DAPT beim STEMI im Rettungsdienst

Transkript

1 34. Kärntner Notfalltage April 2017, Sonnenhotel Hafnersee DAPT beim STEMI im Rettungsdienst Freitag, ; 09:30-09:50 Hannes Alber

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3 Fall JL Anamnese und 1. EKG 42-jähriger sportlicher Mann keine Vorerkrankung, keine Dauermedikation Beim Rodeln in der Schlick 2000 mit den Kindern: heftige AP, Kaltschweißigkeit und Übelkeit Notarzt trifft ca. 1 Stunde nach Schmerzbeginn ein

4 Fall JL Anamnese und 1. EKG 42-jähriger sportlicher Mann keine Vorerkrankung, keine Dauermedikation Beim Rodeln in der Schlick 2000 mit den Kindern: heftige AP, Kaltschweißigkeit und Übelkeit Notarzt trifft ca. 1 Stunde nach Schmerzbeginn ein

5 Ischaemic symptoms AND ST elevation OR presumably new LBBB 12-lead ECG 10 min (LOE B) STEMI Guidelines 2012 Initial Diagnosis definition of ST : 2 cont. leads: V 2 -V 3 : 0.25mV (m,<40yrs.) 0.20mV (m,>40yrs.) 0.15mV (females) other leads: 0.10mV ECG monitoring as soon as possible in suspected STEMI (LOE B) Class I Class IIa Class IIb Class III

6 MONA Be Happy M O N A orphin xygen itro spirin Be tablocker Happy Heparin STEMI GL 2012, Revasc.-GL 2014

7 MONA Be Happy M orphin -> Ja, aber verzögert APT-Resorption O xygen -> Nur bei Bedarf, nicht automatisch N itro -> Nein, außer RR A spirin -> Ja: 125mg IV Be tablocker -> Nein, außer RR und tachykard Happy Heparin -> Ja, je nach STEMI-Netzwerk: UFH (70IU/kg) oder Enoxaparin (0,5mg/kg IV) STEMI GL 2012, Revasc.-GL 2014

8 MONAA Be Happy M orphin -> Ja, aber verzögert APT-Resorption O xygen -> Nur bei Bedarf, nicht automatisch N itro -> Nein, außer RR A spirin -> Ja: 125mg IV A Be tablocker -> Nein, außer RR und tachykard Happy Heparin -> Ja, je nach STEMI-Netzwerk: UFH (70IU/kg) oder Enoxaparin (0,5mg/kg IV) STEMI GL 2012, Revasc.-GL 2014

9 STEMI: Timing der P 2 Y 12 -Hemmer

10 univariate Austrian Acute PCI Registry In-hospital outcome and time of clopidogrel treatment n=5955 ppci in Austria 01/ /2009 n=1635 clopid. pre-treatment : before PCI centre n=4320 clopid. peri-interventional : after PCI centre pre-treatment = before arrival at PCI centre peri-interventional: Intermediate = ER of PCI centre; late = cath. lab or ICU/CCU after PCI Dörler J, Edlinger M, Alber HF et al. EHJ 2011: doi: /eurheartj/ehr360

11 multivariate univariate Austrian Acute PCI Registry In-hospital outcome and time of clopidogrel treatment n=5955 ppci in Austria 01/ /2009 n=1635 clopid. pre-treatment : before PCI centre n=4320 clopid. peri-interventional : after PCI centre pre-treatment = before arrival at PCI centre peri-interventional: Intermediate = ER of PCI centre; late = cath. lab or ICU/CCU after PCI Dörler J, Edlinger M, Alber HF et al. EHJ 2011: doi: /eurheartj/ehr360

12 Clopidogrel Pretreatment Metaanalysis w/o ACCOAST/ATLANTIC Bellemain-Appaix A. et al., JAMA 2012;308(23):

13 Clopidogrel Pretreatment Metaanalysis w/o ACCOAST/ATLANTIC Bellemain-Appaix A. et al., JAMA 2012;308(23):

14 STEMI: Timing der P 2 Y 12 -Hemmer (Clopidogrel 600mg, Prasugrel 60mg, Ticagrelor 180mg) ASAP It is recommended to give P2Y12 inhibitors at the time of 1 st medical contact. (IB, Myocardial Revasc. Guidelines 2014)

15 Neue P 2 Y 12 -Hemmer im STEMI

16 TRITON-TIMI 38 STEMI (n=3434, ppci=2438, spci=1094) CV death, MI, stroke CV death, MI, urgent TVR CV death at 30 days: Clopidogrel: 2.4% vs. Prasugrel: 1.4%; p= NNT: 109 ( ) Montalescot G et al. Lancet 2009;373:723

17 PLATO Subgroup of STEMI (n=7544) CV death, MI, stroke CV death HR 0.87 (0.75 to 1.01); p= 0.07 HR 0.83 (0.67 to 1.02); p= 0.07 MI (excl. silent): HR 0.80 ( , p=0.03) stroke: HR 1.63 ( , p=0.02) all-cause death: HR 0.82 ( , p=0.05) CV death/mi/stroke in pts. w. STE, LBBB or final (only) diagnosis of STEMI (n=8430): HR 0.85 ( , p=0.02) Steg GP et al. Circulation. 2010;122:

18 Gültig: ab Erstellt: C. Kaulfersch Genehmigt: H. Alber ACS Erhöhtes Blutungsrisiko, KI od. Warnhinweis für Ticagrelor bzw. Prasugrel* (s.u.) Clopidogrel ja nein STEMI NSTEMI Primär PCI konservativ DM + PCI Prasugrel* Ticagrelor Erhöhtes Blutungsrisiko: oak oder (rezente) Lyse, Blutungsanamnese (z.b. Ulkus), St.p. zerebrales Ereignis * für Prasugrel zusätzlich: Alter 75 Jahre, KG < 60kg nach einem Update von Dörler, Alber, Franz; modifiziert nach Alber, Frick, Pachinger

19 Neue P Y -Hemmer 2 12 im STEMI: Schon im Rettungsdienst?

20 Atlantic Population Study population and design Documented evidence of STEMI Planned for angioplasty (PCI) onset of ischaemic symptoms within 6 h initially managed by ambulance physician/personnel; also concerning patients not pre-treated for STEMI in emergency rooms of non-pci hospitals STE-ACS planned for PCI (N = 1870) Randomised, double-blind Ticagrelor 180 mg loading dose Pre-hospital Placebo loading dose Placebo loading dose In-Hospital Ticagrelor 180 mg loading dose Primary Objectives 70% ST-segment elevation resolution pre-pci OR TIMI flow grade 3 of MI culprit vessel at initial angiography Ticagrelor 90 mg/bid 30 days Montalescot G et al. Am Heart J. 2013;165:

21 patients (%) patients (%) 1 st Co-primary endpoint No ST-segment resolution ( 70%) 2 nd Co-primary endpoint No TIMI 3 flow in infarct-related artery 100% 90% 80% 70% 60% p = NS 86,8% 87,6% Pre-hospital In-hospital p = (NS) 100% 90% 80% 70% 60% p = NS 82,6% 83,1% Pre-hospital In-hospital 50% 40% 30% 20% 42,5% 47,5% 50% 40% 30% 20% 17,8% p = NS 19,6% 10% 10% 0% Pre-PCI Post-PCI 0% Pre-PCI Post-PCI Ticagrelor 90 mg/bid 30 days Montalescot G et al. NEJM 2014; 371: 1016.

22 Median times to pre- and in-hospital steps Onset of Symptoms Randomization EKG Pre-hospital LD1 LD2 EKG Pre-PCI Angiography PCI 73 min 31 min 14 min 90min 63min 28min 159 min Ticagrelor 90 mg/bid 30 days Montalescot G et al. NEJM 2014; 371: 1016.

23 Rollini F et al., Nature Review Cardiol.; online 18-Aug-2015; doi: /nrcardio

24 Steg PG et al., Lancet September 3, 2013;

25 CHAMPION pooled analysis study flow charts n=24,910 (STEMI 11.6%, NSTE-ACS 57.4%, SA 31%) Steg PG et al., Lancet September 3, 2013;

26 CHAMPION pooled analysis 48 hours death/mi/idr/st (A) / Stent thrombosis (B) Death/myocardial infarcation/ischemia-driven revasc./st Stent thrombosis (ST) Steg PG et al., Lancet September 3, 2013

27 CHAMPION pooled analysis Non-CABG-related bleeds (48h) Steg PG et al., Lancet September 3, 2013

28 MONAA Be Happy M orphin -> Ja, aber verzögert APT-Resorption O xygen -> Nur bei Bedarf, nicht automatisch N itro -> Nein, außer RR A spirin -> Ja: 125mg IV A DP-Rezeptorantagonist (P2Y12-Hemmer): wenn mgl. Be tablocker -> Nein, außer RR und tachykard Happy Heparin -> Ja, je nach STEMI-Netzwerk: UFH (70IU/kg) oder Enoxaparin (0,5mg/kg IV) STEMI GL 2012, Revasc.-GL 2014

29 Großglockner Großglockner