Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr Kliniken Am Goldenen Steig ggmbh

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Kliniken Am Goldenen Steig ggmbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 13:32 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 1

2 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 9 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 9 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 9 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 9 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 1 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhause A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Unfallchirurgie Endoprothetik Freyung B-1.1 Unfallchirurgie Endoprothetik Freyung B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Unfallchirurgie Endoprothetik Freyung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Unfallchirurgie Endoprothetik Freyung B-1.5 Fallzahlen Unfallchirurgie Endoprothetik Freyung B-1.6 Diagnosen nach ICD B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 3 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 3 B-1.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 3 B-1.11 Personelle Ausstattung B-2 Fachabteilung Gefäßchirurgie Freyung B-2.1 Gefäßchirurgie Freyung B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-2.3 Medizinische Leistungsangebote Gefäßchirurgie Freyung B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Gefäßchirurgie Freyung B-2.5 Fallzahlen Gefäßchirurgie Freyung B-2.6 Diagnosen nach ICD B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Personelle Ausstattung B-3 Fachabteilung Visceralchirurgie Freyung B-3.1 Visceralchirurgie Freyung B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-3.3 Medizinische Leistungsangebote Visceralchirurgie Freyung B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Visceralchirurgie Freyung B-3.5 Fallzahlen Visceralchirurgie Freyung B-3.6 Diagnosen nach ICD B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Personelle Ausstattung Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 2

3 B-4 Fachabteilung Psychosomatik Freyung B-4.1 Psychosomatik Freyung B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-4.3 Medizinische Leistungsangebote Psychosomatik Freyung B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Psychosomatik Freyung B-4.5 Fallzahlen Psychosomatik Freyung B-4.6 Diagnosen nach ICD B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-4.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-4.11 Personelle Ausstattung... 5 B-5 Fachabteilung Gynäkologie Freyung B-5.1 Gynäkologie Freyung B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-5.3 Medizinische Leistungsangebote Gynäkologie Freyung B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Gynäkologie Freyung B-5.5 Fallzahlen Gynäkologie Freyung B-5.6 Diagnosen nach ICD B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-5.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-5.11 Personelle Ausstattung B-6 Fachabteilung HNO Freyung B-6.1 HNO Freyung B-6.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-6.3 Medizinische Leistungsangebote HNO Freyung B-6.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit HNO Freyung... 6 B-6.5 Fallzahlen HNO Freyung... 6 B-6.6 Diagnosen nach ICD... 6 B-6.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-6.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-6.11 Personelle Ausstattung B-7 Fachabteilung Innere Medizin Freyung B-7.1 Innere Medizin Freyung B-7.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-7.3 Medizinische Leistungsangebote Innere Medizin Freyung B-7.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Innere Medizin Freyung B-7.5 Fallzahlen Innere Medizin Freyung B-7.6 Diagnosen nach ICD B-7.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-7.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-7.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-7.11 Personelle Ausstattung Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 3

4 B-8 Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin Freyung... 7 B-8.1 Anästhesie und Intensivmedizin Freyung... 7 B-8.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 7 B-8.3 Medizinische Leistungsangebote Anästhesie und Intensivmedizin Freyung... 7 B-8.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Anästhesie und Intensivmedizin Freyung B-8.5 Fallzahlen Anästhesie und Intensivmedizin Freyung B-8.6 Diagnosen nach ICD B-8.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-8.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-8.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-8.11 Personelle Ausstattung B-9 Fachabteilung Unfallchirurgie Endoprothetik Waldkirchen B-9.1 Unfallchirurgie Endoprothetik Waldkirchen B-9.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-9.3 Medizinische Leistungsangebote Unfallchirurgie Endoprothetik Waldkirchen B-9.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Unfallchirurgie Endoprothetik Waldkirchen B-9.5 Fallzahlen Unfallchirurgie Endoprothetik Waldkirchen B-9.6 Diagnosen nach ICD B-9.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-9.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-9.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 8 B-9.11 Personelle Ausstattung... 8 B-1 Fachabteilung Innere Medizin Waldkirchen B-1.1 Innere Medizin Waldkirchen B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Innere Medizin Waldkirchen B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Innere Medizin Waldkirchen B-1.5 Fallzahlen Innere Medizin Waldkirchen B-1.6 Diagnosen nach ICD B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Personelle Ausstattung B-11 Fachabteilung Palliativ Waldkirchen B-11.1 Palliativ Waldkirchen B-11.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-11.3 Medizinische Leistungsangebote Palliativ Waldkirchen B-11.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Palliativ Waldkirchen B-11.5 Fallzahlen Palliativ Waldkirchen B-11.6 Diagnosen nach ICD B-11.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-11.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-11.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-11.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 4

5 B-12 Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin Waldkirchen B-12.1 Anästhesie und Intensivmedizin Waldkirchen B-12.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-12.3 Medizinische Leistungsangebote Anästhesie und Intensivmedizin Waldkirchen B-12.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Anästhesie und Intensivmedizin Waldkirchen B-12.5 Fallzahlen Anästhesie und Intensivmedizin Waldkirchen B-12.6 Diagnosen nach ICD B-12.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-12.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-12.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-12.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B-13 Fachabteilung Belegabteilung Chirurgie Waldkichen... 1 B-13.1 Belegabteilung Chirurgie Waldkichen... 1 B-13.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 1 B-13.3 Medizinische Leistungsangebote Belegabteilung Chirurgie Waldkirchen... 1 B-13.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Belegabteilung Chirurgie Waldkichen B-13.5 Fallzahlen Belegabteilung Chirurgie Waldkichen B-13.6 Diagnosen nach ICD B-13.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-13.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-13.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-13.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B-14 Fachabteilung Belegabteilung Pneumonologie Waldkirchen B-14.1 Belegabteilung Pneumonologie Waldkirchen B-14.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-14.3 Medizinische Leistungsangebote Belegabteilung Pneumonologie Waldkirchen B-14.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Belegabteilung Pneumonologie Waldkirchen B-14.5 Fallzahlen Belegabteilung Pneumonologie Waldkirchen B-14.6 Diagnosen nach ICD B-14.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-14.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-14.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-14.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B-15 Fachabteilung Innere Medizin Grafenau B-15.1 Innere Medizin Grafenau B-15.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-15.3 Medizinische Leistungsangebote Innere Medizin Grafenau B-15.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Innere Medizin Grafenau B-15.5 Fallzahlen Innere Medizin Grafenau B-15.6 Diagnosen nach ICD B-15.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-15.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-15.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-15.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 5

6 B-16 Fachabteilung Urologie Grafenau B-16.1 Urologie Grafenau B-16.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-16.3 Medizinische Leistungsangebote Urologie Grafenau B-16.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Urologie Grafenau B-16.5 Fallzahlen Urologie Grafenau B-16.6 Diagnosen nach ICD B-16.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-16.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-16.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-16.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B-17 Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin Grafenau B-17.1 Anästhesie und Intensivmedizin Grafenau B-17.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-17.3 Medizinische Leistungsangebote Anästhesie und Intensivmedizin Grafenau B-17.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Anästhesie und Intensivmedizin Grafenau B-17.5 Fallzahlen Anästhesie und Intensivmedizin Grafenau B-17.6 Diagnosen nach ICD B-17.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-17.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-17.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-17.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 6

7 Einleitung Abbildung: Logo Kliniken Am Goldenen Steig ggmbh Sehr geehrte Damen und Herren, zum 1. Januar 213 haben wir unsere Standorte Freyung, Grafenau und Waldkirchen unter dem Dach der Kliniken Am Goldenen Steig ggmbh Freyung-Grafenau-Waldkirchen unter einer einheitlichen Krankenhausnummer zusammengefasst. Insgesamt ist dies der vierte strukturierte Gesamt-Qualitätsbericht unserer drei Standorte. Wir freuen uns, Ihnen eine Vielzahl von Angaben über Art und Anzahl der im Jahre 215 erbrachten medizinischen Leistungen und über unsere laufenden Qualitätssicherungsmaßnahmen machen zu können. Der vorliegende Bericht entspricht den Vorgaben des Paragraphen 137 des V. Sozialgesetzbuches. Der Gesetzgeber macht den rund 2. deutschen Akutkrankenhäusern die Auflage, beginnend im Jahr 25 für 24 und dann alle zwei Jahre einen inhaltlich strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen. Ab dem Jahr 213 wird jährlich ein Qualitätsbericht veröffentlicht. Der Qualitätsbericht richtet sich an Krankenkassen, Ärzteschaft und Patienten. Seine Aufgabe ist es, einen Überblick über das Leistungsspektrum und die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses zu vermitteln. Zuweisende Ärzte und Patienten bekommen hiermit Informationen an die Hand, die ihnen helfen können, das für sie richtige Krankenhaus auszusuchen. Nicht alles lässt sich in Zahlen ausdrücken. Neben Art und Häufigkeit der angebotenen Leistungen, aufgezählt in Teil A und B des Qualitätsberichts, dürften den Leser unsere erfolgreiche Teilnahme an den Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung (s. Teil C) und unsere Projekte im Rahmen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements (s. Teil A) interessieren. Unser Qualitätsmanagement wurde zuletzt turnusgemäß im Dezember 216 von der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) mit Erfolg geprüft und zertifiziert. Entsprechend unserem Leitbild "Wir für Ihre Gesundheit" arbeiten alle unsere Mitarbeiter mit dem Ziel, eine kompetente, engagierte und fürsorgliche Behandlung und Pflege des kranken oder verletzten Menschen zu gewährleisten. Verbunden mit einer möglichst wohnortnahen Versorgung wollen wir, dass Sie sich als Patient oder Angehöriger in Ihrem" Krankenhaus gut aufgehoben fühlen. Ich bedanke mich bei allen Mitarbeitern, die mir bei der Erstellung des Berichtes mit Rat und Kritik geholfen haben. Wir hoffen, Ihnen auf den nachfolgenden Seiten interessante Informationen über die Kliniken Am Goldenen Steig geben zu können. Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 7

8 Sie finden uns im östlichsten Landkreis von Niederbayern, in Freyung-Grafenau. Der Bayerische Wald mit dem Nationalpark liegen gleichsam direkt vor unserer Haustür. Vielfältige Sommer- und Wintersportangebote, aber auch attraktive Bedingungen für preiswertes Wohnen im Alter prägen unser medizinisches Versorgungsangebot. Wir haben uns bewusst einer wohnortnahen Versorgung verschrieben, welche vor allem auch die leistungsfähige Notfallversorgung der Bevölkerung rund um die Uhr umfasst. Weitergehende Angaben finden Sie auch auf unseren Internetseiten unter Freyung, im März 217 Dr. med. Dietmar Milkiewicz Ärztlicher Qualitätsmanagementbeauftragter Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. med. Dietmar Milkiewicz ärztlicher Qualitätsmanagementbeauftragter 8551 / / aqmb@frg-kliniken.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Helmut Denk Geschäftsführer 8551 / / gl@frg-kliniken.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 8

9 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus: IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Internet: Kliniken Am Goldenen Steig ggmbh Waldschmidtstraße Freyung Postanschrift: Waldschmidtstraße Freyung Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel Vorname Name Position Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Dr. med. Rudolf Reithmair ärztlicher Direktor 8551 / / aed@frg-kliniken.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel Vorname Name Position Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Nadja Naujok Pflegedirektorin 8551 / / pd@frg-kliniken.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel Vorname Name Position Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Helmut Denk Geschäftsführer 8551 / / gl@frg-kliniken.de Christian Hofbauer Krankenhausdirektor 8551 / / khd@frg-kliniken.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kliniken Am Goldenen Steig ggmbh Art: öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 9

10 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP1 Akupressur Triggerpunkt Therapie MP3 MP4 MP5 MP6 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Basale Stimulation MP9 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Seelsorge, Hospizverein, Ethikberatung, palliative Care MP1 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie über Kooperationspraxis MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Patientenkoordination MP18 MP19 MP2 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP27 MP29 MP31 MP32 MP33 MP34 MP35 MP36 MP37 MP38 MP39 MP4 MP41 MP42 MP43 Fußreflexzonenmassage Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/-management Sehschule/Orthoptik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie über Kooperationspraxis MP45 MP47 MP48 MP5 MP51 Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Rheumaliga MP53 Aromapflege/-therapie Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 1

11 MP54 MP55 MP57 MP6 MP63 Asthmaschulung Audiometrie/Hördiagnostik Biofeedback-Therapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit monatliche Chefarztvorträge zu verschiedenen Themen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhause Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL NM1 NM3 NM5 NM7 NM9 NM1 NM11 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 2 EUR pro Tag (max) NM17 Rundfunkempfang am Bett EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett,8 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen NM19 NM3 NM36 NM4 NM42 NM49 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schwimmbad/Bewegungsbad Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen 1 EUR pro Stunde 6 EUR pro Tag NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Organisation "Tag der Selbsthilfe" durch unsere Patientenkoordination (jhrl). Motto: Medizin und Selbsthilfe. Ziel: Vernetzung Krankenhaus und Selbsthilfegruppen im ganzen Landkreis. Ständige Zusammenarbeit mit "Initiative mit Krebs leben", "Hospizverein", Selbsthilfegruppen "Diabetes" und "Sucht". NM66 NM67 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Individuelle Bestellung aus täglich drei Menüs (dabei immer ein vegetarisches). Dazu Abfrage und Berücksichtigung spezieller Wünsche. Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 11

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF4 BF5 BF6 BF7 BF8 BF9 BF1 BF11 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE z.b. Informationsflyer über Hygiene, Sturzprophylaxe, Intensivstation, etc. BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung z.b. Alarmtrittmatten für Patienten mit Weglauftendenz BF16 BF17 BF18 BF19 BF2 BF21 BF22 BF24 BF25 BF26 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Bettverlängerung und Schwerlastbett vorhanden. BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit Patientenfürsprecher BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit vor jeder Baumaßnahme A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL3 FL4 FL6 FL9 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB1 HB3 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Wir sind Einsatzstelle für den praktischen Teil der Ausbildung. Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 12

13 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 45 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte 88,19 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 88,19 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 88,19 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte 39,55 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 39,55 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 39,55 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4, Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 13

14 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen 22 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: trifft nicht zu / entfällt A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte 221,54 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 221,54 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 221,54 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte 11,44 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 11,44 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 11,44 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte 13,37 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 13,37 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Kommentar/ Erläuterung 13,37 Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 14

15 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,5 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger 6 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte 3,47 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,47 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 3,47 Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte 1,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,75 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,75 Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 15

16 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte 8,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8,66 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 8,66 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte,86 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis,86 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,86 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Stationäre (Vollkräfte) Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Versorgung Versorgung SP2 Medizinische/r Fachangestellte/r 23,18 23,18 23,18 SP4 Diätassistent/in 1,87 1,87 1,87 SP13 Kunsttherapeut/in,89,89,89 SP16 Musiktherapeut/in 1,95 1,95 1,95 SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler/in),3,3,3 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin,86,86,86 SP28 SP32 SP35 SP42 SP43 SP55 SP56 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Personal mit Weiterbildung zum/r Diabetesberater/in Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Medizinisch-technische/r Assistent/in für Funktionsdiagnostik (MTAF) Medizinisch-technische/r Laboratoriumsassistenent/in (MTLA) Medizinisch-technische/r Radiologieassistent/in (MTRA) ,1 2,1 2,1 1,82 1,82 1, ,87 9,87 9,87 14,16 14,16 14,16 12,19 12,19 12,19 Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 16

17 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) MBA HCM, MA Anna Scherer Qualitätsmanagementbeauftragte 8551 / / qmb@frg-kliniken.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Ja Geschäftsführer, Krankenhausdirektor, ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin, Personalleiterin, Betriebsratsvorsitzender, CÄ Innere Medizin Grafenau, CA Chirurgie Waldkirchen bzw. Leiter EndoProthetikZentrum (EPZ) Waldkirchen, ärztlicher Qualitätsmanagementbeauftragter und QMB. monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Geschäftsführer, Krankenhausdirektor, ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin, Personalleiterin, Betriebsratsvorsitzender, CÄ Innere Medizin Grafenau, CA Chirurgie Waldkirchen bzw. Leiter EndoProthetikZentrum (EPZ) Waldkirchen, ärztlicher Qualitätsmanagementbeauftragter und QMB. Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM1 RM2 RM3 RM4 RM5 RM6 RM7 RM8 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Klinisches Notfallmanagement Schmerzmanagement Sturzprophylaxe Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Veröffentlichung jährlicher standortbezogener Qualitätsberichte plus Gesamtbericht nach 137 SGB V. Intern Veröffentlichung der CIRS-Fälle plus CIRS-Fall des Monats der Bayerischen Krankenhausgesellschaft (BKG) Veröffentlichung jährlicher standortbezogener Qualitätsberichte plus Gesamtbericht nach 137 SGB V. Intern Veröffentlichung der CIRS-Fälle plus CIRS-Fall des Monats der Bayerischen Krankenhausgesellschaft (BKG) Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 17

18 RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Veröffentlichung jährlicher standortbezogener Qualitätsberichte plus Gesamtbericht nach 137 SGB V. Intern Veröffentlichung der CIRS-Fälle plus CIRS-Fall des Monats der Bayerischen Krankenhausgesellschaft (BKG) RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Veröffentlichung jährlicher standortbezogener Qualitätsberichte plus Gesamtbericht nach 137 SGB V. Intern Veröffentlichung der CIRS-Fälle plus CIRS-Fall des Monats der Bayerischen Krankenhausgesellschaft (BKG) RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 RM17 RM18 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Entlassungsmanagement Veröffentlichung jährlicher standortbezogener Qualitätsberichte plus Gesamtbericht nach 137 SGB V. Intern Veröffentlichung der CIRS-Fälle plus CIRS-Fall des Monats der Bayerischen Krankenhausgesellschaft (BKG) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die Tagungsfrequenz Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? gemeldeten Ereignisse regelmäßig sonstige konkrete Maßnahmen zur bewertet? Verbesserung der Patientensicherheit Ja Ja bei Bedarf z.b. Medikamentenanordnung Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Fehlermeldesystem Tagungsfrequenz Ja Ja bei Bedarf Nummer EF Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Sonstiges: CIRS Rettungsdienst Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 18

19 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 5 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege in den Funktionsbereichen Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel Vorname Nachname Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Dr. med. Rudolf Reithmair ärztlicher Direktor 8551 / / aed@frg-kliniken.de A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum ja c) Beachtung der Einwirkzeit ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen - sterile Handschuhe ja - steriler Kittel ja - Kopfhaube ja - Mund-Nasen-Schutz ja - steriles Abdecktuch ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 19

20 Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 2

21 A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen (Min/Max) 68 / 91 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen (Min/Max) 18,3 / 27 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben HM2 HM3 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen HAND-KISS ITS-KISS OP-KISS Klinik-Kompetenz-Bayern (KKB) - Projektgruppe Hygiene HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) HM5 HM9 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 21

22 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt URL zum Bericht Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Link zu Kontaktformular Ja Patientenbefragungen Link zur Webseite Ja Einweiserbefragungen Link zur Webseite Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel Vorname Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Christian Hofbauer Krankenhausdirektor 8551 / / khd@frg-kliniken.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel Vorname Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl) Landrat a.d. Ludwig Lankl Patientenfürsprecher 8551 / / pfs@frg-kliniken.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h AA1 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja 2x am Standort Freyung und 1x am Standort Grafenau. AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja Am Standort Freyung: Dr. Possberg. Am Standort Grafenau. Am Standort Waldkirchen. Zusätzlich: Teleradiologie in Zusammenarbeit mit dem Donau-Isar-Klinikum Deggendorf; Datenleitungen in die Kliniken Passau, Deggendorf und Uniklinik Regensburg (weitere Begutachtung, Zweitmeinung, Therapieplanung). AA1 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein Am Standort Freyung. AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja Hämofiltration am Standort Grafenau. AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung Am Standort Grafenau. AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Nein Am Standort Freyung: Dr. Possberg. Am Standort Freyung: Dr. Possberg. AA26 Positronenemissionstomograph (PET)/PET-CT Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich Am Standort Freyung: Dr. Possberg. AA3 Single-Photon-Emissionscomputertomograph Schnittbildverfahren unter Am Standort Freyung: Dr. Possberg. (SPECT) Nutzung eines Strahlenkörperchens Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 22

23 AA32 Szintigraphiescanner/Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten Szintigraphiescanner am Standort Freyung: Dr. Possberg. AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/ Harnflussmessung Am Standort Grafenau. Urodynamischer Messplatz AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Maskenbeatmungsgerät mit Ja Am Standort Freyung. Neugeborenen dauerhaft positivem Beatmungsdruck AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, Messplatz zur Messung feinster Am Standort Freyung. NLG, VEP, SEP, AEP elektrischer Potentiale im Am Standort Grafenau. Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) AA5 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung Ja Transportinkubator als Dauerleihstellung vom Klinikum Passau im Kreissaal am Standort Freyung vorhanden. Am Standort Grafenau. Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 23

24 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Unfallchirurgie Endoprothetik Freyung B-1.1 Unfallchirurgie Endoprothetik Freyung Anzahl Betten 45 Fachabteilungsschlüssel 16 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge: Straße, Hausnummer, PLZ und Ort Krankenhausstraße 6, 9478 Freyung Internet Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Lennart Barz Chefarzt 8551 / / chirurgie.freyung@frg-kliniken.de B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Unfallchirurgie Endoprothetik Freyung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Unfallchirurgie Endoprothetik Freyung VC11 VC13 VC15 VC21 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC3 VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 Lungenchirurgie Operationen wegen Thoraxtrauma Thorakoskopische Eingriffe Endokrine Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/Plastiken Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 24

25 VC36 VC37 VC38 VC39 VC4 VC41 VC42 VC5 VC53 VC55 VC56 VC57 VC58 VC59 VC62 VC63 VC64 VC65 VC66 VC67 VC68 VC69 VC71 VD3 VD4 VD9 VD1 VD18 VD2 VG5 VG7 VG8 VG13 VG14 VO1 VO4 VO5 VO6 VO7 VO8 VO9 VO1 VO11 VO12 VO13 VO14 VO15 VO16 VO17 VO18 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Minimalinvasive endoskopische Operationen Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Spezialsprechstunde Mediastinoskopie Portimplantation Amputationschirurgie Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie Wirbelsäulenchirurgie Arthroskopische Operationen Chirurgische Intensivmedizin Mammachirurgie Verbrennungschirurgie Notfallmedizin Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut Diagnostik und Therapie bei Hämangiomen Wundheilungsstörungen Endoskopische Operationen Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Kinderorthopädie Spezialsprechstunde Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Rheumachirurgie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Externer Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 215, Gesamtbericht Kliniken ggmbh Seite 25