Autoren A. C. Bach, K.-G. A. Hermann

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1 Herausforderungen der magnetresonanztomografischen Diagnose der axialen Spondylarthritis Challenges in the Diagnosis of Axial Spondyloarthritis Using Magnetic Resonance Imaging Autoren A. C. Bach, K.-G. A. Hermann Institut Institut für Radiologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlin Schlüsselwörter MRT, Sakroiliitis, Spondyloarthritis, Osteitis condensans Key words MRI, sacroiliitis, spondyloarthritis, osteitis condensans Bibliografie DOI Akt Rheumatol 2017; 42: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York, ISSN X Korrespondenzadresse PD Dr. Kay-Geert A. Hermann Institut für Radiologie Charité-Universitätsmedizin Berlin Charitéplatz Berlin Tel.: + 49/30/ Fax: + 49/30/ kghermann@gmail.com Zusammenfassung In der Bildgebung der axialen Spondylarthritiden einschliesslich der ankylosierenden Spondylitis steht das konventionelle Röntgenbild der Sakroiliakalgelenke (SIG) an erster Stelle. Da sich pathologische Veränderungen hier jedoch erst spät nachweisen lassen, verzögert sich die Diagnosestellung im Schnitt um 5 9 Jahre. Die fehlende Sensitivität des Röntgenbildes für frühe Krankheitsstadien lässt also eine diagnostische Lücke entstehen, welche auch den Therapiebeginn erheblich verzögern kann. Mit der Magnetresonanztomografie (MRT) der SIG steht uns eine moderne, sehr sensitive Modalität zur Erkennung der frühen Spondylarthritis (SpA) zur Verfügung, welche diese Lücke schließen kann. Die heute flächendeckende Verfügbarkeit geeigneter MRT-Geräte und die immer genauere Klassifikation der SIG-Veränderungen machen sie zu einer Untersuchungsmethode, welche nicht mehr den großen Krankenhäusern vorbehalten ist, sondern überall im klinischen Alltag eingesetzt werden kann und sollte. Essenziell für die Bildinterpretation ist die Kenntnis der in der MRT sichtbaren Pathologien, welche in aktive und strukturelle Veränderungen eingeteilt werden. Zu den aktiven Veränderungen zählen paraartikuläre Osteitiden, Synovitiden, Kapsulitiden und Enthesitiden; zu den chronischen Veränderungen Erosionen, subchondrale Sklerosierungen, transartikuläre Knochenbrücken und periartikuläre Verfettungen. Sie lassen sich durch ihr jeweils typisches Signalverhalten und ihre Lage gut charakterisieren. Zusätzlich ist das Wissen über mögliche anatomischen Varianten und Differenzialdiagnosen relevant in unklaren Fällen kann eine ergänzende computertomoprafische Bildgebung hilfreich sein. Die aktuelle Diskussion neuer Konzepte (wie bspw. das Backfill in den SIG) zeigt, dass die diagnostischen Möglichkeiten auch hier in Zukunft noch vielfältiger werden. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Rheumatologen und Radiologen mit optimaler Ausschöpfung dieser frühen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten trägt zu einer Verbesserung der Patientenversorgung bei. Abstract Conventional radiography of the sacroiliac joints (SIJs) remains the first-line modality in the imaging diagnosis of axial spondyloarthritides including ankylosing spondylitis. However, radiographic SIJ changes occur late in the evolution of disease, delaying the radiographic diagnosis by an average of 5 9 years. Therefore, the lack of sensitivity of radiographs to early disease is a diagnostic gap that can considerably delay the initiation of appropriate treatment. This gap may be closed by magnetic resonance imaging (MRI) of the SIJs a highly sensitive, stateof-the-art imaging modality for the detection of early spondyloarthritis (SpA). Suitable MRI systems are now widely available, and the classification of SIJ changes is becoming more and more accurate. Therefore, MRI can and should be used routinely everywhere today and is no longer confined to large hospitals. It is essential for radiologists interpreting the MRI findings to be familiar with the spectrum of abnormalities, which are subdivided into active disease processes and structural lesions. Active disease changes include para-articular osteitis, 404

2 synovitis, capsulitis, and enthesitis; chronic abnormalities include erosions, subchondral sclerosis, transarticular bone bridging, and periarticular fatty lesions. Structural lesions have typical signal intensities and are found in typical locations, allowing good characterisation of these lesions. Moreover, knowledge of possible anatomic variants and differential diagnoses is relevant. If MRI is inconclusive, supplementary computed tomography may be helpful. The current discussion of new concepts (e. g. backfill of erosions) indicates that the spectrum of diagnostic options will expand further in the future. Interdisciplinary cooperation of rheumatologists and radiologists with optimal use of early diagnostic and therapeutic options will improve patient management. Einleitung Unter dem Begriff Spondylarthritiden (SpA) fasst man eine Gruppe von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zusammen, die ähnliche klinische und genetische Merkmale aufweisen [1]. Dazu zählen die häufige Beteiligung des Achsenskeletts, Assoziation mit HLA-B27, Beteiligung peripherer Gelenke und extra-artikuläre Manifestationen. Die aktuelle Einteilung der SpA basiert auf dem klinischen Leitsymptom: entweder axiale Beschwerden (Schmerzen, Steifigkeit in der Wirbelsäule) oder periphere Symptome wie Arthritis oder Enthesitis oder Daktylitis [2, 3]. Die axiale SpA beinhaltet die klassische ankylosierende Spondylitis (sog. Morbus Bechterew) und die nicht-röntgenologische axiale SpA, welche ohne röntgenologisch nachweisbare definitive Sakroiliitis charakterisiert ist. In den letzten 2 Jahrzehnten hat es auf dem Gebiet dieser Erkrankungen entscheidende Fortschritte der Diagnostik und Änderungen der Klassifikation gegeben, nicht zuletzt durch die Entwicklung neuer Therapiemöglichkeiten wie der anti-tnf-alpha-inhibitoren getriggert. Die Chance zur frühen Therapie hat gleichzeitig beim Fehlen valider Labormarker und der niedrigen Sensitivität des konventionellen Röntgenbildes in den frühen Krankheitsstadien neue diagnostische Möglichkeiten notwendig gemacht. Diese diagnostische Lücke schließt die Magnetresonanztomografie (MRT). Sie ist durch ihre hohe Sensitivität bezüglich entzündlicher Gelenkveränderungen die aktuell relevanteste bildgebende Modalität zur Diagnose und Klassifikation der frühen axialen Spondylarthritiden [1]. Gleichzeitig stellen die Befundung und Interpretation noch immer eine Herausforderung für Radiologen und Rheumatologen dar, die jedoch Dank immer genauerer Klassifikationen und zunehmender Etablierung des Verfahrens in den letzten Jahren abnimmt. Diagnosemöglichkeiten der axialen SpA Klinisches Leitsymptom ist der chronisch-entzündliche Rückenschmerz, der über 3 Monate andauert und vor dem 45. Lebensjahr einsetzt. Er wird durch eine Sakroiliitis und/oder Spondylitis, meist kombiniert mit einer Enthesitis verursacht, wobei die Sakroiliakalgelenke (SIG) am häufigsten und oft am frühsten betroffen sind. Diagnostisch spielen neben der typischen Klinik das Labor und die Bildgebung eine entscheidende Rolle. Wichtigster Laborparameter ist das HLA-B27, ein Antigen, das bei SpA-Patienten in bis zu 90 % der Fälle zu finden ist. Es ist somit wegweisend für die Diagnose. Umgekehrt verzögert das Fehlen von HLA-B27 die Diagnose einer SpA. Sie dauert dann mit im Schnitt 11,4 Jahren deutlich länger, im Vergleich zu 8,5 Jahren bei HLA-B27 positiven Patienten [1, 4]. Eine Erhöhung der Entzün- dungsparameter (z. B. C-reaktives Protein) kommt in etwa % der Patienten vor [5, 6]. Die Bildgebung stellt nach wie vor ein Schlüsselelement bei der Diagnosestellung dar. In den lange als Standard geltenden modifizierten New York Kriterien von 1984 steht die konventionell-radiografische Diagnose einer Sakroiliitis im Mittelpunkt [7]. Hier ist eine Sakroiliitis im Röntgenbild von mindestens Grad 2 bds. oder Grad 3 4 einseitig zentraler Baustein der Klassifikationskriterien, in Ergänzung zu 3 weiteren klinischen Merkmalen. Problematisch ist hierbei die oft lange Latenz vom Beginn der Erkrankung bis zur Diagnosestellung, da die im Röntgenbild erkennbaren strukturellen Veränderungen erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium auftreten. Deshalb ist die MRT heute Methode der Wahl, wobei entsprechend der gültigen Leitlinie eine Röntgenaufnahme des Beckens unverändert erforderlich ist [8, 9]. Die MRT stellt die frühen, entzündlichen (sog. aktiven) Veränderungen der SIG und Wirbelsäule dar bereits mehrere Jahre vor dem Auftreten struktureller Veränderungen im Röntgenbild. Die zunehmende Schlüsselrolle der MRT spiegeln die seit einigen Jahren gängigen ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society)-Klassifikationskriterien wider. Hier ist neben dem Röntgenbild der SIG erstmals auch die MRT der Sakroiliakalgelenke für die Klassifikation relevant ( Abb. 1) [2]. Zu beachten ist jedoch, dass die ASAS-Kriterien per se keinen diagnostischen Algorithmus oder diagnostische Kriterien darstellen. Patienten mit axialen Manifestationen (Rückenschmerz 3 Monate und Alter bei Beginn < 45 Jahre) mit oder ohne periphere Manifestation Sakroiliitis in der Bildgebung* plus 1 SpA-Parameter oder SpA-Parameter: Entzündlicher Rückenschmerz Arthritis Enthesitis (Ferse) Uveitis Daktylitis Psoriasis M. Crohn / Colitis ulcerosa Gutes Ansprechen auf NSAR Familienanamnese für SpA HLA-B27+ Erhöhtes CRP HLA-B27+ plus 2 SpA-Parameter Abb. 1 Klassifikationskriterien der axialen Spondylarthritis der Assessments in Ankylosing Spondylitis International Society (ASAS). * Nachweis entweder von definitiven röntgenologischen Veränderungen gemäß der modifizierten New-York-Kriterien oder von aktiver Entzündung in der MRT, die mit einer SpA-assoziierten Sakroiliitis vereinbar ist. 405

3 Hierdurch wird nicht nur die diagnostische Lücke der röntgennegativen SpA geschlossen. Zusätzlich kann die MRT in schwierigen Einzelfällen auch zur Evaluation des Therapieansprechens bei der Therapie mit TNF-alpha-Blockern [10 12] eingesetzt werden bzw. die Entscheidung unterstützen, die Therapie umzustellen. Es besteht hierbei keine Beschränkung auf die Darstellung aktiver Veränderungen, auch eine differenzierte Darstellung chronischentzündlicher Veränderungen ist möglich [13, 14]. Magnetresonanztomografien der Lendenwirbelsäule oder anderer Teile der Wirbelsäule sind für die Primärdiagnose verzichtbar und werden entsprechend auch nicht von der Kommission Bildgebung bei Spondylarthritis der European League against Rheumatism (EULAR) empfohlen [9]. Sie werden befundbezogen in Abhängigkeit der klinischen Beschwerden eingesetzt und zur Abschätzung der gesamten entzündlichen Aktivität des Achsenskeletts, häufig jedoch nur ihm Rahmen von Studien. MRT-Aufnahmen der Wirbelsäule sind jedoch zur Abklärung von Komplikationen des Krankheitsverlaufs der axialen SpA unverzichtbar, beispielsweise der vertebralen Stressfraktur oder des Cauda equina syndromes [15, 16]. Eine umfassende diagnostische Option ist die Ganzkörper- MRT. Die Methode fand Verwendung zur Verlaufsbeobachtung in einigen Studien [17 19] und ist auch für die Diagnostik anwendbar [20, 21]. In der Regel ist diese Sonderform der MRT jedoch zu aufwändig und wird deshalb heute nur zurückhaltend eingesetzt. Seltene und komplizierte Fälle, die in der MRT nicht eindeutig einzuordnen sind, können schließlich auch durch den Einsatz der Computertomografie (CT) weiter untersucht und oft gelöst werden z. B. anatomische Varianten oder einige Formen der Osteitis condensans [22, 23]. MRT der Sakroiliakalgelenke Optimal für die MRT-Diagnostik der Sakroiliitis sind Ganzkörper- Kernspintomografen mit einer Feldstärke von 1,5 bis 3,0 Tesla, wobei auch mit älteren Geräten und 1,0 Tesla Feldstärke eine akzeptable Bildqualität erzielt werden kann. Als Standardprotokoll haben sich folgende Sequenzen als vorteilhaft erwiesen: Die T1-gewichtete Turbospinecho-Sequenz (TSE) insbesondere zur Detektion struktureller Veränderungen, die Short Tau Inversion Recovery-Sequenz (STIR) und die fettgesättigte T2- gewichtete TSE-Sequenz durch ihre Unterdrückung des Fettsignals zur Detektion von Osteitiden bzw. Knochenmarködemen, die Tab. 1 Signalintensitäten der wichtigsten Gewebe und Läsionen in verschiedenen MRT-Sequenzen. T2*-gewichtete 2-dimensionale Gradientenechosequenz (T2-GRE) oder die 3-dimensionale Volume Interpolated Breathhold Examination-Sequenz (VIBE) zur kontrastreichen Darstellung des Knorpels und von strukturellen Läsionen. Auf eine Injektion von gadoliniumhaltigem Kontrastmitteln kann aufgrund der hohen Sensititvität von STIR- und T2-gewichteten fettgesättigten MRT-Aufnahmen bei der Mehrzahl der Patienten verzichtet werden [24]. Sie ist komplizierten Befundkonstellationen vorbehalten, beispielsweise frühesten inflammatorischen Veränderungen in den Gelenkspalten oder bei vermuteten mechanischen Überlastungen der Gelenkkapseln oder Facettengelenke [25]. Nach Kontrastmittelinjektion sollten immer fettgesättigte T1-gewichtete TSE-Sequenzen angefertigt werden ( Tab. 1). Die Schichtführung erfolgt grundsätzlich parakoronar entlang der Längsachse des zweiten Sakralsegmentes, sowie senkrecht dazu (paraaxial). Optimal sind Schichten, durch die das gesamte Kreuzbein abgedeckt werden muss, insbesondere die ventralen Bereiche der SIG. Um allgemeingültige Kriterien zur MRT-Diagnose der Sakroiliitis zu schaffen, hat eine Gruppe von Rheumatologen und Radiologen (ASAS/OMERACT MRT-Gruppe) sich gemeinsam auf MR-tomografisch sichtbare Veränderungen und deren Benennungen geeinigt, die Voraussetzung für die Diagnosestellung der Sakroiliitis im Rahmen einer SpA sind [13, 14]. Hierbei werden aktive, entzündliche Veränderungen von strukturellen Läsionen unterschieden. Zu den aktiven Veränderungen zählen: Paraartikuläre Osteitiden: Hierbei handelt es sich um eine charakteristische Begleiterscheinung bei der floriden Sakroiliitis. Gelenknahe Knochenmarkareale stellen sich in der STIR-Sequenz hyperintens und der T1-Sequenz hypointens dar und reichern stark Kontrastmittel an ( Abb. 2, 3). Zu Beginn findet sich dieses Phämonem oft nur umschrieben im iliakalen Knochenmark, später oft auch großflächiger in gelenkbenachbarten Anteilen von Os ileum und Os sacrum. Synovitiden bzw. Entzündung des Gelenkfaserknorpels: MR-tomografisch ist bei florider Erkrankung eine vermehrte Kontrastierung des Gelenkraums nachweisbar, der zugrunde liegende Pathomechanismus ist jedoch bis dato nicht vollständig geklärt. Vermutet wird eine Einsprossung subchondraler Gefäße in den Knorpel bzw. die Reaktion des Faserknorpels im SIG im Rahmen einer Enthesitis. Sequenz Liquor Bandscheibe Unterhautfettgewebe Entzündliche Läsionen Postentzündliche Läsionen (Verfettungen) Fett-sensitiv T1-Wichtung hypointens hypointens hyperintens hypointens hyperintens Wassersensitiv T2-Wichtung regulär hyperintens hyperintens hyperintens hyperintens hyperintens STIR hyperintens hyperintens hypointens hyperintens hypointens T2-Wichtung fettgesättigt hyperintens hyperintens hypointens hyperintens hypointens T1-Wichtung nach KM-Gabe (fettgesättigt) hypointens hypointens hypointens hyperintens hypointens STIR: Short tau inversion recovery. KM: Kontrastmittel 406

4 a b Abb jährige Frau mit axialer Spondylarthritis und früher Sakroiliitis. Sowohl in der T1-gewichteten Sequenz (a) als auch in der STIR-Sequenz (b) stellen sich die Gelenkspalten weitgehend glatt begrenzt dar. Im linken SIG ist eine Osteitis sowohl im sakralen als auch iliakalen paraartikulären Knochenmark erkennbar (Pfeilspitzen). Typisch ist der Signalabfall (hypointens) in T1-Wichtung und die Signalsteigerung (hyperintens) in der STIR- Sequenz. a Abb jähriger Mann mit ankylosierender Spondylitis und bilateraler Sakroiliitis, welche sowohl aktive als auch strukturelle Läsionen zeigt. Die T1-gewichtete Sequenz (a) stellt Verfettungen des subchondralen Knochenmarks in unterschiedlicher Ausprägung in beiden SIG dar (schwarze Pfeilspitzen) sowie einzelne Erosionen. Die STIR-Sequenz (b) stellt zusätzlich Osteitiden im subchondralen sakralen und iliakalen Knochenmark des rechten SIG dar (weiße Pfeilspitzen), welche in T1-Wichtung zu einem Signalabfall führen (weißer Pfeil). Kapsulitiden: Entzündliche Veränderungen, welche an der ventralen oder dorsalen Kapsel lokalisiert sind. Die Kapsulitis kann mitunter weit nach medial und lateral auf das Periost übergreifen, da die Gelenkkapsel ventral kontinuierlich in das Periost von Os ilium und Os sacrum übergeht. Enthesitiden sind Entzündungen der aus Faserknorpel bestehenden Insertionszonen von Bändern und Sehnen am Knochen. Manifestationsorte am Becken sind die Sitzbeinhöcker, Trochanter major et minor femoris und die Spina iliaca anterior superior sowie das Spatium retroarticulare der SIG. MR-tomografisch kommt es in der T1-Wichtung zu einer diffusen Signalminderung, welche in der STIR-Sequenz oder nach Kontrastmittelgabe mit einer Signalvermehrung einhergeht. Die retrospatiale Enthesitis ist häufiger in den Spätstadien als in den Frühstadien nachweisbar und kann auch bei Patienten mit vollständiger Ankylose der SIG auftreten. b Zu den strukturellen Veränderungen gehören: Erosionen der SIG sind destruierende Kontinuitätsunterbrechungen der Kortikalis. Diese stellen sich in T1-Wichtung hypointens und in T2-Wichtung bzw. in der STIR-Sequenz hyperintens dar. In der Regel befinden sich die Erosionen im gesamten synovialen Kompartiment des Gelenks. Die zunächst noch als Einzeldefekte erkennbaren erosiven Destruktionen bilden im weiteren Verlauf das Bild einer Perlschnurkette. Bei weiterer Konfluenz der Erosionen kann dies zu einer Pseudodilatation der Sakroiliakalgelenke führen. Die Gelenkkonturen weisen dann einen unscharfen Rand auf. Subchondrale Sklerosierungen treten zunächst im Os ilium als schmale juxtaartikuläre Verdichtungszonen auf. Im weiteren Erkrankungsverlauf können sie deutlich an Breite zunehmen und auch am Os sacrum lokalisiert sein. MR-tomografisch stellen sich diese Sklerosierungen als signalarmes bzw. signalfreies Band in allen Sequenzen dar und weisen nach Kontrastmittelgabe keine Signalanhebung auf. Fortgeschrittene Sklerosierungen erschweren die Diagnose von Erosionen in 407

5 a b c Abb jährige Frau mit Osteitis condensans. Typisch ist der Schwerpunkt der Veränderungen insbesondere in den ventralen Sakroiliakalgelenksanteilen. Es stellt sich in T1-Wichtung (a) eine Sklerosezone parallel zum Gelenkspalt im linken SIG dar (schwarze Pfeilspitze). Die Aufnahmen in T1-Wichtung mit Fettsättigung nach Kontrastmittelinjektion in parakoronarer (b) und paraaxialer (c) Schichtorientierung weisen eine umschriebene ventrale Osteitis im Sakrum auf (weiße Pfeilspitzen), die in geringerer Ausprägung auch im Ilium besteht. T1-gewichteten TSE-Sequenzen. Zu beachten ist, dass ventral im Os ilium besteht immer eine physiologische Sklerosezone besteht. Transartikuläre Knochenbrücken sind Ausdruck der Ankylosierung der SIG, also einer echten Knochenneubildung. MR-tomografisch sind sie ähnlich der subchondralen Sklerosierung durch hypointenses Signalverhalten in allen Sequenzen charakterisiert. Zunächst sind diese Prozesse durch genau gegenüberliegende Knochenknospen charakterisiert, welche später zur transartikulären Knochenbrücke fusionieren. Lagern sich mehrere Knochenbrücken zusammen, führt dies zu einer zunhemenden Unschärfe im Gelenkspalt ( blurring ) und schließlich zur Ankylose der SIG. Knochenknospen und Knochenbrücken sind in der MRT deutlich schlechter als mithilfe der Computertomografie detektierbar. Periartikuläre Verfettungen des Knochenmarks sind typisch für länger bestehende Sakroilitiden. Deren Entstehung ist nicht vollständig geklärt, es werden Veresterungen von Fettsäuren in den entzündeten periartikulären Knochenmarkanteilen als Ursache vermutet. MR-tomografisch sind diese charakterisiert durch erhöhte Signalintensität in T1-gewichteten Sequenzen. Im Stadium der Ankylose kann es zu einer vollständigen Substitution des ehemaligen Gelenks durch Fettmark kommen. Fehlerquellen und Differenzialdiagnosen Typische pitfalls /Fehlinterpretationen begründen sich zumeist in der Verwechslung von physiologischen mit pathologischen Veränderungen. Im Jugendalter sind sakrale gelenknahe Signalvermehrungen nach Kontrastmittelgabe Ausdruck des enchondralen Knorpelwachstums und keinesfalls mit einer Synovitis zu verwechseln [26]. Mögliche Differenzialdiagnosen sind außerdem anatomische Normvarianten. Die wichtigste und häufigste ist der akzessorische Gelenkspalt, welcher sich bei % der Menschen findet. Er ist im posteriosuperioren Bereich der SIG lokalisiert und steht mit dem eigentlichen Gelenkspalt in Verbindung [27]. Auch posterokaudal werden akzessorische Gelenkfazetten beschrieben. Degenerative Veränderungen können die Folge sein. Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten kann auch die Osteitis condensans bereiten [28]. Bedingt durch mechanischen Stress des Beckenrings findet sich bei dieser Erkrankung im paraartikulären Os ilium und Os sacrum ventrokaudal eine Osteitis ( Abb. 4). In der Folge bildet sich eine dreieckförmige Sklerosezone (in diesem Stadium dann auch Hyperostosis triangularis genannt). Erosionen und andere Knochendestruktionen treten nicht auf. Auch Patienten mit Osteitis condensans leiden häufig unter chronischen Rückenschmerzen, jedoch sind die Beschwerden im Gegensatz zur SpA nicht mit erhöhten Entzündungsparametern und/oder HLA- B27 assoziiert. Mechanischer Stress des Beckenrings entsteht durch Schwangerschaft und Entbindung, aber wird aber auch bei diversen Sportarten berichtet (z. B. Tennis, Fußball, Reiten). Eine endgültige differenzialdiagnotische Klärung kann in Einzelfällen eine ergänzende CT-Bildgebung erfordern [22], welche aufgrund der exakten Darstellung des Knochens besser zwischen beiden Entitäten unterscheiden kann ( Abb. 5). Neue Befundkonzepte der MRT der Sakroiliakalgelenke Neue und aktuell diskutierte Konzepte in der MRT-Bildgebung umfassen insbesondere das sogenannte Backfill und die Extended Erosion. Bei ersterem handelt es sich um ein von Maksymowych et al. erstmals 2014 beschriebenes Phänomen, das durch das Auftreten von hyperintensem Gewebe (in der T1-Wichtung) im Gelenkspalt bzw. in den Erosionen charakterisiert ist ( Abb. 6) [29]. Das strukturelle Korrelat dieser Signalanhebung ist hierbei noch ungeklärt und besonders deshalb von Interesse, da es sich bei diesem Phänomen am ehesten um eine Intermediärstufe im Übergang von Erosionen zur Ankylose der SIG und somit potentiell um einen Prädiktor für die fortschreitende Knochenneubildung handelt. Dem MRT- Phänomen wird hohe Spezifität für das Vorhandensein einer SpA zugeschrieben [30]. Bei der Extended Erosion handelt es sich um eine besonders ausgeprägte, langstreckige Erosion, die sich kontinuierlich über die gesamte Länge mindestens eines SIG-Quadranten zieht [31]. Diese Läsion ist per se jedoch keine neue Läsion, sondern es handelt sich 408

6 a b c Abb jähriger Mann mit Osteitis condensans. Die T1-gewichtete MRT-Sequenz (a) und STIR-Sequenz (b) zeigen umschriebene Sklerosierungen (Pfeil) und Osteitiden (Pfeilspitzen), welche jedoch sich nicht eindeutig einer Sakroiliitis zuordnen ließen. Die Diagnostik wurde durch eine Niedrigdosis-Computertomografie der Sakroiliakalgelenke ergänzt. Die Strahlenexposition für den Volumendatensatz war identisch zu der einer Röntgenübersichtsaufnahme des Beckens (0,51 Millisievert). Parakoronare (c) und streng koronare (d) Rekonstruktionen des Volumendatensatzes bilden die Gelenkspalten ohne Erosionen ab. Ferner bestehen in der ventrokaudalen Region rechts Sklerosierungen (Pfeile), welche die Diagnose einer bilateralen Osteitis condensans bestätigen. Abb jähriger Mann mit ankylosierender Spondylitis. Die T1-gewichtete MRT-Sequenz zeigt rechts eine fortgeschrittene Sakroiliitis mit Verfettungen des paraartikulären Knochenmarks, Erosionen der Gelenkflächen und umschriebener Sklerosierung der iliakalen Gelenkfläche. Zusätzlich kommen signalreiche Veränderungen innerhalb des Gelenkspaltes und von Erosionen zur Darstellung, welche als Backfill bezeichnet werden (Pfeilspitzen). Es wird postuliert, dass es sich dabei um fibröses Granulationsgewebe mit einem hohen Anteil an Fettzellen handelt, welches sich im Rahmen von postentzündlichen Reparaturvorgängen im Gelenkspalt bildet und eine Vorstufe von transartikulären Ankylosen ist. d in erster Linie um die weiter oben schon beschriebene perlschnurartige Aneinanderreihung von mehreren kleinen Erosionen im SIG. Durch die detaillierte MR-tomografische Darstellung solcher Phänomene wird ein immer tiefergehendes Verständnis der pathologischen Abläufe der SpA ermöglicht. Zusammenfassung Mit der MRT steht ein sensitives und mittlerweile sehr bewährtes Verfahren zur Erkennung früher SpA-Stadien zur Verfügung. Durch die heute flächendeckende Verfügbarkeit von MRT-Geräten ist eine Verzögerung der Diagnose durch alleinige konventionelle Röntgendiagnostik nicht mehr gerechtfertigt. Bei der Interpretation der Bilder ist eine genaue Kenntnis von Anatomie, anatomischen Varianten und degenerativer Differenzialdiagnosen essenziell. Problematische Fälle sollten ohne Scheu einer ergänzenden CT-Bildgebung zugeführt werden, da mit modernen Niedrigdosis-Protokollen mit der gleichen Strahlenexposition wie bei einer konventionellen Beckenübersichtsaufnahme zu rechnen ist, teilweise sogar weniger. Betont werden muss auch eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit, die in jedem Fall zu einer verbesserten Versorgung der Patienten führt. Interessenkonflikt Nein. 409

7 Literatur [1] Kiltz U, Sieper J, Rudwaleit M et al. German Society for Rheumatology S3 guidelines on axial spondyloarthritis including Bechterew s disease and early forms: 1 Introduction/preliminary comments. Z Rheumatol 2014; 73 (Suppl 2): [2] Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: [3] Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2010; 70: [4] Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D et al. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003; 23: [5] Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009; 60: [6] Ciurea A, Scherer A, Exer P et al. Tumor necrosis factor alpha inhibition in radiographic and nonradiographic axial spondyloarthritis: results from a large observational cohort. Arthritis Rheum 2013; 65: [7] van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: [8] Kiltz U, Rudwaleit M, Sieper J et al. German Society for Rheumatology S3 guidelines on axial spondyloarthritis including Bechterew s disease and early forms: 6 Diagnostics. Z Rheumatol 2014; 73: (Suppl 2): [9] Mandl P, Navarro-Compan V, Terslev L et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2015; 74: [10] Braun J, Baraliakos X, Hermann KG et al. Golimumab reduces spinal inflammation in ankylosing spondylitis: MRI results of the randomised, placebo-controlled GO-RAISE study. Ann Rheum Dis 2012; 71: [11] Song IH, Hermann KG, Haibel H et al. Prevention of new osteitis on magnetic resonance imaging in patients with early axial spondyloarthritis during 3 years of continuous treatment with etanercept: data of the ESTHER trial. Rheumatology (Oxford) 2015; 54: [12] Song IH, Hermann KG, Haibel H et al. Inflammatory and fatty lesions in the spine and sacroiliac joints on whole-body MRI in early axial spondyloarthritis-3-year data of the ESTHER trial. Semin Arthritis Rheum 2016; 45: [13] Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et al. Defining active sacroiliitis on Magnetic Resonance Imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI Group. Ann Rheum Dis 2009; 68: [14] Lambert RG, Bakker PA, van der Heijde D et al. Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis: update by the ASAS MRI working group. Ann Rheum Dis 2016, doi: / annrheumdis [15] Leone A, Marino M, Dell'Atti C et al. Spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2016, doi: /s [16] Liu CC, Lin YC, Lo CP et al. Cauda equina syndrome and dural ectasia: rare manifestations in chronic ankylosing spondylitis. Br J Radiol 2011; 84: e123 e125 [17] Weber U, Pfirrmann C, Kissling R et al. Whole body MR imaging in ankylosing spondylitis: a descriptive pilot study in patients with suspected early and active confirmed ankylosing spondylitis. BMC Musculoskelet Disord 2007; 8: 20 [18] Weckbach S, Schewe S, Michaely HJ et al. Whole-body MR imaging in psoriatic arthritis: Additional value for therapeutic decision making. Eur J Radiol 2009, doi:s x(09) [pii] /j. ejrad [19] Song IH, Hermann K, Haibel H et al. Effects of etanercept versus sulfasalazine in early axial spondyloarthritis on active inflammatory lesions as detected by whole-body MRI (ESTHER): a 48-week randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2011; 70: [20] Mager AK, Althoff CE, Sieper J et al. Role of whole-body magnetic resonance imaging in diagnosing early spondyloarthritis. Eur J Radiol 2009; 71: [21] Althoff CE, Sieper J, Song IH et al. Active inflammation and structural change in early active axial spondyloarthritis as detected by whole-body MRI. Ann Rheum Dis 2013; 72: [22] Olivieri I, Gemignani G, Camerini E et al. Differential diagnosis between osteitis condensans ilii and sacroiliitis. The Journal of rheumatology 1990; 17: [23] Althoff CE, Bollow M, Feist E et al. CT-guided corticosteroid injection of the sacroiliac joints: quality assurance and standardized prospective evaluation of long-term effectiveness over six months. Clin Rheumatol 2015; 34: [24] Althoff CE, Feist E, Burova E et al. Magnetic resonance imaging of active sacroiliitis: Do we really need gadolinium? Eur J Radiol 2009; 71: [25] Klang E, Aharoni D, Hermann KG et al. Magnetic resonance imaging of pelvic entheses a systematic comparison between short tau inversion recovery (STIR) and T1-weighted, contrast-enhanced, fat-saturated sequences. Skeletal Radiol 2014; 43: [26] Bollow M, Braun J, Kannenberg J et al. Normal morphology of sacroiliac joints in children: magnetic resonance studies related to age and sex. Skeletal Radiol 1997; 26: [27] Wittram C, Whitehouse GH. Normal variation in the magnetic resonance imaging appearances of the sacroiliac joints: pitfalls in the diagnosis of sacroiliitis. Clin Radiol 1995; 50: [28] Cidem M, Capkin E, Karkucak M et al. Osteitis condensans ilii in differential diagnosis of patients with chronic low back pain: a review of the literature. Mod Rheumatol 2012; 22: [29] Maksymowych WP, Wichuk S, Chiowchanwisawakit P et al. Fat metaplasia and backfill are key intermediaries in the development of sacroiliac joint ankylosis in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol 2014; 66: [30] Hu Z, Wang X, Qi J et al. Backfill is a specific sign of axial spondyloarthritis seen on MRI. Joint Bone Spine 2016; 83: [31] Weber U, Pedersen SJ, Ostergaard M et al. Can erosions on MRI of the sacroiliac joints be reliably detected in patients with ankylosing spondylitis? A cross-sectional study. Arthritis Res Ther 2012; 14: R