Strategien zum langfristigen Funktionserhalt von Vorhofkathetern bei Hämodialysepatienten Adina Voiculescu

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1 Strategien zum langfristigen Funktionserhalt von Vorhofkathetern bei Hämodialysepatienten Adina Voiculescu Nephrology and Interventional Nephrology Brigham and Women s Hospital, Boston Harvard Medical School

2 Harvard Medical School Lehrkrankenhauser

3 Fall Vorstellung Anamnese: 75-Jahre alte Patientin mit DM, HT, dialysepflichtige Niereninsuffizienz seit 1993 stellt sich in der Notaufnahme vor mit Fieber und Schüttelfrost während der Dialyse. Sie dialysiert über einen links jugular eingeführten getunnelten Katheter der im Juli 2012 eingeführt worden war. Dialyse Zugänge seit Beginn der Dialyse: AVG s am rechten unter und Oberarm mit mehrfachen Interventionen Januar 2006 Diagnose eines rechtsseitigen Vena brachioceaphalica Verschlusses. Linksseitiger getunnelter Dialysekatheter wurde eingefühlt Januar 2006, wurde mehrfach ausgetauscht und musste September 2011 entfernt werden aufgrund einer Tunnelinfektion Rechts femoraler getunnelter Katheter wurde September 2011 eingeführt Multiple frustrane Versuche für linksseitige Shunts Juli 2012 Diagnose eines linksseitigen V. brachiocephalica Verschlusses, Angioplastie und Stentanlage in V brachiocephalica und V cava superior. Anlage eines getunnelten Katheters über die V Jugularis interna links Klinik: 107/56, HF 89, Temp 38.5, linksseitige Schwäch bei z.n. Schlaganfall, Linksseitiger Katheter, Austrittsstelle nicht gerötet, keine Kruste, kein Schmerz. Labor: Leukozyten 9800, HB 10.5, Thrombozyten

4 Gebrauch von Kathetern in USA % 2014 Fistula First Website

5 Katheterpraevalenz % % "2012 Annual Report of DOPPS: Hemodialysis Data Arbor Research Collaborative for Health, Ann Arbor, MI."

6 Entwicklung Katheter nach Alter 6

7 Probleme von Kathetern Zentralvenenstenose Dysfunktion Infektion/Bakteriämie Pericatheter-thrombus Morbidität Mortalität Kosten Zentralvenenverschluss

8 Strategien zum langfristigen Funktionserhalt Katheter Auswahl Strategien bei Dysfunktion Strategien bei Infektionen

9 Kathetertyp

10 Kathetertyp symmetrisch asymmetrisch

11 Kathetertyp Does Heparin coating improve patency or reduce infection? 89 heparin-coated vs 86 non-heparin coated tunneled HD catheters observed over 16 months 30 vs 52 episodes of bacteremia (p<0.001) Heparin coating decreases frequency of CRB (but does not improve patency) Jain G et al C JASN 2009

13 Kathterfehllage Dysfunction immediate after insertion

14 Intralumnialer Thrombus Lock solution Prophylaxe von Thrombose Reference Drugs used Results Schenk et al 2000 (n=12) rtpa vs Heparin Bessere Flussrate in the rtpa Gruppe Weijmer et al % Citrate vs Heparin Vergleichbare Offenheitsrate, niedrigere Kosten fuer Citrat und vermindert Zahl an Infektionen Lok et al % Citrate vs Heparin Vergleichbare Offenheitsrate Grudzinski et al % Citrate vs Heparin Vergleichbare Offenheitsrate Macrae et al % Citrate vs Heparin Vergleichbare Offenheitsrate Hemmelgarn BR et al 2011 Prospective randomized study 1x Woche rtpa 1 mg vs 5000 U Heparin/ml Statistisch signifikante Reduktion der Inzidenz von Kathterdysfunktion und Infektionen

15 Intralumnialer Thrombus Lock solution Therapie von Thrombose Thrombolytica Therapie e.g. rtpa ist effektiv Instillierung von 1 mg per Port für Minuten oder bis zur nächsten Dialyse führt in 85% zur Wiederherstellung der patency Erfolg ist aber nur kurzlebig Mediane Katheter-Laufzeit nach rtpa von 14 Tagen oder 5-7 Dialysebehandlungen Falk A et al Clin Nephrol 2004, Macrae JM et al Hemodial Int 2005, Little MA AJKD 2002

16 Fibrin sheath Fibrin Hülle

17 Fibrin sheath Fibrin Hülle

18 Prävalenz Fibrin Hülle Shanaah A et al Sem Dialy 2013: retrospektiv 47% Oliver MJ CJASN 2007: prospektiv 70% Gray RJ J Vasc Interv Rad 2000: prospektiv 87% Voiculescu A Semi Dial 2013: retrospektiv 95% Hoshal VJ et al Arch Surg 1972: Autopsie 100%

19 Fibrin sheath Fibrin Hülle Konstrastmitteldarstellung mit Rueckzug-Technik Vor Entfernung der Fibrinhülle Nach Entfernung der Fibrinhülle

20 Therapie Fibrin Hülle Thrombolyse Offenheit 42 Tage Stripping mit Snare Offenheit Tage Katheteraustausch ohne Ballondilatation Offenheit 40 Tage Kathteraustausch mit Ballondilatation - Offenheit 373 Tage, Austausch notwendig nach 411 Tagen D Othee JB et al J Vasc Interv Radiol 2006, Oliver MJ CJASN 2007, Watorek E J Vasc Access 2012, Johnstone RD NDT 1999, Merport M J Vasc Interv Radiol 2000

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23 Kathter assoziierte Infektionen BIOFILM Elektronenemikroskopische Darstellung einer Katheteroberflaeche bei Patienten mit negativen Blutkulturen Pfeile weisen auf Kokkusbakterien und Biofilm hin Alle Katheter sind innerhalb von 48 Stunden nach Einfuehrung kolonisiert < 10 Tage fuer Kolonisierung der auesseren Oberflaeche > 30 Tage fuer Kolonisierung der inneren Oberflaeche Raad J et al, Infectious Disease 1993

24 Infektionen Lock solution Reference Drugs used Results Dogra et al 2002 (n = 82) Venditto et al 2010 (n = 265) Al-Hwiesh et al 2007 Kim et al 2006 Hemmelgarn BR et al 2011 Prospective randomized study Moore C et al 2014 Prospective observational cohort study Prophylaxe von Infektion Gentamycin/Citrate vs Heparin Gentamycin/Citrate vs Heparin Vancomycin/Gent/Hepar in vs Heparin Cefazolin/Gent/Heparin vs Heparin 1x Woche rtpa 1 mg vs 5000 U Heparin/ml 4% Citrat+Gentamycin vs Heparin (1000U/ml) Weniger Infektionen Tendenz zu weniger Infektionen aber statistisch nicht signifikant Weniger Infektionen Weniger Infektionen Statistisch signifikante Reduktion der Inzidenz von Kathterdysfunktion und Infektionen Signifikante Reduktion von Infektionen und assoziierter Überlebensvorteil

25 Kathter assoziierte Infektionen

26 Exit site Infektion Definition: Kulturpositive Inflammation extern vom Cuff. Blutkulturen negativ Häufigkeit - ~ 50% häufiger als Katheter-assoziierte Bakteriämie 22% Patient mit medianer Katheter Verweildauer von 18.5 Monaten haben 1 Episode von ESI Lokale behandlung moeglich, e.g. Mupirocin 90% erfolgreich behandelt mit systemischer Antibiotikatherapie Beathard G Semin Dialy 2008, Moss et al. AJKD 1990

27 Tunnelinfektion

28 Tunnelinfektion Definition: Infektion einer präformierten Höhle die einen Fremdkörper enthält, kultur-positiv. Intern von dem cuff, negative Blutkulturen. Analog zu einem Abszess KDOQI 2006 Katheter entfernen; Neuanlage an anderer Position ERBP (European Renal Best Practice) 2010: Entfernung wenn Antibiotikatherapie versagt (?)

29 Katheter assoziierte Bakteriämie Fieber und Schüttelfrost in Dialysepatienten mit einem Katheter sollte bis zum Beweis des Gegenteils als assoziierte Bakteriämie behandelt werden. Allgemeine Zustandsverschlechterung und Somnolenz in Dialysepatienten mit einem Katheter sollte bis zum Beweis des Gegenteils als assoziierte Bakteriämie behandelt werden. Kann bedingt sein durch gram-positive, gram-negative Bakterien oder Pilze (40-80% Staphylokokken, ca 30% gram neg. Staebe, ca 15% multiple Keime)

30 Katheter assoziierte Bakteriämie Häufigkeit Infektionen/1000 Katheter Tage, (Große Unterschiede zwischen Dialysezentren) Definition: Klinische Symptome+ positive Blutkulturen Coag-neg Staph. Routine Blutkulturen waren positiv bis zu 31 Tage vor klinischer Symptomatik mit Bakteriämie (Rodriguez-Aranda NDT 2011)

31 Katheter assoziierte Bakteriämie Beginn mit systemische Antibiotikatherapie (Initial Breitband-AB, dann abhängig vom Keim und Sensitivität Entfernung WENN haemodynamisch instabil oder persistierend positive Blutkulturen unter Antibiotika WENN STABIL 1) Systemische Antibiotika für 2-3 Wochen 2) Systemische Antibiotika PLUS antibiotische locksolution 3) Systemische Antibiotika PLUS Auswechseln über Führungsdraht vs Entfernung mit verzoegerter Einfuehrung

32 Empirische Therapie der Katheter assoziierten Bakteriemie Vancomycin + 3. Generation Cephalosporin am Ende der Dialyse (Vancomycin 1 g + Ceftazidim 1 g) Evt 1-2 x Gentamycin 120 mg Wenn MSSA -Wechsel zu Cefazolin Katheter assoziierte Bakteriämie Anpassung abhaengig von Sensitivitaeten Dauer 2-3 Wochen nachdem die Blutkulturen negativ sind Fuer Staph aureus und komplizierte Infektionen Laengere Therapiedauer (4-6 Wochen) Verlaufs Blutkulturen 1 Woche nach Absetzen der Therapie

33 Katheter assoziierte Bakteriämie Alleinige Antibiotikatherapie ca 30-70% Versagensrate Hohe relapse Rate, metastatische Infektionen, Endocarditis Wird nicht von uns appliziert oder empfohlen Marr et al 1997, Saad et al 1999, Mokrzycki 2006, Ashby 2009

34 Katheter assoziierte Bakteriämie Antibiotikatherapie PLUS Antibiotika Lock Abx allein vs Abx + Vancomycin/Gentamcin/Heparin lock für 2 Wochen 8 Monate (n=265; 8.2/1000) vs 2 Jahre (n=662; 3.8/1000) Aber, mehr GPC, mehr Staph aureus, mehr resistente GNC Dixon NDT 2012

35 Katheter assoziierte Bakteriämie Antibiotikatherapie PLUS Antibiotika Lock ca 12-70% Versagensrate Besser für coag. neg. Staphylokokkus Nicht geeignet für Staphylokokkus aureus

36 Katheterassoziierte Bakteriemie Antibiotikatherapie PLUS Katheter Wechsel über den Führungsdraht 23 Episoden in 21 Patienten 4 Therapie Versager (definiert als Bakteriämie mit jeglichen Keimen innerhalb von 90 Tagen nach Austausch) Systemic antibiotics plus catheter exchange over a guidewire may be successful in treating catheter-related bacteremia Robinson et al, KI 53: , 1998

37 Katheter assoziierte Bakteriämie Strategie Erfolg Staph. aureus Koag.neg Staph Enterokokkus Gram neg. Keime Multiple Keime Pilze ABX 49% (203/418) 53% (25/47) 67% (84/126) 51% (41/80) 0% (0/10) 100% (1/1) ABX + Lock 57% (218/381) 40% (54/134) 77% (41/53) 59% (48/81) 66% (66/80) 37% (3/8) 0% (0/1) ABX + GW Exchange 89% (196/219) 80% (16/20) 88% (29/33) 100% (1/1) 89% (40/45) 70% (7/10) 83% (24/29) ABX + Entfernung und Neuanlage 88% (174/198) 87% (74/85) 89% (41/46) 88% (64/73) 85% (11/13) Capdevila NDT 1993, Marr Ann Int Med 1997, Saad AJKD 1999, Mokrzycki NDT 2006, Ashby CJASN 2009 (salvage data) Robinson KI 1998, Beathard JASN 1999, Saad AJKD 1999, Tanriover KI 2008, Mokrzycki NDT 2006, (exchange vs delayed insertion) Krishnasami KI 2002, Poole NDT 2004, Onder Ped Nephrol 2008, Onder NDT 2008, Beigi Saudi J Kid Disease 2010, (AB lock solutions)

38 Katheter assoziierte Bakteriämie S systemic ABX DR removal and delayed insertion W exchange over wire N = 226 patients Prospective observational Treatment failure = recurrent catheter associated bacteremia with same organism or death from sepsis in 3 months Mokrzycki M, et al NDT 2006

39 JASN 2014 Katheter assoziierte Bakteriämie

40 Exchange over the wire

41 Katheter assoziierte Bakteriämie Voiculescu A, Hentschel D, ASDIN 2013 No relapse of bactermia in 3 months with ABX treatment and guidewire exchange with sheath disruption

42 Take home message Katheter Auswahl und korrekte Platzierung ist wichtig Intraluminale Thromben sind häufig aber das kleinere Übel Fibrin-Hülle DAS EIGENTLICHE PROBELM Entfernung der Fibrin-Hülle bei Dysfunktion und Infektion entscheidend Katheter Austausch über Führungsdraht für Katheter-assoziierte Bakteriämie ist eine sichere Strategie zur Katheter-Erhaltung, wenn keine Tunnelinfektion vorhanden ist Die beste Strategie ist aber die Vermeidung von Kathetern!

43 Interventional Nephrology Suite Director: Dirk Hentschel

44 Allgemeine Massnahmen Chlorhexidine besser fuer Hautdesinfection als Povidonejod bei der Einfuehrung des Katheters Maximale Sterilitaet bei der Einfuehrung ABX Prophylaxe nicht noetig bei Einfuerung Mundschutz fuer Personal und Patient (shield not sufficient) Cleaning of the Hub Evt Abx Creme erste 10 Tage nach Einfuehrung, aber Katheterdegradation und in manchen Faellen Resistenzentwicklung. Exit-site Desinfektion bei jeder Dialyse mit Chlorhexidin 2% oder 70% Alkohol Verband

45 Was wuerden Sie planen? 1) Systemische ABX, Belassung des Katheters, 14 Tage Antibiotika an der Dialyse und gleichzeitige Antibiotika lock-solution 2) Systemische ABX, stationäre Aufnahme und Beobachtung, Entlassung wenn Keime identifiziert und Umstellung der Antibiotikatherapie anhand der Sensitivität möglich 3) Systemische ABX, Entfernung des Katheters, Shaldon Katheter für einige Tage, Neuanlage eines getunnelten Katheters 4) Systemische ABX, Austausch des Katheters über den Fuehrungsdraht nachdem Blutkulturen negativ 5) Systemische Antibiotikatherapie, Austausch des Katheters über den Fuehrungsdraht Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie