CASTRINGIUS Kinder- und Jugend-Stiftung Ruffiniallee 4 D-82152 Planegg Information zur Antragstellung von Einzelpersonen Einschränkungen und Hilfestellung Was die Stiftung nicht fördert: Betreuungskosten Gruppenfreizeiten (z.b. Sportvereine) Bildungsmaßnahmen im Ausland Ferienfreizeitmaßnahmen Fahrtkosten Kosten, die im Zusammenhang mit der Pass- und Dokumentenbeschaffung anfallen sowie Heimflüge für Eltern bzw. wenn diese ihre Kinder auf einer Flugreise begleiten oder auf dem Luftweg abholen Medizinische Heil- und Hilfsmaßnahmen, welche Eltern und Angehörige in eigener Person betreffen (ausgenommen sind Mutter-Kind-Kuren) Kinder mit geistiger und körperlicher Behinderung Bekleidung und Einrichtungsgegenstände Rückwirkende Maßnahmen oder Schuldenzahlungen sind grundsätzlich von einer Förderung ausgeschlossen. Hilfestellung bei der Beantragung Die Stiftung fördert ausschließlich Anträge von Personen aus München und den sich unmittelbar an die Stadt anschließenden Landkreisen. Nachhilfe und Förderunterricht sind auf maximal 100 im Monat pro Maßnahme begrenzt und werden in der Regel nur geleistet, wenn der Schulabschluss gefährdet ist. Bei Schulgebühren, welche zur Erlangung eines höheren Bildungsabschlusses führen, gilt der Einzelfall. Es müssen konkrete Geldbeträge für die beantragten Maßnahmen benannt werden. Voraussetzung ist, dass alle staatl. bzw. öffentlichen Mittel ausgeschöpft sind. Bitte informieren Sie sich genau über unsere Förderrichtlinien bevor Sie einen Förderantrag ausfüllen. Außerdem benötigen wir: 1. Sozialbericht; die von Ihnen beantragten Maßnahmen werden von der Stiftung nur dann gefördert, wenn ein Sozialbericht vorliegt, der die Maßnahme ausdrücklich unterstützt. Der Sozialbericht kann von dem zuständigen Bürgerhaus, dem Sozialamt der Landkreise bzw. einem anerkannten Träger der freien Wohlfahrtshilfe bezogen werden (z.b. Diakonie, Caritas). 2. Einkommensnachweise (ALG II-Bescheid inkl. Berechnungsbogen, Rentenbescheid, Verdienstbescheinigung, Grundsicherung o.ä. 3. Falls eine Krankheit zu Grunde liegt, ein ärztliches Attest. Seite 1
Unterstützungsantrag von Einzelpersonen 1. Angaben zur Person/Familie und zum Antragsgegenstand Antragsteller Nachname (Ehe)-Partner Vorname(n) ggf. Geburtsname Geburtsdatum Straße PLZ Ort Telefon E-Mail Mobil Familienstand Staatsangehörigkeit Kind(er) und Geburtsdatum Krankheiten/Behinderungen (ggf. Grad der Behinderung) Ausbildung Ausgeübter Beruf Vorhandene Vermögenswerte Mögliche Eigenmittel Höhe u. Zweck d. benötigten Mittel Bankverbindung, auf die eine evtl. Kto.: Überweisung gehen soll BLZ: Kontoinhaber/Kontonummer (kein BIC Konto mit Pfändung)/Bankleitzahl IBAN: Wir bitten Sie um Einholung einer Bestätigung und eines Sozialberichtes des Sozialamtes, der Sozialverwaltung Ihrer Gemeinde, des ASD, der Caritas, des Diakonischen Werkes oder einer anderen öffentlichen Institution. Senden Sie bitte sämtliche Unterlagen und Nachweise zusammen mit dem vollständig ausgefüllten Fragebogen schriftlich an die CASTRINGIUS Kinder- und Jugendstiftung (Adresse siehe oben). Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Seite 2
2. Monatliche Einnahmen und Ausgaben Monatliche Einnahmen Gehalt/Lohn (brutto/netto) Rente Arbeitslosengeld Arbeitslosengeld II Hartz IV Sozialhilfe Krankengeld Wohngeld Mieteinnahmen Unterhalt Unterhaltsvorschuss Kindergeld Erziehungsgeld Pflegegeld Kapitalerträge Sonstige Einkünfte Gesamtsumme Antragsteller (Ehe)-Partner Seite 3
Monatliche Ausgaben Miete Heizung und Nebenkosten Strom Telefon Kfz-Kosten Fahrtkosten Kindergarten/Hort Versicherungen (mtl.) Mitgliedsbeiträge Sparverträge Rundfunkgebühren Ratenzahlungen Unterhaltszahlungen Sonstige Ausgaben Gesamtsumme Zum Lebensunterhalt verbleiben monatlich (=Einnahmen Ausgaben) Antragsteller (Ehe)-Partner Seite 4
3. Schuldenaufstellung Schulden bei Schuldensumme Seit wann? Monatliche Rate Aktueller Stand Gesamtsumme 4. weitere Anträge Weitere Anträge auf Unterstützung wurden gestellt bei: (ggf. gesondertes Blatt verwenden) Stiftungen/Institutionen Zu-/Absagen erhalten am: Betrag in EUR Seite 5
5. Weitere Angaben zur persönlichen Situation und zum Antrag Schilderung Ihrer persönlichen Situation (ggf. gesondertes Blatt verwenden) Seite 6
Erklärung zur Richtigkeit der Angaben, Einwilligung in die Datenverarbeitung Erklärung zur Richtigkeit der Angaben Mir ist bekannt, dass kein Rechtsanspruch auf Gewährung von Leistungen gegen die Castringius Kinder und Jugend Stiftung besteht. Ich versichere, dass der Antrag nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllt wurde. Mir ist bekannt, dass wissentlich unrichtige Angaben oder das Verschweigen wichtiger Tatsachen von Hilfeleistungen der Castringius Kinder- und Jugend Stiftung ausschließen bzw. Regressansprüche zur Folge haben können. Ich verpflichte mich, die notwendigen Belege oder Auskünfte zur Feststellung der Bedürftigkeit vorzulegen. Soweit nicht Originale vorgelegt werden, besteht kein Anspruch auf Rückgabe. Erklärung zum Datenschutz Die Castringius Kinder- und Jugend Stiftung erklärt, dass die Daten ausschließlich für die satzungsgemäßen Zwecke der gemeinnützigen Stiftung verwendet werden (siehe online unter www.castringius-stiftung.de). Die im Antragsformular und während der Fallprüfung gemachten Angaben sowie die eingereichten Unterlagen werden vertraulich behandelt und unterliegen selbstverständlich dem Datenschutz. Einwilligung in die Datenverarbeitung Mit meiner Unterschrift unter diesem Antrag willige ich ein, dass die Castringius Kinder- und Jugend Stiftung die von mir mitgeteilten personenbezogenen Daten verarbeitet und ggf. an entsprechende Empfänger weitergibt, soweit dies zur Prüfung und Annahme meines Antrags erforderlich ist. Ort, Datum Unterschrift(en) der Antragsteller CASTRINGIUS Kinderund Jugend-Stiftung München Ruffiniallee 4 82152 Planegg Telefon 089 87 58 93 71 Telefax 089 89 54 63 57 E-Mail: info@castringius-stiftung.de www.castringius-stiftung.de Vorsitzende des Stiftungsrates Christa Castringius Vorsitzende des Vorstands: Karin Georgi Bankverbindung Apotheker- und Ärztebank IBAN DE71 3006 0601 0007 5815 64 BIC: DAAEDEDDXXX Seite 7