Inselspital Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie. 73. Berner Anästhesie-Symposium Mittwoch, 15. November 2017 Kinderanästhesie

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1 Inselspital Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie 73. Berner Anästhesie-Symposium Mittwoch, 15. November 2017 Kinderanästhesie Anästhesie bei Kindern mit kongenitaler Herzerkrankung für nichtkardiale Eingriffe Referat von: Dr. med. Peter Dütschke Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel

2 Angeborene Herzfehler - Inzidenz Quelle: Statistisches Bundesamt Geburtenrate Lebendgeburten Inzidenz angeborener Herzfehler (AHF) 0,8-1% ca Neuerkrankungen mit AHF pro Jahr ca Patienten mit AHF in der Bundesrepublik Deutschland

3 Angeborene Herzfehler - Inzidenz Quelle: Statistisches Bundesamt Geburtenrate Lebendgeburten Inzidenz angeborener Herzfehler (AHF) 0,8-1% ca Neuerkrankungen mit AHF pro Jahr ca Patienten mit AHF in der Bundesrepublik Deutschland Schweiz: / Jahr, gesamt:

4 Angeborene Herzfehler - Häufigkeit

5 Angeborene Herzfehler - Prognose Für den allgemeinen Arzt sind angeborene Herzerkrankungen von extrem geringem Interesse. Die Fälle, die das Erwachsenenalter erreichen, sind äußerst selten. Sir William Osler ( ) Chirurgen, die den Versuch machen, am Herzen zu operieren, können nicht mehr auf den Respekt von Kollegen hoffen. Theodor Billroth ( )

6 Angeborene Herzfehler - Op-Ergebnis Korrigiert (keine Residuen) ASD, VSD ISTA, PDA VSD

7 Angeborene Herzfehler - Op-Ergebnis Korrigiert (keine Residuen) ASD, VSD ISTA, PDA korrigiert mit Residuen Shunts, Stenosen (valv, subvalv), Insuffizienzen, PH, Arrhythmien, ventrikuläre Dysfunktion AVSD, TOF, TGA, TAC VSD TOF

8 Angeborene Herzfehler - Op-Ergebnis Korrigiert (keine Residuen) ASD, VSD ISTA, PDA korrigiert mit Residuen Shunts, Stenosen (valv, subvalv), Insuffizienz, PH, Arrhthmien, ventrikuäre Dysfunktion AVSD, TOF, TGA, TAC VSD palliativ TOF univentrikuläres Herz (HLHS, TA, DILV, ) (aortopulmonaler Shunt, Fontan) PA-Banding HLHS

9 Angeborene Herzfehler - Vorgehen Anamnese Eltern Kontakt mit Kinderkardiologen

10 Angeborene Herzfehler - Vorgehen Anamnese Eltern Kontakt mit Kinderkardiologen Klinische Untersuchung Auskultation Herzinsuffizienzzeichen Tachypnoe, Dystrophiezeichen Zyanose Blutbild Polyglobulie

11 Angeborene Herzfehler - Vorgehen Anamnese Eltern Kontakt mit Kinderkardiologen Klinische Untersuchung Auskultation Herzinsuffizienzzeichen Tachypnoe, Dystrophiezeichen Zyanose Blutbild Polyglobulie

12 Angeborene Herzfehler - Vorgehen Anamnese Eltern Kontakt mit Kinderkardiologen Klinische Untersuchung Auskultation Herzinsuffizienzzeichen Tachypnoe, Dystrophiezeichen Zyanose Blutbild Polyglobulie ECHO (Kardio-MRT, Herzkatheter)

13 Angeborene Herzfehler - präop. Fragen wie lautet die exakte Diagnose?

14 Angeborene Herzfehler - präop. Fragen wie lautet die exakte Diagnose? Hämodynamik des Vitiums?

15 Angeborene Herzfehler - präop. Fragen wie lautet die exakte Diagnose? Hämodynamik des Vitiums? welche Auswirkungen hat eine Anästhesie auf die Hämodynamik?

16 Angeborene Herzfehler - präop. Fragen wie lautet die exakte Diagnose? Hämodynamik des Vitiums? welche Auswirkungen hat eine Anästhesie auf die Hämodynamik? welche Konsequenzen ergeben sich für Art der Narkose? Medikamentenauswahl?

17 Angeborene Herzfehler - präop. Fragen wie lautet die exakte Diagnose? Hämodynamik des Vitiums? welche Auswirkungen hat eine Anästhesie auf die Hämodynamik? welche Konsequenzen ergeben sich für Art der Narkose? Medikamentenauswahl? intraoperatives Monitoring?

18 Angeborene Herzfehler - präop. Fragen wie lautet die exakte Diagnose? Hämodynamik des Vitiums? welche Auswirkungen hat eine Anästhesie auf die Hämodynamik? welche Konsequenzen ergeben sich für Art der Narkose? Medikamentenauswahl? intraoperatives Monitoring? ist eine postoperative Intensivüberwachung obligat?

19 Angeborene Herzfehler - präop. Fragen wie lautet die exakte Diagnose? Hämodynamik des Vitiums? welche Auswirkungen hat eine Anästhesie auf die Hämodynamik? welche Konsequenzen ergeben sich für Art der Narkose? Medikamentenauswahl? intraoperatives Monitoring? ist eine postoperative Intensivüberwachung obligat? wie hoch ist das Narkoserisiko einzustufen?

20 Angeborene Herzfehler - präop. Fragen wie lautet die exakte Diagnose? Hämodynamik des Vitiums? welche Auswirkungen hat eine Anästhesie auf die Hämodynamik? welche Konsequenzen ergeben sich für Art der Narkose? Medikamentenauswahl? intraoperatives Monitoring? ist eine postoperative Intensivüberwachung obligat? wie hoch ist das Narkoserisiko einzustufen? ist eine präoperative kardiologische Beurteilung erforderlich?

21 Angeborene Herzfehler - präop. Fragen wie lautet die exakte Diagnose? Hämodynamik des Vitiums? welche Auswirkungen hat eine Anästhesie auf die Hämodynamik? welche Konsequenzen ergeben sich für Art der Narkose? Medikamentenauswahl? intraoperatives Monitoring? ist eine postoperative Intensivüberwachung obligat? wie hoch ist das Narkoserisiko einzustufen? ist eine präoperative kardiologische Beurteilung erforderlich? Muss das Kind an ein für kongenitale Vitien spezialisiertes Zentrum verlegt werden?

22 AHF - Funktionelle Einteilung biventrikulär univentrikulär HLHS, TA, PA, DILV, DORV, kein Shunt LR Shunt RL Shunt Stenose Druckbelastung Hypertrophie Bewahren SVR Tachykardie Insuffizienz Volumenbelastung Exzen.Hypertrophie Nachlastsenkung Herzfrequenz höher CMP Vorhof RA-, RV- Dilatation PAH (+) Ventrikel PAH (+) (+++) Herzinsuffizienz Pulmonale Vasoreagibilität Minderung Q P Cave: weiteres Absenken PVR Gefäßebene PAH +++

23 Beeinflussbarkeit Lungengefäßwiderstand (PVR) Anstieg : Stress Schmerz Sympathikotonus Hypoxie Azidose P insp PVR Absinken: ventilatorisch Hyperventilation Alkalose hohes FiO 2 medikamentös Nitrate Prostacyclin NO inhalativ Lovell AT. Anesthetic implications of grown-up congenital heart disease. Br J Anaesth 2004; 93:

24 Wirkort systemischer Vasodilatantien PVR SVR Na-Nitroprussid Nitro PDE-Inbitoren Prostaglandin E1 Prostacyclin NO inhalativ Niemer M: Herz/Kreislauf Herzwirksame Pharmaka, Datenbuch Intensivmedizin, 3. Edition. Edited by Niemer M, Nemes C, Lunsgaard-Hansen P, Blauhut B. Gustav Fischer Verlag, 1992, pp 569.

25 Vitien mit LR-Shunt (Ventrikelebene) ASD, VSD, AVSD, Pink Fallot Aorta PA RA LA RV LV

26 Vitien mit LR-Shunt (Ventrikelebene) ASD, VSD, AVSD, Pink Fallot SVR PVR Q P Q S Q P Q S Lungenflow Systemflow PVR pulmonaler Gefässwiderstand SVR systemischer Gefässwiderstand

27 Vitien mit LR-Shunt (= QP/QS) ASD, VSD, AVSD, Pink Fallot QP/QS abhängig vom PVR PVR Q P Q S Q P Q S Lungenflow Systemflow PVR pulmonaler Gefässwiderstand SVR systemischer Gefässwiderstand

28 Vitien mit LR-Shunt ASD, VSD, AVSD, Pink Fallot QP/QS abhängig vom PVR SVR PVR Q P Q S Lungenflow Systemflow PVR pulmonaler Gefässwiderstand SVR systemischer Gefässwiderstand

29 Vitien mit LR-Shunt ASD, VSD, AVSD, Pink Fallot QP/QS abhängig vom PVR FiO 2 PVR Alkalose PVR Zunahme LR-Shunt Q P SVR PVR Anästhesiologisches Vorgehen: FiO 2 Normoventilation (pco 2 ) Monitoring abhängig vom Eingriff, nicht vom Vitium

30 AHF - Funktionelle Einteilung biventrikulär univentrikulär HLHS, TA, PA, DILV, DORV, kein Shunt LR Shunt RL Shunt Stenose Druckbelastung Hypertrophie Bewahren SVR Tachykardie Insuffizienz Volumenbelastung Exzen.Hypertrophie Nachlastsenkung Herzfrequenz höher CMP Vorhof RA-, RV- Dilatation PAH (+) Ventrikel PAH (+) (+++) Herzinsuffizienz Pulmonale Vasoreagibilität Minderung Q P Cave: weiteres Absenken PVR Gefäßebene PAH +++ Zyanose? Eisenmenger

31 Vitien mit RL-Shunt Fallot, DORV, PA, TA SVR PVR Q P Q S Q P Q S TOF Lungenflow Systemflow PVR pulm. Gefässwiderstand SVR system. Gefässwiderstand

32 Vitien mit RL-Shunt Fallot cave: Luftembolie RL-Shunt abhängig von PVR und SVR Problem bei Narkoseeinleitung Sympathikotonus SVR RL- Shunt Zunahme der Zyanose Anästhesiologisches Vorgehen: Q P SVR PVR Q S Cave: Hypovolämie, PVR, SVR, Hkt< 35% Vorlast Volumen PVR FiO 2, pco 2, BE SVR Noradrenalin, Ketamin Q P Q S TOF Lungenflow Systemflow PVR pulm. Gefässwiderstand SVR system. Gefässwiderstand

33 Vitien mit RL-Shunt Fallot cave: Luftembolie RL-Shunt abhängig von PVR und SVR Problem bei Narkoseeinleitung Sympathikotonus SVR RL- Shunt Zunahme der Zyanose Anästhesiologisches Vorgehen: Q P SVR PVR Q S Cave: Hypovolämie, PVR, SVR, Hkt< 35% Vorlast Volumen PVR FiO 2, pco 2, ph normal SVR Noradrenalin, Ketamin cave: Stress, -Blocker (?) Q P Q S TOF Lungenflow Systemflow PVR pulm. Gefässwiderstand SVR system. Gefässwiderstand

34 Fallot`Tetralogie valv. + subvalv. (muskuläre) Stenose dynamische Stenose Sympathikotonus Stenosegrad VSD RVOT AoV PA Anästhesiologisches Vorgehen: Cave: Hypovolämie, PVR, SVR, Hkt< 35% Vorlast Volumen PVR FiO 2, pco 2, BE SVR Noradrenalin, Ketamin -Blocker (?)

35 AHF - Funktionelle Einteilung biventrikulär univentrikulär HLHS, TA, PA, DILV, DORV, kein Shunt LR Shunt RL Shunt Funktionell gekreuzter Shunt Stenose Druckbelastung Hypertrophie Bewahren SVR Tachykardie Insuffizienz Volumenbelastung Exzen.Hypertrophie Vorhof RA-, RV- Dilatation PAH (+) Ventrikel PAH (+) (+++) Herzinsuffizienz Pulmonale Vasoreagibilität Vorhof oder Ventrikel Zyanose Absenken PVR Bewahren SVR Zyanose 1. Schritt (SaO 2 ~75-80%) BT-Shunt Parallelversorgung Balancierung Kreisläufe Q P /Q S Nachlastsenkung Minderung Q P Herzfrequenz höher Cave: weiteres Absenken PVR CMP Gefäßebene PAH +++ Zyanose? Eisenmenger

36 Univentrikuläres Herz - Parallelversorgung Parallelversorgung von pulmonalem und Systemkreislauf RV-Druck- und Volumenbelastung optimale Relation QP/QS 1:1 S a O % Q P Q S PVR SVR po 2 40 mm Hg SaO 2 Q P / Q S Faktor myokard. Mehrarbeit 62 0, ,5 4,5 HLHS nach Norwood Op

37 AHF - Funktionelle Einteilung biventrikulär univentrikulär HLHS, TA, PA, DILV, DORV, kein Shunt LR Shunt RL Shunt Funktionell gekreuzter Shunt Stenose Druckbelastung Hypertrophie Bewahren SVR Tachykardie Insuffizienz Volumenbelastung Exzen.Hypertrophie Vorhof RA-, RV- Dilatation PAH (+) Ventrikel PAH (+) (+++) Herzinsuffizienz Pulmonale Vasoreagibilität Vorhof oder Ventrikel Zyanose Absenken PVR Bewahren SVR Zyanose 1. Schritt (SaO 2 ~75-80%) BT-Shunt Parallelversorgung Balancierung Kreisläufe Q P /Q S Nachlastsenkung Minderung Q P Herzfrequenz höher Cave: weiteres Absenken PVR CMP Gefäßebene PAH +++ Zyanose? Eisenmenger

38 AHF - Funktionelle Einteilung biventrikulär univentrikulär HLHS, TA, PA, DILV, DORV, kein Shunt Stenose Druckbelastung Hypertrophie Bewahren SVR Tachykardie Insuffizienz Volumenbelastung Exzen.Hypertrophie Nachlastsenkung Herzfrequenz höher CMP Zyanose? LR Shunt Vorhof RA-, RV- Dilatation PAH (+) Ventrikel PAH (+) (+++) Herzinsuffizienz Pulmonale Vasoreagibilität Minderung Q P Cave: weiteres Absenken PVR Gefäßebene PAH +++ Eisenmenger RL Shunt Vorhof oder Ventrikel Zyanose Absenken PVR Bewahren SVR Funktionell gekreuzter Shunt Zyanose 1. Schritt (SaO 2 ~75-80%) BT-Shunt Parallelversorgung Balancierung Kreisläufe Q P /Q S 2. Schritt (SaO 2 ~ 80-85%) obere cavopulm. Anastomose CVP, PVR, Normoventilation 3. Schritt (SaO 2 ~ 85-95%) TCPC (Fontan) CVP, PVR

39 Totale CavoPulmonale Connection (Fontan) Lungenperfusion druckpassiv transpulmonaler Gradient CVP (PAP)-LAP Normalwert 5-8 mm Hg normal HZV primär preload-abhängig Volumen PVR TCPC 12 HZV Gewillig M, Brown SC, Eyskens B, Heying R, Ganame J, Budts W, Gerche AL, Gorenflo M: The Fontan circulation: who controls cardiac output? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: TCPC bei HLHS

40 Totale CavoPulmonale Connection (Fontan) Lungenperfusion druckpassiv transpulmonaler Gradient CVP (PAP)-LAP Normalwert 5-8 mm Hg normal HZV primär preload-abhängig Volumen PVR Anstieg von PVR CVP HZV, RR HZV TCPC TCPC bei HLHS

41 TCPC - Anästhesiekonzept Vorlast, Vorlast, Vorlast cave: Hypovolämie CVP ~ mmhg cave: PVR Fontanbeatmung Intrathorakaler Druck frühzeitig Spontanatmung, frühe Extubation FiO 2, AF, I:E 1:3, Normo- oder leichte Hyperventilation, cave: Totraum PEEP 3-5 mm Hg 12 Intrapulmonale Kapillarkompression Atelektasen Sinusrhythmus Vermeiden von Azidosen Benumnof J: Respiratory physiology and respiratory function during anesthesia, Anesthesia, 2nd Edition. Edited by Miller R. New York, Churchill Livingstone, 1986, pp TCPC bei HLHS

42 AHF - Funktionelle Einteilung biventrikulär univentrikulär HLHS, TA, PA, DILV, DORV, kein Shunt Stenose Druckbelastung Hypertrophie Bewahren SVR Tachykardie Insuffizienz Volumenbelastung Exzen.Hypertrophie Nachlastsenkung Herzfrequenz höher CMP Zyanose? LR Shunt Vorhof RA-, RV- Dilatation PAH (+) Ventrikel PAH (+) (+++) Herzinsuffizienz Pulmonale Vasoreagibilität Minderung Q P Cave: weiteres Absenken PVR Gefäßebene PAH +++ Eisenmenger RL Shunt Vorhof oder Ventrikel Zyanose Absenken PVR Bewahren SVR Ventrikelfunktion? Funktionell gekreuzter Shunt Zyanose 1. Schritt (SaO 2 ~75-80%) BT-Shunt Parallelversorgung Balancierung Kreisläufe Q P /Q S 2. Schritt (SaO 2 ~ 80-85%) obere cavopulm. Anastomose CVP, PVR, Normoventilation 3. Schritt (SaO 2 ~ 85-95%) TCPC (Fontan) CVP, PVR CVP, PVR

43 Diagnose AHF - präoperative Fragen wie lautet die exakte Diagnose? V Hämodynamik des Vitiums? V Auswirkungen einer Anästhesie auf die Hämodynamik? V welche Konsequenzen ergeben sich für die Narkoseart? V Medikamentenauswahl? intraoperatives Monitoring? ist eine postoperative Intensivüberwachung obligat? wie hoch ist das Narkoserisiko einzustufen?

44 AHF - Narkoserisiko n = 372 ( ) HD n = 127 nhd n= 245 Mortalität: HD 33% nhd 23% 1 Ramamoorthy C, Haberkern CM, Bhananker SM, Domino KB, Posner KL, Campos JS, Morray JP: Anesthesia-related cardiac arrest in children with heart disease: data from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) registry. Anesth Analg 2010; 110:

45 AHF - Narkoserisiko

46 AHF - geringes Narkoserisiko kompensiert einfache Vitien kleine Chirurgie > 2 yr elektive Eingriffe ASA I-III

47 AHF - hohes Narkoserisiko high risc 10% Cardiac arrest 90% catecholamines 1 schlecht kompensiert cardiac failure Zyanose, Arrhythmien Pulmonarer Hypertonus komplexe Vitien große Chirurgie < 2 yr Notfalleingriffe ASA IV or V

48 AHF - Pulmonale Hypertonie und Narkoserisiko Carmosino MJ, Friesen RH, Doran A, Ivy DD: Perioperative complications in children with pulmonary hypertension undergoing noncardiac surgery or cardiac catheterization. Anesth Analg 2007; 104: 521-7

49 AHF - Pulmonale Hypertonie und Narkoserisiko n= 256 HK-Untersuchungen n= 156 Pat. Carmosino MJ, Friesen RH, Doran A, Ivy DD: Perioperative complications in children with pulmonary hypertension undergoing noncardiac surgery or cardiac catheterization. Anesth Analg 2007; 104: 521-7

50 AHF - Schwangerschaft und Narkoserisiko Uebing A, Gatzoulis MA, von Kaisenberg C, Kramer HH, Strauss A: Congenital heart disease in pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2008; 105:

51 Schwangerschaft - Hämodynamische Veränderungen CO % HR % TPVR % SV % Hb % RR syst und diast k. Ä. D`Souza R, Sermer M, Silversides CK: Pregnancy in women with congenital heart disease. Obstretic Medicine 2015; 8: 18-25

52 AHF - Schwangerschaft und Narkoserisiko Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, van Lottum WA, Voors AA, Mulder BJ, van Dijk AP, Vliegen HW, Yap SC, Moons P, Ebels T, van Veldhuisen DJ: Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol 2007; 49:

53 AHF - Monitoring Standardmonitoring 1 Narkosegerät EN 740, EKG, RR noninvasiv, Pulsoxymetrie, Kapnometrie, Narkosegasmessung, Temp RR invasiv ZVD Beat-to-Beat Blutdruckmessung, art. BGA (pco 2 endexsp unterschätzt art pco 2 bei Zyanose) Fontan Abschätzung Vorlast Katecholamintherapie ZVS Abschätzung HZV 1 PICCO, PAK nur in Ausnahmefällen, größere Kinder, nicht valide bei Shunts TEE Verfügbarkeit Gerät und Untersucher? NIRS regionale Gewebesättigung, gute Trendanalyse 1 Opderbecke H, Weißauer W: Ausstattung des anästhesiologischen Arbeitsplatzes, Entschließungen - Empfehlungen - Vereinbarungen, 5. Auflage Edition. Edited by Opderbecke H, Weißauer W. Ebelsbach, Aktiv Druck & Verlag GmbH, 2011, pp

54 AHF - Monitoring Standardmonitoring 1 Narkosegerät EN 740, EKG, RR noninvasiv, Pulsoxymetrie, Kapnometrie, Narkosegasmessung, Temp RR invasiv (Blutdruckmessung bei BT-Shunt kontralateral!) ZVD Beat-to-Beat Blutdruckmessung, art. BGA (pco 2 endexsp unterschätzt art pco 2 bei Zyanose) Fontan Abschätzung Vorlast Katecholamintherapie ZVS Abschätzung HZV 1 PICCO, PAK nur in Ausnahmefällen, größere Kinder, nicht valide bei Shunts TEE Verfügbarkeit Gerät und Untersucher? NIRS regionale Gewebesättigung, gute Trendanalyse 1 Wilson J, Russo P, Russo J, Tobias JD: Noninvasive monitoring of carbon dioxide in infants and children with congenital heart disease: end-tidal versus transcutaneous techniques. J Intensive Care Med 2005; 20: 291-5

55 AHF - Monitoring Standardmonitoring 1 Narkosegerät EN 740, EKG, RR noninvasiv, Pulsoxymetrie, Kapnometrie, Narkosegasmessung, Temp RR invasiv ZVD Beat-to-Beat Blutdruckmessung, art. BGA (pco 2 endexsp unterschätzt art pco 2 bei Zyanose) Fontan Abschätzung Vorlast Katecholamintherapie ZVS Abschätzung HZV 1 PICCO, PAK nur in Ausnahmefällen, größere Kinder, nicht valide bei Shunts TEE Verfügbarkeit Gerät und Untersucher? NIRS regionale Gewebesättigung, gute Trendanalyse 1 Marx G, Reinhart K: Venous oximetry. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 263-8

56 AHF - Monitoring Standardmonitoring 1 Narkosegerät EN 740, EKG, RR noninvasiv, Pulsoxymetrie, Kapnometrie, Narkosegasmessung, Temp RR invasiv ZVD Beat-to-Beat Blutdruckmessung, art. BGA (pco 2 endexsp unterschätzt art pco 2 bei Zyanose) Fontan Abschätzung Vorlast Katecholamintherapie ZVS Abschätzung HZV 1 PICCO, PAK nur in Ausnahmefällen, größere Kinder, nicht valide bei Shunts TEE Verfügbarkeit Gerät und Untersucher? NIRS regionale Gewebesättigung, gute Trendanalyse

57 AHF - Monitoring Standardmonitoring 1 Narkosegerät EN 740, EKG, RR noninvasiv, Pulsoxymetrie, Kapnometrie, Narkosegasmessung, Temp RR invasiv ZVD Beat-to-Beat Blutdruckmessung, art. BGA (pco 2 endexsp unterschätzt art pco 2 bei Zyanose) Fontan Abschätzung Vorlast Katecholamintherapie ZVS Abschätzung HZV 1 PICCO, PAK nur in Ausnahmefällen, größere Kinder, nicht valide bei Shunts TEE Verfügbarkeit Gerät und Untersucher? NIRS regionale Gewebesättigung, gute Trendanalyse

58 AHF - Monitoring Standardmonitoring 1 Narkosegerät EN 740, EKG, RR noninvasiv, Pulsoxymetrie, Kapnometrie, Narkosegasmessung, Temp RR invasiv ZVD Beat-to-Beat Blutdruckmessung, art. BGA (pco 2 endexsp unterschätzt art pco 2 bei Zyanose) Fontan Abschätzung Vorlast Katecholamintherapie ZVS Abschätzung HZV 1 PICCO, PAK nur in Ausnahmefällen, größere Kinder, nicht valide bei Shunts TEE Verfügbarkeit Gerät und Untersucher? NIRS regionale Gewebesättigung, gute Trendanalyse Kasman N, Brady K: Cerebral oximetry for pediatric anesthesia: why do intelligent clinicians disagree? Paediatr Anaesth 2011; 21: Weiss M, Dullenkopf A, Kolarova A, Schulz G, Frey B, Baenziger O: Near-infrared spectroscopic cerebral oxygenation reading in neonates and infants is associated with central venous oxygen saturation. Paediatr Anaesth 2005; 15: 102-9

59 AHF - Häufigkeit und Narkoserisiko unkorrigiert unkorrigiert problemlos erhöhte Vorsicht Spezialzentrum

60 AHF - Narkosemanagement Narkoseeinleitung alle gebräuchlichen Anästhetika einsetzbar, wichtig: Substanz, Dosierung und Geschwindigkeit bei Risikopatienten iv-einleitung Etomidate + Opiod bei low-risk-patienten Propfol oder inhalativ möglich RL-Shunt Ketamin (?), Noradrenalin vorbereiten Narkoseführung Sevoflurane / Opiod, Propofol / Opiod Wärmemanagement Fontan frühe Extubation Regionalanästhesie supplementiert Kaudalblock postoperativ AWR/ICU Schmerztherapie / Sedierung /PONV Lovell AT: Anaesthetic implications of grown-up congenital heart disease. Br J Anaesth 2004; 93:

61 AHF - Narkosemanagement Narkoseeinleitung alle gebräuchlichen Anästhetika einsetzbar, wichtig: Substanz, Dosierung und Geschwindigkeit bei Risikopatienten iv-einleitung Etomidate + Opiod bei low-risk-patienten Propfol oder inhalativ möglich RL-Shunt Ketamin (?), Noradrenalin vorbereiten Narkoseführung Sevoflurane / Opiod, Propofol / Opiod Wärmemanagement Fontan frühe Extubation Regionalanästhesie supplementiert Kaudalblock postoperativ AWR/ICU Schmerztherapie / Sedierung /PONV Lovell AT: Anaesthetic implications of grown-up congenital heart disease. Br J Anaesth 2004; 93:

62 AHF - Narkosemanagement Narkoseeinleitung alle gebräuchlichen Anästhetika einsetzbar, wichtig: Substanz, Dosierung und Geschwindigkeit bei Risikopatienten iv-einleitung Etomidate + Opiod bei low-risk-patienten Propfol oder inhalativ möglich RL-Shunt Ketamin (?), Noradrenalin vorbereiten Narkoseführung Sevoflurane / Opiod, Propofol / Opiod Wärmemanagement Fontan frühe Extubation Regionalanästhesie supplementiert Kaudalblock postoperativ AWR/ICU Schmerztherapie / Sedierung /PONV Lovell AT: Anaesthetic implications of grown-up congenital heart disease. Br J Anaesth 2004; 93:

63 AHF - Endokarditisprophylaxe Schweiz 2008 wann: Op Mund-, Nasen-Rachenraum (Zahnbehandlung), Tonsillektomie infizierte Haut/Weichteil Op-Gebiet Ampicillin 50 mg/kg p.o. / i.v. Allergie: Clindamycin 20 mg/kg

64 Zusammenfassung LR-Shunt (z.b.vsd) cave: Senkung PVR (Hyperventilation, hohes FiO2 vermeiden) i.d.r. kein wesentlich erhöhtes Narkoserisiko RL-Shunt (z.b. Fallot) cave: Luftembolie Aufrechterhaltung SVR (z.b. Noradrenalin Ketamin??) bei muskulärer Pulmonalstenose Vermeidung pos. inotroper Substanzen Narkoserisiko deutlich erhöht Fontan (TCPC) ausreichend Volumen (ZVD mm Hg) frühzeitige Extubation Fontanbeatmung (I:E = 1:3), Anstieg PVR vermeiden Narkoserisiko deutlich erhöht

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67 Vielen Dank

68 PODCAST 2017, Universität Bern