Pflegekasse Pflegekasse. bei der. AOK Gesundheitskasse

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1 Pflegekasse Pflegekasse bei der bei AOK der- Die AOK Gesundheitskasse Bayern die Gesundheitskasse Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff - Die Leistungen der Pflegeversicherung - Die Gesundheitskasse

2 AGENDA 1 Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff 2 Leistungen ab Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson 1

3 Neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb durch andere Hilfe benötigen. Personen die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können Außerdem muss Pflegebedürftigkeit auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate und mit der mindestens festgelegten Schwere der fünf Pflegegrade bestehen. 2

4 Neuer Maßstab ist der Grad der Selbstständigkeit und nicht mehr der Zeitaufwand für Verrichtungen Neuer Maßstab für Pflegebedürftigkeit sind der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung von Lebensbereichen sowie die Abhängigkeit von personeller Hilfe und zwar nicht nur bei einigen Verrichtungen der Körperpflege, Ernährung und Mobilität, sondern in allen relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung. Dies ist ein ressourcenorientierter Ansatz und ermöglicht auch eine systematische Erfassung des Präventions- und Rehabilitationsbedarfs. Grundlage für den neuen Pflegedürftigkeitsbegriff ist die neue Begutachtungsrichtlinie nach 17 SGB XI, Abs. 1a mit dem Begutachtungsinstrument 3

5 Entscheidend ist der Grad der Selbstständigkeit und die Gestaltung von Lebensbereichen Das Begutachtungsinstrument mit seinen sechs Lebensbereichen (Modulen) 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 1 Mobilität 15% 10% 4 Selbstversorgung (Körperpflege, Ernährung etc.) 40% NEUER PFLEGEBEDÜRFTIG- KEITSBEGRIFF 5 Umgang mit krankheitsspezifischen/ therapiebedingten Anforderungen 20% 15% 6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 4

6 Bei der Begutachtung ist es unerheblich ob die jeweilige Aktivität bei der Person tatsächlich anfällt. wie lange sie dauert. Beispiel: Die Fähigkeit Treppen zu steigen, muss auch beurteilt werden, wenn gar keine Treppen vorhanden sind. wie die konkreten Bedingungen im Wohnumfeld aussehen. 5

7 Was hinter den Modulen steckt (1) 1 Mobilität Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen 2 kognitive und kommunikative Fähigkeiten Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche und zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen 6

8 Was hinter den Modulen steckt (2) 4 Selbstversorgung Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich des Waschens der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, Anund Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigung der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen 5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Ein-reibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung bei Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnter Besuche medizinisch oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteter Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes 7

9 Module 7 und 8 werden für die weitere Hilfeplanung genutzt MODUL 7: AUßERHÄUSLICHE AKTIVITÄTEN MODUL 8: HAUSHALTSFÜHRUNG Selbstständiges Verlassen der Wohnung oder des Wohnbereichs Einkaufen für den täglichen Bedarf Sich außerhalb des Wohnbereichs oder der Einrichtung selbstständig fortbewegen Zubereiten einfacher Mahlzeiten Öffentliche Verkehrsmittel nutzen oder in einem Pkw mitfahren Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege Teilnehmen an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen Regelung finanzieller oder behördlicher Angelegenheiten Besuch vom Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen, einer Einrichtung der Tages- und Nachtpflege, eines Tagesbetreuungsangebotes Nutzung von Dienstleistungen Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen Umgang mit Behördenangelegenheiten 8

10 Ein Beispiel: 9

11 Die Einzelpunkte der Module und deren Gewichtung führen zur Ermittlung des Pflegegrades MODULE GEWICHTUN G 0 KEIN E 1 GERING E 2 ERHEBLIC HE 3 SCHWE RE 4 SCHWERS TE 1 Mobilität 10 % Summe Modul 1 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte Modul 1 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Höchster Wert aus Modul 2 oder 3 15 % Summe Modul Summe Modul 3 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte Modul 2 oder 3 4 Selbstversorgung 40 % Summe Modul Gewichtete Punkte Modul 4 5 Umgang mit krankheitsspezifischen/ therapiebedingten Anforderungen 6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 20 % 15 % Summe Modul Gewichtete Punkte Modul Summe Modul 6 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte Modul 6 7 Außerhäusliche Aktivitäten Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der 8 Haushaltsführung qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegegplanung ableiten zu können. 10

12 Punke Beschreibung Punkte Pflegegrade der Pflegebedürftigkeit Aus drei Stufen werden fünf Grade 0 unter 12,5 12,5 unter unter 47,5 47,5 unter unter Kein Pflegegrad Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Andere Einstufung bei Kleinkindern zwischen 0 und 18 Monaten 0 unter 12,5 12,5 unter unter 47,5 47,5 unter Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 11

13 Sonderregelung bei Kinder im Alter bis zu 18 Monaten Kinder dieser Altersgruppe werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft Ab dem 18. Lebensmonat erfolgt eine automatische, reguläre Eingradung (analog einem Gutachten für Erwachsene) 12

14 Die Leistungen der Pflegekasse 13

15 Leistungen im Pflegegrad 1 im Detail ( 28a neu) Bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 wird es sich vorrangig um somatisch beeinträchtigte Pflegebedürftige handeln, mit geringen Bedarf an personeller Unterstützung (Teilhilfe bei Selbstversorgung, Verlassen der Wohnung, Haushaltsführung). Es besteht Anspruch auf: Pflegeberatung Pflegehilfsmittel Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen pauschaler Wohngruppenzuschlag 214, Anschubfinanzierung Entlastungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag Pflegekurse für Angehörigen oder ehrenamtliche Pflegepersonen Bei vollstationärer Pflege Anspruch auf Zuschuss (125 monatlich) und Vergütungszuschläge nach 43b SGB XI 14

16 Pflege im häuslichen Bereich Pflegegeld Pflegegrad Leistung Entlastungsbetrag

17 Pflege im häuslichen Bereich Sachleistung Pflegegrad Leistung Entlastungsbetrag

18 Pflege im häuslichen Bereich Kombinationspflege 38 SGB XI Kombination von Geld- und Sachleistung Voraussetzung: Sachleistung wird nicht voll ausgeschöpft Beispiel: Grad 2 Sachleistungsrechnung 620,00 EUR Höhe: Verhältnis tatsächl. Inanspruchnahme Höchstbetrag Sachleistung Sachleistung = 89,99 % (aus 689,00 EUR) Geldleistung = 10,01 % (aus 316,00 EUR) 31,63 EUR 17

19 Pflege im häuslichen Bereich Tages- und Nachtpflege In den Pflegegraden 2 bis 5 ist die Tages- und Nachtpflege zusätzlich zu den Sachleistungen bzw. dem Pflegegeld möglich Für Tages- und Nachtpflege steht ein gesondertes Budget, in gleicher Höhe wie die Pflegesachleistung, zur Verfügung. Eine Anrechnung auf Pflegegeld- oder Sachleistungsansprüche erfolgt nicht 18

20 Pflege im häuslichen Bereich Verhinderungspflege 39 SGB XI Bei vorübergehendem Ausfall der Pflegeperson Pflegeperson muss 1/2 Jahr gepflegt haben Jährlich bis zu 6 Wochen und 1.612,00 EUR Daneben: volles Sachleistungsbudget für den Kalendermonat das halbe Pflegegeld wird für bis zu 6 Wochen weitergezahlt Zusätzlich Übertrag von bis zu 806 Euro aus nicht verbrauchten Kurzzeitpflegeleistungen möglich 19

21 Pflege im häuslichen Bereich Kurzzeitpflege Für eine Übergangszeit nach stationärer Behandlung In anderen Krisensituationen oder Urlaub der Pflegeperson, Verschlechterung der Pflegesituation Jährlich bis zu 4 Wochen und 1.612,00 EUR Zusätzlich bis zu 1612,00 EUR Übertrag aus nicht in Anspruch genommener Verhinderungspflege möglich. Anspruch dann bis zu 8 Wochen. Daneben: keine Sachleistung das halbe Pflegegeld wird für 8 Wochen weitergezahlt Ausnahme Aufnahme-/ und Entlassungstag 20

22 Pflege im häuslichen Bereich Entlastungsbetrag / Angebote zur Unterstützung im Alltag (neu: 125 EUR monatlich) Es können erstattet werden: Aufwendungen aus der Tages-/Nachtpflege Aufwendungen aus der Kurzzeitpflege Leistungen zugelassener Pflegedienste (im Sinne des 36 SGB XI), Leistungen der nach Landesrecht (in Bayern ZBFS *) anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag * 21

23 Pflege im häuslichen Bereich Pflegehilfsmittel nach 40 SGB XI - keine Unterscheidung nach Pflegegraden Zum Verbrauch bestimmte Mittel Technische Hilfen Verbesserung des Wohnumfeldes Maximal: 40,00 Euro Keine Begrenzung Maximal: 4000,00 Euro 10% max. 25,00 Euro Keine Zuzahlung Bei leihweiser Abgabe kein Eigenanteil. Belastungen aus der Krankenversicherung werden berücksichtigt. Keine Zuzahlung 22

24 Pflege im häuslichen Bereich Pflegekurse 45 SGB XI (Leistung auch ohne Pflegegrad) Pflegekurse ausgebildete Pflegekräfte vermitteln Kenntnisse und Fertigkeiten die die Pflege und Betreuung zu Hause erheblich erleichtern können Individuelle Schulungen Im Einzelfall kommen Pflegefachkräfte zur Beratung nach Hause Die Angebote gelten für Angehörige Sonstige, ehrenamtliche pflegende Personen In eigener Regie oder durch Einrichtungen Kostenfreiheit Keine Anrechnung auf andere Pflegeleistungen 23 23

25 Pflege im stationären Bereich Vollstationäre Pflege 43 SGB XI Wenn häusliche Pflege oder teilstationäre Behandlung nicht möglich ist, oder wegen besonderer Umstände nicht in Betracht kommt. Übernommen werden die pflegebedingten Aufwendungen, incl. Betreuung und medizinische Behandlungspflege, sowie Ausbildungszuschlag. Höchstbeträge je Pflegegrad Grad 1: 125 EUR Grad 2: 770 EUR Grad 3: EUR Grad 4: EUR Grad 5: EUR 24

26 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson Soziale Sicherung* für Pflegepersonen * Voraussetzung ist mindestens Pflegegrad 2 25

27 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson Rentenversicherung Rentenbeiträge werden für einen deutlich größeren Personenkreis entrichtet. Rentenbeiträge grds. für alle ehrenamtlichen Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen im Pflegegrad 2-5 zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf mindestens zwei Tage, zu Hause pflegen. Erwerbstätigkeit nicht mehr als 30 Stunden / Woche. Angaben sind von der Pflegeperson zu machen. Bestandschutzregelungen mit Günstigkeitsprüfung. Arbeitslosenversicherung Einführung Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung für ehrenamtliche Pflegepersonen, die wegen Pflegetätigkeit ihr Beschäftigungsverhältnis beenden. Gesetzliche Unfallversicherung Bei Tätigkeiten und auf Wegen im Rahmen einer ehrenamtlichen Pflege. 26

28 Arbeitslosenversicherungspflicht der Pflegepersonen Die Arbeitslosenversicherungspflicht (ALV) ist ab neu eingeführt: Voraussetzungen: Arbeitslosenversicherungspflicht besteht bei mindestens Pflegegrad 2 häusliche Pflege wenigstens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf 2 Tage 27

29 Informationen zum Pflegeunterstützungsgeld - PUG Bis zu 10 Tage kurzzeitige Arbeitsverhinderung für den Akutfall (plötzlich und unerwartet), um die Pflege organisieren zu können Finanzierung mittels Lohnersatzleistung (ca. 90% des Netto-Einkommens; wird aus der Pflegeversicherung des Betroffenen finanziert) Einmalig pro Pflegebedürftigen möglich, kann auf mehrere berufstätige nahe Angehörige verteilt werden, auch eine unterbrochene Inanspruchnahme ist möglich Nachweis beim Arbeitgeber und bei der Krankenkasse durch den behandelnden Arzt erforderlich mit Hinweis darauf, dass voraussichtlich die Voraussetzungen der Pflegestufe I vorliegen Auszubildende, Beamte, SGB II- und SGB III-Bezieher ohne Beschäftigung sowie Selbständige haben keinen Anspruch. PUG ist eine Antragsleistung und muss bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen gestellt werden. 28 2

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 29