Thema: BECKEN Versorgungsstrategien

Transkript

1 Fortbildungstage OP Pflege November 18 Thema: BECKEN Versorgungsstrategien PD Dr.Paul Puchwein Leiter der Sektion Trauma/Polytrauma Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie, MUG Auenbruggerplatz 5, A-8036 Graz

2 Kinematik Klassifikation/Bildgebung Präklinische Versorgung Schockraumversorgung/DCS Definitive Versorgung Acetabulumfrakturen

3 Kinematik des Traumas Wikipedia: Die Kinematik (altgriech. κίνημα Bewegung ) ist Lehre der Bewegung von Punkten und Körpern im Raum, beschrieben durch die Größen Position, Geschwindigkeit und Beschleunigung Auf Verletzungsschwere und Verletzungsmuster kann auf Grund des Unfallmechanismus geschlossen werden Nach bestimmten Verletzungsmustern muss gesucht werden z.b. Open-Book-Verletzung beim Motorradunfall, Dezelerationverletzung innerer Organe bei Stürzen aus größerer Höhen, Sternumfrakturen bei PKW-Lenkern

4 Kinematik des Beckentraumas PKW-Unfälle Kritisch sind Unfälle ab Δv von 30 km/h Up And Over -Trauma PKW-Lenker setzt Translation in craniale Richtung fort Kopf prallt gegen Windschutzscheibe ( inneres Spinnwebenmuster auf Windschutzscheibe SHT Sternum prallt gegen Lenkrad Sternumfraktur, Serienrippenfrakturen, Herzkontusion, Aortendissektion etc.

5 Kinematik des Beckentraumas PKW-Unfälle Down And Under -Trauma PKW-Lenker setzt Translation in caudaler Richtung fort Kopf prallt gegen Lenkrad ( SHT) Dashboard-Injury (Kettenverletzung UE, Knie, Oberschenkel, Beckentrauma, Wirbelsäule) Fragen: Airbag vorhanden/gezündet? Angeschnallt/Herausgeschleudert? (Mortalität 40x!) Fahrer/Beifahrer/Rückbank? Weiterer Insasse tot/schwerverletzt?

6 Kinematik des Beckentraumas Motorrad-Unfälle Bei Kollissionen z.b. mit Front von PKW setzt v.a. der Oberkörper des Motorradfahrers die Translation fort. Kopf prallt gegen Windschutzscheiben äußeres Spinnwebenmuster ( SHT), HWS-Verletzungen Knie/Oberschenkel prallen gegen Lenker (Frakturen) Becken öffnet sich bei frontaler Krafteinwirkung außenrotatorisch open book Verletzung

7 Kinematik des Beckentraumas Fußgänger-Unfälle sind grundsätzlich als kritisch zu betrachten (Impulserhaltungssatz: große Masse des PKWs) Kopf prallt gegen Windschutzscheiben äußeres Spinnwebenmuster ( SHT), HWS-Verletzungen UE prallen gegen Stoßstange Beckentrauma Ebenso kritisch: Pat.von Fahrzeug überrollt (hohe Mortalität)

8 Kinematik des Beckentraumas Stürze aus großer Höhe Kritisch ab 2-3 facher Körpergröße, Untergrund (Beton? Wiese? Führender Körperteil Kopf? Suizid?) Typisches Kettenverletzungsmuster bei Aufprall mit UE Landung auf Bauch/Rücken Becken-, Wirbelsäulenverletzungen, Abd.Verletzungen Kombination von Becken/Abdomenverletzungen häufig SUCHE NACH DER ZWEITVERLETZUNG!

9 Kinematik des Beckentraumas Rechne mit dem Schlimmsten Suche nach dem Wolf im Schafspelz! MAJOR TRAUMA CRITERIAS

10 Kinematik Klassifikation/Bildgebung Präklinische Versorgung Schockraumversorgung/DCS Definitive Versorgung Acetabulumfrakturen

11 Bildgebende Diagnostik Standardröntgen Becken Becken im Stehen (BLD) Inlet/Outlet Projektion Computertomographie (v.a. hinterer Beckenring) MRT (okkulte Sacrumfrakturen) Zusatzverletzungen: Cystographie Angiographie (arterielle Blutungen im Becken) meist CT-Angio)

12 Urethro-Cystographie bei Beckenverletzungen und Blutungen aus der Urethra Bildgebende Diagnostik

13 Typ A isolierte Schambeinast-, Ala- oder Steißbeinfraktur Stabilität des Beckenringes nicht beeinflusst Therapie: konservativ, schmerzabhängige Belastung z.b. Schambeinastfrakturen: meist höheres Alter Osteoporose bei Schmerzen dorsal: CT zum Ausschluß einer Sacrum/Ileosacralgelenk Verletzung Therapie: Konservativ, schmerzabhängige Vollbelastung

14 Typ B Open Book oder Kompressions-Verletzungen Instabilität in transversaler Ebene (Rotationsinstabilität) ein Teil der dorsalen Bandstrukturen intakt meist operative Therapie

15 Operativ Ventraler Fixateur externe (DCO) Symphysenverplattung Typ B Konservativ (in Ausnahmefällen) Beckenschwebe lange Liegedauer (6 12 Wochen), hohe Morbidität)

16 Typ C Translationsverletzung Instabilität in Frontalebene (vertical shear) transiliosacral, transiliacal, transsacral Therapie: operativ, dorsale und ventrale Stabilisierung, z.b. lumbopelvine Abstützung

17 BLUTUNGSKOMPLIKATIONEN Bei B- und C-Verletzungen 70% venöse Blutung (Plexus venosus sacralis) 30% arterielle Blutungen Blutung ins Retroperitoneum! Notfallsmäßige Beckenkompression Beckengurtsystem (z.b.tpod) Beckenzwinge Zusätzlich Extension bei C-Verletzung Embolisation bei arterieller Blutung Pelvic packing / Fixateur externe

18 Kinematik Klassifikation/Bildgebung Präklinische Versorgung Schockraumversorgung/DCS Definitive Versorgung Acetabulumfrakturen

19 <c>atastrophic haemorrhage A irway, c-spine B reathing Bereits der präklinische Verdacht auf ein Beckentrauma Cingulum (T-POD) Becken = C-Problem TXA, lim.volumen, perm.hypotonie C irculation D isability E nvironment, exposure

20 Kinematik Klassifikation/Bildgebung Präklinische Versorgung Schockraumversorgung/DCS Definitive Versorgung Acetabulumfrakturen

21 Schockraumversorgung von Beckenverletzungen

22 Treat first what kills first Setze diagnostische und therapeutische Prioritäten!

23 5 -Runde cardiac arrest? Spritzblutung? Diagnostik: Klinische US Abdomen/Becken/OS RR systolisch (efast) A temweg, HWS B rustkorb C irkulation D isability E xposure, Environment

24 5 -Runde cardiac arrest? Spritzblutung? A temweg, HWS Hämodynamische Stabilität? RR >90 ohne Katechol.? 5 Bs (Brust, Bauch, Becken, Beine, Boden) Großlumige Zugänge? EKs, TKs, Gerinnung Beckenzwinge oder Cingulum? Priorisiere: z.b. Milz / Becken vor SHT B rustkorb C irkulation D isability E xposure, Environment

25 Becken und Schockraum Cingulum / REBOA, selten Zwinge KM Polytrauma-CT Weiterhin hämodynamische Instabilität? DC Surgery / Intervention KM Extravasat überlege interv.radiologie Kein KM Extravasat Pelvic Packing / Fix.ext. Der richige OP für das Beckentrauma ist HYBRID!!

26 Damage Control Maßnahmen Beckenzwinge (dorsale Kompression C) T-POD Beckengurt (B und C) Pelvic packing (+ Fix.externe als Widerlager) B und C - Verletzungen

27 Schockraum Hybrid-OP ist der richtige OP für das Becken-/Polytrauma Paul Puchwein

28 Kinematik Klassifikation/Bildgebung Präklinische Versorgung Schockraumversorgung/DCS Definitive Versorgung Acetabulumfrakturen

29 1.) DCS (Überleben) 2.) Reposition des Ringes/HG 3.) Möglichst frühe Belastung zumindest Sitzen (Extension!)

30 Rekonstruktion des hinteren Beckenringes Sakralstab Sakralplatten Sacrumverschraubung Lumbopelvine Abstützung Lumbopelv.Abstützung + S1 Pedikulieren (perkutan) L5 (evtl.+l4), lange Ileumschrauben (>100mm) um beide Kortikalen Engen zu passieren meist mm 8.0 und größer Querverbinder!

31 Rekonstruktion des vorderen Beckenringes (evtl+acetab.) Mod.STOPPA Zugang meist UB-Längslaparotomie Ligatur der Corona mortis Rekoplatten 3.5/4.5, 1/3RP Anatomische Platten für quadrilaterale Platte Evtl.zusätzliches 1. Fenster des ilioinguinalen Zuganges (Crista) um bis zum SI-Gelenk zu gelangen, ventrale Verplattung mit LCP 4.5

32 Kinematik Klassifikation/Bildgebung Präklinische Versorgung Schockraumversorgung/DCS Definitive Versorgung Acetabulumfrakturen

33 Acetabulumfrakturen

34 Acetabulumfrakturen Entscheidende Strukturen Klassifikation Therapie Rekonstruktion 1. Vorderer Pfeiler mit vorderer Wand 2. Hinterer Pfeiler mit hinterer Wand 3. Domfragment (hauptbelastet)

35 Acetabulumfrakturen 20% einfache, 80% komplexe Frakturen Die häufigsten sind: beide Pfeiler und hintere Wand -Frakturen Vorderer Pfeiler Hinterer Pfeiler Gängige Klassifikation durch Judet und Letournel (Einteilung in einfache und komplexere Acetabulumfrakturen)

36 Acetabulumfrakturen =Gelenksfraktur (anatomische Reposition anzustreben) Therapie konservativ Entlastung, evtl.extension operativ Extension bis zur OP beí Instabilität Verplattung/Verschraubung Junger Patient: anatomische Reposition Primäre TEP oder Schaffen einer stabilen Situation für früh-sek.tep beim älteren Patienten Ziel ist die frühestmögliche Mobilisation!

37 Acetabulumfrakturen Zusätzlich zum STOPPA oder ILIOINGUINALEN Zugang Kocher-Langebeck in Bauchlage oder SL Reko-Platten und anatomisch Präformierte Acetabulumplatten Intraoperatives CT von großem Vorteil, je nach Frakturtyp auch kombiniertes Dorsoventrales Zugehen nötig.

38 Acetabulumfrakturen Geriatrische / periprothetische # Revisionendoprothetik betreffend Pfannen Augmentationen (Allograft etv.) Große Bipolare Prothesen Winkelstabile Pfannen (Resch) Meist ist konservatives Vorgehen am sinnvollsten, OP je nach AZ und Anspruch

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