Überprüfung. Ein separates Formblatt liegt ausgefüllt anbei.

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1 Ausfallberechnung Hausbank per Antrag Nr. Bürgschaftsbank BadenWürttemberg GmbH Postfach Stuttgart Kreditnehmer Name: Telefon Fax Anschrift: Im vorliegenden Falle nehmen wir Sie aus der von Ihnen übernommenen Ausfallbürgschaft in Anspruch. Wir haben unseren Ausfall nach Maßgabe nachstehender Angaben berechnet und bitten um ( ) Überprüfung. Ein separates Formblatt liegt ausgefüllt anbei. Wir bitten um Überweisung des Ausfallbetrages auf unser Konto: Bankverbindung: KontoNr.: Bankleitzahl: Wir bestätigen, dass 1. in der Ausfallberechnung keine Zinseszinsen, Überziehungszinsen oder Zuschläge enthalten sind. 2. Tilgungsleistungen und Verwertungserlöse wertstellungsgerecht bei der Ermittlung der rückständigen Zinsen berücksichtigt sind. 3. wir künftige Zahlungen der Verpflichteten anteilmäßig im Verhältnis unserer nicht verbürgten Forderungen und dem verbürgten Ausfall an Sie abführen werden. Ansprechpartner Hausbank: Ort: Datum: Telefon: Fax: Wir bestätigen die Richtigkeit der gemachten Angaben. (rechtsverbindliche Unterschrift)

2 I. Allgemeines: Kreditkündigung am: Ursache der Insolvenz: Blatt 2 zum: Erfüllung besonderer Bedingungen/Auflagen/Hinweise: Bedingungen/Voraussetzungen Auflagen/Hinweise: (siehe Urkunde) Erfüllung durch die Hausbank Einsatz barer eigener Mittel Kreditierung der Eigenmittel durch Ihr Haus ja nein II. Kreditverwendung Plan (T ) Grundstück Bauliche Investitionen Inventar Maschinen Kraftfahrzeuge Sonstiges Investition ges.: Warenlager Anlaufkosten Betriebsmittel ges.: Gesamtsumme Ist (T ) Hier ist die Vorhabensplanung gemäß Ihrem Bürgschaftsantrag und der Bürgschaftszusage einzusetzen und deren Erfüllung anhand von Verwendungsnachweisen, Bilanzen, Rechnungsaufstellungen, Bestandsnachweisen etc. nachzuweisen. III. Angaben zu den verbürgten Krediten: Kreditteil 1 Kreditteil 2 Kreditteil 3 Kreditart / KtoNr.: Kredithöhe: Belastet über Girokonto: IV. Tilgung: Tilgung ab: Höhe der Rate: Zahlungsweise: (1/12, ¼, ½, 1/1) Anzahl erbrachter Raten: Sondertilgungen: Rückstände ab: Teilzahlungen auf Rückstände nach Kündigung Restkapital per heute Kreditteil 1 Kreditteil 2 Kreditteil 3 Kreditteil 4 Kreditteil 5 Kreditteil 6

3 V. Zinsen: Blatt 3 Kreditteil 1 Kreditteil 2 Kreditteil 3 Kreditteil 4 Kreditteil 5 Kreditteil 6 Vertragszinssatz nicht bezahlte Zinsen vom: Verzugszinssatz ab Kreditkündigung bis: Geltendmachung vom: bis: VI. Unverbürgte Kredite: KontoNr. Ursprungskapital Kündigungssaldo Vorhandene Sicherheiten Rückzahlungsvereinbarung für diese Kredite: VII. Kreditsicherheiten: Bei den für das verbürgte Engagement bestellten Sicherheiten bitten wir um die entsprechenden Angaben und Erläuterungen zur Verwertung, einschließlich der Wertstellung. Die entsprechenden Unterlagen zum Nachweis fügen Sie bitte bei. 1. Grundschuld Zweckerklärung vom: vorrangig gesicherte Kredite: (Saldo zum Zeitpunkt der Kündigung und der Grundstücksverwertung) Verkehrswert (laut Gutachten oder interner Wertermittlung) Verwertung: Erlös:/erwarteter Erlös Wertstellung: 2. Sicherungsübereignungen Sicherungsübereignungsvertrag vom: Verwertung: Erlös:/erwarteter Erlös Wertstellung:

4 versicherte Person: Abtretungserklärung vom: Beiträge bezahlt bis: Rückkaufswert: / erwarteter RKW Evtl. Überschussanteile Wertstellung: Blatt 4 3. Abtretung der Rechte und Ansprüche aus einer Kapital/RisikoLebensversicherung 4. Selbstschuldnerische Bürgschaft Bürge (aktuelle Adresse): Bürgschaftserklärung vom: Inanspruchnahme am: weitere Bürgschaften/ Verbindlichkeiten: Zahlungen weitere Vorgehensweise: 5. Globalabtretungen Zessionsvertrag vom: Verwertung: Erlös:/erwarteter Erlös Wertstellung: 6. Sonstige Erlöse Art der Herkunft: Erlös: Wertstellung: VIII. Haftung der Kreditnehmer und Bürgen: Insolvenzverfahren am Beschluss vom: beantragt eröffnet mangels Masse abgewiesen Persönliche Schuldner/Bürgen: Schuldner/Bürge: Geburtsdatum: Familienstand: Unterhaltsverpflichtungen: Einkommens & Vermögensverhältnisse: Rückzahlungsvereinbarungen: vollstreckbarer Titel: private Anschrift:

5 Blatt 5 IX. Kosten (z.b. Rechtsverfolgung, Sicherheitenverwertung): Herkunft Betrag in X. Ermittlung des Bruttoausfalls gem. vorheriger Berechnung: aus IV. Restkapital per heute Betrag in Kreditteil 1 Kreditteil 2 Kreditteil 3 Kreditteil 4 Kreditteil 5 Kreditteil 6 zuzüglich Zinsen von bis Betrag in KT 1 KT 2 KT 3 KT 4 KT 5 KT 6 Zwischensumme abzüglich Sicherheitenerlöse Betrag in zuzüglich Kosten der Verwertung und Rechtsverfolgung Betrag in Gesamtausfall davon % Haftungsanteil der BB (unter Beachtung des bestehenden Höchstbetrages)

6 Blatt 6 Noch nicht verwertete Sicherheiten Hinweise an Bürgschaftsbank Reicht der im Vordruck vorhandene Raum nicht aus, so setzen Sie bitte die Angaben auf besonderen Anlageblättern fort. Alle Angaben unterlegen Sie bitte mit den entsprechenden Unterlagen (siehe Hinweisblatt Nachweise für die Ausfallberechnung ),da die Abrechnung erst nach Vorlage der vollständigen Unterlagen erfolgen kann.