Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung INTENSIVMEDIZIN Als Zusatzweiterbildung zum Fachgebiet (bitte ergänzen): A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Klinik für Intensivmedizin): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Intensivmedizin in dem angegebenen Fachgebiet bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen Die Weiterbildungsbefugnis für Intensivmedizin in dem angegeben Fachgebiet wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum Weiterbilder/in: Name Name B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische intensivmedizinische Konsiliartätigkeit Wo? Frequenz? /monatlich Gesamtes Krankenhaus Betten Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja, Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Bettenzahl, die für die Weiterbildung in der Intensivmedizin zur Verfügung stehen: Betten Zahl der Beatmungsplätze? Zusatzbezeichnung Intensivmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 1 von 6
Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden? Hubschrauber Notfallambulanz Rettungswagen F. Personelle Besetzung der am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: Medizinische Klinik V am 31.12.2012 angeben) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte a 50 % = 1,5 Vollkräfte Soll Ist Vollkräfte Vollkräfte Belegärzte Personen Davon Davon Davon Mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin Ist Vollkräfte Personen In Weiterbildung zur Zusatzbezeichnung Intensivmedizin Ist Vollkräfte Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Zusatzbezeichnung Intensivmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 2 von 6
Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Physiotherapeut/in Medizinisch-technische/r Radiologieassistent/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Operationsdienst Hygienefachkraft Nephrologische Pflege Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Bronchoskop Computertomograph (CT) Defibrillator Elektroenzephalographiegerät (EEG) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Geräte zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung (z. B. ECMO/ECLA) Inkubatoren Neonatologie Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Anzahl Baujahr (von/bis) Zusatzbezeichnung Intensivmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 3 von 6
H. Sonstige Einrichtungen am Standort Pathologie falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt Obduktionsdemonstrationen falls ja, wie häufig? Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Intensivmedizin. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Zusatzbezeichnung Intensivmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 4 von 6
Anlage 1 zum Erhebungsbogen INTENSIVMEDIZIN: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Kardio-pulmonale Wiederbelebung Atmungsunterstützende Maßnahmen bei nicht intubierten Patienten Langzeitbeatmete Patienten Endotracheale Intubation im Rahmen der Intensivtherapie Evaluationen und Verlaufsbeobachtungen des Krankheitsschweregrade (Score) Bronchoskopie Anwendung extrakorporaler Ersatzverfahren bei akutem Organversagen Kardioversion, Defibrillation und Elektrostimulation des Herzens Anlage passagerer transvenöser Schrittmacher einschließlich radiologischer Kontrolle Ergänzende Inhalte für das Gebiet Anästhesiologie Perioperative intensivmedizinische Behandlung Behandlung intensivmedizinischer Krankheitsbilder in Zusammenarbeit mit den das Grundleiden behandelnden Ärzten Intensivmedizinische Überwachung und Behandlung nach Traumen Differenzierte Diagnostik und Therapie kardialer und pulmonaler Erkrankungen bei vital bedrohten Patienten Ergänzende Inhalte für das Gebiet Chirurgie Intensivmedizinische Behandlung gebietsbezogener Krankheitsbilder, insbesondere bei oder nach Operationen und Verletzungen Differenzierte Diagnostik und Therapie bei vital bedrohlichen chirurgischen Erkrankungen Ergänzende Inhalte für das Gebiet Innere Medizin Differenzierte Diagnostik und Therapie bei vital bedrohlichen internistischen Erkrankungen Differenzierte Elektrotherapie des Herzens und spezielle Pharmakotherapie der akut vital bedrohlichen Herz-Rhythmusstörungen Differenzierter Einsatz von extrakorporalen Nierenersatzverfahren Ergänzende Inhalte für das Gebiet Kinder- und Jugendmedizin Prä- und postoperative Intensivbehandlung von Kindern und Jugendlichen Erstversorgungen von vital gefährdeten Früh- und Neugeborenen Transportbegleitung kritisch kranker Kinder Zusatzbezeichnung Intensivmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 5 von 6
Ergänzende Inhalte für das Gebiet Neurologie Intensivmedizinische Behandlung gebietsbezogener Krankheitsbilder einschließlich lebensbedrohlicher entzündlicher, neuromuskulärer, myogener, extrapyramidaler und neuropsychiatrischer Erkrankungen Intensivbehandlung von raumfordernden intrakraniellen Prozessen und Liquorzirkulationsstörungen Langzeit-Neuromonitoring Ergänzende Inhalte für das Gebiet Neurochirugie Intensivmedizinische Behandlung bei oder nach neurochirurgischen Operationen und Verletzungen Intensivmedizinische Behandlung bei intrakraniellen und intraspinalen Prozessen Intrakranielle Hirndruckmessung, Überwachung von intrakraniellem Druck und cerebralem Perfusionsdruck Überwachung und Bewertung insbesondere neurophysiologischer Monitoringverfahren Zusatzbezeichnung Intensivmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. Oktober 2013 Seite 6 von 6