Untersuchung der Wirksamkeit von musikalischer Stimulation bei Herzkatheteruntersuchungen

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1 Deutsches Zentrum für Musiktherapieforschung (Viktor Dulger Institut) DZM e.v. German Center for Music Therapy Research Institute of the University of Applied Sciences Klinik für Innere Medizin I Untersuchung der Wirksamkeit von musikalischer Stimulation bei Herzkatheteruntersuchungen Projektleitung: Prof. Dr. Hans Volker Bolay Deutsches Zentrum für Musiktherapieforschung (Viktor Dulger Institut) DZM e.v. Prof. Dr. med. Werner Haberbosch Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I Ärztlicher Direktor Zentralklinikum GmbH Südthüringen Projektkoordination: Wissenschaftliche Beratung: Musiktherapeutisches Team: Dipl.-Psych. Heike Argstatter, M.A. (Musikwissenschaft) (Deutsches Zentrum für Musiktherapieforschung) Prof. Dr. Thomas Hillecke (Fakultät für Musiktherapie, Fachhochschule Heidelberg) Dr. Anne Nickel (Musiktherapeutische Ambulanz, Fakultät für Musiktherapie) Tine Gross Toni Blum (beide Musiktherapeutische Ambulanz, Fakultät für Musiktherapie)

2 Inhaltsverzeichnis 1. Zusammenfassung Reduzierung von Stressparametern während Herzkatheteruntersuchungen Reduzierung allgemein sedierender Medikamente Standardisiertes Patientencoaching Schlussfolgerung Einführung Herzkatheteruntersuchung (HKU) Psychologische Interventionen bei HKU Wirkungen von musiktherapeutischen Interventionen bei belastenden medizinischen Maßnahmen, die Patienten bei Bewusstsein erleben Musiktherapeutische Interventionen bei HKU Eigene Vorarbeiten Psychosoziale Belastungen von Herzkatheterpatienten Entspannungstraining nach musiktherapeutischen Gesichtspunkten (Bolay & Selle, 1982; Selle, 2004) Musiktherapeutisches Coaching Methodik Fragestellungen Hypothesen Probanden: Interventionen (unabhängige Variablen): Ziel- und Kontrollvariablen (abhängige Variablen): Untersuchungsablauf und Datenerhebung: Ergebnisse Statistik Beschreibung des Datensatzes Charakterisierung der Patienten Risikofaktoren Diagnosen Überdauernde Persönlichkeitseigenschaften Physiologische Parameter - Ausgangswerte Fragebogen zum Umgang mit Musik (FUM) Untersuchungsverlauf Psychologische Zielvariable: Stress- und Angstreduktion STAI State Anxiety Visuelle Analogskala Zusammenhang zwischen STAI und visueller Analogskala...36 Musiktherapie und Herzkatheteruntersuchung

3 Zusammenhang zwischen Diagnosen und psychologischen Variablen Physiologische Zielvariablen Puls Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck Cortisol IGA Zusammenhang zwischen den psychologischen und den physiologischen Variablen Medikamentenverbrauch Diskussion Datenerhebung Diskussion der Ergebnisse Ausgangswerte der Patienten Untersuchungsverlauf Zusammenhang zwischen Untersuchungsverlauf und überdauernden Persönlichkeitseigenschaften Psychologische Zielvariablen 1: STAI Psychologische Zielvariablen 2: VAS Physiologische Zielvariablen Zusammenhang zwischen psychologischen und physiologischen Variablen Zusammenfassung zu den Fragestellungen Zusammenfassende Beantwortung der Hypothese Zusammenfassung und Ausblick Literatur

4 1. Zusammenfassung Herzkatheteruntersuchungen sind ein häufig eingesetzes invasives bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Herzhöhlen und der herznahen Gefäße. Da die Patienten lokalanästhesiert werden, sind sie während der gesamten Untersuchung bei vollem Bewusstsein und erleben die Untersuchungssituation als sehr belastend. Neben (eher selten vorkommenden) Herzkomplikationen treten sehr häufig kardiovaskuläre sowie psychische Begleiterscheinungen (Stress und Angst) auf, die den Untersuchungsablauf und die nachfolgende Erholungsphase beeinflussen können. Um diese psychologischen Einflussfaktoren positiv zu beeinflussen, existiert eine Vielzahl psychologischer und psychotherapeutischer Interventionen. Musiktherapeutische Interventionen scheinen auch erfolgreich zu sein, allerdings liegen hierzu nur wenige und methodisch unzureichende Studien vor. Daher war das Ziel der vorliegenden Studie die Überprüfung der Wirksamkeit von Musiktherapie bei Herzkatheteruntersuchungen. Konkret wurden folgende Fragestellungen untersucht: 1. Lässt sich durch Einsatz von adjuvanter Musiktherapie eine klinisch signifikante Reduzierung der Stressparameter (subjektiv empfundene Angst, Cortisol, IGA, Pulsfrequenz, Blutdruck) während Herzkatheteruntersuchungen erzielen? 2. Resultiert daraus eine Reduzierung allgemein sedierender Medikamente und damit Kosten? 3. Hat ein standardisiertes Patientencoaching zur Vorbereitung auf eine Herzkatheteruntersuchung Vorteile gegenüber einer reinen Musikexposition? Um diese Fragestellungen zu überprüfen wurde eine dreiarmige Effektivitäts- und Interventionsvergleichstudie (Musikexposition nur während der Herzkatheteruntersuchung; Musikexposition während der Herzkatheteruntersuchung + ergänzendes musiktherapeutisches Coaching am Vortag der Untersuchung; Kontrollgruppe ohne Treatment) mit prospektivem (Patienten erhalten erst nach Versuchsgruppenzuordnung das relevante Treatment: Musikexposition, Coaching, Kontrolle), kontrolliertem (die Experimentalgruppen werden mit einer Kontrollgruppe verglichen) und randomisiertem (Zufallszuordnung in die jeweiligen Gruppen) Design durchgeführt. Von 21. Februar bis 11. März sowie vom 30. März bis 1. April wurden im SRH Zentralklinikum Suhl alle Patienten, die sich einer stationären Herzkatheteruntersuchung unterziehen mussten eingeschlossen. Insgesamt fanden dabei Erstkontakte mit mehr als 120 Patienten statt. 90 Patienten konnten eingeschlossen werden; davon konnten 83 Datensätze ausgewertet werden Reduzierung von Stressparametern während Herzkatheteruntersuchungen Insgesamt zeigte sich prä-post eine Verbesserung des subjektiven Stresserlebens (State-Angst) in allen Gruppen. Durch den Einsatz von adjuvanter Musiktherapie konnte gegenüber Kontrollgruppe eine signifikante Reduktion der subjektiven Stressparameter erreicht werden. Dieses 4

5 Ergebnis ist die unabhängig vom Einfluss verschiedener Moderatorvariablen, wie Geschlecht, Alter, Einweisungsdiagnose / Untersuchungsdiagnose, Anzahl der Herzkatheteruntersuchung, behandelnder Arzt. Auf physiologischer Ebene konnten nur geringe Auswirkungen der Musikintervention nachgewiesen werden. Der Verlauf der physiologischen Parametern war in allen Untersuchungsgruppen ähnlich, wobei die größten Veränderungen in der Coachinggruppe zu beobachten waren, allerdings ohne statistische oder klinische Signifikanz zu erreichen. Eine Zusammenfassung der Moderatorvariablen zu Patientengruppen mit verschiedenen Persönlichkeiten (wenig belastet, ängstlich, psychosomatisch hoch belastet) zeigt, dass diese Personengruppen verschieden auf die Untersuchungssituation reagieren. In einer Subgruppe von Patienten, die sehr stark psychisch belastet waren, stellt insbesondere die Expositionsbedingung eine effektive Methode zur klinisch bedeutsamen Verringerung der psychischen Belastung dar Reduzierung allgemein sedierender Medikamente Durch die musiktherapeutische Intervention konnte keine Verringerung der Medikamentendosis erreicht werden Standardisiertes Patientencoaching Ein standardisiertes Patientencoaching konnte entwickelt und eingeführt werden. Allerdings unterscheiden sich die Ergebnisse der Expositionsgruppe nicht von der Coachinggruppe Schlussfolgerung Eine musiktherapeutische Intervention zeigt eine signifikant über die Kontrollgruppe hinausgehende Auswirkungen auf das subjektive Stress- und Angsterleben. Zudem berichten die Musiktherapiepatienten von größerer subjektiver Zufriedenheit. Auf physiologische Parameter scheint die Musikintervention nicht so gezielt Einfluss nehmen zu können, obwohl auch hier in den Musikgruppen die größten Veränderungen beobachtet wurden. In der klinischen Anwendung lässt sich der Einsatz adjuvanter Musiktherapie in Form der Exposition rechtfertigen und empfehlen. Das Coaching ist in der vorliegenden Form der Expositionsbedingung nicht überlegen. Allerdings könnten sich weiterführende Forschungsarbeiten beispielsweise mit einer Weiterentwicklung des Coachings hin zu einer sekundären Präventionsmaßnahme zur Verringerung von postoperativen Komplikationen (z.b. Restenosierung) bei Herzkatheterpatienten beschäftigen. 5

6 2. Einführung 2.1. Herzkatheteruntersuchung (HKU) Die Herzkatheteruntersuchung ist ein häufig eingesetzes invasives bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Herzhöhlen und der herznahen Gefäße. Die aktuelleste Statistik (Buuren et al, 2005) weist für das Jahr 2003 insgesamt diagnostische Herzkahteteruntersuchungen aus, davon Koronarinterventionen. Seit Beginn der Statistik 1984 ist ein kontinuierlicher Anstieg der Herzkatheteruntersuchungen zu verzeichnen (vgl. Abbildung 1). Abbildung 1: Entwicklung der Leistungszahlen der Herzkahteruntersuchungen in der BRD 1984 bis 2003 (bis 1990 sind nur Zahlen der alten Bundesländer erfasst) (Burren et al., 2005) Tausende diagnostische Herzkatheter (D) Koronar-Interventionen (I) Üblicherweise erfolgt der Zugang von der Leiste über die A. femoralis (Judkins-Technik) oder die Arteria brachialis (SONES-Technik), wobei unter Röntgendurchleuchtungskontrolle ein Herzkatheter eingeführt wird. Diese Untersuchung kann sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt werden. Diagnostische Bedeutung hat insbesondere die selektive Kontrastdarstellung des Herzens und herznaher Gefäße (Angiographie oder Koronarangiograhie) zur Überprüfung von Herzstrukturen und -funktionen. In einigen Fällen ist auch eine Laevokardiographie, d. h. die Röntgendarstellung der linken Herzkammer mittels Kontrastmittel, indiziert. Wichtige therapeutische Einsatzgebiete sind die Behandlung von Koronarstenosen mittels PTCA (perkutane transluminale coronare Angioplastie) oder zur Dilatation (Aufweitung) stenosierter (verengter) Gefäße durch Ballonvalvuloplastie. 6

7 Bei dieser Untersuchung treten neben (eher selten vorkommenden) Herzkomplikationen wie akuter Koronarinsuffizienz, Koronararterienembolie, Anoxie (Myokardinfarkt) oder Rhythmusstörungen sehr häufig kardiovaskuläre sowie psychische Begleiterscheinungen auf, die den Untersuchungsablauf und die nachfolgende Erholungsphase beeinflussen können. Da die Patienten lokalanästhesiert werden, sind sie während der gesamten Untersuchung bei vollem Bewusstsein. Die Untersuchungssituation selbst wird von den Patienten als sehr belastend erlebt: Sie berichten von großer subjektiver Angst vor der Untersuchung (Peterson, 1991) und von Gefühlen eines physischen und persönlichen Selbstkontrollverlustes (Beckermann, 1995). Die Patienten befinden sich in einer Stresssituation ohne Kontrollgefühl wodurch ein α- adrenerges Reaktionsmuster mit nachfolgendem Anstieg von diastolischem Blutdruck und Puls entsteht. Die akuten Reaktionen der Patienten werden zusätzlich durch allgemeine Persönlichkeitseigenschaften von Koronarpatienten überformt. Die meisten Patienten, die sich einer Herzkatheteruntersuchung unterziehen müssen, leiden unter koronaren Herzkrankheiten (KHK). Diese Patienten weisen übereinstimmend bestimmte Persönlichkeitseigenschaften auf: In einer Persönlichkeitsklassifikation werden sie als Typ D-(distressed-) Persönlichkeit (von eng. distressed = bekümmert, erschüttert) bezeichnet. Patienten mit dieser Persönlichkeit erleben vermehrt negative Emotionen, unterdrücken diese Emotionen jedoch in sozialen Interaktionen (Pedersen & Denollet, 2003). Ergänzt wird diese Klassifikation durch den Befund, dass diese Patienten signifikant niedrigere private und öffentliche Selbstaufmerksamkeit (self-consciousness) aufweisen (Weimer, 1998). Häufige Komorbidität sind depressive Störungen, deren Prävalenz bei mindestens 30 % liegt (Lesperance & Frasure-Smith, 2000) Psychologische Interventionen bei HKU Um die genannten psychologischen Einflussfaktoren positiv zu beeinflussen, existiert eine Vielzahl psychologischer und psychotherapeutischer Interventionen. Dabei erwies sich insbesondere die ausführliche Vorbereitung der Patienten als wirksam in Bezug auf den Angst- und Stresslevel. Verbreitete Methoden dazu waren psychoedukative Maßnahmen mit überwiegend kognitiv-behavioralem Fokus: ausführliche Patienteninformationen (Anderson, 1990; Kendall, 1979), Instruktionen zum problemfokussierten Coping (Fowler, 2001; Larivee, 1992), progressive Muskelentspannung (Rice, 1986), sowie Video-Modelling (Davis, 1994). Mit Ausnahme der Muskelrelaxation zeigten alle Interventionen einen positiven Einfluss auf den Angst- und Stresslevel der Patienten. Ingesamt muss jedoch festgestellt werden, dass die Mehrzahl der Studien bezüglich des methodischen Vorgehens Schwachstellen aufweisen und damit die positiven Effekte mit Vorsicht zu interpretieren sind. 7

8 2.3. Wirkungen von musiktherapeutischen Interventionen bei belastenden medizinischen Maßnahmen, die Patienten bei Bewusstsein erleben Verschiedene Studien liefern Hinweise darauf, dass der spezifische Einsatz von Musik in der Vorbereitungsphase invasiver, lokalanästhesierter Untersuchungen positive Effekte hat. Insbesondere die anxiolythische Wirkung von Musik ist belegt (Koch, 1998; Good, 1998; Wang, 2002). Sehhati-Chafai (1985) konnte zeigen, dass die Wirksamkeit von Musikhören gleichwertig mit dem Anxiolytikum Diazepam ist. Musikrezeption als begleitende Therapie bei koronarer Herzkrankheit senkt den Beta-Endorphinspiegel und den systolischen Blutdruck (Vollert, 2003). Die stressreduzierende Wirkung von Musik durch das Hören selbstausgewählter Musik wurde sowohl im Zusammenhang mit ambulanten chirurgischen Untersuchungen (Allen, 2002; Miluk- Kolasa, 1996), Koloskopie (Smolen, 2002) als auch bei gesunden Probanden (Möckel, 1994) nachgewiesen Musiktherapeutische Interventionen bei HKU Nach derzeitigem Stand der Forschung existieren vier Studien zum Einsatz von Musiktherapie bei Herzkatheteruntersuchungen. Der Einsatz adjuvanter Musiktherapie vor und während Herzkatheteruntersuchungen zeigte bei Patienten im Kindes- und Jugendalter relaxierende und angstlösende Effekte (Micci, 1984; Claire, 1986). Bei erwachsenen Patienten konnte Hamel (2001) zeigen, dass das Hören von speziell ausgewählter Musik während der 30minütigen Wartephase vor einer Herzkatheteruntersuchung positive Effekte auf die Angst der Patienten hatte: Während die physiologischen Werte der Kontrollgruppe anstiegen, waren diese in der Musikgruppe reduziert. Außerdem wurde eine signifikante Redzierung des Angstlevels in der Musikgruppe beobachtet. Bally et al. (2003) boten einer Gruppe von Patienten an, vor, während und nach der Herzkatheteruntersuchung selbstgewählte Musik zu hören, eine Kontrollgruppe erhielt keine zusätzliche Intervention. Die Ergebnisse konnten jedoch keinen Einfluss der Musikintervention auf das Stress- und Angsterleben (erhoben mittels STAI) zeigen Eigene Vorarbeiten Psychosoziale Belastungen von Herzkatheterpatienten Um psychischen Belastungen während Herzkatheteruntersuchungen zu reduzieren, existieren verschiedene psychosoziale Begleitmaßnahmen. Dabei überwiegt die Effektivität patientenorientierter Verfahren gegenüber allgemeinen Verfahren. Vor der Entwicklung einer entsprechenden Intervention sollten deshalb die akuten Belastungen und überdauernden Persönlichkeitseigenschaften von Herzkatheterpatienten erhoben werden. 52 Patienten wurden am Vortag der Katheterisierung mit verschiedenen validen und reliablen psychologischen 8

9 Katheterisierung mit verschiedenen validen und reliablen psychologischen Fragebögen den befragt. Die Ergebnisse zeigen, dass die untersuchten Patienten deutlich mehr psychische Belastungen als die Normpopulation aufweisen, insbesondere somatische Beschwerden sowie Ängste und Depressionen. Eine Clusteranalyse zeigt, dass zwei verschiedene Verarbeitungsmuster vorherrschen: Patienten vom Typ 1 sind insgesamt sehr wenig belastet und schildert keine psychosozialen Beschwerden. Patienten vom Typ 2 sind insgesamt psychisch sehr hoch belastet. Sie berichten insbesondere Ängste und Depressionen, aber auch allgemeine (psycho-)somatische Beschwerden. Abbildung 2: z-transformierte Mittelwerte der Skalenwerte in den beiden Clustergruppen (Typ 1: wenig belastet, Typ 2: hoch belastet) 2,0 1,5 IIP (Z-Wert) SAngst (Z-Wert) TAngst (Z-Wert) GSI (Z-Wert) BDI (Z-Wert) 1,0 Z-Wert (95% CI) 0,5 0,0-0,5-1,0 Typ 1 Typ 2 Clusterzugehörigkeit Eine gezielte psychosoziale Betreuung, die auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmt ist, könnte daher bei Patienten von Typ 2 zur Optimierung der Behandlungsqualität beitragen Entspannungstraining nach musiktherapeutischen Gesichtspunkten (Bolay & Selle, 1982) Das Entspannungstraining nach musiktherapeutischen Gesichtspunkte dauert ca. 20 Minuten und ist in vier Abschnitte gegliedert: 1. kurze körperliche Lockerungsübungen 2. verbale Entspannungsinduktion 9

10 3. Konditionierung eines musikalischen Reizes mit dem Ziel der Stärkung der Assoziation von spezifischer Musik und Entspannung 4. Zurücknahme der Induktion durch lockernde Körperbewegungen Ziel ist, dass die Patienten durch die erlernte Entspannungstechnik Belastungen wie die Herzkatheteruntersuchung angstfreier bewältigen kann Musiktherapeutisches Coaching Die moderne Musiktherapie stellt Verfahren zur Verfügung, welche präventiv und therapeutisch im stationären klinischen Bereich im Zusammenhang mit invasiven Verfahren angewandt werden können. Im Kontext eines Projekts mit Hämodialysepatienten (Wormit, 2002) wurde ein spezifisches musiktherapeutisches Coaching entwickelt, durchgeführt und evaluiert. Dabei führt die Intervention im Prä-Post-Vergleich zu einer deutlichen Verringerung von depressiven Verarbeitungsmustern, Ängsten, Zwängen sowie zu einem verbesserten Körpergefühl. Weiterhin konnten die Komplikationen in der Andialysephase und damit implizit die Behandlungskosten deutlich gesenkt werden (Wormit, 2002a, 2002b, 2004). Seit Abschluss der Pilotstudie wird das Coaching standardmäßig in den beteiligten Nierenzentren angeboten. Die bei den von Dialyse Betroffenen auftretenden, oft erheblichen psychologischen Belastungsreaktionen, sind mit Belastungen von Herzkatheterpatienten teilweise vergleichbar, weshalb eine Übertragung des Coaching-Konzepts auf die HKU-Situation sinnvoll erscheint. 10

11 3. Methodik 3.1. Fragestellungen Das Ziel der Studie war die Überprüfung der Wirksamkeit von Musiktherapie bei Herzkatheteruntersuchungen. Konkret sollte überprüft werden, ob durch den Einsatz von präventiver bzw. adjuvanter Musiktherapie eine Reduktion des subjektiven und objektiven Stresserlebens sowie der Stressparameter sowie eine daraus resultierende Reduzierung allgemein sedierender Medikamente möglich ist. Entwicklung und Evaluation eines musiktherapeutischen Verfahrens zur begleitenden Therapie bei Herzkatheteruntersuchungen Klinisch signifikante Reduzierung der Stressparameter (subjektives Erleben, d. h. Angstund Stresserlebens und physiologische Veränderungen (Puls, Blutdruck, Speichel- Cortisol und Speichel-IGA) während Herzkatheteruntersuchungen. Es werden folgende spezifische Veränderungen erwartet: Musikexposition unter Anwesenheit eines Musiktherapeuten und musiktherapeutisches Coaching führen zu einer deutlichen Verringerung der psychologischen (Angst und Stress) und physiologischen Parameter gegenüber der Kontrollgruppe. Dieser Effekt ist wird durch das Coaching am Vortag verstärkt. Das musiktherapeutische Coaching wirkt sich außerdem positiv auf die Copingstrategien und die Krankheitsbewältigung aus. Überprüfung der daraus resultierenden Reduzierung allgemein sedierender Medikamente und damit Kosten Entwicklung eines standardisierten Patientencoachings zur Vorbereitung auf eine Herzkatheteruntersuchung 3.2. Hypothesen 1. Durch die Musikintervention können die subjektiven Stressparameter gegenüber der Kontrollgruppe signifikant reduziert werden. 2. Durch die Musikintervention können die physiologischen Stressparameter gegenüber der Kontrollgruppe signifikant reduziert werden. 3. Durch die Musikintervention kann die Medikation gegenüber der Kontrollgruppe signifikant reduziert werden. 4. Die Effekte der Coachinggruppe sind stärker ausgeprägt, als in der Expositionsgruppe. 5. Es existieren verschiedene Belastungsgruppen, die unterschiedlich auf die Intervention reagieren. 11

12 3.3. Probanden: Über einen Zeitraum von vier Wochen wurden im wurden alle Patienten, die sich zum ersten oder zweiten Mal einer stationären Herzkatheteruntersuchung (voraussichtliche Liegedauer: drei Tage) unterziehen mussten eingeschlossen. Insgesamt fanden dabei Erstkontakte mit mehr als 120 Patienten statt, 90 Patienten konnten entsprechend den Ein- und Ausschlusskriterien in die Studie aufgenommen werden. Diese Patienten wurden randomisiert auf drei Versuchsgruppen verteilt: A) Musikexpositionsgruppe (n=30) B) Coachinggruppe (n=30) C) Kontrollgruppe (n=30) Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien - Erste oder zweite, geplante Herzkatheteruntersuchung - Stationäre oder Teilstationäre Aufnahme (Liegezeit ca. 3 Tage) Ausschlusskriterien - Akute Herzkatheteruntersuchung - Ambulante Herzkatheteruntersuchung - Behinderungen des Sehens/Hörens - Normalhörend und sehend - Normale Intelligenz, deutsch sprechend - Positive Motivation zur Musikintervention 3.4. Interventionen (unabhängige Variablen): A) Musikexposition: Während der kompletten Dauer der Herzkatheteruntersuchung, d. h. sobald die Patienten auf dem OP-Tisch lagen, wurden ihnen über halbschließende Kopfhörer standardisierte musikalische Entspannungsreize dargeboten, so dass sie die Anweisungen des behandelnden Arztes hören konnten, jedoch von der unmittelbaren Untersuchungssituation abgelenkt wurden. Ein zusätzlich zum medizinischen Personal anwesender Musiktherapeut regelte auf Wunsch des Patienten die Lautstärke der Musik. Es erfolgte jedoch keine weitere zusätzliche verbale oder nonverbale Intervention. Als Wirkfaktoren wurden hier die anxiolytische Wirkung von Musik sowie die soziale Unterstützung durch die zusätzlich zum medizinischen Personal anwesende Person, angenommen B) Musiktherapeutisches Coaching: Am Vortag der Untersuchung erhielten die Patienten ein musiktherapeutisches Coaching von 50 Minuten Dauer. Dieses Coaching war eine überwiegend psychoedukative Interventi- 12

13 on mit kognitiv-behavioralem Fokus, und umfasste eine ausführliche Behandlungsinformation, ein musiktherapeutisches Entspannungstraining (Bolay & Selle, 1982) und Hinweise auf Stressmanagement. Während der kompletten Dauer der Herzkatheteruntersuchung, d. h. sobald die Patienten auf dem OP-Tisch lagen, wurden ihnen über halbschließende Kopfhörer die bereits bekannten standardisierten musikalischen Entspannungsreize dargeboten. Der Musiktherapeut war anwesend, regelte auf Wunsch des Patienten die Lautstärke und gab vor dem unmittelbaren Eingriff verbale Relaxationsinstruktionen. Als Wirkfaktoren wurden hier wie bei reiner Musikexposition die anxiolytische Wirkung von Musik sowie soziale Unterstützung angenommen, die jedoch durch die größere Vertrautheit mit der Musik und dem Therapeuten verstärkt werden sollten. Zusätzlich wurde postuliert, dass die Patienten in dieser Gruppe über verbesserte Strategien des Stressmanagements und der Krankheitsbewältigung (Coping) verfügen. C) Kontrollgruppe Die Patienten der Kontrollgruppe erhielten die medizinische Routineversorgen, jedoch keine darüber hinausgehende Intervention. Es war auch keine Personen außer dem medizinischen Fachpersonal anwesend. Der verwendete musikalische Standardreiz war die Musik Entspannung von Markus Rummel. Dieses Musikstück wurde unter Berücksichtigung musikpsychologischer Forschungsergebnisse komponiert, um Entspannung optimal musikalisch zu unterstützen. Die Wirkung dieser Musik hat sich in umfangreichen Praxistests bestätigt Ziel- und Kontrollvariablen (abhängige Variablen): Bei der Auswahl der Fragebogenverfahren ergaben sich einige Änderungen gegenüber dem Antragstext, da die Erfahrungen aus einer Vorstudie des DZM zur psychischen Befindlichkeit von Patienten vor Herzkatheteruntersuchungen berücksichtigt wurden. So wurde der Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV; Muthny, 1989) ausgeschlossen, da die Ergebnisse nicht aussagekräftig waren. Das Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI; Fahrenberg, Hampel, & Selg, 1994) zur Erfassung überdauernder Persönlichkeitseigenschaften wurde nach 10 Patienten aus der Messbatterie herausgenommen, da die Bearbeitung zu anspruchsvoll war und zu hohen Abbruchquoten führte. Somit wurden zur Erfassung der Ziele die folgenden Variablen erhoben: Überdauernde Persönlichkeitseigenschaften und Copingstrategien: Da angenommen wird, dass die akuten Reaktionen von Koronarpatienten auf die Herzkatheteruntersuchung zusätzlich durch allgemeine Persönlichkeitseigenschaften überformt werden, ist es wichtig, diese überdauernden Persönlichkeitseigenschaften zu identifizieren. 13

14 Symptom-Checkliste (SCL-90-R; Franke, 1995): Sie misst die subjektiv empfundenen Beeinträchtigungen durch körperliche und psychische Symptome einer Person innerhalb eines Zeitraums von sieben Tagen wird häufig im Rahmen von Studien zur Qualitätssicherung angewandt. Die Bearbeitungsdauer betrug etwa Minuten. State-Trait-Angstinventar (STAI-T; Laux, Glanzmann, Schaffner, & Spielberger, 1981): Verfahren zur Erhebung von überdauernden (trait) Angstpotenzialen, das wiederholt im Zusammenhang mit Interventionen bei Herzkatheteruntersuchungen zum Einsatz kam (z.b. Peterson, 1991, Elliot, 1994, Hamel, 2001, Bally, 2003). Die Bearbeitungsdauer betrug etwa 5-10 Minuten. Subjektives, situatives Erleben: State-Trait-Angstinventar (STAI-S; Laux, Glanzmann, Schaffner, & Spielberger, 1981): Erhebung von situativen (state) Angstpotentialen (siehe oben) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Herrmann, Buss, & Snaith, 1995): etablierter Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depressivität in der somatischen Medizin, es liegen Referenzwerte für Herzkatheterpatienten vor (Herrmann, 1991). Die Bearbeitungsdauer betrug etwa 5-10 Minuten. VAS (Visuelle Analogskala) zur Erhebung der aktuellen Befindlichkeit Die VAS gehört zu den single item-verfahren (Geissner et al. 1992). Angaben mit visuellen Analogskalen haben klinisch sowie experimentell einige Vorteile, da sie einfach anwendbar und sehr zeitökonomisch sind. Geometrische Größen werden einfach in numerische Äquivalente übertragen (z. B cm). Sie reichen im vorliegenden Fall von 0 = sehr schlechte Befindlichkeit bis 10 cm bzw. 100mm = sehr gut Befindlichkeit. Physiologische Daten 1 : Puls (Herzschläge pro Minute) diastolischer und systolischer Blutdruck Speichel-Cortisol, Speichel-IGA Medizinische und medikamentöse Daten (Informationen aus dem Untersuchungsprotokoll): Einsatz von Sedativa Komplikationsrate Dauer des Eingriffs von Punktion bis Verschluss 1 Die geplante Erhebung des Hautwiderstandes konnte aus organisatorischen Gründen nicht umgesetzt werden 14

15 3.6. Untersuchungsablauf und Datenerhebung: Die Studie ist als dreiarmige Effektivitäts- und Interventionsvergleichstudie (Musikexposition nur während der Herzkatheteruntersuchung vs. ergänzendes musiktherapeutisches Coaching am Vortag der Untersuchung vs. Kontrollgruppe ohne Treatment) mit prospektivem, kontrolliertem und randomisiertem Design angelegt. Abbildung 3 zeigt ein Schema des Ablaufs. Abbildung 3: Ablaufschema Aufnahmetag Untersuchungstag Entlassungstag Eingangsdiagnostik Physiologisch (Puls, Blutdruck) Psychologisch (Persönlichkeit, Coping, Stress, Angst) Verlaufsmessung Physiologisch (Puls, Blutdruck, Cortisol, IGA) Psychologisch (Stress, Angst) Nachmessung Physiologisch (Puls, Blutdruck) Psychologisch (Stress, Angst) Musiktherapeutisches Coaching Musikexposition + Entspannung Keine Intervention Musikexposition Keine Intervention Keine Intervention (Kontrollgruppe) Nach Ankunft in der Klinik wurden die Patienten einen Tag vor der Herzkatheteruntersuchung in die Studie eingeschlossen und randomisiert zu einer der drei Gruppen (Musikexposition, Coaching oder Kontrolle) zugeordnet. Anschließend erfolgte eine Baseline-Erhebung der überdauernden Persönlichkeitseigenschaften und Coping-Strategien sowie von Puls und Blutdruck (systolisch und diastolisch). Alle Probanden wurden an diesem Tag entsprechend den medizinischen Standards betreut. Die Coachinggruppe erhielt zusätzlich eine 50minütige musiktherapeutische Intervention. Unmittelbar vor der Herzkatheteruntersuchung erfolgte eine weitere Messung der Befindlichkeit sowie der physiologischen Daten, während der Untersuchung wurden Verlaufsmessungen von Puls und Blutdruck aufgezeichnet, zusätzlich erfolgten die gruppenspezifischen musiktherapeutischen Interventionen. Am Folgetag nach der Untersuchung wurde in einer Abschlussmessung das psychische Befinden erhoben. Insgesamt erfolgen somit zu vier Zeitpunkten Messungen mit psychologischen und physiologischen Messverfahren: 15

16 Tabelle 2: Übersicht über Messzeitpunkte Zeitpunkt Variablen Messverfahren 1 Vortag: Individuelle Baseline Psychologisch: Persönlichkeit/Coping Physiologisch SCL, STAI, HADS, VAS Puls, Blutdruck, Speichel- Cortisol, -IGA 2 Prä-operativ Psychologisch Physiologisch STAI-S, VAS Puls, Blutdruck, Speichel- Cortisol, -IGA 3 Peri-operativ Physiolog. Verlaufsmessung Puls, Blutdruck 4 Post-operativ Physiologisch Psychologisch Puls, Blutdruck, Speichel- Cortisol, -IGA STAI-S, VAS 16

17 4. Ergebnisse 4.1. Statistik Zur Datenanalyse wurde die Statistiksoftware SPSS 13.0 verwendet. Das Signifikanzniveau wurde jeweils bei.05 festgelegt. Die statistische Auswertung der Daten erfolgte je nach Fragestellung und Datenqualität. Für die Vergleiche zur den Normierungsstichproben wurden t-tests gegen einen Testwert (Normwert) herangezogen. Die statistische Auswertung der psychologischen Zielvariablen Situationsangst (S-STAI, VAS) sowie der physiologischen Variablen, erfolgt mittels Varianzanalyse (ANOVA) mit Messwiederholung. Nonparametrische Verfahren (Kruskall-Wallis-Test, Wilcoxon-Test) wurden eingesetzt, um Gruppenunterschiede in nominalskalierten Merkmalen oder bei Verletzung der Varianzhomogenität zu untersuchen. Um den Einfluss von überdauernden Persönlichkeitseigenschaften bzw. Risikofaktoren zu überprüfen wurde die relevanten Parameter in Clusteranalysen zusammengefasst. Zusätzlich zur Inferenzstatistik kamen für die Variable Situationsangst (STAI-S) Verfahren der Klinischen Signifikanz (Jacobson & Truax 1991, 1998; Kordy & Hannöver, 2000) zur Anwendung. Dabei können zwei Kennwerte berechnet werden: ein cut-off-wert, der angibt, ob eine Person eher zu einer gesunden Gruppe (functional group) oder der Gruppe der Patienten (dysfunctional group) gerechnet werden soll, d.h. ob eine sogenannte klinisch signifikante (clinical significant = CS) Veränderung stattgefunden hat. SD0M1 + SD1M 0 CS = SD0 + SD1 Errechnet man die Cut-off-Werte für den State-Fragebogen des State-Trait-Anxiety-Inventory (STAI) nach der Methode von Jacobson & Truax, ergibt sich sich für Frauen ein Cut-off-Wert von 38,08 und für Männer ein Cut-off-Wert von 36,83. Zudem kann angegeben werden, wann eine Veränderung reliabel, d.h. zuverlässig und nicht zufällig ist (Reliable Change Index: RC): (xpost xprä) RC = > 1,96 2,5 * SE Für den STAI-S ergibt sich ein RC von 4,8 Punkten. Die Veränderungssensitivität (Altman 1991) der VAS ist in experimentellen und klinischen Studien dokumentiert worden. Da für VAS-Angaben keine umfangreichen Analysen entsprechend der (psychologischen) Testtheorie vorliegen, ist die Reliabilität der VAS nicht bekannt, so dass auch keine kritischen Differenzen gebildet werden können. Um dennoch Einzelbeurteilungen von Verbesserungen durchzuführen, wurde in Anlehnung an Hillecke (2002) eine Veränderung um mindestens 20 % als relevant definiert. 17

18 4.2. Beschreibung des Datensatzes Im Rahmen der Studie wurden im Zeitraum 21. Februar bis 11. März sowie 30. März bis 1. April alle Patienten, die sich im einer stationären Herzkatheteruntersuchung unterziehen mussten eingeschlossen. Insgesamt fanden dabei Erstkontakte mit 120 Patienten statt. Von den 120 Patienten mussten fünf Patienten ausgeschlossen werden, da aufgrund ihres schlechten körperlichen Gesundheitszustandes oder körperlicher Gebrechen (Blindheit, Taubheit, Demenz) nicht an der Fragebogenerhebung bzw. der musiktherapeutischen Intervention teilnehmen konnten. Weitere fünfzehn Patienten (50%) verweigerten das Ausfüllen der Fragebogen. Der Grund dafür waren überwiegend Fragen, die von den Probanden als zu persönlich eingestuft wurden. Fünf Patienten brachen das musiktherapeutische Coaching ab oder lehnten kurz vor dem Eingriff den Einsatz von Musik trotz vorheriger Einverständniserklärung ab. Drei Fragebögen waren so unvollständig ausgefüllt, dass keine Auswertung möglich war. Somit konnten 90 Patienten entsprechend den Ein- und Ausschlusskriterien in die Studie aufgenommen werden; davon konnten 83 Datensätze ausgewertet werden, da nur hier alle Fragebögen vollständig ausgefüllt waren. Der Datensatz für die eingeschlossenen Herzkatheterpatienten setzt sich nach Berücksichtigung der Abbrecher wie folgt zusammen: Tabelle 3: Datensatz der eingeschlossenen Herzkatheterpatienten Referenzdaten Alter (Jahre) Geschlecht Familienstand Gruppenverteilung Stichprobenbeschreibung Mittelwert Range männlich Weiblich verheiratet ledig verwitwet geschieden / getrennt Exposition Coaching Kontrolle Ergebnisse (n = 83) 66 ± (58%) 35 (42%) 60 (71%) 2 (2%) 15 (18%) 3 (4%) 28 (34%) 28 (34%) 27 (32%) 4.3. Charakterisierung der Patienten Risikofaktoren Bei Herzkatheterpatienten liegt üblicherweise eine Vielzahl an Risikofaktoren vor. Für die Herzkatheterpatienten wurde das Vorhandensein von sechs wichtigen Risikofaktoren überprüft: arte- 18

19 rielle Hypertonie, arterielle Hypertonie, Diabetes Mellitus, Nikotin, Hypercholesterinämie, Adipositas und Hyperurikämie. Deskriptiver Überblick Abbildung 4 zeigt die Häufigkeit des Auftretens dieser Risikofaktoren. Die Auftretenshäufigkeit der Risikofaktoren ist in den drei Behandlungsgruppen identisch (Kruskall-Wallis-Test alle p >.135). Abbildung 4: Häufigkeit von Risikofaktoren bei Herzkatheterpatienten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 96% 88% 83% 38% 33% 30% 63% 56% 38% 41% 42% 33% 31% 23% 15% 13% 15% 17% art. Hyp. Diab. Mel. Nikotin Hyperchol. Adipositas Hyperuikäm. Kontrolle Exposition Coaching Clusteranalyse Eine TwoStep Clusteranalyse der Risikofaktoren ergab drei Subgruppen: eine Gruppe mit arterieller Hypertonie, aber niedrigen Werten in allen anderen Risikofaktoren (30 % der Patienten), eine Gruppe mit erhöhten Werten in allen Risikofaktoren (48 % der Patienten) und eine normalgewichtige, Nichtrauchergruppe mit ausgeprägter arterieller Hypertonie und Hypercholesterinämie (vgl. Tabelle 4). Der statistische Vergleich der Werte in den drei Belastungsgruppen zeigt hochsignifikante Gruppenunterschiede für alle Risikofaktoren (χ²-test, alle p <.001) mit Ausnahme der Hyperurikämie (χ² = 1,99, p =.370). Tabelle 4: Häufigkeit des Auftretend der Risikofaktoren in den drei Risiko-Clustern Risiko 1: geringes Risiko Risiko 2: hohes Risiko Risiko 3: gemischtes Risiko arterielle Hypertonie 78% 92% 100% Diabetes Mellitus. 0% 51% 41% Nikotin 4% 41% 0% Hypercholesterinämie 0% 62% 100% Adipositas 0% 78% 0% Hyperurikämie 9% 22% 24% 19

20 In den drei Behandlungsgruppen spiegelt sich diese Verteilung wieder, wie Tabelle 5 zeigt (χ² = 0,12, p =.943). Tabelle 5: Verteilung der Belastungsgruppen in den drei Behandlungsgruppen Risiko 1: geringes Risiko Risiko 2: hohes Risiko Risiko 3: gemischtes Risiko Kontrolle 31% 42% 27% Exposition 30% 52% 19% Coaching 29% 50% 21% Gesamt 30% 48% 22% Diagnosen Die Diagnosen, die eine Indikationsstellung für die Herzkatheteruntersuchung darstellten sind in Abbildung 5 dargestellt. Bei 60,2% (n = 50) der Patienten wurde wegen Verdacht auf Koronare Herzerkrankung (KHK) eine HKU durchgeführt, bei 20,5% (n = 17) lag eine bekannte KHK vor (je 7,2% (n = 6) KHK mit 1- und 2-Gefäßerkrankung (1- und 2-GE) sowie 6,0% (n=5) mit 3- Gefäß-Erkrankung (3-GE)). Bei 8,4% (n = 7) der Patienten lag ein Verdacht auf Restenose vor. 6,0 % (n = 5) der Untersuchungen waren Kontrolluntersuchungen nach Infarkt oder PTCA. Die restlichen 2,4% (n = 2) der Untersuchungen wurden aufgrund von Koronarsklerose und Angina Pectoris durchgeführt. Abbildung 5: Indikationsdiagnosen für Herzkatheteruntersuchung Verdacht auf KHK 60,2% Bekannte KHK (1-, 2-, oder 3-GE) 20,5% Verdacht auf Restenose 8,4% Kontrolle 6,0% Sonstiges 2,4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Prozentualer Anteil Die drei Interventionsgruppen unterscheiden sich nicht in der Indikationsdiagnose (Kuskall- Wallis-Test: χ² = 1,57, p =.455). 20

21 Überdauernde Persönlichkeitseigenschaften Patienten, die sich einer Herzkatheteruntersuchung unterziehen müssen, leiden unter körperlichen und psychischen Belastungen. Symptom-Checkliste (SCL-90-R) Bei der Symptom-Check-List (SCL-90-R) ergab sich eine signifikante Erhöhung des global severity index (GSI = 0,55) gegenüber der Norm (GSI = 0,33) (Z = -4,31, p =.000). Dies spiegelt sich auch in einer sehr signifikanten bis hochsignifikanten Erhöhung von vier der zehn Einzelskalen in Relation zu der Normpopulation wider (Tabelle 6). Der Vergleich mit psychisch erkrankten Menschen (Patienten mit psychosomatischen Störungen) zeigt jedoch, dass Patienten vor Herzkatheteruntersuchung auf allen Skalen höchstsignifikant niedrigere Werte aufweisen. Tabelle 6: SCL Vergleich der Skalenwerte HKU vs. Norm bzw. Psychosomatische Patienten Kennwert HKU (MW ± SD) Skala * SOM ZWA UIS DEP ANG AGG PHO PAR PSY GSI 0,88 ± 0,57 0,60 ± 0,47 0,34 ± 0,39 0,52 ± 0,40 0,55 ± 0,53 0,24 ± 0,26 0,33 ± 0,52 0,42 ± 0,47 0,25 ± 0,23 0,55 ± 0,45 Normwert 0,35 0,47 0,41 0,4 0,29 0,31 0,14 0,35 0,18 0,33 Z-Wert a -6,29-1,44-2,56-1,65-3,74-2,66-1,68-0,44-1,95-4,31 p-wert Psychosomatik 1,06 1,04 0,97 1,10 1,02 0,67 0,65 0,76 0,61 0,91 Z-Wert a -3,42-5,52-6,68-6,26-5,55-6,85-5,31-4,92-6,61-5,66 p-wert a Wilcoxon-Test aufgrund fehlender Normalverteilung (nach Kolmogoroff-Smirnoff) Insgesamt zeigen sich bei 71,5 % der Patienten keine oder leichte Auffälligkeiten (erhöhte Werte auf 0-2 Skalen der SCL), 20,5 % weisen mittlere Auffälligkeiten auf (erhöhte Werte auf 3-5 Skalen der SCL) und 8,4 % sind stark auffällig (erhöhte Werte auf 6-9 Skalen der SCL). Die Analyse der Cut-off-Werte ergab, dass 37 % der Patienten nach dem GSI erhöhte Werte in den psychischen Belastungen angaben. Die auffälligsten Erhöhungen finden sich auf den Skalen Somatisierung (SOM, 72 %), Zwanghaftigkeit (ZWA, 34 %) und Ängstlichkeit (ANG, 41 %) (Tabelle 7). * SOM = Somatisierung, ZWA = Zwanghaftigkeit, UIS = Unsicherheit im Sozialkontakt, DEP = Depressivität, ANG = Ängstlichkeit, AGG = Aggressivität/Feindseligkeit, PHO = Phobische Angst, PAR = Paranoides Denken, PSY = Psychotizismus, GSI = global severity index 21

22 Tabelle 7: Prozentsatz der HKU-Patienten mit klinisch bedeutsamen Werten auf den SCL-Skalen Skala* SOM ZWA UIS DEP ANG AGG PHO PAR PSY GSI Kennwert 72% 34% 15% 26% 41% 12% 26% 25% 28% 37% Zwischen den drei Behandlungsgruppen Exposition, Coaching und Kontrolle ergaben sich auf keiner der Skalen signifikante Unterschiede (multivariate Varianzanalyse: F(2,68) = 0,64, p =.872), die Gruppen können also als gleichermaßen belastet angesehen werden (Tabelle 8 und Abbildung 6). Tabelle 8: SCL Vergleich der Gruppen Kennwert Skala* SOM ZWA UIS DEP ANG AGG PHO PAR PSY GSI Kontrolle (MW/SD) 0,88 ± 0,49 0,49 ± 0,39 0,31 ± 0,41 0,50 ± 0,39 0,51 ± 0,45 0,18 ± 0,19 0,26 ± 0,33 0,33 ± 0,29 0,24 ± 0,19 0,48 ± 0,32 Exposition (MW/SD) 1,00 ± 0,57 0,74 ± 0,50 0,43 ± 0,42 0,57 ± 0,44 0,63 ± 0,56 0,26 ± 0,27 0,36 ± 0,63 0,41 ± 0,46 0,30 ± 0,24 0,60 ± 0,42 Coaching (MW/SD) 0,77 ± 0,64 0,58 ± 0,49 0,29 ± 0,33 0,50 ± 0,35 0,52 ± 0,58 0,30 ± 0,31 0,37 ± 0,58 0,54 ± 0,61 0,22 ± 0,26 0,60 ± 0,59 Abbildung 6: SCL Vergleich der Gruppen 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 Kontrolle Exposition Coaching 0,2 0,0 SOM ZWA UIS DEP ANG AGG PHO PAR PSY GSI State-Trait-Angstinventar (STAI) Die Analyse des State-Trait-Angst-Inventar (STAI), ergab signifikante Erhöhungen gegenüber der Norm sowohl für den Persönlichkeitszug (Trait) Ängstlichkeit, als auch für die situative (State) Angst. Personen mit einer ängstlichen Disposition reagieren auch auf belastende Situationen ängstlicher (r = 0,65, p =.000). Insbesondere Frauen begegnen der Herzkatheteruntersuchungssituation mit großer Angst (t(73) = -3,11, p =.003) (Tabelle 9). 22

23 Tabelle 9: Vergleich der Mittelwerte von State- und Trait-Angst mit der Normpopulation Männer Frauen State-Angst HKU (MW ± SD) 41,9 ± 7,8 48,2 ± 8,1 Normwert 36,8 38,1 t-wert -4,17-5,86 p-wert Trait-Angst HKU (MW ± SD) 38,1 ± 7,1 43,8 ± 8,4 Normwert 34,5 37,0 t-wert -3,37-4,68 p-wert Auch im STAI (State- und Trait-Angst) ergeben sich zwischen den drei Behandlungsgruppen keine signifikante Unterschiede (State-Angst: F(2,71) = 1,12, p =.331; Trait-Angst: F(2,72) = 0,78, p =.464), die Gruppen können also als gleichermaßen belastet angesehen werden (vgl. Tabelle 10). Tabelle 10: STAI-Werte nach Gruppen und Geschlecht Kennwert Kontrolle (MW ± SD) Exposition (MW ± SD) Coaching (MW ± SD) Gesamt (MW ± SD) Skala STAI State Angst STAI Trait Angst männlich 39,7 ± 9,9 37,3 ± 8,1 weiblich 48,8 ± 9,5 42,9 ± 8,4 Gesamt 43,9 ± 10,6 39,9 ± 8,6 männlich 43,7 ± 4,8 40,9 ± 6,0 weiblich 49,8 ± 12,0 43,9 ± 10,1 Gesamt 46,5 ± 9,3 42,3 ± 8,1 männlich 41,4 ± 7,8 38,2 ± 6,8 weiblich 46,1 ± 8,4 44,4 ± 6,9 Gesamt 43,5 ± 8,2 40,9 ± 7,4 männlich 41,7 ± 7,7 38,9 ± 7,0 weiblich 48,4 ± 10,1 43,7 ± 8,5 Gesamt 44,8 ± 9,4 41,1 ± 8,0 23

24 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) gibt Aufschluss über Ängste und Depressionen. Die Auswertung zeigt, dass die HKU-Patienten im Vergleich zur gesunden Normbevölkerung keine pathologischen Ängste zeigen (t(75) = -1,10, p =.276), jedoch deutlich depressivere Tendenzen aufweisen (t(71) = -4,05, p =.000). Im Vergleich zu Referenzstichproben mit kardiologischen Patienten zeigen sich keine Unterschiede, die angegebenen Ängste und Depressionen können somit als repräsentativ für die Population der Herzkatheterpatienten gelten (Angst: t(75) = -1,27, p =.207; Depression: t(75) = -0,44, p =.662). Tabelle 11: Werte der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Skala HADS-Angst HADS-Depression Kennwert HKU (MW ± SD) 9,4 ± 2,6 10,9 ± 1,8 Normwert 5,8 3,4 Kardiologie 6,8 5,0 Zwischen den drei Behandlungsgruppen zeigt sich kein signifikanter Unterschied der Punktwerte in den Subskalen (Angst: F(2,72) = 1,40, p =.252; Depression: F(2,68) = 2,23, p =.115). Tabelle 12: HADS-Werte Prä im Gruppenvergleich Kennwert Kontrolle (MW ± SD) Skala HADS Angst HADS Depression männlich 4,4 ± 3,4 3,8 ± 2,8 weiblich 6,6 ± 4,1 3,8 ± 3,6 Gesamt 5,3 ± 3,8 3,8 ± 3,1 Exposition (MW ± SD) Coaching (MW ± SD) männlich 5,7 ± 2,8 6,4 ± 4,5 weiblich 8,1 ± 4,4 5,4 ± 3,9 Gesamt 6,8 ± 3,7 5,9 ± 4,2 männlich 5,4 ± 2,7 4,1 ± 3,2 weiblich 8,9 ± 4,3 7,4 ± 3,3 Gesamt 6,7 ± 3,7 5,4 ± 3,6 Gesamt (MW ± SD) männlich 5,2 ± 2,9 4,8 ± 3,7 weiblich 7,9 ± 4,2 5,5 ± 3,8 Gesamt 6,3 ± 3,7 5,1 ± 3,7 Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) erlaubt noch die Unterscheidung in drei Wertebereiche für jede der HADS-Subskalen, wobei jeweils 0-7 Punkte als unauffällig, 8-10 als 24

25 grenzwertig und 11 Punkte als auffällig gelten. In Tabelle 13 ist die Verteilung für der Patienten auf die Cutoff-Wertegruppen angegeben. Tabelle 13: Prozentsatz der HKU-Patienten innerhalb der Cutoff-Werte Kennwert Skala HADS-Angst HADS-Depression Unauffällig (0-7 Punkte) 67% 74% Grenzwertig (8-10 Punkte) 21% 17% Auffällig ( 11 Punkte) 12% 10% Auch hier zeigt sich kein signifikanter Gruppenunterschied, in allen drei Behandlungsgruppen ist die Verteilung der Symptomatiken Angst (Chi-Quadrat-Test: χ²(2) = 1,11, p =.575) und Depression (χ²(2) = 2,77, p =.250) in etwa gleich verteilt. Visuelle Analogskala (VAS) Auf der Visuellen Analogskala sollte das aktuelle Befinden von auf einer Skala von 1 bis 10 eingestuft werden (1 = sehr schlecht, 10 = sehr gut). Dabei gaben die Patienten am Vortag der Untersuchung im Durchschnitt 7,1 ± 2,0 Punkte an, d.h. sie lagen im oberen Bereich, fühlten sich also relativ gut. Frauen geben mit 6,3 ± 2,4 Punkten einen signifikant niedrigeren Wert an, als Männer mit 7,5 ± 1,4 (t(80) = -2,62, p =.010). Gruppenunterschiede konnten nicht festgestellt werden (F(2,78) = 0,42, p =.656). Da für VAS-Angaben keine umfangreichen Analysen entsprechend der (psychologischen) Testtheorie vorliegen, ist die Reliabilität der VAS nicht allgemein bekannt, sondern muss für jeden Fall gesondert berechnet werden. Dabei ergibt sich Cronbachs alpha zu 0.69, was einen zufriedenstellenden Wert darstellt. Clusteranalytische Subgruppenbildung Für die überdauernden psychologischen Persönlichkeitseigenschaften wurde mit den Variablen Baseline VAS, STAI: State-Angst, Trait-Angst, SCL: GSI, HADS: HADS-Angst, HADS- Depression eine Hierarchische Clusteranalyse durchgeführt. Diese Clusteranalyse ergab zwei Subgruppen: eine Gruppe mit niedrigen (59 % der Patienten) und eine Gruppe mit hohen (41 % der Patienten) Belastungen auf allen Skalen (vgl. Tabelle 14). Der statistische Vergleich der beiden Belastungsgruppen zeigt einen hochsignifikanten Gruppenunterschied aller Kennwerte in den Einzelskalen (Multivariate Varianzanalyse MANOVA: F(6,53) ) = 16,80, p =.000). 25

26 Tabelle 14: Belastungswerte der Patienten in den beiden psychologischen Clustern wenig belastet vs. hoch belastet Cluster 1: wenig belastet Cluster 2: hoch belastet Baseline - VAS 7,83 ± 1,47 5,87 ± 1,23 State-Angst (STAI) 39,92 ± 7,51 49,92 ± 8,37 Trait-Angst (STAI) 36,55 ± 5,83 46,29 ± 4,98 SCL-GSI 0,32 ± 0,20 0,71 ± 0,35 Angst (HADS) 4,14 ± 1,90 9,00 ± 2,80 Depression (HADS) 3,47 ± 2,84 7,04 ± 2,51 In den drei Behandlungsgruppen spiegelt sich diese Verteilung wieder, wie Tabelle 15 zeigt (χ²(2) = 2,26, p =.322). Auch eine multivariate Varianzanalyse zeigt keine Wechselwirkung zwischen Belastungsgruppe und Interventionsgruppe (F(12,100) = 0,99, p =.468) Tabelle 15: Verteilung der Belastungsgruppen in den drei Behandlungsgruppen Cluster 1: wenig belastet Cluster 2: hoch belastet Kontrolle 71,4% 28,6% Exposition 52,4% 47,6% Coaching 50,0% 50,0% Gesamt 58,3% 41,7% 4.4. Physiologische Parameter - Ausgangswerte Am Tag vor der Herzkatheteruntersuchung wurden für die wichtigsten physiologischen Parameter Baseline-Erhebungen durchgeführt, die Ergebnisse sind in Tabelle 16 zusammengefasst. Tabelle 16: Physiologische Baseline-Daten (Mittelwert ± Standardabweichung) Puls Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck Cortisolwert (nmol/l) IGA (µg/ml) Kontrolle 77,8 ± 12,2 139,2 ± 19,9 79,8 ± 9,8 8,9 ± 3, ± 3687 Exposition 71,8 ± 10,1 128,8 ± 16,6 77,6 ± 10,8 13,5 ± 11,2 707 ± 1243 Coaching 71,2 ± 9,8 132,8 ± 21,0 78,0 ± 19,5 12,7 ± 12, ± 3633 Gesamt 73,7 ± 11,1 133,6 ± 19,5 78,5 ± 14,0 12,1 ± 10, ± 3089 Die drei Behandlungsgruppen unterscheiden sich in keinem der Parameter voneinander (alle p >.05). 26

27 4.5. Fragebogen zum Umgang mit Musik (FUM) Der Umgang mit Musik wurde mittels des Fragebogens zum Umgang mit Musik erhoben. Dabei ergab sich, dass Musik für die meisten Patienten eine wichtige Rolle spielt. ¾ der Patienten haben ein oder mehrere Musikinstrumente erlernt, allerdings sind die meisten Patienten nicht mehr musikalisch aktiv. Der durchschnittliche rezeptive Musikkonsum liegt bei rund 3-4 Stunden pro Tag (vgl. Tabelle 17). Tabelle 17: Umgang mit Musik (aktiv und rezeptiv) Haben Sie ein oder mehrere Musikinstrumente erlernt? Sind Sie aktives Mitglied in einem Chor, Orchester oder einer anderen Musikgruppe? Wie viele Stunden hören Sie durchschnittlich an einem Wochentag Musik? Wie viele Stunden hören sie durchschnittlich am Wochenende Musik? Kontrolle 18 (64%) 4 (14%) 3,6 3,1 Exposition 20 (74%) 5 (18%) 3,6 4,0 Coaching 20 (74%) 3 (11%) 3,2 3,6 Gesamt 58 (75%) 12 (14%) 3,5 3,6 Die Bedeutung von Musik wurde mit der Frage Wie wichtig ist Musik generell in Ihrem Leben? erfasst. Dabei ist beachtlich, dass kein einziger Patient nicht wichtig angegeben hat, für die meisten Patienten ist Musik wichtig oder sehr wichtig (Tabelle 18). Tabelle 18: Bedeutung von Musik generell nicht wichtig kaum wichtig von Bedeutung wichtig sehr wichtig Kontrolle 0% 8% 21% 46% 25% Exposition 0% 4% 14% 57% 25% Coaching 0% 4% 37% 56% 4% Gesamt 0% 5% 24% 53% 18% 4.6. Untersuchungsverlauf Der Untersuchungsverlauf wurde in standardisierten Untersuchungsprotokollen dokumentiert. Darin waren Angaben zu Komplikationen während des Eingriffs, die Dauer der Untersuchung, der Zugang (d.h. die Punktionsstelle über die der Herzkatheter eingeführt wurde), der behandelnde Arzt, der Umgang der Untersuchung sowie die Diagnose, die während der Untersuchung gestellt wurde. Diese Parameter wurden erhoben, da sie einen Einfluss auf die psychische und / oder physiologische Reaktionen während der Herzkatheteruntersuchung haben könnten. 27

28 Komplikationen Bei keiner der Untersuchungen kam es zu schwerwiegenden Komplikationen, die im Untersuchungsprotokoll festgehalten wurden. Daher kann kein Einfluss der musiktherapeutischen Intervention nachgewiesen werden. Dauer der Untersuchung Die Herzkatheteruntersuchungen dauerten im Mittel 24 ± 15 Minuten, die Gruppen (Kontrollgruppe: 26,5 ± 18,2 Minuten, Expositionsgruppe: 25,8 ± 14,4 Minuten, Coachinggruppe: 20,2 ± 9,9 Minuten) unterschieden sich hierin nicht (F(2,70) = 1,45, p =.242). Zugang Der Zugang des Herzkatheters erfolgte in der Kontrollgruppe und in der Coachinggruppe ausschließlich über die Arteria femoralis rechts (Leistenbeuge), in der Expositionsgruppe wurden 4 Punktionen auch in der Arteria brachialis rechts (Oberarm) durchgeführt (χ² = 8,52, p =.014). Behandelnder Arzt Das Herzkatheterlabor Suhl beschäftigte während der Studie insgesamt drei Ärzte. Die Behandlungen wurde in allen Gruppen etwa gleich oft von den jeweiligen Ärzten durchgeführt (χ² = 0,01, p =.993). Umfang der Untersuchung Während einer Herzkatheteruntersuchung können verschiedene Regionen des Herzens untersucht werden und neben diagnostischen Aufgaben auch direkt Interventionen (insbesondere das Aufdehnen von Arterien und das Legen von Stents) durchgeführt werden. In Tabelle 19 ist die Aufteilung der Interventionen zu sehen. Die Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich der Häufigkeit der einzelnen Interventionen (χ² = 1,77, p =.413). Tabelle 19: Umfang der Untersuchung (Anzahl pro Gruppe) LHK LHK+RHK LHK+PTCA LHK+RHK+PTCA Kontrolle n = 16 n = 1 n = 3 n = 3 Exposition n = 17 n = 3 n = 5 n = 1 Coaching n = 21 n = 1 n = 4 n = 0 Gesamt n = 54 n = 5 n = 12 n = 4 Diagnose während der Untersuchung Während der Untersuchung wurde für jeden Patienten eine Diagnose erstellt. Die Verteilung der Diagnosen ist in Tabelle 20 ersichtlich. Auch hierin unterscheiden sich die Gruppen nicht (χ² = 0,82, p =.665). 28