13/119 (11) < 0,025

9 Spermien: MC Magli et al., RBMOnline 2012, 24(3): Doppelbrechung des Spermienkopfes: gesamt: umfassend: partiell: p = Akrosom: Fluoreszenz- Färbung Intakt < 0,001 (35) (65) (4) reagiert < 0,001 (65) (35) (96) es lassen sich gezielt Akrosom-intakte Spermien identifizieren

10 Fazit Polarisationsmikroskopie an Spermien Effekt auf die Qualität der selektierten Spermien erscheint plausibel Der Nachweis eines deutlichen klinischen Effektes steht aus

11 2. Spermienselektion - Bindung an Hyaluronsäure Keine Cochrane-Summary, keine Meta-Analyse, 1 Review

12 RBMOnline 2007, 14(5): ; Huszar G et al., Fertility testing and ICSI sperm selection Einsatz als funktioneller Test: andere Betrachtungsweise als konventionelle Parameter; Identifizierung von vitalen Spermien ohne Zytoplasmatropfen, ohne DNA- Fragmentationen und Apoptosemarkern möglich Überprüfung der Aneuploidierate gebundener Spermien: erniedrigte Rate gegenüber nativen Spermien Potentiell positive Effekte durch HA-Selektion vor ICSI: höhere SS-Rate durch erniedrigte Aneuploidierate und DNA-intakte Spermien, erniedrigte Abortrate, erniedrigte Chromosomenaberrationsrate bei entstandenen Kindern Aber: Herr Huszar hat den Test und das Prinzip erfunden

13 F&S, 2010, 93(2): ; L. Parmegiani et al.: physiological ICSI (prospektive Studie) Ejakulat Nach Präp. Spermien in PVP Spermien in HA Unterschied signifikant: DNA- Fragmentationsrate Rate normaler Nuclei Fertilisation der Eizellen Anteil Top- Embryos 16.5% 11.0% 11.0% 5.3% ja % 14.5% ja % 91.6% nein % 35.8% Ja Klinische SS % (22/105) 24.8% (31/125) nein

14 Fazit HA-Bindung: Das Prinzip scheint zu funktionieren, es gibt aber widersprüchliche Ergebnisse in der Literatur bezüglich der klinischen Resultate Die HA-Selektion entspricht der natürlichen durch die Zona normale Morphologie, Reife, genetische Integrität

15 2. Spermienselektion - Einsatz von Pentoxyphyllin / Theophyllin (Phosphodiesterasehemmer): Keine Cochrane-Summary, keine Meta-Analyse

16 F&S 2011, 96(6): ; Ebner T et al., Pharmacological stimulation of sperm motility in testicular sperm MII-Eizellen (gesplittet) ICSI mit Theophyllin- Selektion ICSI ohne Theophyllin-Selektion Suchzeit (Min.) 4,6 8,0 < 0,010 % Fertilisation 79,9 63,3 < 0,050 p % Blastozystenrate 63,9 46,8 < 0,001 Bl.-Transfers (frisch + ATZ) % Klinische SS 53,9 23,8 < 0,050 % Implantation 55,1 24,3 < 0,001 % Lebendgeburtsrate 53,9 19,1 < 0,001

17 Fazit Theophyllin: Die Identifizierung von vitalen/beweglichen Spermien geht schneller als ohne Zusatz Anscheinend ist die Aktivierbarkeit der Motilität auch ein Kennzeichen für Qualität, da die resultierende Embryonenqualität in der Studie besser war Praktisch anwendbar für TESE-Spermien, Spermien nach Kryokonservierung, in Fällen hochgradiger Asthenozoospermie

18 2. Spermienselektion - IMSI Keine Cochrane-Summary, Meta- Analyse vorhanden

19 RBMOnline 2010, 21: ; AS Setti et al., Meta-Analyse vorliegender Studien konventionelle ICSI (349) IMSI (357) OR Befruchtungsrate 76,7 75,7 0,95 % Top-Embryos 27,7 41,2 1,83 Implantationsrate 10,5 *(26,0) 21,9 2,72 Schwangerschaftsrate 26,6 *(36,3) 47,6 3,12 Abortrate 29,0 *(17,6) 14,7 0,42 Aber: Daten von nur 3 Studien, 2 aus dem gleichen Zentrum; Fokus lag auf Problempatienten mehr als 2 Fehlversuche in Vorzyklen, oder 3 Jahre primäre Infertilität * Daten FCH für Pat. > 2 Fehlversuche, ICSI

20 RBMOnline 2008, 5: , P Vanderzwalmen et al., Entwicklung zur Blastozyste Spermien- Klassifikation: I II III IV signif. p: Eizellen ns % 2 PN 87,5 90,0 94,9 52,6 ns % Tag 3- Embryos 87,5 88,6 93,2 47,4 ns % Tag 3- gute 43,8 42,9 33,9 21,1 ns % Tag 5- Embryos 56,3 61,4 5,1 0 I/III, I/IV, II/III, II/IV % Tag 5- gute 37,5 37,1 1,7 0 I/III, II/III Frauen < 40 Jahre, mindestens 8 MII-EZ, 4 Monate Beobachtungsintervall

21 RBMOnline 2011, 22: , Balaban et al. (PRS; clinical outcome in unselected infertile population) IMSI (87 Zyklen) ICSI (81 Zyklen) p % Befruchtung 81,6 81,0 ns % Anteil gute Embryonen zum ET 66,4 64,0 ns Klin. SS/Zyklus 47/87 (54,0) 36/81 (44,4) ns Lebendgeburtsrate/ Zyklus 38/87 (43,7) 31/81 (38,3) ns (Aborte) 9/47 (19,1) 5/36 (13,9) Implantationen 66/228 (28,9) 42/215 (19,5) ns Mehrlinge 16/47 (34,0) 6/36 (16,7) < 0,001

22 RBMOnline 2012, 24: ; AS Setti et al., PRS zum Einfluss auf Geschlecht (PGS) der Embryonen IMSI (80 Zyklen) ICSI (80 Zyklen) p Männl. Weibl. Männl. Weibl. alle Embryos, normale Geschlechtschrom. euploide Embryos 34,9 65,1 46,0 54,0 0,0277, OR 1,83 33,1 66,9 47,5 52,5 0,0322 AMA, d3-biopsie, 8 Chromosomen, d5-transfer, klin. Ergebnisse vergleichbar

23 Fazit IMSI: Kein generell positiver Effekt gegenüber der konventionellen ICSI nachgewiesen, klinische Schwangerschaftsraten sind vergleichbar Für schwere männliche Indikation könnte sich ein positiver Effekt auf die Blastozystenrate und die Rate an d5-top-embryonen abzeichnen, eventuell auch auf die Implantationsrate

24 2. Eizellselektion Polarisationsmikroskopie: Zona-Score Keine Cochrane-Summary, keine Meta-Analyse

25 M. Montag et al., RBMOnline 2008, 16(2): Embryos, beide hochdoppelbr. Zona 2 Embryos, einer hochdoppelbr. Zona 2 Embryos, beide geringdoppelbr. Zona Statistischer Unterschied: Transfers SS p < (65.0%) (50.0%) (24.6%) Aborte n.s. (7.7%) (20.0%) (23.1%) aber: kleine Gruppengröße; außerdem war die Zahl reifer Eizellen in der 1. Gruppe höher, ebenso wie die Zahl der guten Eizellen mit guter Zona die Gruppen sind nicht wirklich vergleichbar

26 C. Madaschi et al., RBMOnline 2009, 18(5): : Embryos aus hochdoppelbgr. Zona Embryos kombiniert Embryos aus geringdoppelbr. Zona Statistischer Unterschied: Transfers SS p = (60.0%) (50.0%) (25.0%) Aborte p = (0%) (18.9%) (33.3%) Ergebnisse sehr ähnlich, gleichfalls kleine Gruppengröße

27 D Paes de Almeida Ferreira Braga et al. F&S 2010, 94(6): MII-Eizellen: Zona- Score Befruchtungsrate (%) Anteil guter Embryonen Tag 3 (%) Hoch-doppelbrechend 81,4 63,6 Gering-doppelbrechend 64,5 44,2 p = 0,02 0,05 OR 1,78 2,28 Keine Angaben über SS-Raten

28 T Ebner et al., F&S 2010, 94(3): (automatischer Zona-Score) Befruchtungsrate (%) % gute Embryonen, Tag 3 % compacting Tag 4 % Blastozysten Tag 5 % Top- Blastozysten Score erhalten (404) 72,3 51,0 37,6 54,0 19,0 Score nicht erhalten (224) 69,6 54,9 21,4 35,9 9,2 p 0,48 0,44 0,0014 0,0009 0,013 Kein Unterschied im Score von schwangeren vs. nicht-schwangeren Patienten

29 Fazit Zona-Score: Positiver Effekt auf Embryonenqualität in prospektiven Studien nachgewiesen Klinischer Effekt nicht hinreichend abgesichert

30 2. Eizellselektion: Polarisationsmikroskopie - Spindellokalisation Keine Cochrane-Summary, eine Meta-Analyse

31 RBMOnline 2009, 18(2): ; Petersen CG et al. (10 kontrollierte Studien) Befruchtungsrate (%) 2 PNs mit guter Morphologie (%) Teilungsrate gute Tag 3- Embryos % Blastozysten Implantationsrate Klinische SS-Rate Studien Spindel sichtbar 75,6 25,1 63,1 37,3 50,7 15,4 28,5 Spindel nicht sichtbar 61,5 12,7 43, ,6 9,8 17,6 p < 0,0001 0,003 < 0,0001 0,003 < 0,0001 ns ns

32 Fazit Spindel-Lokalisation Alle Parameter der in vitro-entwicklung sind besser verglichen mit den Kontrollen, aber es sind bisher keine eindeutigen Effekte auf den klinischen Erfolg nachgewiesen This observation has clinical relevance mainly in countries where there is a legal limit on the number of oocytes to be fertilized. (CG Petersen et al.)

33 3. Gameteninteraktion: Oozytenaktivierung - Ca 2+ -Ionophor Keine Cochrane-Summary, keine Meta-Analyse, 1 Review, 1 Multicenter-Studie (Online)

34 Multicenter-Studie zum Einsatz kommerziell erhältlicher Ca 2+ -Ionophor-Lösung, 1. Fertilisationsproblematik (M. Montag, T. Ebner 2011) P atientenpaare ,2fach 1,3fach % Fertilisation (2 P N) % Fert. >0-33% Fert. >33-50% Fert. Fälle 2 PN-Rate, Ionophore 2 PN-Rate, vorab 0

35 Multicenter-Studie zum Einsatz kommerziell erhältlicher Ca 2+ - Ionophor-Lösung, 2. klinische Resultate (M. Montag, T. Ebner 2011) 0% Fertilisation: 1-33% Fertilisation: Vorzyklen Testzyklen Vorzyklen Testzyklen Patienten Punktionen (1,31) (1,00) (1,73) (1,00) % Transfers % SS/ET 0 31,3 0 40,4 % Implanation 0 26,9 0 27,1 Verlustrate 0 20,0 0 19,0

36 Fazit Oozytenaktivierung Keine klinischen Studien mit Meta-Analysen vorliegend Positiver Einfluss auf die Befruchtungsrate in Problemfällen ist hinreichend abgesichert Durch erhöhte Transferrate und mehr zur Verfügung stehende befruchtete Eizellen ist auch eine erhöhte SS-Rate zu erwarten Es handelt sich um einen experimentellen Ansatz, umfangreiche Daten von geborenen Kindern liegen noch nicht vor (F&S 2010, 94(2): ; Nasr-Esfahani et al., Literature Review)

37 4. Zwischenlagerung : Vitrifikation vs. Slow Freeze-Kryo Keine Cochrane Summary, eine Meta-Analyse vorhanden

38 RBMOnline 2010, 20: ; AbdelHafez FF et al.: Slow freezing, vitrification and ultra-rapid freezing of human embryos: a systematic review and meta analysis ; 1. Vitrifikation Slow Freeze Odds Ratio: 89/ /387 1,55* Klinische SS: (38,7) (33,1) 66/190 94/347 1,82* Intakte SS: (34,7) (27,1) 133/ /749 1,49* Implantation: (29,3) (24,2) Lebendgeburtsrate (n=2) 17/131 (13,0) 18/148 (12,2) 0,87, n.s. 128/171 55/145 4,87* Überlebensrate/ Embryo: (74,9) (37,9) * Signifikanter Unterschied

39 Komplikationen in der Ergebnisauswertung durch verschiedene Faktoren: Medikation zur Stimulation Methode der Befruchtung Stadium bei Kryo Methode und Materialien bei Kryo/Vitrifikation Methode und Materialien beim Auftauen/Aufwärmen Erfahrung der Anwender!!

40 Slow freezing, vitrification and ultra-rapid freezing of human embryos: a systematic review and meta analysis ; 2. ORs: Vitrif./Slow Freeze Ultra-rapid/Slow Freeze Ultra-rapid/Vitrif. Beim Einfrieren: PNs - 0,42 - Frühe Embryonen 2,22 0,32* 0,14* Blastozysten 1, Bei Transfer: PNs Frühe Embryonen 2,22 0,35* 0,16* Blastozysten 1, * Signifikanter Unterschied

41 F&S 2010, 94(4); A Pinborg et al.: Infant outcome of 957 singletons born after frozen embryo replacement: The Danish National Cohort Study Kryo-ET (957) Frisch-ET (10329) p Spontane SS (4800) p vs. Kryo Mittl. Gewicht (g) < 0, ,050 % geringes Gew. (< 2500g) 4,4 7,4 0,001 3,7 n.s. Gestationszeit (Tage) 277,1 274,7 < 0, ,1 0,001 % Geburt vor 37. SSW 6,2 9,1 0,003 4,7 (0,06) % Totgeburten 0,9 0,6 n.s. 0,4 0,020 % Gesamtmortalität 1,6 1,4 n.s. 0,8 0,020 % Sectio-Rate 30,1 26,5 0,020 16,7 < 0,001 % Fehlbildungen 7,1 7,9 n.s. 6,3 n.s. ESHRE 2011, Abstr. O-230: Kinder: % Gewicht > 4000g 16,9 10,3 < 0, ,4 < 0,0001 % Gewicht > 4500g 5,6 2,8 < 0,0001 3,4 0,0018

42 Fazit Vitrifikation vs. konventionelles Kryo: Vorteil der Vitrifikation bezüglich der Überlebensrate ist abgesichert, ebenso der Vorteil bei unbefruchteten Eizellen Genereller klinischer Vorteil ist nicht nachgewiesen; es gibt darüber hinaus noch keine umfangreichen Daten über geborene Kinder nach Vitrifikation Dringend nötig: prospektiv-randomisierte Studien von Gruppen, die beide Methoden gut beherrschen und an gleichem Material (PN, frühe Embryonalstadien, Blastozysten) durchführen

43 5. Auswahlmethoden Early Cleavage Keine Cochrane-Summary, keine Meta-Analyse

44 Vorgehen zum Erfassen des Early Cleavage Check Std. nach der Spermienzugabe (Zeitunterschied IVF/ICSI). Beurteilt werden kann die Fusion der beiden PNs zur Syngamie, oder die bereits einsetzende Teilung zum Zweizeller. Der prädiktive Wert dieser frühen Aktivität für die resultierende SS-Rate war Gegenstand mehrerer Untersuchungen.

45 F&S 2008, 89(6): ; L. Hesters et al. % ,4 27,6 64 (N = 76) (N = 125) 42 0 NEC EC klin. SS/ET Fortlfd. SS/ET % Implantation D2-ETs mit 2 Embryonen, EC = mind. 1 Embryo aus Early cleavage

46 Retrospektive SS-Raten nach Early cleavage, FCH ( , Check spät nachmittags) % V e rte ilu n g d e r T ra n s fe rs , , % S S / T ra n s fe r 0 30 IVF (548 ETs) ICSI (1034 ETs) total early cleavage Syngamie kein ec early cleavage Syngamie kein ec

47 Fazit Early Cleavage : Das Prinzip funktioniert, für eine konsequente Anwendung sollten die Kontrollzeiten nach Spermienzugabe eingehalten werden Aber: auch eine relativ grobe Überprüfung im klinischen Alltag zeigte bereits klare Unterschiede

48 5. Auswahlmethoden - Blastozystentransfer Cochrane-Summary vorhanden

49 D Blake, C Farquhar, N Johnson, M Proctor, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007 (4), aktualisiert 2008 D 2/3 D 5/6 OR Zahl der RCTs/ signif. 2008: ; Lebendgeburtsrate pro Paar 29.4 % 36.0 % [ ] D 5/6 vs. D 2/3 positiver Effekt 2005: ; Lebendgeburtsrate pro Paar 34.3 % 35.4 % [ ] D 5/6 vs. D 2/3 ns 2004: ; Lebendgeburtsrate pro Paar 36.9 % 41.4 % [ ] D 2/3 vs. D 5/6 ns In allen 3 Analysen: kein Transfer -Situation sign. höher in der Blastozystengruppe, Rate an Kryo sign. höher in der Gruppe D2/3

50 D Blake, C Farquhar, N Johnson, M Proctor, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007 (4), aktualisiert 2008 Authors Conclusion: This review provides evidence that there is a significant difference in pregnancy and live birth rates in favour of blastocyst transfer with good prognosis patients with high numbers of eight-cell embryos on Day three being the most favoured in subgroups for whom there is no difference in cycle cancellation. There is emerging evidence to suggest that in selected patients, blastocyst culture maybe applicable for single embryo transfer.

51 Fazit Blastozysten-Transfer Für Patienten mit guter Prognose ist eine höhere Rate an klinischen Schwangerschaften pro Transfer nachgewiesen Es fehlt die Beurteilung der kumulativen Ergebnisse unter Berücksichtigung der Kryo- Zyklen Als Methode wohl am ehesten geeignet um Mehrlinge zu vermeiden

52 DIR-Daten 2010: Vergleich Tag 5- und Tag 3-Transfers

53 5. Auswahlmethoden - Aneuploidie-Screening Cochrane-Summary vorhanden

54 M Twisk, S Mastenbroek, M van Welly, MJ Heinemann, F Van der Veen, S Repping, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006(1), aktualisiert RCTs Lebendgeburtsraten: AMA: OR 0,59, signif. negativer Effekt RIF: OR 0,41, signif. negativer Effekt Pat. mit guter Prognose, alle: OR 0,50, ns

55 Augenblicklicher Stand des AS: Technische Vorgehensweise bisher: Tag 3- Biopsie von Blastomeren, FISH auf Abort- Chromosomen Neuere Ansätze: Erfassung aller Chromsomen, andere Stadien zur Biopsie (PB, Trophektoderm) Until such trials have been performed, PGS should not be offered as routine patient care in any form.

56 Inzidenz von Mosaikformen bei menschlichen (überzähligen) Embryonen: J van Echten-Arends et al, HR Update 2011, 17(5): Systematischer Review und Meta-Analyse; Teilungsstadien, >= 8 Chromosomen analysiert Gesamt: diploid Mosaik- Formen Andere Störungen (14%) 77 (72%), davon 49 diploidaneuploid 15 (14%)

57 RT Scott et al., F&S, 2012, 07(4): Blastomeren- (113) oder Trophektoderm-Biopsie (142) vor ET, blinder ET DNA-Fingerprinting der Embryonen durch comprehensive chromosome screening mittels Mikroarray-basierter SNP-Analyse 96% der aneuploiden Embryonen: keine dauerhafte Implantation 41% der euploiden Embryonen: dauerhafte Implantation Positiv prädiktiver Wert nach Blastomerbiopsie: 29,2% Positiv prädiktiver Wert nach Trophektodermbiopsie: 48,2%

58 EJ Formann et al., HR, 2012, 27(4): set-ccs: n=140 set: n=182 p Mittleres Alter 37,3 +/- 3,4 34,2 +/- 3,9 < 0,010 Fortlaufende SS/ET 55,0% 41,8% < 0,001 Aborte/SS 10,5% 24,8% < 0,010 (berechnet: Geburtenrate) (49,2%) (31,4%) Retrospektive Studie; CCS = comprehensive chromosome screening (PCRbasiert), Transfer von Blastozysten, CCS an Trophektodermzellen

59 Fazit Aneuploidie-Screening: Tag 3-Biopsien sind ungeeignet und zeitigen eher negative Effekte auf die SS-Rate Die Trophektodermbiopsie scheint ein erfolgversprechender Ansatz zu sein Der Stellenwert der PB-Biopsie mit kompletter Analyse aller Chromosomen bleibt abzuwarten (ESHRE-Studie)

60 5. Auswahlmethoden: Time-lapse-Fotografie Keine Cochrane-Summary, keine Meta- Analyse Warten wir auf die nächsten Publikationen! Vielleicht mit Überraschungen (M Zernicka-Goetz)

61 6. Verlassen der Zona: Assisted Hatching Cochrane-Summary vorhanden

62 S Das, D Blake, C Farquhar, MMW Seif; Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, 2 Gesamt: 28 RCTs, 1228 SS, 3646 Frauen Klin. SS-Rate alle: OR 1,29, signif. positiver Effekt 7 RCTs, Lebendgeburtsrate: OR 1,13, ns klin. SS-Rate: OR 1,13, ns 16 RCTs, robust methodology : klin. SS-Rate: OR 1,20, signif. Effekt 14 RCTs, Abortrate: OR 1,13, ns 12 RCTs, Mehrlingsrate: OR 1,67, signif. Effekt

63 S Das, D Blake, C Farquhar, MMW Seif; Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, 2 The included trials provided insufficient data to investigate the impact of assisted hatching on several outcomes.

64 MR Valojerdi et al. F&S 2008: 90(1): (prospektiv randomisierte Studie) Testgruppe Testgruppe Kontrollgruppe Kontrollgruppe AH bei: SS-Rate/Transfer p = IR-Rate/Embryo p = 1. Alter >= 37 Jahre 31/205 (15,1) 43/205 (21,0) 0,12 39/604 (6,5) 51/559 (9,1) 0,08 2. > 2 ART- Zyklen 100/398 (27,1) 107/398 (26,9) 0,57 145/1251 (11,6) 154/1195 (12,9) 0,32 3. Kryo- Zyklen (Embryos, slow-freeze) 29/90 (31,2) 10/90 (11,1) 0,001 37/289 (12,8) 12/283 (4,2) 0,0001

65 Fazit Assisted Hatching Ein genereller positiver Effekt ist nicht nachweisbar Allenfalls in Kryo-Zyklen könnte die Anwendung vorteilhaft sein

66 7. Einnistung: Adhärenz- Transfer-Medien Cochrane-Summary vorhanden

67 Bontekoe S, Blake D, Heinemann MJ, Williams EC, Johnson N: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 7 Auswertung von 16 randomisierten kontrollierten Studien (1x Fibrinkleber, 15x Hyaluronsäure) und 3698 Teilnehmern; bewertet wurde: Effekt auf klinische SS- Rate, Rate an Mehrlings-SS und Lebendgeburtsrate Klin. SS-Rate erhöht: OR 1,41, p < 0,00001 Mehrlingsrate erhöht: OR 1,86, p < 0,00001 Kein Effekt auf die Lebendgeburtsrate! (Fibrinkleber: kein Effekt nachweisbar)

68 Fazit Adhärenz-Medien Positiver Effekt auf die klinische SS-Rate durch Hya-Produkte ist nachgewiesen, aber nicht auf die Lebendgeburtsrate Erhöhte Mehrlingsrate? Ungeklärt: Effekt auf Abortrate

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70 Generelle Bemerkungen:

71 SS/ET in Deutschland (DIR-Jahrbücher): % S S /E T IVF ICSI

72 PK Bridges et al. RBMOnline 2011, 23: : Methodology matters: IVF versus ICSI and embryonic gene expression. (Mausmodell) Fertilisiert N 2 Zeller N (%) Blastocysten N (%) % pro fert. IVF (93.5) 79 (78.2) 73.1 ICSI (85.4) 57 (51.4) 43.8 ICSI-A* (92.5) 40 (54.1) 50.0 *A: Aktivierung in Ca 2+ -freiem Medium, 10 mm/l SrCl 2, 1 Std. nach ICSI, für 1 Std.

73 PK Bridges et al. RBMOnline 2011, 23: : Methodology matters: IVF versus ICSI and embryonic gene expression. ICSI vs. IVF ICSI-A vs. IVF ICSI/ICSI-A vs. IVF ICSI vs. ICSI-A 197 genes differed in expression (>= 2 fold); genes involved in: regulation of structural and organ-specific processes, metabolic pathways, variety of response pathways, signalling and transport mechanisms; development is the primary biologic process affected by technique 132 genes differed; also involved in developmental processes but number of classes identified approx. halved 17 genes commonly differed vs. IVF 65 genes differed ICSI-A clustered closer to IVF than ICSI alone; at genetic level activation mimics events normally initiated by sperm penetration

74 F&S 2010, 94(4): ; Van Voorhis BD et al. What do consistently high-performing in vitro fertilisation programs in the U.S. do? Wesentliche Gesamtfaktoren: Erfahrung der Kliniker, Embryologen und der Gesamtmannschaft Konsistenz der Gruppenzusammensetzung Aufmerksamkeit gegenüber Details Gute Kommunikation

75 F&S 2010, 94(4): ; Van Voorhis BD et al. What do consistently high-performing in vitro fertilisation programs in the U.S. do? Vorgehensweise des Labors: Selektiver Einsatz von ICSI (rund 60%) Embryonen-Gruppenkultur in Mikrotropfen CO 2 -Justierung jedes Inkubators Selektiver Einsatz von AH (rund 10%) und PGS (rund 5%) Einsatz von sowohl d2/3- als auch Blastozystentransfers Individuell angepasste Vorgehensweise!

76 Danke für die Aufmerksamkeit!