Ihr Ansprechpartner BRK-Mehrgenerationenhaus Michelau Fachstelle für Pflegende Angehörige Schneyer Straße 19 96247 Michelau Tel. 09571 / 98 91 51 Fax. 09571 / 758 45 16 mgh@kvlichtenfels.brk.de www.kvlichtenfels.brk.de
Zu pflegende Person Name, Vorname Straße, Nr.. PLZ, Ort. Geburtsdatum Versicherungsnummer:. Pflegekasse Pflegende Person Name, Vorname Straße, Nr.. PLZ, Ort. Beziehung zur oben genannten Person Inhaber einer Vorsorgevollmacht ja nein keine vorhanden In Betreuungsverfügung genannt ja nein keine vorhanden Über die Erfassung meiner Daten zum Zwecke der Vorlage beim MDK bin ich einverstanden..... Unterschrift zu pflegende Person Unterschrift Pflegende Person
Zur Vorgehensweise: Auf den folgenden Seiten finden Sie für insgesamt 7 Tage je ein Formular für die e Mobilität, Kommunikation und Kognition, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, sowie für den Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte. Bitte geben Sie für jeden Tag an, in wieweit die einzelne Position bzw. un durchgeführt werden konnte, wie viele Sie geben mussten und wie hoch der zeitliche Aufwand in Minuten war. Der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen wird über einen längerfristigen Beobachtungsbereich dokumentiert. Bitte geben hier an, ob die jeweilige Position gar nicht zutrifft, vom zu Pflegenden selbst durchgeführt wird, oder wie oft Sie pro Tag, pro Woche oder pro Monat helfen müssen. Legen Sie das ausgefüllte Pflegetagebuch beim MDK Besuch mit vor.
Zur Beurteilung der Selbstständigkeit: Man sagt, eine Person ist vollständig, wenn die Person die Aktivität in der Regel selbständig durchführen kann. möglicherweise die Durchführung erschwert oder verlangsamt ist oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich ist. Entscheidend ist jedoch, dass die Person (noch) keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen sind nicht zu berücksichtigen. vollständig, wenn die Person den größten Teil der Aktivität selbständig durchführen kann. Dementsprechend entsteht nur geringer/mäßiger Aufwand für die Pflegeperson, und zwar in Form von o motivierenden Aufforderungen, o Impulsgebung, o Richten/Zurechtlegen von Gegenständen oder o punktueller Übernahme von Teilhandlungen der Aktivität.
nicht mehr, wenn die Person die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbständig durchführen kann. Es sind aber Ressourcen vorhanden, so dass sie sich beteiligen kann. Dies setzt ggf. ständige Anleitung oder aufwändige Motivation auch während der Aktivität voraus. Teilschritte der Handlung müssen übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, Impulsgebung, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus. - gar nicht mehr, wenn die Person die Aktivität in der Regel nicht selbständig durchführen bzw. steuern kann, auch nicht in Teilen. kaum oder keine Ressourcen vorhanden sind. Motivation, Anleitung, ständige Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle der betroffenen Person durchführen.
Tag 1.. Datum
Mobilität un un Positionswechsel im Bett Stabile Sitzposition halten Aufstehen aus sitzender Position / Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen gesamt pro Tag
Kommunikation und Kognition vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Personen aus dem näheren Umfeld erkennen Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Gedächtnis Mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen bzw. steuern Entscheidungen im Alltag treffen Sachverhalte und Informationen verstehen Risiken und Gefahren erkennen Mitteilung elementarer Bedürfnisse Verstehen von Aufforderungen Beteiligung an einem Gespräch Bei durchschnittlich 2 Minuten / Hilfestellung = am Tag
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigung von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Verbale Aggression Andere vokale Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen / Sinnestäuschungen Ängste Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage Soziale inadäquate Verhaltensweisen Sonstige inadäquate Handlungen am Tag
Selbstversorgung un un Vorderen Oberkörper waschen Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren Imtimbereich waschen Duschen oder Baden Oberkörper an- und auskleiden Unterkörper an- und auskleiden Nahrung mundgerecht zubereiten, Getränk eingießen Essen Trinken Toilette/Toilettenstuhl benutzen Folgen einer Harninkontinenz bewältigen, Umgang mit Dauerkatheder / Urostoma Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen, Umgang mit Stoma gesamt pro Tag
Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen un un Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen In die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege mit Personen außerhalb des direkten Umfeldes gesamt pro Tag
Tag 2.. Datum
Mobilität un un Positionswechsel im Bett Stabile Sitzposition halten Aufstehen aus sitzender Position / Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen gesamt pro Tag
Kommunikation und Kognition vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Personen aus dem näheren Umfeld erkennen Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Gedächtnis Mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen bzw. steuern Entscheidungen im Alltag treffen Sachverhalte und Informationen verstehen Risiken und Gefahren erkennen Mitteilung elementarer Bedürfnisse Verstehen von Aufforderungen Beteiligung an einem Gespräch Bei durchschnittlich 2 Minuten / Hilfestellung = am Tag
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigung von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Verbale Aggression Andere vokale Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen / Sinnestäuschungen Ängste Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage Soziale inadäquate Verhaltensweisen Sonstige inadäquate Handlungen am Tag
Selbstversorgung un un Vorderen Oberkörper waschen Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren Imtimbereich waschen Duschen oder Baden Oberkörper an- und auskleiden Unterkörper an- und auskleiden Nahrung mundgerecht zubereiten, Getränk eingießen Essen Trinken Toilette/Toilettenstuhl benutzen Folgen einer Harninkontinenz bewältigen, Umgang mit Dauerkatheder / Urostoma Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen, Umgang mit Stoma gesamt pro Tag
Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen un un Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen In die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege mit Personen außerhalb des direkten Umfeldes gesamt pro Tag
Tag 3.. Datum
Mobilität un un Positionswechsel im Bett Stabile Sitzposition halten Aufstehen aus sitzender Position / Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen gesamt pro Tag
Kommunikation und Kognition vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Personen aus dem näheren Umfeld erkennen Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Gedächtnis Mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen bzw. steuern Entscheidungen im Alltag treffen Sachverhalte und Informationen verstehen Risiken und Gefahren erkennen Mitteilung elementarer Bedürfnisse Verstehen von Aufforderungen Beteiligung an einem Gespräch Bei durchschnittlich 2 Minuten / Hilfestellung = am Tag
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigung von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Verbale Aggression Andere vokale Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen / Sinnestäuschungen Ängste Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage Soziale inadäquate Verhaltensweisen Sonstige inadäquate Handlungen am Tag
Selbstversorgung un un Vorderen Oberkörper waschen Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren Imtimbereich waschen Duschen oder Baden Oberkörper an- und auskleiden Unterkörper an- und auskleiden Nahrung mundgerecht zubereiten, Getränk eingießen Essen Trinken Toilette/Toilettenstuhl benutzen Folgen einer Harninkontinenz bewältigen, Umgang mit Dauerkatheder / Urostoma Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen, Umgang mit Stoma gesamt pro Tag
Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen un un Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen In die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege mit Personen außerhalb des direkten Umfeldes gesamt pro Tag
Tag 4.. Datum
Mobilität un un Positionswechsel im Bett Stabile Sitzposition halten Aufstehen aus sitzender Position / Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen gesamt pro Tag
Kommunikation und Kognition vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Personen aus dem näheren Umfeld erkennen Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Gedächtnis Mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen bzw. steuern Entscheidungen im Alltag treffen Sachverhalte und Informationen verstehen Risiken und Gefahren erkennen Mitteilung elementarer Bedürfnisse Verstehen von Aufforderungen Beteiligung an einem Gespräch Bei durchschnittlich 2 Minuten / Hilfestellung = am Tag
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigung von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Verbale Aggression Andere vokale Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen / Sinnestäuschungen Ängste Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage Soziale inadäquate Verhaltensweisen Sonstige inadäquate Handlungen am Tag
Selbstversorgung un un Vorderen Oberkörper waschen Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren Imtimbereich waschen Duschen oder Baden Oberkörper an- und auskleiden Unterkörper an- und auskleiden Nahrung mundgerecht zubereiten, Getränk eingießen Essen Trinken Toilette/Toilettenstuhl benutzen Folgen einer Harninkontinenz bewältigen, Umgang mit Dauerkatheder / Urostoma Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen, Umgang mit Stoma gesamt pro Tag
Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen un un Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen In die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege mit Personen außerhalb des direkten Umfeldes gesamt pro Tag
Tag 5.. Datum
Mobilität un un Positionswechsel im Bett Stabile Sitzposition halten Aufstehen aus sitzender Position / Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen gesamt pro Tag
Kommunikation und Kognition vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Personen aus dem näheren Umfeld erkennen Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Gedächtnis Mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen bzw. steuern Entscheidungen im Alltag treffen Sachverhalte und Informationen verstehen Risiken und Gefahren erkennen Mitteilung elementarer Bedürfnisse Verstehen von Aufforderungen Beteiligung an einem Gespräch Bei durchschnittlich 2 Minuten / Hilfestellung = am Tag
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigung von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Verbale Aggression Andere vokale Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen / Sinnestäuschungen Ängste Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage Soziale inadäquate Verhaltensweisen Sonstige inadäquate Handlungen am Tag
Selbstversorgung un un Vorderen Oberkörper waschen Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren Imtimbereich waschen Duschen oder Baden Oberkörper an- und auskleiden Unterkörper an- und auskleiden Nahrung mundgerecht zubereiten, Getränk eingießen Essen Trinken Toilette/Toilettenstuhl benutzen Folgen einer Harninkontinenz bewältigen, Umgang mit Dauerkatheder / Urostoma Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen, Umgang mit Stoma gesamt pro Tag
Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen un un Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen In die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege mit Personen außerhalb des direkten Umfeldes gesamt pro Tag
Tag 6.. Datum
Mobilität un un Positionswechsel im Bett Stabile Sitzposition halten Aufstehen aus sitzender Position / Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen gesamt pro Tag
Kommunikation und Kognition vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Personen aus dem näheren Umfeld erkennen Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Gedächtnis Mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen bzw. steuern Entscheidungen im Alltag treffen Sachverhalte und Informationen verstehen Risiken und Gefahren erkennen Mitteilung elementarer Bedürfnisse Verstehen von Aufforderungen Beteiligung an einem Gespräch Bei durchschnittlich 2 Minuten / Hilfestellung = am Tag
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigung von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Verbale Aggression Andere vokale Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen / Sinnestäuschungen Ängste Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage Soziale inadäquate Verhaltensweisen Sonstige inadäquate Handlungen am Tag
Selbstversorgung un un Vorderen Oberkörper waschen Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren Imtimbereich waschen Duschen oder Baden Oberkörper an- und auskleiden Unterkörper an- und auskleiden Nahrung mundgerecht zubereiten, Getränk eingießen Essen Trinken Toilette/Toilettenstuhl benutzen Folgen einer Harninkontinenz bewältigen, Umgang mit Dauerkatheder / Urostoma Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen, Umgang mit Stoma gesamt pro Tag
Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen un un Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen In die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege mit Personen außerhalb des direkten Umfeldes gesamt pro Tag
Tag 7.. Datum
Mobilität un un Positionswechsel im Bett Stabile Sitzposition halten Aufstehen aus sitzender Position / Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen gesamt pro Tag
Kommunikation und Kognition vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Personen aus dem näheren Umfeld erkennen Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Gedächtnis Mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen bzw. steuern Entscheidungen im Alltag treffen Sachverhalte und Informationen verstehen Risiken und Gefahren erkennen Mitteilung elementarer Bedürfnisse Verstehen von Aufforderungen Beteiligung an einem Gespräch Bei durchschnittlich 2 Minuten / Hilfestellung = am Tag
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigung von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Verbale Aggression Andere vokale Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen / Sinnestäuschungen Ängste Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage Soziale inadäquate Verhaltensweisen Sonstige inadäquate Handlungen am Tag
Selbstversorgung un un Vorderen Oberkörper waschen Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren Imtimbereich waschen Duschen oder Baden Oberkörper an- und auskleiden Unterkörper an- und auskleiden Nahrung mundgerecht zubereiten, Getränk eingießen Essen Trinken Toilette/Toilettenstuhl benutzen Folgen einer Harninkontinenz bewältigen, Umgang mit Dauerkatheder / Urostoma Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen, Umgang mit Stoma gesamt pro Tag
Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen un un Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen In die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege mit Personen außerhalb des direkten Umfeldes gesamt pro Tag
Angaben, bezogen auf die komplette Woche / den kompletten Monat Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen Medikation Injektionen (s.c./i.m.) Versorgung intravenöser Zugänge (Port) Absaugen oder Sauerstoffabgabe Einreibungen, Kälte-/ Wärmeanwendungen Messung und deutung von Körperzuständen (z.b. BZ, RR, ect.) Umgang mit körpernahen Hilfsmitteln (z.b. Prothesen / Orthesen; kieferorthopädische Apparaturen; Kompressionsstrümpfe) Verbandswechsel / Wundversorgung Versorgung bei Stoma Regelmäßige Einmalkatheterisierung, Nutzung von Abführmethoden Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung (z.b. Bewegungsübungen, Atemgymnastik) Zeitlich ausgedehnte technische Maßnahmen in häuslicher Umgebung (Hämodialyse, Beatmung) Arztbesuche Besuch anderer medizinischer / therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Std.) Zeitlich ausgedehnter Besuch med./therap. Einrichtungen (>3 Std.) entfällt Selbstständig Hilfeleistungen /Tag Hilfeleistungen /Woche oder Hilfe- Leistungen /Monat............
Sonstige Angaben / Anmerkungen