3. Finanzierung. 3.1 Worauf ist zu achten? Theoretischer Hintergrund

Transkript

1 3 Finanzierung Das vorliegende Kapitel gibt einen Überblick über die Finanzierung in ambulant betreuten Wohngemeinschaften. Eine Konkretisierung aus der Perspektive der Akteure in Wohngemeinschaften sowie der Kostenträger kann im Teilkonzept Finanzierung nachgeschlagen werden. (Teilkonzept Finanzierung) 3.1 Worauf ist zu achten? Theoretischer Hintergrund In der nachfolgenden Tabelle sind die Finanzierungsbausteine sowie die Kostenträger und Regelungen zur Kostenhöhe dargestellt: (Gesetzestexte und Verordnungen zur Finanzierung) Finanzierungsbausteine in WG`s Haushalt und Verpflegung Wer trägt die Kosten vorrangig? Mieter der Wohngemeinschaft, nachrangig der Sozialhilfeträger gem. 27 ff. SGB XII Wohnen Mieter der Wohngemeinschaft ggf. Leistungen nach dem Wohngeldgesetz nachrangig der Sozialhilfeträger gem. 27 ff. SGB XII Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung Pflegekasse gem. 36 SGB XI Mieter der Wohngemeinschaft nachrangig der Sozialhilfeträger gem. 61 ff. SGB XII Betreuung Mieter der Wohngemeinschaft nachrangig der Sozialhilfeträger gem. 61 ff. SGB XII Behandlungspflege Krankenkasse gem. 37 Abs. 2 SGB V Mieter der WG im Rahmen von Zuzahlungen (pro Verordnung 10,00 und für max. 28 Tage im Jahr 10 % der Behandlungskosten) Tabelle 1: Finanzierungsbausteine und Kostenträger in Wohngemeinschaften Höhe der Kosten basieren auf Regelungen aus: Vereinbarungen der Mietergemeinschaft zur Haushaltskasse Mietvertrag zwischen Vermieter und Mieter Pflegevertrag zwischen ambulantem Pflegedienst und Mieter Betreuungsvertrag zwischen ambulantem (Pflege-) Dienst und Mieter Ärztliche Verordnung Modellprojekt "Gemeinsam sein 29

2 1. Haushalt und Verpflegung Zu den Kosten für Haushalt und Verpflegung zählen Aufwendungen für die gemeinschaftliche Haushaltsführung, z. B. für Essen und Trinken, Telefonnutzung, Wirtschafts- und Reinigungsmittel, gemeinschaftliche Anschaffungen etc. Die Mietergemeinschaft als Auftragsgebergemeinschaft ( Kap. 7 Bürgerbeteiligung) muss hinsichtlich der Haushaltskasse Regelungen treffen zur Höhe des Betrags, der von den Mietern zu entrichten ist, zur Verwendung des Betrags, zur Kassenführung und prüfung ( Entlastung des Kassenwarts), zum Umgang mit Überschüssen, zu Rückzahlungen bei Abwesenheitstagen und Auszug. Die Regelungen sollten schriftlich vereinbart werden. Die Verantwortung für die Führung der Haushaltskasse kann auf den ambulanten Pflegedienst delegiert werden. Da die Mietergemeinschaft hinsichtlich ihrer Zusammensetzung wechselt, ist die Einrichtung eines Treuhandkontos, auf das alle Mieter das Haushaltsgeld einzahlen empfehlenswert. Die Höhe der Haushaltskosten muss für Mieter, die nachrangig Leistungen nach SGB XII erhalten, mit den Vorgaben nach SGB XII vereinbar sein. Entsprechende Absprachen sind mit dem örtlichen Sozialhilfeträger zu treffen. 2. Wohnen Zu den Kosten für das Wohnen zählen die Miete und die Mietnebenkosten. Die Miete beinhaltet Kosten für die Nutzung von a. privaten Räumen (Schlafzimmer, Bad etc.) und b. Anteilen der Gemeinschaftsräume (Küche, Wohnzimmer, Flure, Nebenräume etc.). Modellprojekt "Gemeinsam sein 30

3 Die Nebenkosten beinhalten die laufenden Betriebskosten laut Betriebskosten- Verordnung. Sie werden entsprechend der konkreten jährlichen Nutzung nach Verbrauchs- und/oder Flächenschlüsseln vom Vermieter abgerechnet. (Gesetzestexte und Verordnungen zur Finanzierung - Betriebskosten-Verordnung) (Kap. 5 Wohnraumsuche und -gestaltung) Sofern Mieter der Wohngemeinschaft ergänzende Sozialhilfe in Anspruch nehmen, müssen hinsichtlich Miethöhe und Wohnungsgröße die Angemessenheitskriterien gem. SGB XII des kommunalen Sozialhilfeträgers erfüllt werden. Diese sind beim zuständigen Sozialhilfeträger zu erfragen. In Wohngemeinschaften entstehen zusätzliche Kosten für Verschönerungsarbeiten der Gemeinschaftsflächen sowie Wiederbeschaffung und Instandsetzung gemeinschaftlicher Ausstattungsgegenstände (z. B. Waschmaschine, Kühl- und Tiefkühlgeräte). Hierzu müssen von der Mietergemeinschaft und vom Vermieter Regelungen zur Übernahme der Kosten, z. B. durch Bildung einer Rücklage, getroffen und schriftlich vereinbart werden. (Kap.5 Wohnraumsuche und Wohnraumgestaltung) Sofern Mieter der Wohngemeinschaft ergänzende Sozialhilfe in Anspruch nehmen stellt eine Rücklage Vermögen im Sinne der 90 ff. SGB XII dar. Entsprechende Absprachen sind mit dem örtlichen Sozialhilfeträger zu treffen. (Gesetzestexte und Verordnungen zur Finanzierung - 90 ff. SGB XII) Modellprojekt "Gemeinsam sein 31

4 Die vertragliche Gestaltung des Mietverhältnisses hat wesentlichen Einfluss auf die Übernahme des Vermietungsrisikos. Sofern nicht der Vermieter das Vermietungsrisiko trägt, sollten Vereinbarungen für den Ausgleich von Mietausfällen getroffen werden. 3. Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung Die Kosten bzw. Erträge für die hauswirtschaftliche Versorgung und Pflege richten sich nach dem individuellen Bedarf jedes einzelnen Mieters. Der individuelle Bedarf wird im Pflegevertrag anhand vorgegebener Module oder Leistungskomplexe zwischen ambulantem Pflegedienst und dem Mieter der Wohngemeinschaft vereinbart. Die Module oder Leistungskomplexe werden durch die Pflegekassen der Länder festgelegt. Sie entsprechen bestimmten Leistungsentgelten, die zwischen den Leistungsträgern und dem ambulanten Pflegedienst im Rahmen der Vergütungsvereinbarung verhandelt werden. Eine hohe Personalpräsenz und kontinuität des ambulanten Pflegedienstes in der Wohngemeinschaft wird dann möglich, wenn a) die Mieter der Wohngemeinschaft ein bestimmtes Maß an Hilfe und Pflege benötigen und in Anspruch nehmen, b) eine ausreichende Zahl von Mietern in der Wohngemeinschaft lebt und c) sich die Mieter auf einen Pflegedienst verständigen, der für alle die pflegerische und hauswirtschaftliche Leistung übernimmt. Durch die Summe der in Anspruch genommenen Pflegeleistungen jedes einzelnen Mieters kann der beauftragte ambulante Pflegedienst eine möglichst hohe Personalpräsenz (möglichst rund-um-die-uhr) in der Wohngemeinschaft sicherstellen. (Kap. 6 Pflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung) Modellprojekt "Gemeinsam sein 32

5 Projektinitiatoren müssen sich im Vorfeld überlegen, 1. ob das Vorliegen eines festgelegten Hilfe- und Pflegebedarfs (z. B. Pflegebedarf nach Pflegestufe 1) Voraussetzung für den Einzug in die Wohngemeinschaft ist, damit entsprechende Pflege- und hauswirtschaftliche Leistungen von den Mietern benötigt und in Anspruch genommen werden und 2. wie viele Personen mit Pflege- und Hilfebedarf in der Wohngemeinschaft leben müssen damit eine hohe Personalpräsenz sichergestellt werden kann. (Kap. 6 Pflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung) Der ambulante Pflegedienst kann nur die Pflegeleistungen in Rechnung stellen, die tatsächlich erbracht wurden. Das Risiko des ambulanten Pflegedienstes ist daher bei Nicht-Inanspruchnahme von Leistungen relativ hoch, z. B. durch Krankenhausaufenthalt, Angehörigenleistungen. 4. Betreuung In ambulant betreuten Wohngemeinschaften entstehen zusätzliche Kosten bzw. Erträge für die psychosoziale Betreuung und Begleitung (weitergehende Betreuungsleistungen gem. 61 ff. SGB XII der Mieter, z. B. Tagesstrukturierung, Aktivierung, eine sichere Umgebung schaffen, soziale Kontakte sichern. Da es sich hierbei um Leistungen handelt, die sowohl individuell als auch gemeinschaftlich erbracht werden, kann die Abrechnung pauschal, anhand einer im Betreuungsvertrag festgelegten Vergütung erfolgen. (Gesetzestexte und Verordnungen zur Finanzierung - 61 ff. SGB XII) Modellprojekt "Gemeinsam sein 33

6 Variante Leistungsabrechnung anhand individueller Pflegeverträge, keine zusätzliche Leistungsabrechung gemeinschaftlicher Betreuungsleistungen anhand von Betreuungsverträgen Leistungsabrechnung anhand individueller Pflegeverträge und zusätzliche Leistungsabrechung gemeinschaftlicher Betreuungsleistungen anhand von Betreuungsverträgen Konsequenzen Hohes Maß an individueller Leistungserbringung und abrechnung Zur Sicherstellung einer möglichst hohen Personalpräsenz durch den ambulanten Pflegedienst sind ein hoher Hilfe- und Pflegebedarf der Mieter und eine entsprechende Inanspruchnahme von Leistungen notwendig. Daher geeignet in Wohngemeinschaften, in denen Mieter mit hohem Hilfe- und Pflegebedarf leben. Individuelle Leistungserbringung und abrechnung geht zugunsten einer pauschalen Leistungsabrechnung teilweise verloren. Personalpräsenz durch den ambulanten Pflegedienst kann auch bei geringer Inanspruchnahme von individuellen Pflegeleistungen durch die Mieter sichergestellt werden. Daher geeignet in Wohngemeinschaften, in denen Mieter mit geringerem Hilfeund Pflegebedarf leben. Tabelle 2: Varianten zur Leistungsabrechnung von Pflege und Betreuung Die nachrangige Kostenübernahme für die weitergehenden Betreuungsleistungen gem. 61 ff. SGB XII ist mit dem örtlichen Sozialhilfeträger zu vereinbaren. Wichtig ist, dass aus der Sicht des Sozialhilfeträgers die Gesamtkosten für Pflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung nicht über den Kosten einer vergleichbaren Versorgung (sprich stationären Pflegeeinrichtung) liegen sollten, d. h. das Angebot sollte kostenneutral sein. (Gesetzestexte und Verordnungen zur Finanzierung - 61 ff. SGB XII) 5. Behandlungspflege Zusätzliche Kosten bzw. Erträge entstehen in ambulant betreuten Wohngemeinschaften im Zusammenhang mit Leistungen zur Sicherung der ärztlichen Behandlung gem. 37 Abs. 2 SGB V (sog. Behandlungspflegen). Die häusliche Krankenpflege muss ärztlich verordnet und von der Krankenkasse genehmigt werden. Der ambulante Pflegedienst erbringt die Leistungen auf Anordnung des verordnenden Arztes. (Gesetzestexte und Verordnungen zur Finanzierung- 37 Abs. 2 SGB V) Modellprojekt "Gemeinsam sein 34

7 Die Leistungsentgelte werden durch die Krankenkassen der Länder festgelegt und in unterschiedliche Leistungsgruppen unterteilt. Es ist davon auszugehen, dass in den ambulant betreuten Wohngemeinschaften die Behandlungspflegen aufgrund der Versorgung mehrerer Patienten in einem Haushalt nur mit dem verringerten Entgelt vergütet werden. Für den ambulanten Pflegedienst ergeben sich durch die Erbringung von Behandlungspflegen zusätzliche Erträge, die zur Sicherung der Personalpräsenz genutzt werden können. Voraussetzung für den Anspruch auf Leistungen zur Sicherung der ärztlichen Behandlung ist das Vorhandensein eines eigenen Haushaltes. Dies beschränkt sich nicht auf die eigene Privatwohnung oder den Familienhaushalt, sondern schließt auch andere Wohnformen wie beispielsweise Wohngemeinschaften ein. Voraussetzung dafür ist die Möglichkeit der Einflussnahme auf die Haushaltsführung. (Urteile zur Leistung der häuslichen Krankenpflege nach 37 SGB V in ambulant betreuten Wohngemeinschaften) Modellprojekt "Gemeinsam sein 35

8 3.2 Wie ist vorzugehen? Checkliste Nr. Was ist zu tun? Anmerkungen: 1 Erkundigungen zu bereits Gibt es im Landkreis bzw. der kreisfreien Stadt oder in benachbarten Kreisen bereits bestehenden Wohngemeinschaften einholen. Wie erfolgt dort die Finanzierung? ambulant betreute Wohngemeinschaften? Gibt es Absprachen/Vereinbarungen mit dem örtlichen Sozialhilfeträger hinsichtlich der 2 Regelungen zu Haushaltskosten treffen 3 Kriterien zur Angemessenheit des Wohnraums in Erfahrung bringen 4 Regelungsbedarfe zur Finanzierung von (Gemeinschafts-) Kosten im Rahmen des Mietverhältnisses klären nachrangigen Kostenübernahme nach SGB XII? Klärungsbedarf hinsichtlich: Höhe des Haushaltsgeldes Verwendung Kassenführung und Prüfung Umgang mit Überschüssen Rückzahlung bei Abwesenheitstagen/Auszug Die Angemessenheitskriterien gem. SGB XII sind beim zuständigen kommunalen Wohnungsamt/Sozialamt zu erfragen. Abweichungen von den Mietobergrenzen können in Einzelfällen mit dem Sozialhilfeträger vereinbart werden. Klärungsbedarf hinsichtlich: Finanzierung von Verschönerungsarbeiten der Gemeinschaftsräume Finanzierung von Neuanschaffung/Instandhaltung von Gemeinschaftsausstattungen Mietausfallrisiko 5 Entscheidung hinsichtlich Refinanzierung von Pflege und Betreuung treffen Mögliche Varianten zur Leistungsabrechung Leistungsabrechnung anhand individueller Pflegeverträge. Keine zusätzliche Leistungsabrechnung gemeinschaftlicher Betreuungsleistungen anhand von Betreuungsverträgen. Leistungsabrechnung anhand individueller Pflegeverträge. Zusätzliche Leistungsabrechnung gemeinschaftlicher Betreuungsleistungen anhand von Betreuungsverträgen. Modellprojekt "Gemeinsam sein 36

9 Nr. Was ist zu tun? Anmerkungen: 6 Finanzierungskonzept für die ambulant betreute Wohngemeinschaft erstellen 7 Kontakt zum örtlichen Sozialhilfeträger aufnehmen 8 Vereinbarung zur nachrangigen Finanzierung mit Sozialhilfeträger treffen 9 Informationsmaterial zur Finanzierung für Interessenten erstellen Zahl der notwendigen Mieter zur Sicherstellung der Personalpräsenz festlegen. Voraussetzungen für den Einzug in die Wohngemeinschaft festlegen (Hilfe- und Pflegebedarf) Darstellung von Kosten und Erträgen für die beteiligten Akteure und Kostenträger: Mieter Vermieter Pflegedienst Örtlicher Sozialhilfeträger Ggf. Pflege- und Krankenkasse (Teilkonzept Finanzierung) Vorstellung und ggf. gemeinsame Weiterentwicklung des Finanzierungskonzeptes mit dem örtlichen Sozialhilfeträger. Die Vereinbarung sollte Regelungen enthalten zu Inhalt, Umfang und Qualität der Leistungen (Leistungsvereinbarung), zur Vergütung, die sich aus Pauschalen und Beträgen für einzelne Leistungsbereiche zusammensetzt (Vergütungsvereinbarung) und zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen (Prüfungsvereinbarung) (vgl. 75 Abs. 3 SGB XII) Verständliche Darstellung der Kosten in der Wohngemeinschaft und Möglichkeiten der Refinanzierung über Pflegeversicherungsleistungen, Leistungen des Sozialhilfeträgers, Leistungen nach dem Wohngeldgesetz und Eigenanteil. (Präsentation zur Finanzierung in Wohngemeinschaften) Modellprojekt "Gemeinsam sein 37

10 3.3 Welche Schwierigkeiten können auftreten? 1. Nichtanerkennung der eigenen Häuslichkeit in Wohngemeinschaften In der Vergangenheit haben einzelne Krankenkassen in ambulant betreuten Wohngemeinschaften die eigene Häuslichkeit wiederholt angezweifelt. Dies führte dazu, dass Verordnungen zur Sicherung der ärztlichen Behandlung gem. 37 Abs. 2 SGB V (sog. Behandlungspflegen), abgelehnt wurden oder es zu Zahlungsverzögerungen gekommen ist. Gegen diese Ablehnung kann auf der Basis der bestehenden Rechtssprechung (Urteile zur Leistung der häuslichen Krankenpflege nach 37 SGB V in ambulant betreuten Wohngemeinschaften) Widerspruch eingelegt werden. (Gesetzestexte und Verordnungen zur Finanzierung- 37 Abs. 2 SGB V) (Urteile zur Leistung der häuslichen Krankenpflege nach 37 SGB V in ambulant betreuten Wohngemeinschaften) 2. Fehlende Finanzierung der Kosten für Aufbau und Initiierung ambulant betreuter Wohngemeinschaften Die Kosten für die Initiierung und den Aufbau ambulant betreuter Wohngemeinschaf- ten werden mit Ausnahme von geförderten Modellprojekten in der Regel nicht finanziert. Vor diesem Hintergrund sind Wohlfahrtsverbände oder größere private Träger wichtige Initiatoren. Ihre Stellung kann aber dann problematisch sein, wenn sie gleichzeitig als ambulanter Dienstleister in der Wohngemeinschaft tätig werden wollen. Die Ausübung des Wahlrechtes durch die Mieter der Wohngemeinschaften kann dazu führen, dass sie trotz des Engagements bei Initiierung und Aufbau nicht als ambulanter Dienstleister beauftragt werden. 3. Komplexität und fehlende Transparenz bei der Finanzierung der Gesamtkosten Die verschiedenen Finanzierungsbausteine einerseits und die individuelle Leistungs- abrechnung von Pflege und hauswirtschaftlicher Versorgung andererseits bergen eine gewisse Komplexität. Die Gesamtkosten lassen sich nicht in einem Pauschalsatz analog der stationären Altenhilfe darstellen und können bei potentiellen Interessen- Modellprojekt "Gemeinsam sein 38

11 ten Verunsicherung hervorrufen. Vor diesem Hintergrund sollte Informationsmaterial erstellt werden, welches die Finanzierung in verständlicher Weise erklärt. (Präsentation zur Finanzierung in Wohngemeinschaften) 4. Eigenanteil der Mieter ambulant betreuter Wohngemeinschaften Der Eigenanteil der Mieter in ambulant betreuten Wohngemeinschaften kann aufgrund der derzeit geringeren Sachleistungspauschale der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege höher sein als in Einrichtungen der stationären Altenhilfe. Dies betrifft in besonderem Maße Personen mit dem Pflegebedarf der Pflegestufe 1 und 2 und kann dazu führen, dass diese Wohn- und Versorgungsform für diesen Personenkreis an Attraktivität verliert. 5. Fehlende oder nicht ausreichende Kostenübernahme durch den Sozialhilfeträger Die Einbindung des Sozialhilfeträgers als nachrangiger Kostenträger in ambulant betreuten Wohngemeinschaften kann auf Grenzen stoßen, insbesondere dann, wenn die Kosten der Versorgung in ambulanten Wohngemeinschaften die Kosten einer vergleichbaren stationären Versorgung übersteigen. Sinnvoll ist es, den Sozialhilfeträger frühzeitig in die Überlegungen zur Finanzierung einzubinden. 6. Mietausfall durch Fluktuation der Mieter Aufgrund der zu erwartenden höheren Fluktuation der Mieter in ambulant betreuten Wohngemeinschaften ist mit einem vergleichbar hohen Mietausfall zu rechnen, wenn nicht unmittelbar ein neuer Mieter für die Wohngemeinschaft gefunden wird. Ggf. kann eine Mietausfallpauschale von der Mietergemeinschaft erhoben werden. 7. Sicherstellung der Personalpräsenz bei Abwesenheit einzelner Mieter Der ambulante Pflegedienst kann nur die Pflegeleistungen in Rechnung stellen, die tatsächlich erbracht wurden. Trotzdem muss auch bei Wohnungsleerstand, Abwesenheit einzelner Mieter, z. B. durch Krankenhausaufenthalt oder Wohnungsleerstand, die Personalpräsenz in der Wohngemeinschaft sichergestellt werden. Eine Anpassung des Personaleinsatzes ist oft nur bedingt möglich. Für diese Ausfälle sind entsprechende Rücklagen vom Pflegedienst zu bilden. Modellprojekt "Gemeinsam sein 39

12 (Kap. 6 Pflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung) 3.4 Weitergehende Arbeitshilfen Gesetzestexte und Verordnungen zur Finanzierung Betriebskostenverordnung Bundessozialhilfegesetz (SGB XII) 27 ff. SGB XII 61 ff. SGB XII 90 ff. SGB XII Krankenversicherungsgesetz (SGB V) 37 SGB V Pflegeversicherungsgesetz 36 SGB XI Präsentation zur Finanzierung in Wohngemeinschaften Urteile zur Leistung der häuslichen Krankenpflege nach 37 SGB V in ambulant betreuten Wohngemeinschaften Modellprojekt "Gemeinsam sein 40