Diagnose von Gelenkerkrankungen: Untersuchung von Rücken und Gelenken Prof. Dr. Christoph Baerwald Sektion Rheumatologie/Gerontologie Department für Innere Medizin, Neurologie und degenerative Erkrankungen entzündliche Gelenkerkrankungen Kollagenosen u. Vaskulitiden Dermatologie Gonarthrose Coxarthrose Heberden Spondylarthrose rheumatologische Erkrankungen Universitätsklinikum rheumatoide Arthritis reaktive Arthritiden Leipzig infektiöse Arthritis Spondylarthritiden SLE systemische Sklerose Polymyalgia rheumatica M. Wegener
Richtige Diagnose durch Anamnese und Untersuchung 80 % durch Zusatzuntersuchungen + 10 %
Anamnese Bewegungsschmerz Periodizität auslösende Faktoren Tagesverlauf Morgensteifigkeit Aktivitätsabhängigkeit körperliche Belastung
Familienanamnese Psoriasis Iritis Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew) Frakturen Osteoporose Osteogenesis imperfecta Gicht Viruserkrankung Parvovirus Röteln Hypermobilität
Der Rheumatologe Die klinische Untersuchung
Klinische Zeichen von Muskel- und Gelenkerkrankungen Deformität Schwellung Hautveränderungen Muskelbeteiligung Schwäche Atrophie Bewegung beeinträchtigt Krepitationen Überwärmung Instabilität Funktionseinschränkung
Gelenkuntersuchung Gaenslen Zeichen Pinch - Test
Untersuchung auf Überwärmung DD Schwellung Entzündung (guter klinischer Indikator) Arthrose Weichteil
Gelenkpalpation
Gelenkuntersuchung Schwellungen knöchern hart Erguss fluktuierend Weichteilschwellung weich Wo? Welche Gelenke?
DD Gelenkschwellung Akut entzündlich (Synovitis) Chronisch entzündlich (Arthritis) Chronisch degenerativ (Arthrose) Schwellung, Erguß + + + Schmerz spontan Morgens betont Anlaufschmerz Rötung, Hyperthermie + + oder (nur bei aktivierter Arthrose) Röntgenbefund Nach längerem Verlauf typisch krankheitstypisch Synoviaanalyse hoch-entzündlich entzündlich kaum Entzündungszeichen
Monarthritis
Wurstfinger bzw. -zehen
Heberden Arthrose
Osteoarthrose Korrelation zw. Schmerz und radiologischen Schweregrad Frauen Männer Schmerzhäufigkeit in % 100 80 60 40 20 0 0-1 2 3-4 DIP Knie Hüfte Schmerzhäufigkeit in % 100 80 60 40 20 0 0-1 2 3-4 DIP Knie Hüfte Radiologischer Schweregrad Radiologischer Schweregrad
Deformitäten bei rheumatoider Arthritis Knopflochdeformität Schwanenhalsdeformität
Gelenkbeteiligung Punkte 1 mittelgroßes großes Gelenk 0 >1 mittel-groß, nicht symmetrisch 1 >1 mittel-groß, symmetrisch 1 1-3 kleine Gelenke 2 4-10 kleine Gelenke 3 >10 einschl. kleine Gelenke 5 ACR/EULAR Klassifikationskriterien für RA Serologie (RF+CCP) weder RF noch CCP positiv 0 Mind. 1 positiv, niedriger Titer 2 1. Nach Ausschluss anderer Ursachen!! Mind. 1 positiv, hoher Titer 3 Dauer der Synovialitis < 6 Wochen 0 > 6 Wochen 1 Akute Phase Reaktion 2. Ab Punktwert > 6 Klassifikation als definitive rheumatoide Arthritis Weder CRP noch BSG abnormal 0 Erhöhtes CRP oder abnormale BSG 1
Disease activity score (DAS)
anti-ccp u. RF vor Ausbruch der RA 60 50 RF or anti-ccp Seropositive patients (%) Nielen et al., Arthritis Rheum 2004, 50 380 anti-ccp 49.4% 40 RF 30 20 40.5% 10 27.8% 0 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Years before the start of symptoms 0
Untersuchung der Wirbelsäule Inspektion Rückenform Skoliose Muskulatur Beckengradstand Beinlänge
Untersuchung der Wirbelsäule Rotation Becken feststellen Flexion Extension Seitneigung Hinterhaupt Wand - Abstand
Untersuchung der Wirbelsäule Schober - Zeichen
Sakroiliakalgelenk
Sakroiliakalgelenk Mennellscher Handgriff
Untersuchung Sakroiliakalgelenk
Neue ASAS Klassifikationskriterien für axiale SpA Prä-röntgenologisches Stadium Nicht-röntgenologisches Stadium Röntgenologisches Stadium mod. New York Kriterien 1984 Rückenschmerz MRT: Sakroiliitis Rückenschmerz röntgenologische Sakroiliitis Rückenschmerz Syndesmophyten Dauer der Symptome (Jahre) ASAS = Assessment of SpondyloArthritis international Society. Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum. 2005 52(4):1000-8.
ASAS Klassifikationskriterien für axiale Spondyloarthropathie (für Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Beginn < 45. LJ.) SpA Parameter Entzdl. RS Arthritis Enthesitis (Ferse) Uveitis Dactylitis Psoriasis M. Crohn/ Colitis ulcerosa Gutes Ansprechen auf NSAR Pos. Familienanamnese SpA HLA-B27 erhöhtes CRP Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 Sakroiliitis (Röntgen oder MRT)* plus 1 SpA Parameter oder * - akute entzdl. Läsionen in der MRT, die gut mit einer Sakroiliitis bei SpA vereinbar sind - definitive röntgenologische Sakroiliitis gemäß mod. New York Kriterien HLA-B27 plus 2 weitere SpA Parameter Sensitivität 82.9% Spezifität 84.4% n=649 Pat mit RS
ASAS/EULAR Empfehlungen für die Behandlung der AS Aufklärung, Bewegungstherapie, physikalische Therapie, Rehabilitation, Selbsthilfegruppen Axiale Manifest. NSAR TNF- Blocker Periphere Manifest. Sulfasalazin Lokale Corticosteroide A n a l g e s i c s S u r g e r y Zochling et al, Ann Rheum Dis 2006