Antrag auf Ermäßigung oder übernahme des Kostenbeitrages für die Förderung in einer Kindertagesstätte gemäß S g0 SGB Vlll

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1 erngegangen am: Besuhte Ki ndertagesstätte: Anshrift Antrag auf rmäßigung oder übernahme des Kostenbeitrages für die Förderung in einer Kindertagesstätte gemäß S g0 SGB Vlll für die Bearbeitung zuständige Behörde: rziehungsbereehtigte(r)/antragsteller(in): hepartner(in)/lebenspartner(in): Vorname Gebuftsdatum Ggf. Geburtsname Familienstand Anshrift Vorname Geburtsdatum Ggf. Geburtsname Leiblihe MutterA/ater des I ja f nein Telefon Handy Kind/er in de r Haushaltsgemeinshaft: bitte alfe Kinder eintraoen : Vorname: Geburtsdatum: JA n seit/ab N N I Vorname: Geburtsdatum: JA n seiuab NIN I

2 Geburtsdatum: JA fl seit/ab in der Hausha meinshaft lebende Personen: Geburtsdatum Sollten Sie Leistungenah dem SGB ll vom Jobenter oder Leistungenah dem SGB Xll vom Sozialamt erhalten, legen Sie bitte den aktuellen Besheid bei. Die weiteren Fragen brauhe niht beantwortet werden. Vergessen Sie bitte niht, den Antrag auf der letzten Seite zu untershreiben. Haben Sie auf Grund einer Krankheit einen erhöhten Kostenaufwand für rnährung? (bitte ärztlihes Attest beifügen) I.la I ruein Kosten der notwendigen freiwilligen Kranken- und Pflegeversiherung (ohne Zusatzversiherun gen ): (nur von Selbständigen und Beamten auszufüllen - Nahweise bitte beifügen) Krankenversiherung: Pflegeversiherung: Kosten der Unterkunft: Die Kaltmiete wird entsprehend der Höhstbeträge des SGB ll und Xll berüksihtigt. Die Betriebskosten ohne Heizung/Strom sind z.b. anhand der letzten Betriebskostenabrehnung nahzuweisen. Betriebskosten: /jährl. (bitte Betriebskostenabrehnung oder Nahweise über die Nebenkosten einreihen) Wohnen Sie mietfrei? I.1" f] Nein

3 inkommen: Antragstele r( i n )/: Partner(in)/: inkommensarten aus unselbständiger rurerbstätiskeit (netio) mtl aus selbstständiger nryerbstätigkeit jährl. (bitte lc GuV oder Steuerbesheid beifüqen) Urlaubsgeld (netto) jährl. Weihnahtsgeld (netto) jährl. Sonderzuwend u ngen (netto) jährl. zieh ungsgeldllterngeld hegattenunterhalt, Unterhaltsgeld/Zush lag Arbeitslosenqeld ll Arbeitslosengeld l/ Arbeitslosenqeld ll Berufsausb ild u n g sbeih ilfe (BAB) mtl Wohngeld. BaföG Übergangsgeld Leistungenah SGB Xll oder AsvlbLG, r: Versorgungsbezüge Rente,. C Krankengeld t. inkünfte aus Vermietunq und Verpahtunq Provisionen jährl. le t Das inkommen ist durh die Vorlage von Bewilligungsbesheiden, Gehaltsabrehnungen et. zu belegen. Bei monatlih untershied{ihem rwerbseinkommen sind die Gehaltsabrehnungen der letzten 3 Monate vorzulegen.

4 Kindbezogenes inkommen: inkommen Nan'le des * Bitte Nahweise beifügen,., unterhalt*, U nterhaltsvorshuss*!, Rente* Leisten Sie Beiträge zu Berufsverbänden? f la in Höhe von I trtein (bitte Nahweis(e) beifügen) Fahrtkosten durh rwerbstätigkeit, Ausbildung, Praktikum, Shule oder Studium: Kindergeld Kindergeldzushlag" (S 6 a Bundeskindergeldgesetz), Vorname Ort der Arbeitsstätte Anzahl der wöhentlihen Arbeitstage infahe ntfernung zur Arbeitsstätte Antraqstel ler(i n)/n am e : Tage Km Partner(in)/: Tage Km Be iträge zu e i ne r Kfz-Haftpfl ih t-lkas koversi heru n g n I Kfz-Steuern: Leisten Sie Beiträge zu einer Riester Rentenversiherung? X.1" in Höhe von /mfl. I trtein Die Anrehnung von Altersvorsorgebeiträgen (Riester) gem. $ 82 SGB Xll i. V. m. SS B2, 85 SIG erfolgt bis zur Höhe des Mindesteigenbeitrages. Um diesen ermitteln zu können, werden folgende Unterlagen/lnformationen benötigt: rungsnummer ersihtlih ist

5 Berüksihtigte Anzahl der Kinder beim he- /Lebenspartner(in) bis zum 31j22007 qeboren ab geboren Berüksihtigte Anzahl der Kinder beim Antraqsteller(in) Besondere Belastu ngen : Darlehen 7u zahlender Unterhalt Sonstige besondere Belastungen lh nehme davon Kenntnis, dass ih alle inkünfte, auh die der mit mir in einer Haushaltsgemeinshaft lebenden Personen, lükenlos anzugeben habe. lm inzelfall hat die Behörde die Möglihkeit, weitere Nahweise zu verlangen. Die besonderen Belastungen sind anhand von Nahweisen (2.8. Darlehensvertrag, Urkunde über die Unterhaltsverpflihtung usw.) zu belegen und zu begründen. Die möglihe Anerkennung erfolgt nah inzelfallprüfung. Die Verpflihtung, Anderungen in meinen persönlihen und wirtshaftlihen Verhältnissen unverzüglih nahzuweisen, ist mir bekannt. Mir ist auh bekannt, dass bei Nihteinhaltung der Anzeigepfliht die rmäßigung entfällt bzw. eine Rükforderung erfolgt. Mit der Aufnahfne des in die Kindertageseinrihtung entsteht die Verpflihtung zur Zahlung des Kostenbeitrages. Diese ist bis zur ntsheidung über diesen Antrag zu zahlen bzw. weiterzuzahlen. ine rmäßigung*des Kostenbeitrages oder ggf. Befreiung von der Zahlung des Kostenbeitrages erfolgt frühestens zum 1. des Monats, in dem der Antrag eingeht. lh efteile die rmähtigung, die für die Bearbeitung des Antrages notwendigen Angaben von Dritten einzuholen. lh gebe weiterhin die inwilligung, die erhobenen Daten an Dritte (Sozialamt, Wohngeldamt, inwohnermeldeamt und andere Behörden sowie auh den Träger der Kindertageseinrihtung) zu übermitteln, sofern dies für die Berehnung und Festsetzung der rmäßigung oder den rlass des Kostenbeitrages erforderlih ist. Die vorstehenden Angaben sind rihtig und die eforderlihen Nahweise sind beigefügt. Ort, Datum Untershrift