Traumatologie des Kopf-Hals-Bereichs

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3 Traumatologie des Kopf-Hals-Bereichs Arne Ernst Michael Herzog Rainer Ottis Seidl Unter Mitarbeit von K.-L. Kiening A. Unterberg U. W. Thomale 249 Abbildungen 50 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

4 Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Telefon: +49/(0)711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Zeichnungen: Peter Haller, Stuttgart, und Joachim Hormann, Stuttgart Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Satz: Sommer Druck, Feuchtwangen Gesetzt auf 3B2 Vers. 6.05d/W Druck: Stürtz AG, Würzburg ISBN

5 Vorwort Die Versorgung von Patienten mit Verletzungen im Kopf- Hals-Bereich vereint abhängig von der Schwere der Verletzungen und den medizinischen Möglichkeiten der versorgenden Einrichtungen eine Vielzahl von Fachdisziplinen: Anästhesiologen und Intensivmediziner, Allgemeinchirurgen, Neurochirurgen, HNO-Ärzte, Mund- Kiefer-Gesichts-Chirurgen, plastische Chirurgen und Unfallchirurgen können je nach Schwerpunkt bzw. regionaler Besonderheit daran beteiligt sein. Während sich die Erstversorgung meist darauf beschränkt, lebensbedrohliche Zustände zu erkennen und zu versorgen, sind die weiteren Schritte einer adäquaten Versorgung von Unfallfolgen im Kopf-Hals-Bereich zumeist wenigen Fachdisziplinen vorbehalten. Das vorliegende Gemeinschaftswerk von HNO-Ärzten und MKG-Chirurgen (mit einem neurochirurgischen Beitrag) versteht sich als Leitfaden, in dem die Erstversorgenden Handlungshinweise und die Spezialisten Tipps für die Versorgung von Verletzungen des Kopf-Hals-Bereichs erhalten sollen. Die Struktur des Buches versucht diesem Anspruch durch eine Teilung in Erstmaßnahmen, Diagnostik und Therapie gerecht zu werden. Zahlreiche Querverweise sollen dabei die Vernetzung zwischen Symptom, Untersuchung und Therapie erleichtern. Wir möchten uns im Zuge der Fertigstellung des Buches bei unseren Mitarbeitern bedanken, die auch die jährliche Durchführung des Berliner Kurses zur Kopf-Hals- Traumatologie garantieren, beim Direktor des Instituts für Radiologie am Unfallkrankenhaus Berlin, Herrn PD Dr. Mutze, für die Überlassung von Bildmaterial und beim Thieme Verlag, insbesondere bei Herrn Dr. Urbanowicz, für seine Geduld bei der Fertigstellung des Buches. Berlin, im Juli 2003 A. Ernst M. Herzog R. O. Seidl V

6 Adressen Autoren Ernst, Arne, Prof. Dr. med. HNO-Klinik Unfallkrankenhaus Berlin Warener Straße Berlin Herzog, Michael, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Klinik für MKG-Chirurgie Unfallkrankenhaus Berlin Warener Straße Berlin Seidl, Rainer Ottis, Dr. med. HNO-Klinik Unfallkrankenhaus Berlin Warener Straße Berlin Mitarbeiter Kiening, Karl-Ludwig, Priv.-Doz. Dr. med. Neurochirurgische Universitätsklinik Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg Unterberg, Andreas, Prof. Dr. med. Neurochirurgische Universitätsklinik Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg Thomale, Ulrich W., Dr. med. Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum Charité Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz Berlin VI

7 I Erstmaßnahmen und Untersuchung bei Kopf-Hals-Verletzungen 1 Erstmaßnahmen Erste Hilfe am Unfallort Beurteilung der Vitalfunktionen Sicherung der Vitalfunktionen Kreislaufstabilisierung Erstbehandlung Notfallbehandlung Atemwege... 3 Zurücksinken der Zunge... 3 Verletzungen von Kehlkopf und Trachea Blutung... 6 Zentrale Blutungen... 6 Periphere Blutungen Prioritäten der Versorgung Untersuchungsablauf Anamnese Inspektion Funktionsprüfungen Radiologische Diagnostik Palpation Ablaufdiagramme und Checklisten Erstmaßnahmen Erstuntersuchung Verletzungen des Neurokraniums Verletzungen der Schädelbasis Verletzungen des Gesichtsschädels Verletzungen der Orbita Verletzungen der Zähne Verletzungen des Halses Verletzungen des Ohrs und der Laterobasis Verletzungen des N. facialis Allgemeine Verletzungslehre Verletzungen der Haut Pathomechanismus und Klassifikation...27 Wunden durch mechanische Kräfte...27 Thermisch und chemisch induzierte Wunden Heilung der Haut Verletzungen des Knochens Pathomechanismus und Klassifikation Frakturzeichen Heilung des Knochens...32 Direkte (primäre) Frakturheilung...32 Indirekte (sekundäre) Frakturheilung...32 Pseudarthrose Frakturbehandlung...32 Reposition...32 Fixation...32 Retention...33 Immobilisation...34 Rehabilitation und funktionelle Therapie Verletzungen der Gelenke Pathomechanismus und Klassifikation...34 VII

8 4.4 Verletzungen des Knorpels Pathomechanismus und Klassifikation Heilung von Knorpel Verletzungen am peripheren Nerven Pathomechanismus und Klassifikation Heilung von Nerven Verletzungen am Muskel Klinische Zeichen und Symptome Heilung von Muskeln...35 II Diagnostik von Kopf-Hals-Verletzungen 5 Verletzungen des Neurokraniums und des kraniozervikalen Übergangs Verletzungen des Neurokraniums Offenes und gedecktes Schädel-Hirn-Trauma...38 Klinische Zeichen und Symptome...38 Bildgebende Diagnostik...39 Therapie Knöcherne Verletzungen des kraniozervikalen Übergangs...40 Anatomie und Pathomechanismus...40 Klinische Zeichen und Symptome...40 Klassifikation...40 Bildgebende Diagnostik Weichteildistorsion und diskoligamentäre Verletzungen des kraniozervikalen Übergangs..42 Pathomechanismus...42 Klinische Zeichen und Symptome...42 Klassifikation...42 Klinisch-neurologische Diagnostik...42 Bildgebende Verfahren Diagnostik von Verletzungen der Schädelbasis Chirurgische Anatomie Vordere Schädelgrube Mittlere Schädelgrube Hintere Schädelgrube Pathomechanismus und Klassifikation Pathomechanismus...46 Duraverletzung Klassifikation der Frakturen Klinische Zeichen und Symptome Unsichere Zeichen der frontalen Schädelbasisfraktur...48 Lidhämatom, Lidemphysem...48 Blutungen aus der Nase...49 Seyferth-Zeichen...49 Geruchsstörungen Sichere Zeichen der frontalen Schädelbasisfrakturen...50 Rhinoliquorrhö...50 Pneumenzephalus Frühmeningitis Bildgebende Diagnostik von Frakturen der Frontobasis Operationsindikationen bei Verletzungen der Frontobasis Diagnostik von Verletzungen des Ohrs und der Laterobasis Chirurgische Anatomie Pathomechanismus und Klassifikation Verletzungen des Außenohrs Verletzungen des Mittelohrs...55 Trommelfellverletzungen...55 Ossikelverletzungen...56 Ruptur der runden Fenstermembran Verletzungen des Felsenbeins und des Labyrinthblocks...57 Erschütterung des Felsenbeins und des Labyrinthblocks (Commotio labyrinthi)...57 Frakturen des Felsenbeins und des Labyrinthblocks Klinische Zeichen und Symptome Blut aus dem Ohr...59 VIII

9 7.3.2 Liquor aus dem Ohr Hörstörung...60 Schallempfindungs-Schwerhörigkeit...60 Schallleitungs-Schwerhörigkeit...60 Gleichgewichtsstörung Funktionsprüfungen des Hör- und Gleichgewichtssystems Hörprüfungen...61 Stimmgabelprüfungen...61 Tonschwellenaudiometrie...61 Tympanometrie Gleichgewichtsprüfungen...61 Frenzel-Brille Vestibulospinale Reaktionen...62 Romberg-Versuch Bildgebende Diagnostik...62 Unterberger-Tretversuch...62 Thermische Erregbarkeitsprüfung Diagnostik von Verletzungen des N. facialis Chirurgische Anatomie Intrakranieller Abschnitt Intratemporaler Abschnitt Pathomechanismus und Klassifikation Klassifikation...66 Stennert-Index...66 House-Brackmann-Index Klinische Zeichen und Funktionsprüfungen Topodiagnostik...67 Tränensekretionsprüfung (Schirmer-Test)...67 Geschmacksprüfung...67 Stapediusreflex-Messung Elektrophysiologische Untersuchungen...67 Elektromyographie (EMG) Therapie Diagnostik von Verletzungen des Mittelgesichts Chirurgische Anatomie Klassifikation der Mittelgesichtsfrakturen Zentrale Mittelgesichtsfrakturen Frakturen des Alveolarfortsatzes...72 Pathomechanismus Frakturen nach LeFort I...72 Pathomechanismus...72 Klinische Symptome...72 Bildgebende Diagnostik...73 Therapie LeFort-II-Frakturen, Wassmund-I-Frakturen Pathomechanismus Klinische Symptome Bildgebende Diagnostik...75 Therapie LeFort-III-Frakturen, Wassmund-III-Frakturen..76 Chirurgische Anatomie...76 Pathomechanismus...76 Klinische Symptome...77 Bildgebende Diagnostik...77 Therapie Frakturen des nasoethmoidalen Komplexes...77 Chirurgische Anatomie...77 Pathomechanismus...77 Klassifikation...78 Klinische Symptome...78 Bildgebende Diagnostik...80 Therapie Nasengerüst- und Septumfrakturen...80 Chirurgische Anatomie...80 Pathomechanismus...80 Klassifikation...81 Klinische Symptome...81 Bildgebende Diagnostik...82 Therapie Laterale Mittelgesichtsfrakturen Jochbeinfraktur...83 Chirurgische Anatomie...83 Pathomechanismus...83 Klassifikation...83 Klinische Zeichen Jochbogenfraktur...84 Pathomechanismus...84 Klinische Zeichen...84 Bildgebende Verfahren...86 Therapie...86 IX

10 10 Diagnostik von Verletzungen der Orbita Chirurgische Anatomie Orbitawandfrakturen Frakturen des Orbitabodens und der medianen Orbitawand...88 Pathomechanismus...89 Klinische Zeichen und Symptome...89 Traktionstest / Forward-Traction-Test...90 Endoskopie der Kieferhöhle...90 Bildgebende Verfahren...90 Therapie Frakturen des Orbitadachs und der lateralen Orbitawand...91 Pathomechanismus...91 Klinische Zeichen und Symptome...91 Bildgebende Verfahren...91 Therapie Verletzungen der Orbitaspitze...91 Pathomechanismus und Klassifikation...91 Klinische Zeichen und Symptome...92 Bildgebende Verfahren...94 Therapie Verletzungen der Tränenwege...95 Pathomechanismus...95 Klinische Zeichen und Symptome...95 Bildgebende Verfahren...95 Therapie Karotis-Kavernosus-Fistel...95 Pathomechanismus...95 Klinische Zeichen und Symptome...95 Bildgebende Verfahren Diagnostik von Verletzungen des Unterkiefers Chirurgische Anatomie Pathomechanismus Klinische Zeichen und Symptome Sichere Frakturzeichen...99 Deformierung und Dislokation...99 Abnorme Beweglichkeit...99 Krepitation Unsichere Frakturzeichen...99 Hämatom und Schwellung...99 Druckschmerz...99 Stauchungsschmerz Functio laesa Sensibilitätsstörungen Okklusionsstörung Bildgebende Verfahren Klassifikation von Unterkieferfrakturen Frakturen des Unterkieferkörpers innerhalb der Zahnreihe Pathomechanismen Bildgebende Verfahren Therapie Frakturen des Unterkieferkörpers außerhalb der Zahnreihe Klinische Zeichen und Symptome Bildgebende Verfahren Therapie Frakturen des Unterkieferastes Pathomechanismus Klinische Zeichen Bildgebende Verfahren Therapie Gelenkfortsatz-Verletzungen Gelenkkontusion des Kiefergelenks Distorsion des Kiefergelenks Luxation des Kiefergelenks Subluxation des Kiefergelenks Frakturen des Kiefergelenks Diagnostik von Verletzungen der Zähne Chirurgische Anatomie Pathomechanismus Zahnfrakturen Klassifikation Klinische Diagnostik Bildgebende Verfahren Therapie Zahnluxationen Pathomechanismus Klassifikation Klinische Diagnostik X

11 Bildgebende Verfahren Therapie Zahnkontusion Pathomechanismus Bildgebende Verfahren Therapie Zahnluxation ohne Dislokation (Zahnlockerung, Subluxation) Pathomechanismus Klinische Zeichen Bildgebende Verfahren Therapie Zahnluxation mit Dislokation Unvollständige periphere Luxation Vollständige periphere Luxation Zentrale Luxation Frakturen des Alveolarfortsatzes Pathomechanismus Klinische Zeichen Bildgebende Verfahren Therapie Diagnostik von Verletzungen des Pharynx, der Kopfspeicheldrüsen und der Halsweichteile Verletzungen des Pharynx Verletzungen der Kopfspeicheldrüsen Verletzungen der Halsweichteile Stumpfe Halsweichteil-Verletzungen Scharfe Halsweichteil-Verletzungen Diagnostik von Verletzungen des Kehlkopfes und der Trachea Chirurgische Anatomie Pathomechanismus und Klassifikation Frakturen Gewalteinwirkung in anteroposteriorer Richtung Gewalteinwirkung in seitlicher Richtung Supraglottische Verletzungen Transglottische Verletzungen Subglottische Verletzungen Tracheaverletzungen Rupturen Supraglottische Ruptur Subglottische Ruptur Laryngotracheale Ruptur Inkomplette laryngotracheale Ruptur Komplette laryngotracheale Ruptur Ösophagusruptur Klinische Zeichen und Symptome Atemnot Emphysem Komplikationen Untersuchungsverfahren und Funktionsprüfungen Endoskopie Lupenlaryngoskopie und flexible Nasopharyngolaryngoskopie Mikrolaryngoskopie, Tracheobronchoskopie Röntgenuntersuchung Phoniatrische Untersuchungen Stroboskopie Stimmleistung und Stimmeigenschaften Elektrodiagnostik Therapie XI

12 III Therapie von Kopf-Hals-Verletzungen 15 Prinzipien der Wundversorgung Zehn Gebote der Wundversorgung Schürfwunden Sofortmaßnahmen/Versorgung Stichverletzungen Sofortmaßnahmen Versorgung Schnittverletzungen Sofortmaßnahmen Versorgung Bissverletzungen Sofortmaßnahmen Versorgung Schussverletzung Sofortmaßnahmen Versorgung Verbrennung Sofortmaßnahmen Versorgung Verätzungen / Verlaugung Sofortmaßnahmen Versorgung Wundverschluss Nahttechnik Nahtmaterial Wundverbände Therapie von Verletzungen des Neurokraniums und des kraniozervikalen Übergangs Therapieprinzipien beim Schädel-Hirn-Trauma Therapie von Frakturen des kraniozervikalen Übergangs Atlantookzipitale Frakturen / Luxationen Therapie der Weichteildistorsion und diskoligamentären Verletzungen des kraniozervikalen Übergangs Therapie von Verletzungen der Schädelbasis Indikation Zugangswege Bügelschnitt, bikoronare Inzision (nach Unterberger und nach Tessier) Frontoorbitaler Zugang (nach Killian) Endonasaler Zugang Operative Technik Prinzipien der Durarekonstruktion Stirnhöhle Extradurale Versorgung Intradurale Versorgung Siebbein Keilbeinhöhle Implantate Autogene Transplantate Homologe Transplantate Alloplastische Implantate Postoperatives Management Stirnhöhle Siebbein/Keilbeinhöhle Liquordrainage Nachbehandlung Komplikationen Therapie von Verletzungen des Ohrs und der Laterobasis Verletzungen des äußeren Ohrs Indikationen Operative Methoden Otserom und Othämatom Verletzungen der Ohrmuschel Amputationen der Ohrmuschel Verletzungen des Hör- und Gleichgewichtsorgans Indikationen Konservative Therapie Innenohr-Hörstörung Gleichgewichtsstörung XII

13 Chirurgische Therapie Zugangswege Operative Techniken Verletzungen des N. facialis Indikationen Konservative Therapie Chirurgische Therapie Nachbehandlung Therapie von Verletzungen des Mittelgesichts Konservative Verfahren Schienenverbände Intraorale Schienenverbände Extraorale Schienenverbände Kontrollierte Spontanheilung Monomaxilläre Fixation Intermaxilläre Fixation Intermaxilläre Fixation und Stabilisation mit Halo-Frame Chirurgische Verfahren Kraniofaziale Drahtaufhängungen Miniplatten- und Mikroplatten-Osteosynthesen Methoden der Osteosynthese Osteosynthesematerialien Osteosynthesesysteme Prinzipien der Rekonstruktion Infrazygomatikale Frakturen (LeFort I) Indikation Konservative Behandlung Operative Behandlung Komplikationen Zentrale oder pyramidale Frakturen (LeFort II, Wassmund I) Indikation Konservative Behandlung Operative Behandlung Komplikationen Zentrolaterale Frakturen (LeFort III, Wassmund IV) Indikation Konservative Behandlung Operative Behandlung Komplikationen Frakturen des nasoethmoidalen Komplexes Indikation Operative Behandlung Nasengerüst- und Septumfrakturen Indikation Zugangswege Operative Technik Laterale Mittelgesichtsfrakturen Indikation Zugangswege Operative Technik Therapie von Verletzungen der Orbita Orbitabodenfrakturen Indikation Zugangswege Operative Technik Komplikationen Mediane Orbita Indikation Zugangswege Operative Technik Komplikationen Orbitadach Indikation Zugangswege Operative Technik Komplikationen Orbitadekompression Indikation Zugangswege Operative Technik Komplikationen Optikusdekompression Indikation Zugangswege Operative Technik Komplikationen Verletzungen der Tränenwege Indikation Operative Technik Komplikationen XIII

14 20.7 Verletzungen der Lider Indikation Operative Technik Komplikationen Therapie von Verletzungen des Unterkiefers Frakturen des Unterkieferkörpers innerhalb der Zahnreihe Indikation Konservative Behandlung Operative Behandlung Komplikationen Frakturen des Unterkieferkörpers außerhalb der Zahnreihe oder beim teilbezahnten Kiefer Frakturen des Ramus mandibulae Konservative Bahndlung Operative Behandlung Frakturen des zahnlosen, atrophischen Unterkiefers Unterkiefer-Defektfrakturen Infizierte Unterkieferfrakturen Frakturen des Unterkieferkörpers in Milchoder Wechselgebiss Nichtdislozierte Frakturen von Gelenkhals und -köpfchen Indikation Konservative Behandlung Chirurgische Behandlung Dislozierte und Luxationsfrakturen des Gelenkhalses Indikation Konservative Behandlung Chirurgische Behandlung Frakturen des Gelenkköpfchens Konservative Behandlung Operative Behandlung Frakturen der Gelenkpfanne (zentrale Luxation) Frakturen des Gelenkhalses und des Gelenkköpfchens bei Kindern Therapie von Verletzungen der Zähne Therapie von Zahnfrakturen Indikation Konservative Behandlung von Frakturen der Zahnkrone Operative Behandlung von Frakturen der Zahnwurzel Komplikationen Therapie von Zahnluxationen Indikation Chirurgische Therapie Komplikationen Therapie von Alveolarfortsatz-Frakturen Indikation Konservative Behandlung Operative Behandlung Komplikationen Therapie von Verletzungen des Kehlkopfes, des Pharynx, der Trachea, des Ösophagus und der Halsweichteile Indikation Konservative Therapie Chirurgische Therapie Komplikationen XIV

15 IV Medizinische und methodisch-technische Aspekte der Versorgung von Kopf-Hals-Verletzungen 24 Antibiotikatherapie Implantat- und Osteosynthesematerialien Anforderungen und Klassifikation Autogene Transplantate Tabula externa Allogene (homologe) Transplantate Lösungsmittelkonservierte Implantate Alloplastische Implantate Resorbierbare alloplastische Implantate PDS Ethisorb Vicryl Monocryl Nichtresorbierbare, alloplastische Implantate Metalle Begutachtung posttraumatischer Funktionsstörungen Begutachtung für die gesetzliche Unfallversicherung Begutachtung für die private Unfallversicherung Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung Weiterführende Literatur und Abbildungsquellen Sachverzeichnis XV