Das herzkranke Kind. Wo liegen die Fallstricke? Klassifikation. Operationen für AHF - Formen. Arterio-pulmonale Shunt (Blalock-Taussig)

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1 Wo liegen die Fallstricke? Das herzkranke Kind Fallstricke in der Kinderanästhesie Unkenntnis der aktuellen Hämodynamik - Diagnose - durchgeführten Operationen Einschätzung der aktuellen Belastbarkeit Berücksichtigung von Folgezuständen - Polycythaemie - Organdysfunktionen - Arrhythmien - PHT Vorliegen weiterer Syndrome Auswahl, Anwendung und Interpretation des Monitoring Besonderheiten der Steuerung der Hämodynamik Schwierige Punktionsverhältnisse Folie 8 Klassifikation Operationen für AHF - Formen Korrektur-OP - anatomisch ASD, PDA, VSD, (Lungenvenenfehlmündung) Reparatur-OP - funktionell TGA (Jatene), TOF, AVSD, COA, IAA, Truncus art., (DORV) Palliativ-OP PA-Banding Arterio-pulmonale Shunt (Blalock-Taussig) Cavo-pulmonale Shunt (Glenn, Fontan) Atriale Switch (Mustard, Senning) Folie 9 Folie 10 Arterio-pulmonale Shunt (Blalock-Taussig) Partielle cavo-pulmonale Shunt (Glenn) Ziel: Qp / Qs = 1 : 1 75% - 85% Sa O2 Indikation: - TA, PA, HLHS, DORV, (TOF) Hämodynamik: - Durchfluss wird vom Durchmesser und dem Verhältnis SVR / PVR bestimmt Modifizierter Blalock-Taussig Shunt Ziel: Volumenentlastung des SV Qp / Qs = 0,5 : 1 Sa O2 80 % Indikation: - Singuläre Ventrikel Situation (TA, PA, HLHS, DORV, DILV) Hämodynamik: - Qp abhängig von PVR und CVR - PAP = VCS - Gradient: PAP - LAP Bidirektionaler Glenn-Shunt Folie 14 Folie 15 1

2 Totale cavo-pulmonale Shunt (Fontan) Fontankreislauf Ziel: Qp / Qs = 1 : 1 Trennung der beiden Kreisläufe Aufhebung der Zyanose Indikation: - Singuläre Ventrikel Situation Hämodynamik: - Lungenperfusion erfolgt passiv - Transpulmonale Gradient (5-8 mmhg): PAP LAP als treibende Kraft Fontan mit extrakardialem Conduit Konsequenzen für den Anästhesisten: Die passive Lungendurchblutung ist - Vorlastgesteuert Volumensubstitution! Niedrige intraabdominelle Drücke - Nachlastgesteuert (PVR) möglichst Spontanatmung niedrige Beatmungsdrücke hohe FiO2 Hyperventilation Ausreichende Prämedikation Analgesie! Folie 16 Folie 17 Folgezustände Präoperative Untersuchung Herzinsuffizienz - RV = Systemventrikel Arrhythmien Gerinnungsstörungen - Thromboseneigung - Blutungsneigung Organdysfunktion - Niereninsuffizienz - PLE PHT / Eisenmenger Retardierte Entwicklung Norozi, Am J Cardiol 2006; 97: Folie 21 Trikuspidalatresie Anamnese Gedeihstörung, Dyspnoe Hautkolorit (Blässe, Zyanose) Häufige Infekte? Welche Medikamente? Zusätzliche Syndrome? Echokardiographie! Morphologie, Funktion Labor Gerinnung, Enteropathie, Nierenfunktion, CRP, Hkt EKG Leitungsstörungen, Arrhythmien Rö-Thorax? HK? Folie 23 Assoziierte Syndrome Down - schwieriger Atemweg, cervikale Instabilität, Di George - schwieriger Atemweg, Immundefizienz VA(C)TER(L) - Tracheo-ösophageale Fistel,Thoraxdeformität, renale Anomalien CHARGE - schwieriger Atemweg, neuromuskuläre Probleme Noonan - schwieriger Atemweg, Nierenanomalien, Gerinnungsstörung Goldenhar - schwieriger Atemweg, cervikale Instabilität, neuromuskuläre Probleme Williams-Beuren - schwieriger Atemweg, Nierenanomalien, Hypercalcaemie, neuromuskuläre Probleme Treacher-Collins - schwieriger Atemweg Prämedikation Reduktion des O2 Bedarfs Reduktion des emotionalen Traumas Vermeidung von PVR-Anstieg durch Stress Vermeidung von hypoxämischen Anfällen bei TOF Smoothing der Narkoseeinleitung ggf. SaO2 - Monitoring Midazolam p.o. 0,5 1 mg/kg (max. 15 mg) Cave Dehydratation insbes. bei Polycythämie! Folie 25 Folie 26 2

3 Monitoring Endokarditisprophylaxe EKG RR: invasiv? (BGA, Instabilität) Ort? SaO2 : prä- und postduktale Sättigung zunehmende Ungenauigkeit bei Untersättigung (< 70%) Validität? (bei Minderperfusion, am Shuntarm) CO2 et : Arterio-alveoläre Differenz bei R-L-Shunt Temperatur: Cave Hypothermie! Beatmungsparameter ZVK? Für wen? bei nicht korrigierte zyanotische Vitien, inkl. Shunt / Conduit nach inkompletter Korrektur mit Restdefekten bei Prothesenmaterial nach kompletter Korrektur mit prothetischen Material für die nächsten 6 Monate bei Herztransplantierten mit Valvuloplastie bei durchgemachter Endokarditis Womit? Ampicillin: 50 mg/kg Clindamycin: 20 mg/kg - bei Penicillin-Allergie Cefazolin: 25 mg/kg Unacid: 50 mg/kg - bei Eingriffen unterhalb des Zwerchfells jeweils 30 min präoperativ Folie 27 Folie 28 Endokarditisprophylaxe Einleitung der Narkose Wobei? bei jeder zahnärztlichen Behandlung, die die Gingiva berührt bei Eingriffen am Respirationstrakt mit Inzision der Mucosa / Biopsie bei Tonsillektomien / Adenotomien bei Operationen an infizierter Haut / Weichteilgewebe Für gastrointestinale und urologische Eingriffe ohne begleitende Infektion ist keine Prophylaxe mehr erforderlich. Prevention of Infective Endocarditis, Wilson et al, Circulation 2007; 116: Inhalativ: Sevofluran - milde SVR - kaum negativ inotrop N2O - Expansion intravas. Luftbläschen - PVR bei > 50 Vol.% - CO bei > 50 Vol.% langsamer bei R-L-Shunt Intravenös: Etomidat - kardiovaskuläre Stabilität Ketamin - sympathomimetisch - PVR ~ unter Beatmung - Hypersekretion Propofol - nicht bei reduzierter kardialer Funktion langsamer bei L-R-Shunt Folie 29 Folie 30 Regionalanästhesien Steuerung der Hämodynamik Neuroaxiale Blockaden Vasodilatation kann deletär sein bei: Links-Obstruktionen Mischungsvitien führt zu Sa O2 in R-L-Shunts Thromboserisiko bei Polycythaemie Venöser Rückstrom Interkostalblockaden Lokalanästhetika-Toxizität durch First-Pass-Effekt bei R-L-Shunt Risiko arterieller Punktion bei COA Periphere Leitungsanästhesien sinnvoll zur Analgesie Cave Gerinnungsstörungen! Flussrichtung L-R-Shunt R-L-Shunt Mischungsverhältnis Balancierte Zirkulation Folie 31 Folie 32 3

4 Steuerung der Hämodynamik Problem: SaO2 - Abfall Flussrichtung L-R-Shunt R-L-Shunt Mischungsverhältnis Balancierte Zirkulation Q r 4 SVR PVR 8 L Die O2-Sättigung des systemischen Blutes hängt ab vom: - Ausmaß der Lungendurchblutung - vom Grad der Durchmischung Ursache eines SaO2-Abfalls - unzureichende FiO2 - unzureichende Ventilation - unbalancierter Kreislauf (SVR ; PVR ) Therapie - Sauerstoff - Hyperventilation - Vasokonstriktoren Folie 33 Folie 34 Problem: Hypotension Steuerung der Gefäßwiderstände Ursachen: Hypovolaemie Low output SVR Ausflußtrakt-Obstruktion PVR Therapie: Rebalancierung durch FiO2 CO2 ggf. Volumen ggf. Inotropika PVR Hypoxie Hyperkapnie Azidose Atelektasen Hohe Beatmungsdrücke Hoher Hämatokrit Vasokonstriktion / Stress SVR Vasokonstriktoren Stress PVR FiO2 - Erhöhung Normo- / Hypokapnie Alkalose Normale FRC Normaler / niedriger Hämatokrit Stressabschirmung Vasodilatatoren (z.b. NO, Iloprost) SVR Inhalationsanästhetika Vasodilatatoren (z.b. Nipruss) Folie 35 Folie 37 Problem: Arrhythmie SVT häufiger als VT breite QRS-Komplex Tachykardie ist häufig SVT mit aberranter Leitung Therapie: ASD VSD Fallot CoA - Adenosin 0,2-0,3 mg/kg TGA - Volumen Marfan - ggf. Kardioversion Fontan - bei wiederholtem Auftreten: Cyanotic Amiodaron 3-5 mg/kg 0% 10% 20% 30% 40% 50% Folie 41 Ventr. SupraV The Euro Heart Survey, Eur Heart J 2005;26, Problem: Hypoxämische Anfall bei TOF Ursache: Katecholamine Azidose Hypoxaemie führen zum Spasmus des Infundibulums Folge: R-L-Shunt über den VSD Therapie: Sedierung (z.b. Morphin) ß-Blocker (z.b. Esmolol) Vasokonstriktor (SVR ) Volumen-Bolus Folie 42 4

5 Problem: Pulmonale hypertensive Krise Quintessenz Ursache: - PHT pulmonale Hyperperfusion (VSD / ASD / AVSD) Folge: RV- Belastung pulm. Blutfluss Hypoxaemie CO Therapie: adäquate Anästhesie / Analgesie Sauerstoff (FiO2 ) Hyperventilation Inotropika (z.b. PDE3-Hemmer) Pulmonale Vasodilatatoren (z.b. NO) 1. Klären Sie die Hämodynamik Stellen Sie sich vor, Sie seien ein Erythrozyt 2. Die Wahl der Anästhetika ist weniger relevant als die Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität Balancierte Hämodynamik Spielen mit den Widerständen 3. Kreislaufsteuerung nicht nur nach Blutdruck, sondern auch nach der Sauerstoffsättigung nicht nur mit Medikamenten, sondern auch mit der Beatmung 4. Seien Sie sich bewusst über die Schwächen des Monitorings 5. Berücksichtigen Sie Folgezustände und Syndrome Folie 43 Folie 46 Das herzkranke Kind Fallstricke in der Kinderanästhesie 5