Multiresistente gramnegative Erreger Herausforderung für die Mikrobiologie? PD Dr. Reinhard Hoffmann Institut für Labormedizin und Mikrobiologie

Multiresistente gramnegative Erreger Herausforderung für die Mikrobiologie? PD Dr. Reinhard Hoffmann Institut für Labormedizin und Mikrobiologie

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 % der Isolate Resistente Erreger auf deutschen ITS 40 35 30 25 20 15 10 P. aeruginosa, IMI-R P. aeruginosa, CAZ-R E. coli, ESBL K. pneumoniae, MEM - R 5 0 NRZ Surveillance, SARI

I. Problem 1: Screening II. Problem 2: Diagnostik

Screening auf multiresistente Enterobacteriaceae Carbapenemasen ESBL BioMerieux

Problematische Screeningempfehlungen Bsp. Neonatologie Epidemiologisches Bulletin 42, 2013

Screening auf andere multiresistente gram-negative?? Piperacillin Cefpodoxim Ceftazidim Cefoxitin Imipenem Ciprofloxacin

I. Problem 1: Screening II. Problem 2: Diagnostik

Mechanismen der b-lactam- Resistenz Wiegand, Chemotherapie-Journal 2003, 12:151

Übersicht: Die wichtigsten b- Lactamasen Broad-spectrum β-lactamase TEM-1, SHV-1 Class A Extended-spectrum β-lactamase (ESBL) CTX-M 14/15, TEM-2, SHV-2 Carbapenemase KPC Serine Class C Extended-spectrum cephalosporinase AmpC Carbapenemase OXA-48 b-lactamase 1,2 Class D Oxacillinase OXA-11 Metallo Class B Carbapenemase MBLs: IMP, VIM, NDM Bush. Curr Opin Microbiol. 2013;13:558. Butler, J Antibiot, 2017 Jan;70(1):3-24. Singh, J Antimicrob Chemother, 70 (2015), pp. 2618 2626. Biedenbach, Antimicrob Agents Chemother, 59 (2015), pp. 4239 4248 Lapuebla Antimicrob Agents Chemother 59:4856 4860.

Phänotypischer ESBL- Nachweis: DD-Synergietest Geiss et al., DGHM-Konsensuspapier

Phänotypischer Carbapenemase-Nachweis: Modifizierter Hodge-Test Dies ist die Fußzeile

Massenspektrometrische Detektion der Carbapenem-Hydrolyse - Cephalosporinase ESBL OXA-48 KPC NDM Lasserre, J Clin Microbiol 2015, 53: 2163

Chromogener Assay Nordman, Emerg Infect Dis 2012, 18: 1503

EUCAST-Algorithmus zur Detektion mittels spezifischer Inhibitoren EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance, v2, July 2017

% der Isolate mit Carbapenemase Carbapenemase-Nachweis bei Carbapenem-R Erregern 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Epidem. Bulletin Nr. 25, 2016

Nachgewiesene Carbapenemasen Enterobacteriaceae P. aeruginosa Epidem. Bulletin Nr. 25, 2016

Genotypisch nicht erklärte Resistenzen bei P. aeruginosa (WGS) Shelburne, Clin Infect Dis 2017, 65: 738

Bei ESBL oder Carbapenemase-Nachweis: Anpassung des Antibiogramms. E. coli ESBL P. mirabilis, OXA-23

% Therapieerfolg Klinischer Erfolg bei verschiedenen MHKs K. pneumoniae, E. coli, Ceph., n=42 K. pneumoniae, IMI-/MEM-MIC, n=162 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 4 8 Cephalosporin-MHK Andes, CMI 2005: 11 (suppl 6), 10; Daikos, Antimicrob Agentes Chemother 2009, 53: 1868

Änderung der MHK- Breakpoints 2010 Erreger Antibiotikum Alt: S (mg/l) Neu: S (mg/l) Enterobacteriaceae Cefotaxim 8 1 Ertapenem 2 0,5 Meropenem 4 1 P. aeruginosa Piperacillin 64 16 Meropenem 4 2 Durch niedrigere MHK-Grenzwerte sollen Erreger mit ESBL oder Carbapenemasen sicher erkannt werden Daher kein spezifischer Nachweis dieser b-lactamasen mehr notwendig Kein Anpassung des Antibiogramms mehr report as found CLSI

% Resistent Konsequenz der revidierten Breakpoints für die Testung: Bsp. ESBL+ Enterobacteriaceae 100 90 80 70 60 50 40 CLSI 2009 CLSI 2013 30 20 10 0 Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Hombach, J Antimicrob Chemother 2013, 68: 2092

% Therapieerfolg Ist Report as Found eine gute Idee? 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100% 1 2 4 8 Cephalosporin-MHK Livermore, J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1569

MHKs können sich ändern! Bsp.: E. cloacae 05.07.2017 28.07.2017

OR Letalität d14 Klinisches Outcome ist bei Carbapenemase- Produzenten schlechter! 14 12 * 10 8 6 * 4 2 * * 0 Tamma, Clin Infect Dis 2017, 64: 257

Prinzip der Agardiffusion Bauer, Kirby et al., Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method, Am J Clin Pathol 1966, 45: 493

Agardiffusion

Unterschiede in der Aktivität verschiedener Testplättchen (EUCAST-Studie) http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/pdfs/eucast_files/disk _test_documents/warnings/summary_evaluation_of_selected_disks _from_nine_manufacturers_update_june_2016.pdf

Methoden der MHK- Bestimmung Bouillon-Dilution Gradientenstreifen AB-Konzentration S R R R S R R I

Fälschlich Colistin-S bei Verwendung von Gradientenstreifen E. Matuschek et al., Clin Microbiol Infect 2018; in press

% VME Problem: Colistintestung bei Nonfermentern 35 30 25 20 15 10 5 0 K. pneumoniae P. aeruginosa Acinetobacter spp Matuschek, ECCMID 2017, Poster 161

Zusammenfassung Der Anteil resistenter gram-negativer Erreger steigt Etablierte Screeningmethoden sind nicht für alle Erreger verfügbar Der phänotypische Nachweis von ESBL-Enzymen ist relativ gut standardisiert Der von Carbapenemasen ist es nicht Es gibt teilweise Probleme mit der phänotypischen Resistenztestung Die Konsequenz eines direkten Enzymnachweises für die Erstellung des Antibiogramms und damit die Therapie des Patienten wird außerordentlich kontrovers diskutiert.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dies ist die Fußzeile