Enterale Ernährung Bilanzierung, Applikation, Medikamentengabe, Pausen

Transkript

1 Grundlagen der Ernährung beim Intensivpatienten Leipzig Enterale Ernährung Bilanzierung, Applikation, Medikamentengabe, Pausen Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie und Endokrinologie A. Schneider

2 Enterale Ernährung: Bilanzierung? Applikation und Pausen? Medikamentengabe?

3 Effekte einer früh enteralen Ernährung trophic feeding : 1. Erhalt von Struktur und Funktion des GI-Traktes 2. Verhinderung bakterieller Translokation 3. Downregulation der systhemischen Immunantwort 4. Bei Stabilisierung der mukosalen Immunität 5. Stimulation der Sekretion von Enterohormonen, Insulin 6. Physiologische Substratzufuhr durch den Leberstoffwechsel 7. Verbesserung der Durchblutung von Leber und GI-Trakt

4 Früh enterale Ernährung bei kritisch Kranken Kritisch kranke Patienten erhielten früh enterale vs spät Ernährung (EN) Reduktion von Mortalität bis 66% und Pneumonieinzidenz 69% (Doig et al, 2009) ESICM clinical practice guidelines 2017; Crit Care Med 43:

5 Früh enterale Ernährung bei kritisch Kranken Infektionsrisiko Funktioniert auch in Bauchlage, mit ECMO, Hypothermietherapie ESICM clinical practice guidelines 2017; Crit Care Med 43:

6 Wie früh geht früh enterale Ernährung? 308 ICU-Patienten mit Start EN innerhalb der ersten 6 Stunden oder danach kein Unterschied in der erreichten Energie- und Proteinzufuhr am 3. Tag ICU und Krankenhaus-Liegedauer gastrointestinalen Toleranz Entlassung von 77% (< 6 Std) vs 67% (> 6 Std) Mortalität 22 % (< 6 Std) vs 32 % (> 6 Std)

7 Leitlinienempfehlung: Frühe enterale Ernährung innerhalb < 24 (-48) Stunden Problem: häufig erst verspäteter Beginn > 24 Stunden Patient ist noch instabil sind wichtiger und mit bedside Konsequenz andere intensivmedizinische Maßnahmen Respiratorische Insuffizienz (nicht invasive Beatmung?) Sondenintoleranz, technische Probleme (Bauchlage..) prozedurenbedingte Nüchternphasen gastrointestinale oder chirurgische Kontraindikationen nicht daran gedacht ESICM clinical practice guidelines 2017; Crit Care Med 43: Ernährung muss in das Therapiekonzept des Intensivpatienten integriert werden

8 Energiebedarfsrechnung für die ICU Energiebedarf (EB): REB x Stressfaktor (0,5-2) Ruheenergieumsatz (REB) nach Harris-Benedict, Mifflin-St. Jeor nach Faisy (Ventilator) und Penn State Universtiy (PSU) bei Adipositas Standard-EB bis Jahre: 25 kcal/kgkg bis Jahre: 22,5 kcal/kgkg 70 Jahre: 20 kcal/kgkg Ebb-Phase: REB x 0,5 (permissive Hypoalimentation) anabole Flow-Phase: REB x 1-1,5 (adaptierte Bedarfssteigerung) Indirekte Kalorimetrie: REE messen (65% Genauigkeit)

9 Energiebedarfsrechnung für die ICU Energiebedarf (EB): REB x Stressfaktor (0,5-2) Ruheenergieumsatz (REB) nach Harris-Benedict, Mifflin-St. Jeor nach Faisy (Ventilator) und Penn State Universtiy (PSU) bei Adipositas Standard-EB Größe und Gewicht dokumentieren: bis Jahre: 25 kcal/kgkg Nach Ist-Gewicht: bis Jahre: wenn 22,5 kcal/kgkg BMI Jahre: 20 kcal/kgkg Nach Normal-Gewicht: wenn BMI < 25 Pat. mit assistierter Beatmung benötigen ca. 10,7 % mehr = Aktivitätsfaktor 1,1 Energie als mit kontrollierter Beatmung Ebb-Phase: REB x 0,5 (permissive Hypoalimentation) anabole Flow-Phase: REB x 1-1,5 (adaptierte Bedarfssteigerung) Indirekte Kalorimetrie: REE messen (65% Genauigkeit)

10 Permissive Underfeeding: Metaanalyse 2015 Effekt auf Infektion Tian et al. Critical Care (2015) 19:180

11 Permissive Underfeeding: Metaanalyse 2015 Effekt auf Infektion Prospektive Studie: 102 internistische Patienten, EE innerhalb 24 Stunden Energiebedarf durch Kalorimetrie gemessen : EE 100% vs EE 50% 19,7 kcal/kgkg/tg vs 11,3 kcal/kgkg/tg Proteinzufuhr 0,4 g/kgkg/tg vs 0,8 g/kgkg/tg normokalorische Gruppe hatte weniger nosokomiale Infektion 11% vs 26% aber mehr Insulinbedarf und gastrointestinale Intoleranzen keine Unterschiede der Mortalität, sek. Endpunkte Petros et al, 2014 JPEN Tian et al. Critical Care (2015) 19:180

12 Permissive Underfeeding: Metaanalyse 2015 Effekt auf Mortalität Tian et al. Critical Care (2015) 19:180

13 Permissive Underfeeding: Metaanalyse 2015 Effekt auf Mortalität Kein Unterschied der Ernährungskonzepte Low vs high enteral nutrition Hohe Energie in Kombination mit hoher Eiweißzufuhr kann günstiger sein Low nutrition -Konzept nicht für Mangelernährte Tian et al. Critical Care (2015) 19:180

14 Wie viel Energie braucht der Intensivpatient und wann? Die ersten 7 kritischen ICU-Tage INTACT: Intensive Nutrition in Acute Lung Injury Trial (78 ALI-Patienten) Empfehlung für ARDS: kcal/kgtg, primär EN nach 72 Std. PN supplementierend C Braunschweig et al, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39:13-20

15 Wie viel Energie braucht der Intensivpatient und wann? Die ersten 7 kritischen ICU-Tage (298 initiale Nichtstudien-Patienten) Empfehlung für ARDS: kcal/kgtg, primär EN nach 72 Std. PN supplementierend Fazit für kritisch Kranke: 1. Steigerung der Zufuhrrate nach Stoffwechsellage mit dem Energieziel 15 kcal/kgkg 2. ab dem 8. Tg mit dem Energieziel kcal/tg 3. Unter Berücksichtigung von Ernährungsstatus und Stoffwechselsituation S Peterson et al, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017

16 Proteinbedarf von Intensiv-Patienten - immer unterschätzt! Serumharnstoff/ (mg/dl): Serumkreatinin(mg/dl) > 40 Harnstoffproduktionsrate Harnstoff im Urin [g/t] + (d-serumharnstoff [mg/dl] 0,0099 KG Faktor) > 30 g/t Männern 0,6 und bei Frauen 0,55. Bistrian-Index (24h-UrinKrea/Ideal-Krea nach Größe x 100 < 80%) Albumin, Präalbumin Körpereiweiß-Bilanz Verlust von 0,5-1 kg Muskelmasse/Tag alimentäre Proteine/Aminosäuren Verlust an Aminosäuren durch: Nierenersatztherapie g/tg Wunden, Blutungen, Sekrete Gastrointestinaltrakt

17 Die Proteinzufuhr beeinflusst die ICU-Mortalität Ziel: kcal/kg/d 1,2-1,5 Protein g/kg/d Leitlinienempfehlung: 1,5 g/kg bis 2 g/kg (bei Nierenersatztherapie) M J Allingstrup et al, Clin Nutr 2012; 21:

18 Proteinmetabolismus bei kritisch Kranken die Qualität macht s J Gautier et al, Nutr Clin Pract 2017; 32: 6-14

19 Enterale Ernährung: Bilanzierung? Applikation und Pausen? Medikamentengabe?

20 Enterale Nährlösung: welche? 1. Nährstoffstoffdefinierte oder nahrungsmittelbasierte, (ballaststoffhaltige) Sondenkost und Trinknahrung Protein %, Fett 30-40%, KH 35-55% 1-1,5 (-2) kcal/ml 2. Nährstoffstoffdefinierte organ/krankheitsspezifische Nährlösung Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Diabetes, Intensiv 3. Nährstoffstoffdefinierte Immunonutrition Glutamin, Arginin, ω-3-fettsäuren, Ribonucleotide, Antioxidanzien 4. Oligopeptidnährlösung bei Malassimilation MCT-haltig, ballaststofffrei, 1 kcal/ml

21 Enterale Nährlösung: welche? 1. Nährstoffstoffdefinierte oder nahrungsmittelbasierte, (ballaststoffhaltige) Sondenkost und Trinknahrung Protein %, Fett 30-40%, KH 35-55% 1-1,5 (-2) kcal/ml 2. Nährstoffstoffdefinierte organ/krankheitsspezifische Nährlösung Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Diabetes, Intensiv 3. Nährstoffstoffdefinierte Immunonutrition - Für chirurgische Patienten gut Glutamin, Arginin, ω-3-fettsäuren, Ribonucleotide, - nichts für internistische Antioxidanzien ICU und - nicht bei schwerer SIRS oder Sepsis 4. Oligopeptidnährlösung bei Malassimilation MCT-haltig, ballaststofffrei, 1 kcal/ml

22 Hochkalorische Nährlösung für kritisch Kranke Randomisierung von 112 ICU-Patienten Prospektiv, doppelblind Steigerung der Energiezufuhr 46% Nährlösung 1,5 kcal/ml vs 1 kcal/ml bei gleicher Volumen- und Eiweißzufuhr 1 ml/kg Idealkörpergewicht pro Stunde für 10 Tage SP Peake et al, Am J Clin Nutr 2014; 100:

23 Gastrale Ernährung und Toleranzprobleme nur Silikon und Polyurethan geeignet, kein PVC, 5-10 Ch Lagekontrolle: endoskopisch und radiologisch am sichersten Rezidivierende Aspirationen % der beatmeten Patienten auch bei postpylorischer Ernährung Erbrechen Neurologische Defizite Neuromuskuläre Erkrankung Bewußtseinsstörung (Delir, auch Sedation) Störungen der Luftwege und Schluckstraße oberen Intestinaltrakt Hohes gastrales Refluxvolumen (GRV) Patientenlagerung Intubation, Tubuscuff Nur über Magensonde intermittierende Applikation möglich max. alle 3 Std. 300 ml über min.

24 Gastrales Refluxvolumen (GRV) prüfen? Enterale Ernährung über Magensonde, Start innerhalb der ersten 36 Stunden GRV > 250 ml, alle 6 Stunden gemessen Ohne Kontrolle des GRV: Kein Unterschied der ventilator assoziierten Pneumonie Beatmungsdauer Mortalität Ernährungsziel wird schneller erreicht Ist nicht verpflichtend aber häufig doch sinnvoll (Quantität und Qualität) Notwendig bei viszeralchirurgischen Patienten Reignier J et al, JAMA. 2013;309:

25 Postpylorische oder gastrale Nahrungszufuhr Pneumonierisiko Montejo JC, Minambres E, Bordeje L, et al. Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care Med. 2010; 36: 1386 Vorteil postpylorisch gastral 30% geringere Pneumonierate und höhere Erfolgsrate der enteralen Ernährung bei postpylorischer Applikation (moderate Evidenz), keine Unterschiede für Mortalität, ICU-Tage Respiratortage Alkhawaja et al, Cochrane 2015

26 Postpylorische oder gastrale Nahrungszufuhr Pneumonierisiko Montejo JC, Minambres E, Bordeje L, et al. Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Enterale Ernährung möglichst früh, auch über den Magen einfach anfangen!! funktioniert meist besser als erwartet Intensive Care Med. 2010; 36: 1386 Vorteil postpylorisch gastral 30% geringere Pneumonierate und höhere Erfolgsrate der enteralen Ernährung bei postpylorischer Applikation (moderate Evidenz), keine Unterschiede für Mortalität, ICU-Tage Respiratortage Alkhawaja et al, Cochrane 2015

27 Enterale Sonden: viele Wege führen zum Ziel! Sondendraht Jejunale Ernährung Gastral Jejunale Ernährung Mehrlumige Ernährungssonde! Sorgfältige Spülungen mit Wasser Pumpengesteuerte Applikation Belüftung Gastral

28 Enterale Sonden: viele Wege führen zum Ziel! Sondendraht Jejunale Ernährung Permanente Sonden für die langfristige enteral Ernährung Gastral Jet-PEG PEXACT PEJ Rechtzeitige Indikation Jejunale Ernährung Mehrlumige Ernährungssonde! Sorgfältige Spülungen mit Wasser Pumpengesteuerte Applikation Belüftung Gastral

29 Kontrolle der Sondenanlage Sonographisches Monitoring der Magenentleerung!

30 Enterale Ernährung: Monitoring und Kontraindikation Intestinale Dysmotilität gestörte Myozytenfunktion inhibierte enterische neuromuskuläre transmission intestinales Ödem gestörte hormonelle Regulation Analgosedation, Katecholamine ect. Intestinale Maldigestion/absorption Perfusionsstörung Gestörtes Mikrobiom Immunreaktion Intestinale Obstruktion/Ileus Schwerer Schock Schwere Azidose (Laktat!) Intestinale Ischämie High Output-Fistel Schwere intestinale Blutung

31 1. Ernährung nach volume-based feeding protocol und nursing educational intervention, Prokinetika, GRV 300 ml 1. Semi-elemental diet, Proteinsupplementierung ICU s, 1059 beatmete Patienten 3. Effektivität der enteralen Ernährung innerhalb der ersten 12 Stunden : Energie-und Protein Zufuhrt verordnet /verabreicht 4. Outcome: Erbrechen, Aspiration, ICU-acquirierte Pneumonie Crit Care Med 2013; 41:

32 Steigerung der Proteinzufuhr 14% und Energiezufuhr 12% Schnellerer Beginn der enteralen Ernährung 33,6 Std vs 40,7 Std D Heyland et al, Crit Care Med 2013; 41:

33 Zufuhrrate 25 ml/h/tg starten Mageninhalt nach 6 h aspirieren Aspirat < 300 ml Zufuhrrate 25 ml/h/tg Aspirat 100 ml/h zurück 2 h Pause Aspirat > 300 ml Zufuhrrate Prokinetika Innerhalb von Std. Enterale Ernährung starten mit (10-) ml/h über Magensonde Energieziele: ~ 15 (-20) kcal/kgkg Tag kcal/kgkg ab Tag 8 Energie/Volumenziel kcal/ml pro Tag Ziel nicht zu erreichen Zufuhrrate 10 ml/h ab 4. Tg Parenteral supplementieren Bis zu 500 ml gastrales Refluxvolumen ist tolerabel Oberkörper-Hochlagerung Analgosedierung anpassen

34 Transportstörung und Obstipation bei enteraler Ernährung Magen-Darmatonie langsamer Kostaufbau über Pumpe, evtl. eine Stufe zurück (Pro)- und Präbiotika (Ballaststoffe) Klysmen und Einläufe Prokinetika (Metoclopramid, Erythromycin 3x70-100mg, Domperidon) (Neostigmin 2 mg, Opiatantagonisten = Methynaltrexon) Laxantien (Laktulose, Glaubersalz) (PEG-Lösung ml/std., Kontrastmittel, ACC) Sedative/Opiate/Clonidin/Diuretika Propofol, Ketamin, Peridualanaesthesie Stress/SIRS/Sepsis/Katecholamine/Azidose

35 Beispiel für nährstoffdefinierte, eiweißreiche Sondenkost? Enterale Nährlösung: Hochkalorisch 1,5 kcal/ml Eiweiß 10 g /100 ml = 27% (Milcheiweiß) Fett 6,7 g/100 ml = 40% Kohlenhydrate 11,8 g /100 ml = 31% Proteinpulver Ballaststoffe 1,2 g/100 ml, Wasser 76 ml /100 ml Beispiel für 70 kg normalgewichtigen Patienten Ziel 70 x 1,5 g = 105 g Eiweiß Ca. 5-7 Tage bis zum Eiweißziel! 70 x 25 kcal = 1750 kcal = 1200 ml = 120 g Eiweiß = 750 kcal = 500 ml = 50 g Eiweiß Eiweißkonzentrat: g/100 g Casein, Molkenhydrolysate

36 Einsatz von Prä- und Probiotika? Was, wie viel und in welcher Darreichung und Kombination? Gruppe mit Laktobazillen + Präbiotika (12.5%) hatte eine geringe postop (nach Pylorus erhaltender Pankreatektomie) Infektlionsrate als die Gruppe mit Präbiotika allein (40%); auch weniger Antibiotikatage Rayes et al, Ann Surg 2007;246: 36 41)

37 Enterale Ernährung: Bilanzierung? Applikation und Pausen? Medikamentengabe?

38 Medikamentengabe 1. Vorzugsweise Medikamente als Tropfen, Säfte und Brausen 2. Vorbereitung unmittelbar vor der Anwendung 3. Medikamente einzeln zerkleinern, zerfallen lassen in 10 ml Flüssigkeit nach Vorschrift suspendieren und einzeln applizieren Hartkapseln öffnen, Weichgelatinekapseln anstechen und aufziehen oder lösen keine Retardtabletten 4. Schutzmaßnahmen beachten 5. Sonde dazwischen spülen mit stillem Mineralwasser 6. Möglichst gastral applizieren 7. Parenteralia: Resortionsfähigkeit, ph, Osmolarität, Dosis?) 8. Kein Mischen mit der Sondennahrung Nüchtern oder zu bestimmten Nährstoffen z. B. Milch

39 Enterale Ernährung: Fazit 1. Enterale Ernährung möglichst früh, auch über den Magen einfach anfangen! 2. Die richtige Ernährungssonde: mehrlumig, permanent und Anlagetechnik 3. Pläne für Kostaufbau und Trouble-Shooting erhöhen den Erfolg 4. Der Kostaufbau muss an die Stoffwechsellage, die Erkrankung, den Ernährungszustand und Aktivität angepasst werden 5. Von trophic feeding bis Erreichen der normokalorischen Energiezufuhr innerhalb der ersten 7-8 Tagen kcal/kg/tg 5. Nährstoffdefinierte, bilanzierte eiweißreiche Sondenkost 6. Supplemente und Medikamente nach Vorschrift applizieren