Beckentrauma Beckentrauma 4. Notfallpflegekongress Interlaken 2013 Ünal Can Ziel Inhalt Anatomie/Einteilung Initiales Management Versorgungsstrategien Beckentrauma im Alter Anatomie Einteilung Beckenfrakturen (Klassifikation) Prähospitales Management Schockraummanagement Primäre Stabilisation Damage Control Begleitverletzungen Definitive Versorgung Alterstrauma Anatomie Anatomie Bindeglied zwischen WS und unterer Extremität Anatomische Nähe zu: Gefässen Nerven (Plexus lumbosacralis) Harnwegen Genitaltrakt Rektum/Anus
Gefässe Kraftübertragung Bandstrukturen Anteriore Bänder Ventrale sacroiliacale Bänder Sacrotuberale Bänder Posteriore Bänder Hinterer Beckenring Iliolumbale Bänder Dorsalen Sacro- Iliacalen Bänder Hinterer Beckenring = hanging bridge Sacrotuberösen Bänder Stabilität durch starke posteriore Bänder
Funktion Bänder Funktion Bänder Experimente mit zunehmender Destruktion der Bänder 1. Ruptur der Symphyse: max. 2.5 cm Keine Translation, keine Rotation resultiert in zunehmender Instabilität Tile, Fractures of the pelvis and acetabulum 1984 Tile, Fractures of the pelvis and acetabulum 1984 Funktion Bänder 2. Dissektion auch der Ligg. sacrospinalia und sacrotuberalia Keine Translation, Rotation ( open book ) Funktion Bänder 3. Komplete Dissektion der dorsalen sacroiliacalen Ligamente Translation, Rotation Tile, Fractures of the pelvis and acetabulum 1984 Tile, Fractures of the pelvis and acetabulum 1984 Stabilität AP compression A B C Hohe Stabilität A B C Tiefe Stabilität
Lateral compression Vertical shear Klassifikation und Therapie A B C Chirurgische Stabilisierung nur in Ausnahmen Chirurgische Stabilisierung des vorderen Beckenringes genügt Chirurgische Stabilisierung des Beckenringes ist die Regel A B oder C? Beckentrauma Titel der Präsentation 30. September 2009, Seite 24
B. H. 19.08.1925 31.10.2013 Diagnose nur im MRI! Verschraubung des hinteren Beckenringes
Beckentrauma Kritische Verletzungen beim Polytrauma Lange Röhrenknochen Beckenringverletzungen Instabile Wirbelfrakturen Was ist die Definition von Polytrauma? More than two significant injuries in 2 body regions. (John Border, 1975) A syndrome of multiple injuries exceeding a defined injury severity (ISS>17) with consecutive systemic trauma reactions which may lead to dysfunction or failure of remote primarily not injured organs and vital systems. (Otmar Trentz, 2000) AIS >2 in at least two body regions. (Butcher and Balogh, 2013) 33 34 Fakten rund um das Beckentrauma Prähospitales Management Beckentrauma in 3 8% aller Frakturen und in 25 30% der Polytrauma-Fälle 8 15% Mortalität Beckentrauma allgemein Komplexes Beckentrauma: 20% Mortalität Offenes Beckentrauma, bis 50% Mortalität
Beckengurt Idealer Beckengurt Strab belt = Beckengurt...rasche Anwendung (30 sec) Keine wesentlichen Komplikationen Minimaler Trainingsaufwand Billig B. Vermeulen, R. Peter, P. Hoffmeyer, P.-F. Unger Prehospital Stabilization of Pelvic Dislocations: A New Strap Belt to Provide Temporary Hemodynamic Stabilization Swiss Surg 1999; 5 (2) 1....prehospital arena and ED,... light and easily applied... 2.Möglichkeit der Laparotomie und der Angioembolisation 3.Bis 24 h oder mehr, weiches Material, bequem, keine Druckstellen 4.Perineum und Anus müssen untersuchbar sein. 5.Verschiedene Grössen (Kinder). 6.Waschbar und billig MAST = Medical Anti Shock Trousers MAST Medical Anti Shock Trousers... application adversely affected the outcome most significantly for patients with cardiac and thoracic vascular injury! Mortality 31% in the MAST group, 25% in the No-MAST group (statistically significant :p = 0.05). Mattox KL, Bickell W, Pepe PE, Burch J, Feliciano D. Prospective MAST study in 911 patients. J Trauma. 1989; 29(8):1104-11 Prähospitales Management Pelvic Immobilization Belt PIB Beckengurt Kann sehr effizient sein! Für B1 Frakturen Gluteale Kammer Suprapubische Kammer
Pelvic Immobilization Belt PIB Pelvic Immobilization Belt PIB K Zirkuläre Kompression mit 3 aufblasbaren Kammern 2 gluteale 1 suprapubisch Normale Verteilung der Weichteile 3 Punkt Kompression Pelvic Immobilization Belt PIB 70-jährig Verkehrsunfall Instabiles Becken PIB Anwendung im SR Pelvic Immobilization Belt PIB Emergency management Massiv instabiles Becken mit PIB Signifikanter Anstieg des Blutdruck Prinzip: Volumenreduktion Geschlossene Reposition im Schockraum Vor Reposition Nach Reposition
Klinische Diagnostik Primary Survey ATLS Hämodynamik? Beckenring stabil? Pulse peripher? Blut aus Körperöffnungen? Rektale Tastuntersuchung? Neurostatus? Secundary Survey ATLS Klinische Diagnostik AP Kompression Laterale Kompression Nur 1 positiver Untersuch! Klinische Zeichen Beckenasymmetrie Beinlängendifferenz Achsenfehlstellung untere Extremität Schwellung Unterbauch Beckeninstabilität Rotation Vertikal Perineum Hämatom: Perineal Skrotal Labial Blutung aus Körperöffnungen: Anus Urethra Rektalpalpation
Rektalpalpation Röntgendiagnostik im Notfall AP Becken Inlet und Outlet Aufnahmen 2D CT 3D CT Retro-cystogramm B1 open book Massive intrapelvine Blutung Gebiet der massiven Blutung Retroperitoneum C3 bilateral Gebiet der massiven Blutung Rechte Beckenhälfte aussenrotiert Linke Beckenhällfte vertical und nach posterior disloziert Retroperitoneum plus gluteales Kompartment
Beckenringverletzung the killing injury Massiver Blutverlust mit Mortalität von 50 60% Ziel: Schnelle Erkennung und Kontrolle der retroperitonealen Blututung Morel-Lavallé (1948) 62 Letale Trias Pelvic trauma Woher blutet es: 10% arteriell 30% Frakturflächen 60 70% venös External rotation and vertical shear Massnahmen Pelvic Immobilization Belt PIB PIB oder anderer Beckengurt Beckenzwinge Fixateur externe Entfernung PIB verursacht deutlichen Blutdruck Abfall BP 58/38 nach ca. 1 Minute Packing
Beckenzwinge Schockraummanagement - Beckenzwinge Indikation: posteriore Instabilität mit signifikanter Blutung Technik: Zug am Bein, Innenrotation, perkutanes Einbringen der PINS Komplikationen: Fehlplatzierung, zu starke Kompression (Nervenläsion) Beckenzwinge Beckenzwinge Prinzip: Kompression des hinteren Beckenringes Anlage im Schockraum Stichinzision Palpation des Knochens mit einer langen Kleme TM = Trochanter major Einschlagen des Pins SIAS = Spina iliaca ant. sup.
Sterile Abdeckung Palpation des Knochens mit einer langen Kleme Einschalgen des Pins Fixateur externe Fixateur externe Motorrad-Unfall: 29 y, m 2 Mögliche Position der Schanz- Schrauben: 1. Supraacetabulär 1 2. Crista iliaca
Fixateur externe Probleme Beckenringverletzung the killing injury Damage control Beckenringfixation Tamponade kleines Becken paracolische Rinnen VAC Verband (Ethizip) Second look nach 12 24 h 83
Packing (Tamponade) im OP Packing Hauptblutungsquelle: Venöser Plexus! Stabiler hinterer Beckenring: Voraussetzung für eine effektive Tamponade! Packing Becken und parakolische Rinnen Abdomen bleibt offen (VAC) Monitoring des ACS
Algorithmus Beckentrauma Behandlungsprotokoll Beckenring Ertel, Platz et al.; Eur J Trauma 2000 1. ABC von ATLS 2. Volumengabe, Basis-Rx 3. Geschlossene Reposition, Kompression / Fixation in extremis : 3. Crash - laparotomy, Abklemmen der Aorta, damage-control, Beckenstabilisierung (C-clamp), Packing / Ethizip 4. IPS 5. Second look, definitive operative Versorgung Angiographie und Embolisation Kann bevorzugtes Konzept sein, je nach Klinik Arterielle Blutung in 10% Immer als zusätzliche Massnahme Oder sekundäre Intervention Interventioneller Radiologe 24 h zur Verfügung Angiographische Embolisation Urologisches Management Begleitverletzungen Nonresponders Persistierende Hypotension - Flüssigkeits - Management - Mechanische Stabilisierung Blasenruptur Hämaturie extraperitoneal konservativ intraperitoneal Naht über Sectio alta Urethraverletzung Blut am Meatus retrograde Urethrographie: Ruptur -> keine Katheterisierung, suprapubische Ableitung primäre <-> sekundäre Versorgung
Perineale Verletzungen Herr K. M. 31j. Selten Komplex Kontinenzorgane Urogenital Versorgung in Schritten Stoma Stabilisierung Becken Motorradunfall 1. Versorgung auswärts: Beckenzwinge Intubation Cystofix Im SR: kreislaufstabil 24.04.04 1. OP 24.04.04 24.04.04 - Laparotomie - Doppelläufige Kolostomie - Symphysen-Platte 24.04.04 -Weichteilrevision 24.04.04 -Sphinkterrekonstruktion
26.04.04 Gefahr des 2nd hits und time-window of opportunity für die definitive Versorgung Time-window of opportunity wann ist Patient tatsächlich stabil Day 1 4 Day 5 10 Week 2/3 2nd hit Hyperinflammation Time-window of opportunity! 2nd hit Immunosuppression End-points of resuscitation: Hämodynamisch stabil ohne vasoactive/inotropic support Serum Laktat <2.5 mmol/l Normale Blutgerinnung (INR, aptt, and/or TEG) Normothermie ( 36 C and 37.5 C) Normale Nierenfunktion (urinary output >1 ml/kg/hour) References: Trentz O, In: AO Principles of Fracture Management. 2000; pp.661-73. 111 112 Definitive Stabilisierung Beckentrauma Sofortige Laparotomie Vorderer Beckenring: Hinterer Beckenring: Symphysenplatte, Zuggurtung Transabd. Platten-OS Distanz-OS zwischen Sakrum und Os ilium Zugschrauben Beckenzwinge? Secondäre Embolisation Fixateur externe Retroperitoneales packing Hämatomausräumung PIB ORIF
Behandlungsziel Ziel Überleben sichern, ohne wesentliche Defizite Rasche Stabilisierung des Patienten nach ATLS Entscheidend über das weiter Vorgehen: Hämodynamik Beckenzwinge / Fix. ex. Evtl Laparotomie Anatomie/Einteilung Initiales Management Versorgungsstrategien Beckentrauma im Alter Vielen Dank