Praktische Umsetzung eines Risikomanagements Schwerpunkt Pflege Alexandra Budde Leiterin Abteilung Qualitätsmanagement Asklepios Kliniken Symposium Patientensicherheit 01.12.2008 ylt Barmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover Bad Griesbach
Asklepios Kliniken 110 Einrichtungen (96 Deutschland, 8 Griechenland, 6 USA) 57 Akutkliniken Klinikträgerschaft 13 Akutkliniken Klinikmanagement 14 Reha-Einrichtungen 7 Forensische Psychiatrien 19 Soziale Einrichtungen 21.000 Betten 36.000 Mitarbeiter 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 2
Inhalt 1. Ausgangslage 2. Risikostrategie: Bedeutung der Fehlerkultur 3. Risikoanalyse und -bewertung: Aus Fehlern lernen 4. Risikosteuerung: Fehler vermeiden, verhindern 5. Resumee 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 3
1. Ausgangslage Der Risikomanagement-Prozess 5. Risikoüberwachung 1. Risikostrategie 4. Risikosteuerung 2. Risikoanalyse 3. Risikobewertung 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 4
1. Ausgangslage Ist-Analyse: Bestandsaufnahme zu den vorhandenen Strukturen u. Elemente des klinischen Risikomanagements (März-Juli 2008) 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 5
1. Ausgangslage Gesamtkonzept Extended Version Umsetzungskonzept für die Kliniken Werkzeugkiste Toolbox 1 2 3 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 6
1. Ausgangslage Umsetzungskonzept - In 7 Schritten zum klinischen Risikomanagement 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 7
1. Ausgangslage Umsetzungskonzept 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 8
Inhalt 1. Ausgangslage 2. Risikostrategie: Bedeutung der Fehlerkultur 3. Risikoanalyse und -bewertung: Aus Fehlern lernen 4. Risikosteuerung: Fehler vermeiden, verhindern 5. Resumee 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 9
Kommt ganz drauf an, was man draus macht Quelle: Titel Brand Eins 08/2007 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 10
2. Risikostrategie: Bedeutung der Fehlerkultur Aufbau einer positiven Fehlerkultur Wer? Warum? 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 11
2. Risikostrategie: Bedeutung der Fehlerkultur Aufbau einer positiven Fehlerkultur Ziele: Verdeutlichung der Unterstützung des Risikomanagements durch die Klinikleitung und alle Führungskräfte Herstellung einer Verbindlichkeit für das Risikomanagement Schaffung einer breiten Akzeptanz bei allen Mitarbeitern Steigerung des Problembewusstseins bei allen Mitarbeitern Maßnahmen: Schriftliche Definition der Risikostrategie durch die Klinikleitung (Grundsätze, Ziele, Instrumente) - Risikorichtlinie Anschreiben an alle Mitarbeiter zur Zusicherung der Sanktionsfreiheit bei Meldung von Beinahe-Schäden (z.b. über ein CIRS) - Sanktionsfreiheit Information aller Mitarbeiter, Schulungen 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 12
2. Risikostrategie: Bedeutung der Fehlerkultur Forschungsprojekt Uni Lüneburg / Durchführung in der Asklepios Klinik Nord Einfluss der Fehlerkultur in medizinischen Einrichtungen auf den Umgang mit Fehlern und die Qualitätsentwicklung Befragung von ca. 2000 Mitarbeitern Ergebnis: Differenzierte Diagnose der Fehlerkultur Rückmeldung der Ergebnisse für die Gesamtorganisation und einzelne Abteilungen Ableitung von Handlungsempfehlungen zur Verbesserung der Fehlerkultur und Patientensicherheit 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 13
Inhalt 1. Ausgangslage 2. Risikostrategie: Bedeutung der Fehlerkultur 3. Risikoanalyse und -bewertung: Aus Fehlern lernen 4. Risikosteuerung: Fehler vermeiden, verhindern 5. Resumee 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 14
3. Risikoanalyse und bewertung: aus Fehlern lernen Risikoanalyse Identifikation der Risiken / Bestandsaufnahme Erfassen organisatorischer Schwachstellen Nutzung vorhandener Daten /Erhebungen Einführung neuer Systematiken zur Erfassung von Risiken/Schwachstellen z.b. Risikoaudits Fehler-Meldesystem (CIRS) 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 15
3. Risikoanalyse und bewertung: aus Fehlern lernen Risikomanagement = Systematisches Vorgehen Zusammenführung aller relevanter Informationen Pflichtmeldungen Freiwillige Meldungen Hinweise auf Risiken Besondere Vorkommnisse Meldungen von Infektionen ( 6 Inf.Ges.) Hämovigilanz (Transfusionsschutzgesetz) Pharmavigilanz (Apotheke) Sturzmeldungen Dekubitusinzidenz Freiheitsentz.Maßn. Beschwerdemanagement Meinungskarte Rückmeldung von Einweisern, Angehörigen Befragungen Patienten Einweiser Mitarbeiter CIRS Fehler-Meldesysteme Schadenfallanalyse Gutachten QM-Audits Visitationen Risikoaudits Begehungen Arbeitsschutz, Brandschutz, Apotheke, Datenschutz, Hygiene, Arbeitsschutz, Umweltschutz Dokumentationsanalyse EQS / Ergebnisqual. 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 16
3. Risikoanalyse und bewertung: aus Fehlern lernen Implementierung von Instrumenten zur Risikoanalyse und -bewertung: 1. Etablierung von Risikoaudits in der Pflege 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 17
3. Risikoanalyse und bewertung: aus Fehlern lernen Implementierung von Instrumenten zur Risikoanalyse und -bewertung: 1. Etablierung von Risikoaudits in der Pflege Folgende Aspekte sollten berücksichtigt werden: Vorbereitung Schulung der Auditoren umfassende Information der (beteiligten) Mitarbeiter erforderlich! fundierte Risikoauditchecklisten als sichere Basis Eingrenzung der Themen und Auditbereiche, z.b. Vermeidung Eingriffsverwechslungen Arzneimitteltherapiesicherheit Umsetzung nationale Expertenstandards Sturz/Dekubitus 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 18
3. Risikoanalyse und bewertung: aus Fehlern lernen Toolbox Checkliste Risikoaudits- neues Format 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 19
3. Risikoanalyse und bewertung: aus Fehlern lernen Implementierung von Instrumenten zur Risikoanalyse und -bewertung: 1. Etablierung von Risikoaudits in der Pflege Durchführung Fokussierung auf bestimmte Aspekte bzw. Abläufe Auditor: Berücksichtigung der Betriebsblindheit, ggf. Co-Auditor hinzuziehen in das Risikoaudit einbinden: nicht-teilnehmende Beobachtung (z.b. Begleitung eines Patienten) Einsichtnahme in Patientendokumentationen, OP-Pläne, Protokolle, sonstige Aufzeichnungen (z.b. Aufklärungsbögen) 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 20
3. Risikoanalyse und bewertung: aus Fehlern lernen Implementierung von Instrumenten zur Risikoanalyse und -bewertung: 1. Etablierung von Risikoaudits in der Pflege Nachbereitung Vorstellung und Besprechung der Ergebnisse und Empfehlungen mit den Teilnehmern des Risikoaudits und der betroffenen Bereiche Gemeinsame Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen Nutzung der Ergebnisse als Basis für die Auditierung weiterer Stationen/Bereiche Ergänzung der Risikaudit-Checklisten Kommunikation der Handlungsempfehlungen klinikweit 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 21
3. Risikoanalyse und bewertung: aus Fehlern lernen Implementierung von Instrumenten zur Risikoanalyse und -bewertung: 1. Etablierung von Risikoaudits in der Pflege 2. Dokumentationsanalysen pflegerische Dokumentation 3. Auswertung vorhandener Daten, Statistiken, Kennzahlen 4. Strukturierung des internen Berichtswesens (z.b. Pflichtmeldungen) 5. Aufbau eines Fehlermeldesystems (CIRS) 6. Pflegerische Fallbesprechungen 7. Interdisziplinäre Morbiditäts- Mortalitätskonferenzen Analyse Bewertung z.b. FMEA 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 22
3. Risikoanalyse und bewertung: aus Fehlern lernen Risikobewertung Bewertung der Risiken /Priorisierung, z.b. Wahrscheinlichkeit des Eintritts Intensität / Auswirkung (z.b. Schadenshöhe) Darstellung in einer Matrix Grundlage für Ableitung des Handlungsbedarfes /Maßnahmenplanung 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 23
Inhalt 1. Ausgangslage 2. Risikostrategie: Bedeutung der Fehlerkultur 3. Risikoanalyse und -bewertung: Aus Fehlern lernen 4. Risikosteuerung: Fehler vermeiden, verhindern 5. Resumee 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 24
4. Risikosteuerung: Fehler vermeiden, verhindern Risikosteuerung Etablieren von Steuerungsinstrumenten /Gremien (z.b. Steuerungsgruppe mit festgelegten Verantwortlichkeiten) Einbindung in die etablierten QM -Strukturen Festlegen der Maßnahmen, Methoden und Instrumente zur Fehlerprävention 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 25
4. Risikosteuerung: Fehler vermeiden, verhindern Ableitung von Präventionsmaßnahmen (Ergebnisse der ersten Risikoaudits): Einbindung des Transportdienstes in den Ablauf OP-Vorbereitung (Prä-OP- Checkliste) Bei häufigen Namen: Vorname mit aufs Bett-Namensschild Kennzeichnung Infusionen, Injektionen mit Patientenaufkleber Separate Lagerung von hochprozentigen Lösungen für Infusionen/Injektionen Unmittelbares Austeilen von Medikamenten, Tropfen an die Patienten 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 26
4. Risikosteuerung: Fehler vermeiden, verhindern Kommunikation der Ergebnisse kontinuierliche Kommunikation der Ergebnisse und abgeleiteter Maßnahmen an alle Mitarbeiter z.b. Intranet-Rubrik Risikobericht Voraussetzung für die Einbindung und Motivation der Mitarbeiter zur Unterstützung des Risikomanagementprozesses 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 27
4. Risikosteuerung: Fehler vermeiden, verhindern Überprüfung des klinischen Risikomanagements auf seine Effektivität Anzahl (angemeldete /angefallene) Schadenfälle pro Jahr Anzahl Schadenfälle pro Hauptvorwurf (Kategorien) Anzahl Meldungen über Fehlermeldesystem Anzahl identifizierter Maßnahmen vs. umgesetzter Maßnahmen Anzahl der Schadenfälle vor und nach Einführung einer VA/Richtlinie Cave: Schadenssumme Cave: Höhe Versicherungsbeitrag/Prämien Haftpflichtversicherung 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 28
Inhalt 1. Ausgangslage 2. Risikostrategie: Bedeutung der Fehlerkultur 3. Risikoanalyse und -bewertung: Aus Fehlern lernen 4. Risikosteuerung: Fehler vermeiden, verhindern 5. Resumee 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 29
5. Resumee Erfolgsfaktoren für ein klinisches Risikomanagement Unterstützung durch die Klinikleitung Etablierung einer positiven Fehlerkultur Information/Einbindung der Mitarbeiter (Akzeptanz, Durchdringung) Einbindung des Risikomanagements in etablierte QM-Strukturen Nutzung vorhandener Daten/Informationen für Risikoanalysen Überprüfung der Umsetzung und Nachhaltigkeit von Präventionsmaßnahmen/ Handlungsempfehlungen Risikomanagement muss gelebt werden und bedarf von Zeit zu Zeit der Anregung und Anreize, um es am Leben zu erhalten. 01.12.2008 Umsetzung eines Risikomanagements - Schwerpunkt Pflege 30
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