Immatrikulationsamt Tel.: (0531) 3 91-43 21 Fax: (0531) 3 91-43 29 Mühlenpfordtstr. 4/5 38106 Braunschweig DATENERHEBUNGSBOGEN FÜR ERST- UND NEUIMMATRIKULIERTE Matrikelnummer zum Sommersemester zum Wintersemester z. B. 2011 z. B. 2010/11 Sehr geehrte Studienbewerberin, sehr geehrter Studienbewerber! Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen in diesem Datenerhebungsbogen sorgfältig. Die erbetenen Kurzbezeichnungen (Schlüssel) finden Sie in dem gelben Schlüsselverzeichnis. Falls Sie die Kurzbezeichnungen in den Schlüsselverzeichnissen nicht finden sollten, tragen Sie bitte die Angaben im Klartext ein. Bitte benutzen Sie einen Kugelschreiber oder Filzstift und schreiben Sie deutlich lesbar in Druckbuchstaben (Groß- und Kleinschreibung) und mit Umlauten, z. B. Göttingen (ggf. bitte sinnvoll abkürzen). 1. Angaben zur Person Familienname (laut Pass oder Ausweis): Vorname(n): Geschlecht: weiblich männlich Namenszusatz (z. B. von, Graf): Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsland (KFZ-Schlüssel (012): Ggf. Geburtsname: Staatsangehörigkeit: (bitte Abkürzung lt. Schlüssel 012 eintragen, z. B.: D = Deutschland,TR = Türkei) Falls nicht im Schlüsselverzeichnis, bitte im Klartext angeben: Geändert 05.2010-1 -
2. Anschriften Heimatanschrift: Straße und Hausnummer: Zusatz (ggf. Vermieter, c/o, etc.): Internationales KfZ-Kennz. (lt. Schlüssel 012): Postleitzahl: Ort: Telefonnummer unter der Sie erreichbar sind: Soll Ihnen die Post an die Heimatadresse gesandt werden? E-Mail: (Vorwahl) ja (Rufnummer) nein Semesteranschrift (Falls noch nicht vorhanden, bitte dem Studentensekretariat nachträglich mitteilen!): Straße und Hausnummer: Zusatz (ggf. Vermieter, c/o, etc.): Internationales KfZ-Kennz. (lt. Schlüssel 012): Postleitzahl: Ort: Telefonnummer unter der Sie erreichbar sind: E-Mail: (Vorwahl) (Rufnummer) 3. Hochschulzugangberechtigung (HZB) z. B. allgemeine Hochschulreife (lt. Schlüssel 042) Art der HZB Jahr der HZB Ort der HZB Inland = I Ausland = A - für Inland bitte Stadt/Kreis lt. Schlüssel 010 eintragen - für Ausland bitte internationales Auto-Kennzeichen lt. Schlüssel 012 eintragen Geändert 05.2010-2 -
4. Krankenkasse KV-Status (G = gesetzlich / D = Dauerbefreiung): Betriebs-Nr. Ihrer Krankenkasse: Ihre persönliche Versicherungs-Nr.: 5. Studienwunsch Studiengang Welche Abschlussprüfung streben Sie an? (bitte lt. Schlüssel 030 eintragen) Studienform (bitte lt. Schl. 040 eintragen) Studienfach bzw. Studienfachkombination (lt. Schlüssel 030) Hauptfach Nebenfach Grundwiss enschaften = H = N = G Fach- Semesterzahl Anz d. angerechneten Semester 1. Fach H 2. Fach N 3. Fach G Bei Einschreibung für den 2-Fächer Bachelor der Ausrichtung für das LA Grund-, Haupt- und Realschulen unbedingt als 3. Fach Grundwissenschaften angeben (Schlüssel 052). 6. Früheres Studium An welcher Hochschule/Fachhochschule in Deutschland wurden Sie erstmals immatrikuliert? Ersthochschule (lt. Schlüssel 036 z.b.: MR U = Uni Marburg oder Gö U = Uni Göttingen) Wann? SS = Sommersemester Jahr WS = Wintersemester Jahr z. B. 2008 (zutreffendes bitte ankreuzen) z. B. 2008/09 Wann wurden bzw. werden Sie erstmals an der Universität Braunschweig immatrikuliert? (Bereits früher oder erst heute?) Wann? SS = Sommersemester Jahr z. B. 2008 WS = Wintersemester Jahr (zutreffendes bitte ankreuzen) z. B. 2008/09 Geändert 05.2010-3 -
Semesterzähler (Hier wird gefragt, wie viele Semester Sie bereits an deutschen Hochschulen, einschließlich Fachhochschulen, studiert haben.) Hochschulsemester insgesamt Wieviel Semester studierten Sie bereits an Hochschulen/Universitäten in Deutschland? einschl. der Semester an einer PH oder FH in Deutschland einschl. des beginnenden Semesters und der Urlaubssemester ohne die Semester am Studienkolleg und ohne Semester an ausländischen Hochschulen Semesterzahl davon Urlaubssemester zusätzlich Semester am Studienkolleg a) war dies ein Präsenzstudium = 1 b) oder ein Fernstudium = 2 (zutreffendes bitte eintragen) Studium in Vorsemestern (Haben Sie in vorhergehenden Semestern an einer anderen Hochschule/Fachhochschule studiert?) 1. Studiengang Inland = I Ausland = A Deutsche Hochschule/Staat (Deutsche Hochschule lt. Schlüssel 036, z. B.: MR U = Uni Marburg, BS TU = Uni Braunschweig Ausländer : Staat lt. Schlüssel 012, z. B.: TR = Türkei eintragen) (Dt. Hochschule) (Ausländer: Staat) Abschlussziel Studienform (lt. Schlüssel 040) Studienfach bzw. Studienfachkombination 1. Fach 2. Fach 3. Fach Geändert 05.2010-4 -
2. Studiengang Inland = I Ausland = A Deutsche Hochschule/Staat Deutsche Hochschule (lt. Schlüssel 036) z. B. : MR U = Uni Marburg, BS TU = Uni Braunschweig Ausländer : Staat lt. Schlüssel 012, z. B. : TR = Türkei eintragen) Abschlussziel (Dt. Hochschule) (Ausländer: Staat) Studienform (lt. Schlüssel 040) Studienfach bzw. Studienfachkombination 1. Fach 2. Fach 3. Fach Letzter Abschluss (tragen Sie hier bitte Ihre zuletzt an einer Hochschule/ Fachhochschule abgelegte Abschlussprüfung ein) Abschlussart Studienform (lt. Schlüssel 040) Prüfungsfächer 1. Fach 2. Fach 3. Fach Datum der Abschlussprüfung (Tag, Monat, Jahr) Note der Abschlussprüfung Prüfungsergebnis: Bestanden Endgültig nicht bestanden (zutreffendes bitte ankreuzen) Geändert 05.2010-5 -
Vorletzter Abschluss (Sollten Sie bereits vor Ihrer letzten Abschlussprüfung ein Studium abgeschlossen haben, tragen Sie hier bitte Ihre vorletzte Abschlussprüfung ein.) Abschlussart Studienform (lt. Schlüssel 040) Prüfungsfächer 1. Fach 2. Fach 3. Fach Datum der Abschlussprüfung (Tag, Monat, Jahr) Note der Abschlussprüfung Prüfungsergebnis: Bestanden Endgültig nicht bestanden (zutreffendes bitte ankreuzen) 7. Weitere Hochschule Parallelstudium (Sofern Sie zum beginnenden Semester gleichzeitig auch noch an einer weiteren Hochschule in Deutschland eingeschrieben sind, geben Sie bitte diese Hochschule an.) Hochschule (lt. Schlüssel 036, z. B. : MRU = Uni Marburg, WHV FH = Fachhochschule Wilhelmshaven) Dort angestrebter Abschluss Studienform (lt. Schlüssel 40) Studienfächer 1. Fach 2. Fach 3. Fach Geändert 05.2010-6 -
8. Beruf und Praxis Tätigkeit nach Erwerb der Hochschulzugangsberechtigung Berufsabschluss Ja Nein Praktikum/Volontariat zum 1. Studiengang Ja Nein Praktikum/Volontariat zum 2. Studiengang Ja Nein sonstige Berufspraxis Ja Nein Gesamtdauer der berufspraktischen Tätigkeit (Anzahl der Monate) davon auf das jetzige Studium bezogene Praktikumszeit (Anzahl der Monate) 9. Auslandsstudium (Bitte nur ausfüllen, sofern Sie in vorhergehenden Semestern im Ausland studiert haben.) 1. Staat (lt. Schlüssel 012) Anzahl der Monate Art des Auslandsstudiums 1 = auf das jetzige Studium in Deutschland bezogen 2 = nicht auf das jetzige Studium in Deutschland bezogen 3 = studienbezogener Auslandsaufenthalt ohne förmliches Hochschulstudium 2. Staat (lt. Schlüssel 012) Anzahl der Monate Art des Auslandsstudiums 1 = auf das jetzige Studium in Deutschland bezogen 2 = nicht auf das jetzige Studium in Deutschland bezogen 3 = studienbezogener Auslandsaufenthalt ohne förmliches Hochschulstudium Geändert 05.2010-7 -
RECHTSGRUNDLAGE Gemäß 17 des Nds. Hochschulgesetzes (NHG) darf die Technische Universität Braunschweig die für die Einschreibung erforderlichen und in der Immatrikulationsordnung der Technischen Universität Braunschweig festgelegten Angaben von Ihnen erheben; die Universität darf Ihre Angaben auch zur Erfüllung ihrer übrigen Aufgaben nach 3 NHG verwenden. Als personenbezogene Daten, die in Dateien gespeichert, verändert, gelöscht oder aus Dateien übermittelt werden ( 3 NDSG), unterliegen diese Daten auch dem Niedersächsischen Datenschutzgesetz (NDSG) vom 29.01.2002 in der Fassung vom 25.03.2009 Die Studierendendatei der Technischen Universität Braunschweig wurde mit den erforderlichen Angaben zu dem von dem niedersächsischen Datenschutzbeauftragten zu führenden allgemeinen Register gemeldet und im Niedersächsischen Ministerialblatt vom 6. Juni 1979 veröffentlicht. Gemäß 16 NDSG ist dem Betroffenen auf Antrag Auskunft über die zu seiner Person gespeicherten Daten zu erteilen. Diese Auskunft ist beim Immatrikulationsamt der Technischen Universität Braunschweig formlos zu beantragen. ERKLÄRUNG Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der in diesem Antrag enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben den Widerruf der Einschreibung zur Folge haben können. Braunschweig, den (Unterschrift) Geändert 05.2010-8 -