Periokuläre Ekzeme: Ursachen, Differenzialdiagnosen und Therapie

DOI: 10.1111/j.1610-0387.2009.07216.x Übersichtsarbeit 159 English online version on Wiley InterScience Periokuläre Ekzeme: Ursachen, Differenzialdiagnosen und Therapie Periorbital dermatitis: Causes, differential diagnoses and therapy Alexandra Feser, Vera Mahler Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg JDDG; 2010 8:159 166 Eingereicht: 4.6.2009 Angenommen: 26.6.2009 Schlüsselwörter periokuläre Ekzeme periokuläre Dermatitis Risikofaktoren allergisches Kontaktekzem irritatives Kontaktekzem atopisches Ekzem Keywords periocular eczema periorbital dermatitis risk factors allergic contact dermatitis irritant contact dermatitis atopic dermatitis Zusammenfassung Periokuläre Ekzeme sind häufig und erweisen sich oft als therapieresistent. Wegen der exponierten Ekzemlokalisation besteht bei den betroffenen Patienten meist ein großer Leidensdruck. Aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes kann die Abgrenzung zu verschiedenen Differenzialdiagnosen schwierig sein. Im selektionierten Kollektiv einer Hautklinik (Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen, n = 88) und vergleichsweise im Informationsverbund dermatologischer Kliniken (IVDK) konnten als Hauptursachen der periokulären Ekzemmanifestation zwischen 1999 2004 eine allergische Kontaktdermatitis (Erlangen 44 %, IVDK 32 %), atopisches Ekzem (Erlangen 25 %, IVDK 14 %), aerogene Kontaktdermatitis (Erlangen 10 %, IVDK 2 %) und irritative Kontaktdermatitis (Erlangen 9 %, IVDK 8 %) nachgewiesen werden. Seltener wird periokuläre Rosazea, Konjunktivitis allergica oder Psoriasis vulgaris als Ursache periokulärer (sekundär ekzematisierter) Hauterscheinungen diagnostiziert. Das weibliche Geschlecht, eine atopische Hautdiathese, sowie ein Lebensalter von 40 Jahren und mehr stellen Risikofaktoren zur Entwicklung periokulärer Ekzeme dar. Als relevante Allergenquellen wurden vorwiegend Patienteneigenprodukte (Gesichtscreme, Lidschatten, Augentherapeutika) und als ursächliche Inhaltsstoffe Duftstoffe, Konservierungsmittel und extern applizierte Arzneimittel identifiziert. Fallbezogene Identifikation der Allergieauslöser und Allergenkarenz stellt das Prärequisit einer erfolgreichen Therapie dar. Calcineurininhibitor-haltige Externa sind bei atopischem Ekzem im Gesichtbereich Therapeutika der ersten Wahl und sind zum Teil (außerhalb der zugelassenen Indikation) auch bei Ekzemen anderer Genese im Gesichtsichtsbereich wirksam. Summary Periorbital dermatitis is common and frequently difficult to treat. Patients with periorbital dermatitis often suffer severely because their disease is in such a visible location. Because of the variety of clinical appearance, the differential diagnostic considerations are often difficult. We examined the causes of periorbital dermatitis and compared the data of 88 patients from the Department of Dermatology, University Hospital Erlangen to those of the German IVDK (Information Network of the Departments of Dermatology). Between 1999 and 2004, predominant causes of periorbital dermatitis were allergic contact dermatitis (Erlangen 44 %, IVDK 32 %), atopic eczema (Erlangen 25 %, IVDK 14 %), The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0803 JDDG 3 2010 (Band 8)

160 Übersichtsarbeit Periokuläre Ekzeme airborne contact dermatitis (Erlangen 10 %, IVDK 2 %) and irritant contact dermatitis (Erlangen 9 %, IVDK 8 %). Less frequent causes for secondary eczematous periocular skin lesions were periorbital rosacea, allergic conjunctivitis or psoriasis vulgaris. Female gender, atopic skin diathesis and age of 40 years and older were identified as risk factors for periocular dermatitis. Common elicitors of periorbital allergic contact dermatitis were leave-on cosmetic products (face cream, eye shadow) and eye drops with the usual allergens being fragrances, preservatives and drugs. Exact identification of relevant contact allergens and allergen elimination are essential for successful treatment. Calcineurin inhibitors are the first-line therapy for facial atopic eczema. They may be also effective in periocular eczematous lesions of other origin although they are not approved for such use. Einleitung Periokuläre Ekzeme sind im dermatologischem Krankengut häufig und erweisen sich oft als therapieresistent. In einem kürzlich untersuchten Kollektiv einer Hautklinik und vergleichsweise in einem Kollektiv des Informationsverbundes dermatologischer Kliniken betrug die periokuläre Ekzemmanifestation 4,8 % (Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen) und 3,9 % (IVDK) [1]. Epidemiologische Daten zur Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung sind nicht in der rezenten wissenschaftlichen Literatur verfügbar. Wegen ihrer exponierten Lokalisation im Gesicht besteht bei den meisten Patienten ein hoher Leidensdruck [2]. Anamnestisch berichten die betroffenen Patienten oft über eine langjährige Krankheitsgeschichte und wiederholte Anwendung glukokortikoidhaltiger Externa ohne anhaltende Besserung oder Abheilung der Ekzeme sowie Entwicklung verschiedener glukokortikoidinduzierter Nebenwirkungen (Hautatrophie, Teleangiektasien, Rebound-Phänomen) [3]. Ursachen periokulärer ekzematoider Hauterscheinungen können atopisches Ekzem, allergische oder irritative Kontaktdermatitis, Proteinkontaktdermatitis sowie periokuläre Rosazea und weitere sekundär ekzematisierte Dermatosen anderer Genese sein. Teilweise liegt eine multifaktorielle Genese vor. Epidemiologie periokulärer Ekzemmanifestation Bereits 1989 zeigten Nethercott et al. bei n = 79 Patienten mit periokulären Ekzemen (Gesamtkollektiv n = 1 091) eine deutliche Prävalenz des weiblichen Geschlechts mit 89 %, bei leicht erhöhtem Durchschnittalter von 41,4 Jahren im Vergleich zum Gesamtkollektiv (40,5 Jahre) [4]. Diese Ergebnisse wurden wiederholt in späteren epidemiologischen Untersuchungen über periokuläre Ekzemmanifestation bestätigt: Cooper und Shaw beschrieben bei n = 232 Patienten mit periokulärer Dermatitis von insgesamt n = 3 115 mittels Epikutantest untersuchten Patienten (1994 1998) einen deutlich höheren weiblichen Anteil von 84,9 % [5]. Ockenfels et al. wiesen einen weiblichen Anteil von 81 % bei den n = 609 Patienten mit periorbitaler Dermatitis im Gesamtkollektiv (n = 30 690) von 1990 1994 nach [6]. Herbst et al. zeigten einen Frauenanteil von 80,3 % auf bei n = 1 641 Patienten mit periokulärer Ekzemmanifestation von insgesamt n = 49 256 von 1995 1999 getesteten Patienten [7]. Aktuelle epidemiologische Untersuchungen an Patienten mit periokulären Ekzemen über den Zeitraum 1999 2004 konnten das weibliche Geschlecht (Erlangen 73,9 %, IVDK 78,8 %) erneut als Risikofaktor bestätigen (Tabelle 1), jedoch erstmals mit einem Anteil von unter 80 % [1]. Die hohe weibliche Prävalenz im Patientenkollektiv mit periorbitaler Dermatitis wird auf einen bislang höheren Kosmetikagebrauch von Frauen im Vergleich zu Männern zurückgeführt [5]. Eine atopische Hautdiathese wurde vermehrt im Patientenkollektiv mit periokulärer Dermatitis (1995 1999) nachgewiesen (28,2 % vs. 16,2 % im Gesamtkollektiv) [7] und konnte als Risikofaktor für die Entwicklung einer periokulären Dermatitis (1999 2004) rezent bestätigt werden: 44,3 % der Patienten mit periokulären Ekzemen hatten anamnestisch in der Vorgeschichte eine atopische Dermatitis im Vergleich zu 29,2 % im Gesamtkollektiv (n = 1 827) aller zwischen 1999 2004 mittels Epikutantest in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen untersuchten Patienten (Tabelle 1) [1]. Unter den Patienten mit periokulären Ekzemen im IVDK- Kollektiv (1999 2004) war ebenfalls ein deutlich höherer Anteil mit atopischem Ekzem in der Krankheitsgeschichte zu ermitteln (22,9 % periokuläres Ekzem vs. 16,2 % im Gesamtkollektiv) [1]. Bei periokulärer Ekzemmanifestation konnte ein durchschnittlicher Atopiescore [8] von 10,5 Punkten (Beurteilung: atopische Hautdiathese) nachgewiesen werden [1]. Patienten mit der Diagnose eines periokulären atopischen Ekzems wiesen durchschnittlich über 12 Punkte (Beurteilung: atopische Hautdiathese), Patienten mit periokulärem allergischem Kontaktekzem durchschnittlich 9,7 Punkte (Beurteilung: atopische Hautdiathese), Patienten mit irritativem Kontaktekzem durchschnittlich 4,4 Punkte (Beurteilung: keine atopische Hautdiathese) auf. Die periokuläre Region stellt eine der Prädilektionsstellen des atopischen Ekzems dar und kann durch Aeroallergene (z. B. Pollen, Hautstaubmilben) getriggert werden [9]. Eine gestörte Hautbarrierefunktion kann die Entwicklung von Sensibilisierungen begünstigen [10, 11]. Ein Lebensalter 40 konnte als Risikofaktor für periokuläre Ekzeme identifiziert werden [1]. Das Durchschnittsalter der Patienten mit periorbitalen Ekzemen ist mit einem Anteil von > 70 % an Übervierzigjährigen (Tabelle 1) gegenüber dem untersuchten Gesamtkollektiv erhöht (Erlangen und IVDK-Kollektiv). Im Kollektiv der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen konnte eine vermehrte Frequenz periokulärer Ekzeme ab dem 50. Lebensjahr (Abbildung 1) nachgewiesen werden [1]. Bei Patienten mit allergischer periokulärer Dermatitis wurde ein höheres Lebensalter im Vergleich zu Patienten mit nicht-allergischer JDDG 3 2010 (Band 8) The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0803

Periokuläre Ekzeme Übersichtsarbeit 161 Tabelle 1: Der MOAHLFA-Index stellt Kenngrößen zur Charakterisierung von Testpopulationen dar, die bei der Interpretation der Ergebnisse von Epikutanteststudien von Bedeutung ist. Dargestellt sind das von 1999 2004 mittels Epikutantest untersuchte Gesamtkollektiv (Erlangen und IVDK [ohne Erlangen]) und das im gleichen Zeitraum untersuchte Kollektiv von Patienten mit periokulären Ekzemen (Erlangen und IVDK [ohne Erlangen]). Erlangen (n = 1 827) periokulärer Dermatitis nachgewiesen [7]. Dies ist zum Teil auf einen häufigeren Gebrauch von Ophthalmika bei höherer Krankheitsinzidenz ophthalmologischer Erkrankungen (z. B. das Glaukom) im höheren Lebensalter zurückzuführen [12]. gesamt IVDK (n = 52 580) Erlangen (n = 88) periokulär IVDK (n = 2 035) M Male (Männeranteil) 40,5 % 38,0 % 26,1 % 21,2 % O Occupational (Berufsdermatosen) 14,7 % 14,3 % 5,7 % 2,7 % A Atopic (atopische) Dermatitis 29,2 % 16,2 % 44,3 % 22,9 % H Hand Dermatitis 27,4 % 26,8 % 0 % 0 % L Leg (Bein) Dermatitis 6,1 % 11,3 % 0 % 0 % F Facial (Gesichts-) Dermatitis 13,5 % 14,0 % 100 % 100 % A Age (Alter) 40 61,1 % 65,7 % 71,6 % 70,3 % Abbildung 1: Altersverteilung der Patienten mit periokulären Ekzemen (n = 88) vs. Gesamtkollektiv (n = 1 827) in Erlangen 1999 2004: Die Normalverteilung ist zugunsten von Altersgruppen 50 LJ verschoben. Differenzialdiagnosen und Untersuchungsgang Das klinische Bild verschiedener Differenzialdiagnosen periokulärer Ekzemmanifestation ist teilweise wenig charakteristisch und für die Diagnosefindung nicht konklusiv (Abbildung 2a g). Als häufigste Ursache periokulärer Ekzeme konnte eine kontaktallergische Genese mit 54 % (44 % durch direkten Kontakt; 10,2 % aerogene Kontaktekzeme) identifiziert werden [1]. Weitere Ursachen ekzematoider periokulärer Hauterscheinungen waren periokuläres atopisches Ekzem (25 %), irritatives Kontaktekzem (9,1 %) sowie sekundär ekzematisierte Hauterscheinungen einer periorbitalen Rosazea (4,5 %), einer periorbitalen Psoriasis vulgaris und Konjunktivitis allergica mit jeweils 2,1 % [1]. In einer retrospektiven Untersuchung an n = 203 Patienten mit periokulärer Ekzemmanifestation zwischen 1997 2003 an der Universität Arkansas, USA, konnte eine klinisch-manifeste allergische Kontaktdermatitis bei 74 % der Patienten (n = 151), eine Proteinkontaktdermatitis bei 23 % der Patienten und nur bei weniger als einem Prozent eine irritative Kontaktdermatitis als alleiniger Auslöser identifiziert werden [13]. Unterschiede bezüglich der Häufigkeiten unterschiedlicher Ursachen von periokulären Ekzemen sind einerseits auf unterschiedliche Expositionen, andererseits auf die unterschiedliche Selektionierung der Untersuchungskollektive zurückzuführen. Allergisches Kontaktekzem Häufigster Auslöser periokulärer Ekzeme sind allergischer Genese: bei 54 % der Patienten mit periokulärer Ekzemmanifestation wurde ein allergisches oder aerogenes allergisches Kontaktekzem als Auslöser nachgewiesen: 46 % der Fälle waren nicht-allergischen Ursprungs [1]. Bei der Diagnosefindung des allergischen Kontaktekzems ist die spezifische Anamnese wegweisend, die nur durch eine darauf abgestimmte Epikutantestung bestätigt werden kann. Diesbezüglich sei auf die Leitlinien der Fachgesellschaft zu Kontaktekzem [14] und Durchführung des Epikutantests mit Kontaktallergenen [15] verwiesen. Eine Typ-IV-Sensibilisierung auf Nickel(II)sulfat ist die Sensibilisierung mit der höchsten Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung und wird auch als eine häufig assoziierte Typ IV-Sensibilisierung bei periokulären Ekzemen beschrieben, unabhängig jedoch von einer Relevanzbeurteilung [15] für die jeweilige Ekzemauslösung (Valsecchi et al.: 52 % periokulär versus 25,5 % Gesamtkollektiv; Cooper & Shaw: 17,2 % periokulär versus 15,9 % Gesamtkollektiv; Nethercott et al.: 13,5 % periokulär versus 10,2 % Gesamtkollektiv) [4, 5, 16]. Im Gegensatz dazu waren in einem großen Kollektiv (n = 49.256) positive Epikutantestreaktionen auf Nickel (II)sulfat in der Patientengruppe mit allergischer periorbitaler Dermatitis nicht häufiger nachweisbar als in der Gruppe mit nicht-allergischer periokulärer Dermatitis [7]. Während Nickel(II)sulfat The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0803 JDDG 3 2010 (Band 8)

162 Übersichtsarbeit Periokuläre Ekzeme Abbildung 2: Periokuläres atopisches Ekzem (a, b), periokuläres allergisches Kontaktekzem (c, d), periokuläre Rosazea (e, f), periokuläre Psoriasis (g). zwar die häufigste assoziierte Typ-IV- Sensibilisierung darstellt (19,5 %), war diese nur selten (< 1 %) in der fallbezogenen Relevanzbeurteilung als der klinisch relevante Auslöser der periokulären Ekzeme bewertet worden [1]. Nickel konnte in der Vergangenheit als Inhaltsstoff in periokulär angewandten Kosmetikprodukten insbesondere Mascara [17], Make-up [18], Lidschatten [19], Kontaktlinsenreiniger [20] und Kajalstift [21] identifiziert werden. Der Nickelanteil ist auf Verunreinigung während des Herstellungsprozesses von Externa zurückzuführen und ist nicht als Inhaltsstoff deklariert [13]. Im Kollektiv von 1999 2004 wurden Duftstoff-Mix und Perubalsam in 19 % bzw. 10 % als relevante Kontaktallergene für die Auslösung periokulärer Ekzeme beurteilt [1]. Die Relevanz von Duftstoffen für die Auslösung von periokulären Ekzemen variiert nach der jeweiligen Exposition und wurde in der Vergangenheit in unterschiedlichem Maße als relevant erachtet: Cooper und Shaw wiesen 6 % Duftstoffallergien unter den Patienten mit Liddermatitis nach (vs. 7,4 % Gesamtkollektiv) [5]. Valsecchi et al. konnten 1992 bei 8 % der Patienten mit periokulären Ekzemen Duftstoffallergien als Ursache nachweisen (vs. 4,56 % bei nicht-periokulärer Ekzemmanifestation) [16]. Perubalsam ist ein Naturstoffgemisch mit über 200 Komponenten, von denen viele in der Duftstoff- und Aromastoff-Industrie eingesetzt wurden [22]. Die Eignung von Perubalsam als Marker für eine Duftstoffallergie wird kontrovers diskutiert [22]. Im IVDK- Kollektiv konnte eine Assoziation der Perubalsam-Allergie mit Kontaktallergien auf parfümierte eigene Produkte nachgewiesen werden. In Parfüms und Kosmetika werden derzeit jedoch Extrakte und Destillate von Perubalsam verwendet, welche im Tierversuch weniger sensibilisierend wirken als Perubalsam selbst [23]. In Fallberichten wurde selten ein Zusammenhang zwischen der oralen Aufnahme von Perubalsam (z. B. Schokolade, Marzipan, Cola-Getränke) und der Unterhaltung eines allergischen Kontaktekzems beschrieben [24]. Als Hilfsstoff in Arzneimitteln ist Perubalsam nicht mehr enthalten (Rote Liste 2009). In der individuellen Relevanzbeurteilung stellten die Konservierungsmittel Thiomersal (10 %), Phenylquecksilberacetat (8 %) und das externe Antibiotikum Neomycinsulfat (8 %) relevante Auslöser periokulärer Ekzeme 1999 2004 dar [1]. Thiomersal wurde früher als Konservierungsmittel in Arzneimitteln wie Augentropfen, Augensalben, Nasensprays, Injektionslösungen, Impfstoffen, in Kosmetika, Make-up und Abschminke der Augen, in Reinigungs- und Aufbewahrungslösungen für Kontaktlinsen eingesetzt. Thiomersal ist im Jahr 2008 noch als Hilfsstoff in 5 verschiedenen Arzneimitteln (2 Augentropfen, 3 Impfstoffe) und im Jahr 2009 in 4 Arzneimitteln (1 Augentropfen, 3 Impfstoffe) enthalten (Rote Liste 2008, 2009). In Kontaktlinsenflüssigkeiten und Kosmetika ist Thiomersal zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur noch in Ausnahmefällen enthalten. Bei abnehmender Exposition ist daher von einer abnehmenden Bedeutung der klinischen Relevanz von Thiomersal für die Auslösung periokulärer Ekzeme auszugehen. In 31 % der Fälle mit periokulärem allergischen oder aerogenen Kontaktekzem konnten Patienteneigenprodukte (Gesichtscreme 20 %, Lidschatten 20 %, Ophthalmika 20 %, Nagellack 13 %, Make-up 13 %, Mascara 7 %, Alleskleber 7 %) als relevante Kontaktallergenquelle identifiziert werden [1] (Abbildung 3). Bei 12,5 % der Patienten mit allergischer oder aerogener allergischer Kontaktdermatitis konnten die Auslöser ausschließlich durch Testung mit Patienteneigenprodukten, nicht über anamnesebezogene Epikutantestung von JDDG 3 2010 (Band 8) The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0803

Periokuläre Ekzeme Übersichtsarbeit 163 Abbildung 3: Patienteneigenprodukte als Auslöser periokulärer allergischer oder aerogener Kontaktdermatitis (Kollektiv Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen 1999 2004) in abfallender Häufigkeit: Gesichtscreme, Lidschatten, Ophthalmika, Nagellack, Make-up, Mascara, Alleskleber. vorkonzipierten Testreihen diagnostiziert werden. Als auslösende Kontaktallergene kommen insbesondere Konservierungsmittel, deklarierungspflichtige und nicht-deklarierungspflichtige Duftstoffe in Betracht [25]. Bei positivem Epikutantestbefund von Patienteneigenprodukten soll eine Aufschlüsselung durch Testung von Einzelsubstanzen angestrebt werden, was eine schriftliche Kontaktaufnahme des behandelnden Dermatologen direkt mit der herstellenden Firma (teilweise aufgrund von Betriebsgeheimnissen erschwert) oder unter Einbeziehung der Informations- und Dokumentationsstelle für Kontaktallergien (IDOK) [26] des IVDK bedingt. Sofern Einzelsubstanzen vom Hersteller zur Verfügung gestellt werden, erfolgt dies meist verblindet. Zur Festlegung wissenschaftlich fundierter, geeigneter Epikutantestverdünnungen [27] bietet die IDOK als unabhängige Stelle den Herstellern von Kosmetika und Körperpflegemitteln nach deren vertraulicher Information über die vollständige qualitative Rezeptur des angeschuldigten Produktes (welche nicht öffentlich zugänglich gemacht wird) Unterstützung an. Nach der Testung der so verblindeten Einzelsubstanzen gibt der behandelnde Dermatologe Rückmeldung an die IDOK über die Ergebnisse, was zur Verbesserung der spezifischen Produktsicherheit durch standardisierte Dokumentation und Auswertung beiträgt. Als Auslöser einer aerogenen Kontaktdermatitis und/oder dislozierten Kontaktdermatitis kommen Raumbeduftung und Konservierungsmittel (z. B. (Chlor)methylisothiazolinon) in Dispersionsfarbe nach Renovierungsarbeiten), Nagellack (Toluolsulfonamid-Formaldehydharz) und Klebstoffe in Frage [1, 13, 28] (Abbildung 3). Eine Vielzahl weiterer Auslöser aerogener Kontaktdermatitis (z. B. Pflanzen, Hölzer und Naturharz, Kunststoffe, Metalle, pharmazeutische Produkte, Pestizide und weitere) wurden zum Teil in Einzelfallberichten beschrieben [28]. Atopisches Ekzem Bei periokulärem atopischem Ekzem ist die Erfassung weiterer Hinweise auf eine atopische Hautdiathese (z. B. mittels Erlanger Atopiescore [8]) zur Diagnosebekräftigung hilfreich. Der Ausschluss einer Pfropfsensibilisierung auf angewandte Externa und exogene Trigger (z. B. durch Kontakt zu Proteinen wie Hausstaubmilbenallergenen) ist sinnvoll. Proteinkontaktdermatitis Die Proteinkontaktdermatitis (= IgEvermitteltes Kontaktekzem) ist eine durch pflanzliche oder tierische Proteine induzierte allergische Hautreaktion, die verzögert nach Proteinkontakt auftritt. Das klinische Erscheinungsbild entspricht einer chronischen Dermatitis, deren Pathogenese auf eine IgEvermittelte Aktivierung und Allergenpräsentation von Langerhanszellen und Infiltration durch T-Lymphozyten zurückzuführen ist [29, 30]. Eine atopische oder irritative Vorschädigung der Hautbarriere erscheint für die Manifestation einer Proteinkontaktdermatitis relevant zu sein [30]. Bei Patienten mit atopischem Ekzem ist eine Proteinkontaktsensibilisierung vor allem gegen pflanzliche oder tierische Eiweiße (Pollen, Hautstaubmilben, Tierhaare, Nahrungsmittel, Latex) beschrieben und kann bei Kontakt in der sensiblen periokulären Region zu ekzematösen Hauterscheinungen führen [30]. Die allergologische Diagnostik IgE-vermittelter Kontaktekzeme umfasst je nach Allergenquelle neben Karenzmaßnahmen, Atopiepatchtest, Epikutantest die Pricktestung von Nativmaterial und Bestimmung des spezifischen Serum-IgE [9, 30, 31]. Die Spezifität des Atopiepatchtests liegt mit 64 92 % in Abhängigkeit der getesteten (Aero)allergene im Vergleich zu Pricktestung und Serum-IgE- Bestimmung (33 71 %) höher, die Sensitivität ist im Vergleich zu Pricktestung und Serum-IgE-Bestimmung niedriger zu bewerten [32]. Scratch-Chamber- Verfahren (Epikutan- auf Scratchtest) werden z. T. bei der Testung mit Nahrungsmitteln eingesetzt, sind aber wenig standardisiert. Die Proteinkontaktdermatitis stellte im 1999 2004 untersuchten Kollektiv als Auslöser (im Sinne der Hauptdiagnose) periokulärer Ekzeme eine untergeordnete Rolle dar [1]. Bei n = 19 (48,7 %) der n = 39 Patienten mit positiver Atopiepatch-Reaktion auf Hausstaubmilben (von n = 150 Atopiepatch-Getesteten) bestanden ekzematöse Hautveränderungen im Gesichts- oder Halsbereichbereich. In diesen Fällen stellte die nachgewiesene Proteinkontaktdermatitis eine Nebendiagnose bei bestehendem atopischem Ekzem (n = 14) oder bei allergischer Kontaktdermatitis (n = 5) dar. Irritatives Kontaktekzem Irritative Kontaktekzeme treten in periokulärer Lokalisation deutlich seltener auf als an den Händen, wo eine Vielzahl unterschiedlicher (insbesondere auch beruflicher) irritativer Expositionen bestehen kann [1, 33]. Im Gesicht können vor allem Stäube und Dämpfe sowie physikalische Faktoren irritative Wirkungen entfalten und kommen als The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0803 JDDG 3 2010 (Band 8)

164 Übersichtsarbeit Periokuläre Ekzeme Auslöser periokulärer Ekzeme in Frage. Eine Expositionsanamnese und -karenz sowie Ausschluss allergischer und atopischer Kofaktoren tragen zur Diagnosestellung bei. Periokuläre Rosazea Multiple erythematöse Papeln können Ausdruck einer periokulären Rosazea sein. Die Diagnose wird durch das Vorhandensein von Pusteln und Teleangiektasien perioral und/oder periokulär unterstützt, das jedoch nicht in jedem Fall gegeben ist. Die betroffenen Patienten geben oft Brennen und stechende Sensationen an [34]. Da eine Rosazea mit Kontaktallergien koexistieren kann, kann es sinnvoll sein bei ausgeprägtem Erythem und Schuppung eine zusätzliche Kontaktallergie mittels Epikutantestung auszuschließen [35]. Typ-IV-Sensibilisierungen gegen Propolis konnten bei Rosazea-Patienten im Vergleich zum Gesamtkollektiv signifikant häufiger diagnostiziert werden [35], wie auch Typ-IV-Sensibilisierungen auf Gentamicinsulfat, welche auf eine vermehrte Anwendung topischer Antibiotika bei Rosazea-Patienten zurückgeführt werden [36]. Weitere Differenzialdiagnosen Seltene Auslöser periokulärer Ekzeme sind sekundär ekzematisierte Dermatosen anderer Genese wie ekzematisierte periorbitale Psoriasis vulgaris und Konjunktivitis allergica (Erlangen jeweils 2,1 %), Medikamentenunverträglichkeiten (IVDK 1,8 %) sowie seborrhoisches Ekzem (IVDK 1999 2004 0,9 %) [1]. Prädilektionsstellen des seborrhoischen Ekzems im Gesicht sind die Nasolabialfalten sowie Stirn mit Augenbrauenbereich (T-Zone). Pathophysiologisch werden eine vermehrte Seborrhö sowie Fehlbesiedlung mit Malassezia-Hefen und konsekutiver Entzündungsreaktion als Hauptursachen angesehen [37]. Selten besteht eine Beteiligung der periokulären Region. Photoallergische und phototoxische Auslöser sind selten und konnten im untersuchten Kollektiv nicht nachgewiesen werden [1]. Therapie Bei nachgewiesener Kontaktallergie als Auslöser der periokulären Ekzeme besteht die Therapie der ersten Wahl in der Karenz des ursächlichen Allergens. Betroffene sollen über für sie relevante Kontaktallergene konzise aufgeklärt werden und ein schriftliches Exzerpt in Form eines Allergiepasses über identifizierte Typ- IV-Allergene (ggf. mit Informationseinlageblatt über potenzielle Kontaktquellen) erhalten [15, 38]. Insbesondere Hinweise zur INCI-Deklaration, die auf den kosmetischen Produkten zur Deklaration deklarationspflichtiger Bestandteile Anwendung findet, sind wesentlich, da sich diese zum Teil von gebräuchlichen Bezeichnungen für bestimmte Kontaktallergene grundlegend unterscheidet (z. B. Eichenmoos absolue = Evernia Prunastri Extract [INCI], Baummoos = Evernia Furfuracea Extract [INCI], Lyral = Hydroxyisohexyl-3-cyclohexene carboxaldehyde [INCI], Dibromdicyanobutan = Methyldibromoglutaronitril [INCI]). INCI steht für International Nomenclature of Cosmetic Ingredients und wurde am 01.01.1997 als Europäische Gesetzesschrift 96/335/EG verabschiedet mit dem Ziel einer gemeinsamen Nomenklatur der Bestandteile kosmetischer Mittel [39, 40]. Als symptomatische Therapie der ersten Wahl stehen für Ekzeme atopischer Genese in der Periokulärregion topische Calcineurininhibitoren zur Verfügung [41]. Calcineurininhibitoren besitzen keine atrophogenen Eigenschaften [3]. Die Wirksamkeit konnte in zahlreichen Studien zur Behandlung des atopischen Ekzems belegt werden [42]. Die Anwendungssicherheit topischer Calcineurininhibitoren zur Behandlung atopischer ekzematöser Hautveränderungen wurde kürzlich evidenzbasiert im Rahmen eines systematischen Reviews bestätigt [43]. Das im Jahr 2007 publizierte Cochrane-Review topical pimecrolimus for eczema über 31 Studien (n = 8 019 Patienten) zeigte in Kurzzeit- ( 6 Wochen) und Langzeituntersuchungen ( 6 Monate) zur Behandlung des atopischen Ekzems eine signifikant höhere Effektivität in der Reduktion von ekzematösen Hautveränderungen (n = 9 Langzeitstudien, n = 3 091 Patienten, RR 1,47, 95 %, Konfidenzintervall 1,32 zu 1,64 nach 6 Monaten) und eine verbesserte Lebensqualität von Pimecrolimus im Vergleich zu wirkstofffreien Vehikeln [44]. Im Vergleich zu mittel- bis stark wirksamen externen Glukokortikoiden (Triamchinolonacetonid 0,1 %, Betametasonvalerat 0,1 %) und im Vergleich zu 0,1 % Tacrolimus war Pimecrolimus signifikant schwächer wirksam [44]. Die einzige zugelassene Behandlungsindikation ist das atopische Ekzem. Eine Vielzahl von plazebokontrollierten und offenen Studien belegen jedoch auch eine Wirksamkeit topischer Calcineurininhibitoren bei der Behandlung periokulärer allergischer Kontaktdermatitis, irritativer Kontaktdermatitis, seborrhoischer Dermatitis, Rosazea, fazialer und intertriginöser Psoriasis vulgaris [37, 45 48]. Der Einsatz bei allergischem Kontaktekzem, seborrhoischem Ekzem, Proteinkontaktdermatitis, ekzematisierter Psoriasis vulgaris, Rosazea und anderen Diagnosen stellt einen Off-Label- Gebrauch außerhalb der zugelassenen Indikation dar (mit daraus resultierenden möglichen haftungsrechtlichen Konsequenzen sowie auch möglichen Regressforderungen der Versicherungsträger). Bei Anwendungen außerhalb der zugelassenen Indikationen ist daher eine umfassende (ggf. schriftliche) Aufklärung der Patienten sinnvoll. In Tierversuchen wurde nach topischer Applikation von Calcineurininhibitoren eine erhöhte UV-induzierte Kanzerogenität nachgewiesen, die beim Menschen nicht bestätigt wurde. Einhaltung leitlinienkonformer Lichtschutzmaßnahmen wird empfohlen [49]. Falls die Behandlung mit Calcineurininhibitoren keine ausreichende Wirkung erzielt, ist eine kurzzeitige Anwendung von neueren externen Glukokortikoiden mit günstigem therapeutischem Index (Ratio zwischen objektiv erfassten erwünschten Wirkungen [antiekzematöse Wirkung, Vasokonstriktion] und unerwünschten Wirkungen [Hautatrophie, Suppression der Nebennierenrinde, allergenes Potenzial]) möglich [50]. Die externen Glukokortikoide Methylprednisolonaceponat (Wirkstoffklasse II, Advantan ) und Prednicarbat (Wirkstoffklasse II, Dermatop ), Mometasonfuorat (Wirkstoffklasse III, Ecural ) verfügen beispielsweise mit 2,0 TIX über ein günstiges Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil [50]. Als Langzeittherapie periokulärer Ekzeme sind Glukokortikoide ungeeignet, worüber Patienten aufgeklärt werden sollen. Basierend auf dermatologischem Erfahrungswissen bestehen auch positive Erfahrungen zur Anwendung von Gesichtsmasken mit weicher Zinkpaste (Pasta zinci mollis sine Lanolin DAB [NRF 11.21])/Unguentum leniens (DAB 10) (1 : 1) sowie adstringierenden Schwarzteeumschlägen. JDDG 3 2010 (Band 8) The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0803

Periokuläre Ekzeme Übersichtsarbeit 165 Schlussfolgerung Als Risikofaktoren für das Auftreten einer periorbitalen Dermatitis wurde das weibliche Geschlecht, ein Lebensalter 40 und atopische Hautdiathese identifiziert. Häufigste Ursachen sind allergische Kontaktekzeme. Weitere häufige Auslöser und Differenzialdiagnosen sind periokuläres atopisches Ekzem, periokuläres aerogenes Kontaktekzem, irritatives Kontaktekzem und periokuläre Rosazea. Seltene Auslöser sind seborrhoisches Ekzem, sekundär ekzematisierte Konjunktivitis allergica und periorbitale Psoriasis vulgaris. Zur Diagnostik von allergischen periokulären Ekzemen ist die Durchführung von Epikutantestungen sowohl mit kommerziellen Testreihen als auch mit Patienteneigenprodukten in testfähiger Konzentration indiziert über 10 % allergischer Kontaktekzeme in der periorbitalen Region können ausschließlich mittels Eigensubstanztestung aufgeklärt werden. Als Testreihen zur Aufklärung von periokulären Ekzemen sind anamnesebezogen DKG-Standard, DKG-Externa-Inhaltsstoffe, DKG-Konservierungsmittel, DKG-Ophthalmika und DKG-Arzneimittel sinnvoll. Als First-Line-Therapie periokulärer atopischer Ekzemmanifestationen stehen Calcineurininhibitoren (Tacrolimus und Pimecrolimus) zur Verfügung [41], die außerhalb der zugelassenen Indikationen auch bei periokulären Ekzemen anderer Genese wirksam sein können. <<< Interessenkonflikt Keiner. Korrespondenzanschrift Priv.-Doz. Dr. med. Vera Mahler Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen Hartmannstraße 14 D-91052 Erlangen Tel.: +49-9131-853-3161 Fax: +49-9131-853-2724 E-Mail: vera.mahler@uk-erlangen.de Literatur 1 Feser A, Plaza T, Vogelgsang L, Mahler V. Periorbital dermatitis a recalcitrant disease: Causes and differential diagnoses. Br J Dermatol 2008; 159: 858 63. 2 Davies E, Patel C, Salek MS, Finlay AY. 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