Optimierter Leistung-Prozess bei Versicherungen

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1 , Stöckackerstrasse 30, CH-4142 Münchenstein, Tel.:++41 (0) Fax:++41 (0) Lösung Tarif Analyser und Tarif Assistant : Optimierter Leistung-Prozess bei Versicherungen Stichworte: Schadensabwicklung, Leistungabteilung von Versicherungen, Tarif, Krankenversicherung, Tarmed Kosten sparen aber wo? Bild: Optimierter Leistung-Prozess Bei Versicherungen liegt das grosse Kostensparpotiential bei den Leistungkosten, da die Verwaltungkosten nur ungefähr 5% der Leistungkosten ausmachen. Kosten können gespart werden durch die Verminderung von unnötig bezahlten Leistungen für übertriebene und unberechtigte Forderungen. Angenommen es können 2% der Leistungkosten eingespart werden, dann entspricht dies einer Einsparung bei den Verwaltungkosten von 40%. Optimierung des Leistungprozesses Ein hoch optimierter (automatisierter) Leistung-Prozess beginnt mit der,elektronisierung der nichtelektronischen mittels Scanning, maschineller Beleganalyse und manuellen Nachbesserung. Die schon elektronisch vorhandenen werden von den diversen Systemen der Leistungerbringer mittels eines Multi-Channel Gateways abgeholt. Die nun elektronisch vorliegenden respektive deren Positionen werden vom Tarif Analyser nach Weisung- und Tarif-Konformität automatisch analysiert und klassifiziert. Je nach Klassifikation gehen die in die Nachbearbeitung, in der der Mitarbeiter vom Tarif Assistant unterstützt die Rechnung nach den spezifischen Weisungen bearbeitet. Die Systeme zur Optimierung Für das Scanning und zur maschinellen Beleganalyse gibt es Systeme wie smartfix der Firma FJA. Für das Abholen von schon elektronisch vorliegenden gibt es z.b. portx der Firma IT Vision. Die Lösungen der beginnen mit der Analyse der elektronisierten oder elektronischen Rechnung durch den Tarif Analyser. Der Tarif Analyser (Bild unten) prüft jede einzelne Rechnungposition regelbasiert aufgrund der allgemeinen Tarifdaten (Tarif allgemein). Zusätzlich werden die Prüfungen nach dem internen Tarif des Versicherers durchgeführt (interne Weisungen, leistungerberingerspezifische Übersteuerungen,...). Darauf werden die gesamthaft geprüft und klassifiziert (ok, Ablehung, Bearbeitung,...)., die nachbearbeitet werden müssen, werden aufgrund ihrer Klassifikation von der Workflow Lösung Tarif Assistant den verschiedenen Mitarbeitern zugeteilt (Bild unten). Der Mitarbeiter selektiert eine zugeteilte Rechnung. Er sieht die zu bearbeitenden Positionen. Wählt er eine aus, dann bekommt er alle Informationen zur Position wie Weisung, Tarifinformationen und typische Fälle. Darauf führt ihn der Tarif Assistant weisungspezifisch durch die Bearbeitung der entsprechenden Position. Die Bearbeitung von Positionen kann auf später verschoben werden, oder eine Rechnung kann eskaliert/weitergeleitet werden. Version Page 1

2 Bild: Tarif Analyser und Tarif Assistant Die e-learning Plattform Tarif Trainer dient zur Schulung der Mitarbeiter betreffend Fachgebiet und Weisungen. Externe oder selber erstellte Kurse können von den Mitarbeitern online besucht werden. Der Tarif Administrator dient der Administration und Pflege des Tarif Analyser, des Tarif Assistant und des Tarif Trainer durch den Fachbereich. Damit werden erstens die allgemeinen Tarife reingeladen und die internen Tarife gepflegt, zweitens das Verhalten des Systems mittels Testsets getestet, und drittens diverse Auswertungen und Statistiken erstellt. Beispiel Krankenversicherung Mit der Einführung des elektronischen Tarifes TARMED erhalten die Krankenversicherungen einen Grossteil der elektronisch (standardisiertes Format in XML). Dadurch können die direkt elektronisch weiterverarbeitet werden. Die nichtelektronischen werden z.b. mittels smartfix elektronisiert und sind darauf auch in XML verfügbar. Inbezug auf den Tarif TARMED werden bei den Rechnungpositionen mittels des Tarif Analyser alle Prüfungen durchgeführt wie wie Kontrolle der Anzahl Punkte, Kontrolle der Kummulation von Positionen, Kontrolle der diversen Limiten. Zusätzlich werden vom Tarif Analyser Prüfungen auf weitere Tarife wie den Physiotherapietarif oder die Mittelund Gegenstände-Liste durchgeführt. Neben der Prüfung auf die allgemeinen Tarife führt der Tarif Analyser die Prüfungen nach den internen Tarifen der Versicherungen durch. So ist es möglich, zusätzliche Daten (wie weitere ) bei der Prüfung einzubeziehen. Der Tarif Analyser ist auf die hohen Ansprüche in bezug auf Leistungfähigkeit und Skalierbarkeit ausgelegt. Das Workflow System Tarif Assistant übernimmt die entsprechend klassifizierten. Diese Rechungen werden an die verschiedenen Mitarbeitergruppen nach bestimmten Kriterien wie Spezialisierung, Region und Sprache weitergeleitet. Der Tarif Assistant unterstützt die Mitarbeiter bei der Bearbeitung weisungspezifisch. Je nach zugehöriger Weisung muss Kontakt mit dem Leistungerbringer aufgenommen, Daten müssen korrigiert werden, Mehrfachrechnungen müssen analysiert, die Rechnung muss eskaliert werden. Der Tarif Assistant kann auch mit anderen Analysern kombiniert werden, die sich auf dem Markt befinden, wie beispielweise SUMEX II. Implementation und Betrieb Die Implementation beginnt mit der detailierten Beschreibung der Leistungprozesse. Gibt es Abweichungen zur Standardbenutzung, dann werden die daraus resultierenden Anforderungen spezifiziert (Anforderungen an Design, Funktionalität, Schnittstellen,...). Es wird eine Planung festgelegt und diese umgesetzt. Zusätzlich zur Dokumentation und online Schulung wird nach Wunsch auch eine Vorort-Schulung geliefert. Für den Betrieb kann nach Wunsch ein Support- und ein Update-Vertrag abgeschlossen werden. Erweiterungen und Anpassungen an neue Anforderungen und Gegebenheiten sind einfach durchzuführen und werden jederzeit offeriert. Version Page 2

3 Merkmale und Funktionalität (Auszug) Tarife Analyse Nachbearbeitung Administration Erfassung von Integration Technologie Wissenstranfer elektronische Tarife wie Tarmed weitere Tarife Verträge mit spezifischen Leistungerbringern Allgemein Einzel- Mehrfach- Interne Regelungen (Weisungen, Verträge,...) Datenanreicherung Klassifikation Der elektronische Tarif Tarmed wird vollständig unterstützt (XML 3.0, 4.0, EDI auf Wunsch). Dieser Tarif ist ein Beispiel von elektronischen Tarifen, die kaum mehr manuell anwendbar sind. Die Tarifpositionen sind historisiert. Weitere Tarife werden unterstützt wie der für Labor, Medikamente, Hilfsmittel. Die Tarife können mit leistungerbringerspezifischen Daten ergänzt werden. Damit können versichererspezifische Übersteuerungen durchgeführt werden. Die Analyse bezieht zum Tarif interne Regelungen ein wie leistungerbringerspezifische Vertragsdaten, Übersteuerungen, etc. Die Positionen einer Rechnung werden analysiert (historisch) Tarifliche Regelungen können auch über mehrere gelten. Mehrfach- können einbezogen werden. Die internen Regelungen werden längerfristig zum wesentlichen Element in der Analyse und übersteuern die allgemeinen des Tarifes. Zusätzliche Daten können automatisch ergänzt werden; beispielsweise für statistische Auswertungen (so auch Datenpool santé suisse). Aufgrund der tariflichen Analyse werden die klassifiziert. Die Klassifikation kann auf die spezifischen Anforderungen angepasst werden (Transcodierung). Performance Täglich können mit einem Standardserver (NT, Linux, Unix) gegen 100'000 analysiert werden. Eine Parallelschaltung von Rechnern ist möglich. Allgemein Routing Mitarbeitersupport Mehrsprachigkeit Ausbildung Individualisierung Auswertungen Test Verwalten der Tarife Die Nachbearbeitung der zu kontrollierenden wird systemmässig umfassend untersützt (Workflow-Lösung mit Eskalation). Es können die gleichen Validierung wie bei der Analyse angewandt werden. Für das Routing der an die entsprechenden Stellen können die Kundendaten, die Vertragsdaten und die Klassifikation der einbezogen werden. Der Mitarbeiter in der Leistungabteilung wird umfassend unterstützt, indem erstens die notwendigen Informationen verfügbar gemacht werden (Tarifdaten, interne Regelungen, typische Fälle,...) und zweitens die diversen Abläufe vom System (Workflows) unterstützt werden (was ist wann zu tun); wie Analyse Mehrfachrechnungen, anbringen von Änderungen,... Die Mehrsprachigkeit ist integraler Bestandteil. Ausbildungmodule unterstützen den Mitarbeiter (online Kurse). Die Unterstützung des Mitarbeiters kann in mehreren Etappen weiter ausgebaut werden. Diverse Auswertungen sind verfügbar wie nach Kundendaten, Vertragsdaten und Tarifdaten. Mittels des Testmodules können Testläufe durchgeführt werden. Diese Tests zeigen unter anderem wieviele aufgrund des Tarifes und aufgrund von internen Regelungen durchfallen. Neue Tarifdaten werden automatisch eingelesen. Versichererspezifische Daten wie die internen Regelungen können direkt verwaltet werden. Mittels des Rechnungerfassung-Modules können browserbasiert beim Leistungerbringer erfasst werden. Die Integration wird nach den spezifischen Vorgaben durchgeführt. Die Integration ist in jedes Umfeld möglich. Die Anwendung basiert auf WEB- und Java Technologie. Die ist plattformunabhängig. Die Benutzer arbeitet browserbasiert. Die Lösung ist mandantenfähig. Der Umfang des Wissenstransfers wird vom Versicherer bestimmt. Die Mitarbeit am Projekt ist denkbar und kann sehr vorteilhaft sein. Auch wird der Sourcecode auf Wunsch des Versicherers verfügbar gemacht. Die Anwendung ist zudem umfassend mittels e-learning Kursen dokumentiert. Version Page 3

4 Zusätzlich können weitere Prüfungen wie die Prüfung des Leistungserbringer, Versichertenprüfung und Deckungsprüfung durchgeführt werden. Auch ist ein Erfassungs-Modul für die browserbasierte Erfassung von Rechnung (inkl. Umwandlung in XML) verfügbar. Einsatz Tarif Analyser für interne Tarife Bild: Einsatz Tarif Analyser für interne Tarife und Tarif Assistant Der Tarif Analyser eignet sich ideal für die Entgegennahme von standardmässig (allgemein) analysierten und die darauffolgende Prüfung auf die internen Tarife (Bild). Dabei werden Daten aus dem entsprechenden Basis-System beigezogen. Ein solcher Einsatz ist sinnvoll, wenn schon ein System für die Standardprüfung existiert, oder wenn die Standardprüfung als Service extern vergeben ist. Die Aufteilung in allgemeine und interne Prüfung kann sinnvoll sein, da im Unterschied zur allgemeinen Prüfung bei der internen Prüfung Daten des Basis-Systems benötigt werden. Pflege der internen Tarife Bild: Tarif Administrator für die Pflege der internen und externen Tarife Die internen Tarife werden direkt von der Fachabteilung interaktiv gepflegt. Mittels des Testing können die Auswirkungen direkt verfolgt werden. USP Die ist spezialisiert auf Analyse/Klassifikation und auf komplexe Workflows. Dafür setzt sie spezifische Engines (Pattern Matching, intelligent Search, rule-based Workflows) ein. Aufgrund dieser Technologie kann die hochkomplexe Aufgaben mit hoher Effizienz lösen. Aufgrund der Kombination dieser Technologien ist die in der Lage, individuelle Gesamtlösungen zu liefern, die ein Maximum an Mehrwert bringen zu tiefen Investition- und Betriebs-Kosten. Version Page 4

5 Pricing Die untenstehenden Tabellen bilden das Pricing für die Standardausführung des Tarif Analyser und Tarif Administrator. Bei der Standardausführung werden die Prüfungen der allgemeinen Tarife durchgeführt. Die Kosten teilen sich auf in Lizenz- und Projektkosten. Die untenstehenden Tabellen bilden das Pricing für die Standardausführung des Tarif Analyser und Tarif Administrator. Bei der Standardausführung werden die Prüfungen der allgemeinen Tarife durchgeführt. Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die. Anzahl Versicherte Anzahl pro Jahr einmalig Tarif Analyser (in CHF) einmalig Administrator (in CHF) Lizenz-kosten jährlich pro Versicherter (in CHF) * pro Rechnung (in CHF) * 100'000 1'000'000 40'000 20'000 20' '000 2'000'000 68'500 25'000 34' '000 3'000'000 95'500 30'000 47' '000 4'000' '000 35'000 60' '000 5'000' '000 40'000 72' '000 6'000' '500 45'000 83' '000 7'000' '500 50'000 94' '000 8'000' '000 55' ' '000 9'000' '000 60' ' '000'000 10'000' '500 65' ' *... auf 3 Jahre gerechnet Die folgende Tabelle zeigt typische Projektaufwände. Projektleistungen Umfang der Projektleistungen * einmalig jährlich Standard: Die Basisanpassungen und die Implementation/Integration wird durchgeführt. Umfangreiche Anpassungen: Viele Anpassungen (inkl. Integration) und kleinere Erweiterungen werden durchgeführt. Umfangreiche Erweiterungen: Zur Integration und den Anpassungen kommen wesentliche Erweiterungen dazu *... Der genaue Aufwand wird aufgrund der Aufgabenstellung/Spezifikation definiert. Kommt der Tarif Analyser intern, der Tarif Assistant oder Tarif Trainer dazu, dann ergibt sich ein prozentualler Aufpreis bei den Lizenzkosten. Das Pricing für den Tarif Assistant alleine kann auf Anfrage geliefert werden. Version Page 5