Insuffizienzfrakturen des Beckens

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1 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Insuffizienzfrakturen des Beckens Was der Hausarzt wissen sollte Prof. Dr. med. Reto Babst Klinikleiter Orthopädie und Unfallchirurgie, Chefarzt Unfallchirurgie Dr. med. Björn-Christian Link, LA Unfallchirurgie 12. Frühlingszyklus Departement Medizin

2 Outline Definitionen Inzidenz Klinik Diagnostik Therapie 2

3 Definitionen Ermüdungsfraktur Dauerhafte Überlastung durch eine Kraft, welche den Knochen nicht spontan brechen lässt, sondern sich schleichend entwickelt «Schleichend»: Mikrofraktur Riss Fraktur Zunehmender belastungsabhängiger Schmerz, Funktion wenig eingeschränkt Stressfraktur: Dauerhafte Ueberlastung von gesundem Knochen Repetitive Belastung (Leistungs-/Laufsportarten 70%, 20% sportmedizinischen Krankheitsbilder) Insuffizienzfraktur: Dauerhafte Ueberlastung von erkranktem Knochen Osteoporose, rheumatoide Arthritis, Rachitis, Steroide) Der Knochen hält der normalen Belastung nicht mehr Stand

4 Insuffizienzfraktur Fragilitätsfraktur 4

5 Insuffizienzfraktur Insuffizienz Schleichend auftretende belastungsabhängige Schmerzen re Leiste M.E. f 90 y 5

6 Fragilitätsfraktur Geringe (inadequate) Krafteinwirkung, welche zu einer Fraktur, aufgrund «fragiler» ungenügender Knochenqualität (Osteoporose oder anderer Knochenerkrankung) führt B.M. f 82y 6

7 Demographie CH 7

8 Demographie Kantons Luzern 8

9 Inzidenz Jahr Gründe Inzidenz / / Patienten >80 Jahre; minimal Trauma ~x 4 Sensibilisierung für Osteoporose Lebenserwartung bessere Bildgebung Patienten Kannus P et al. Osteoporosis Int Kannus P et al. Osteoporosis Int

10 Symptome Lumbale Schmerzen Gesässschmerzen (einseitig, beidseitig) Leistenschmerzen Belastungsabhängig schleichende Abnahme der Gehfähigkeit Risikofaktoren: Alter > 60 Jahre, weiblich Osteoporose Steriodmedikation, Vitamin D Mangel Rheumatoide Arthritis, Bestrahlung plötzlicher Schmerz nach minimalem Trauma 10

11 Symptome N = 67 ; 54 Frauen (80.4%), 13 Männer (19.6%) 1) Alter: 87.5 Jahre (65-96) LOS 45±35 Tage Mortalität 1 Jahr: 10.4% Klinik Isolierter Schambeinast N= 28 Kombination Schambeinast+Sakrum N= 33 Isoliertes Sakrum N= 6 Hüftschmerz/-spannung Lumbale Schmerzen oder Spannung Unfähigkeit Bein von Unterlage abzuheben Alnaib M et al J Orthopaed Traumatology

12 Diagnostik N= 50 Schambeinastfrakturen im Rx Becken 45 Frauen; 5 Männer Isolierte Schambeinastfraktur im Rx Schmerzen bei Palpation MRI: Sakrum 45 Patienten (95%) Sakrumfraktur >90% Sakrumfraktur (CT/MRI) Kosker TDA et al. Acta Orthopedica

13 Biomechanik Beckenring 13

14 Diagnostik Klinik: Belastungsschmerz Rx: Becken ap (Inlet/outlet) Dorsale Palpation schmerzhaft oder Pat kaum mobilisierbar CT (DECT) oder MRT, Tc-Szintigraphie (48-72 h) DD: Osteomyelitis Knochenmetastase 14

15 Dual energy CT (DECT) Hackenbroch C et al Z Orthop Unfall

16 Therapie Bettruhe Mobilisationsversuch unter Analgetikatherapie Paracetamol, Novalgin, Opioide NSAR? (Hemmung der Ostoeoplastentätigkeit) Cacitonin Calcium und Vitamin D Substitution Antiresorptive und Knochenanabole Medikamente (PTH, SERMS) 16

17 Funktion und Mortalität nach Insuffizienzfrakturen des Beckens N= 60 Geriatrischer Liasonservice Alter 83 (±7.1) Jahre Taillandier J et al. Joint Bone Spine

18 Negative Effekte von mangelnder Mobilisation / Belastung Verlust von Knochen-, Muskelmasse und Koordinationsvermögen Dekubitus, Pneumonie, Delir etc. Pat. > 60j Verlust von Unabhängigkeit Keshari P et al. J Family Community Med. 2017;24(2)

19 Parry and Puthucheary Extrem Physiol Med (2015) 4:16

20 Fragilitätsfraktur Progression zur Insuffizienzfraktur 8 W postop ab 1. postop Tag Rollatormobil B.M f 89 y. Rollatormobil Sturz im Bad Dx: Schambeinastfraktur, Mobilisation mit Analgetika Schmerzzunahme dorsal, zunehmende Gehunfähigkeit CT

21 Ziel der Behandlung beim alten Menschen Analgesie Heilung ermöglichen Wiederherstellung der Funktion «Mobilisierbarkeit» Belastbarkeit Foto: Marit Solveig Nedrebø Bjørvik

22 Rationale der chirurgischen Therapie Bewusstsein für negative Auswirkungen von Immobilisation starker Anstieg der Inzidenz von Fragilitäts-/Insuffizienzfrakturen technische Innovationen, minimalinvasive Techniken Reduktion operatives Risiko Kannus P et al. Calcif Tissue Int Dec;97(6):

23 Prinzipien der operativen Versorgung von Fragilitätsfrakturen des Beckens (FFP) Minimalinvasive Frakturversorgung Stabilität geht über anatomische Rekonstruktion postoperative Vollbelastung erlaubt Rommens PM et al; Injury 2013

24 Minimalinvasive Zugänge Zementaugmentation von Schrauben

25 Hybrid Operationssaal

26 Hybrid Operationssaal

27 Behandlung?? konservativ? S.E.94y f

28 10 Tage später weiterhin immobilisierende Schmerzen

29

30 1 Monat später

31 perkutane Schraubenosteosynthese unmittelbare postop. Vollbelastung

32 6 Wochen postop

33 Fallbeispiel Patientin, 88 Jahre Ausgerutscht auf Glatteis keine Schmerzen über Sakrum Rx: Undislozierte untere und obere Schambeinastfraktur links Prozedere: Analgesie und Mobilisation

34 Fallbeispiel 1 Monat später immobilisierende Schmerzen ohne erneutes Sturzereignis jetzt Druckschmerzen über Sakrum bds. CT: Nicht dislozierte Frakturen der Massa sacralis lateralis beidseits

35 Fallbeispiel Perkutane Schraubenosteosynthese Sakrum und oberer Schambeinast links im Hybrid OP

36 Wann, welche Therapie? Klassifikation FFP (vereinfacht) konservativ Mobilisation trotz Analgesie nicht möglich Typ I Typ II operativ Typ III Typ IV Rommens PM et al. Injury 2013

37 Resultate LUKS (Hybrid Op) N = 43 (W: 37, M: 6) Alter = 82 (51-98) SI Schrauben 1.79 (1-4) Zeit Symptombeginn bis 0P 10 Tage (1-76) Komplikationrate 14% Zementleckage 4 Schraubenlockerung trotz Zement 2 Reoperationsrate 7% Zusätzliche Sakrumschraube 2 Entfernung gelockerte Schraube 1 Rollatorfähigkeit postop 43/44

38 Take home message Inzidenz für Insuffizienz + Fragilitätsfrakturen am Becken Klinik: Belastungsschmerzen vorderer + hinterer Beckenring pathognomonisch Gehbehinderung, Progression von Fragilitätsfraktur zu weiteren Insuffizienzfrakturen möglich Diagnostik: Vorderer Beckenring: Konventionelles Rx Hinterer Beckenring: CT (DECT), MRT, Scinti 38

39 Take home message Therapie: Rasche Wiedererlangung der Mobilität (Rollator) Vorderer Beckenring: Konservativ Vorderer+Hinterer Beckenring schmerzkompensierte Mob. möglich: konservativ Vorderer+Hinterer Beckenring mit Gehunfähigkeit oder Bilateral: operativ Minimalinvasive (navigierte) Verfahren Morbidität Sofortige Belastbarkeit minimale 39

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