Kessler Reese Leonhardt Ziegler Freytag Kugler Kodierleitfaden Schlaganfall 2007 Ein Kompendium für die Praxis zur leistungsorientierten Abbildung der Schlaganfallversorgung im deutschen DRG System
Kessler Reese Leonhardt Ziegler Freytag Kugler Kodierleitfaden Schlaganfall 2007 Ein Kompendium für die Praxis zur leistungsorientierten Abbildung der Schlaganfallversorgung im deutschen DRG System
Kodierleitfaden Schlaganfall 2007 Ein Kompendium für die Praxis zur leistungsorientierten Abbildung der Schlaganfallversorgung im deutschen DRG System Schüling Verlag, Münster 2007 ISBN 978-3-86523-062-1 Online Version, Aktualisierungen, weitere Informationen: http://www.klf-schlaganfall.swsgoe.de Korrespondenz: Kirn.Kessler@mariahilf.de Titel, Untertitel, Aufmachung, Zusammenstellung und Inhalt sind urheberrechtlich geschützt. Für Schäden, die durch fehlende oder fehlerhafte Veröffentlichung entstehen, übernehmen Redaktion, Herausgeber, Verlag und vertreibende Einrichtung keine Haftung. Münster 2007 ISBN 978-3-86523-062-1
Autorenverzeichnis Freytag, Dr. med. Sebastian, MBA, Universitätsmedizin Göttingen Georg-August- Universität, Stabsabteilung Zentralcontrolling, Robert-Koch-Straße 40, 37099 Göttingen Kessler, Dr. med. Kirn, Neurologische Klinik, Kliniken Maria Hilf GmbH, Viersener Str. 450, 41063 Mönchengladbach Kugler, Dr. med. Christof, Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH, Klinikum Hellersdorf, Myslowitzer Straße 45, 12621 Berlin Leonhardt, Dr. med. Peter, Marien-Hospital Euskirchen, Medizinentwicklung und Qualitätssicherung, Gottfried-Disse-Str. 40, 53879 Euskirchen Reese, Helga, Rheinische Kliniken Bonn, Abteilung Neurologie, Kaiser-Karl-Ring 20, 53111 Bonn Ziegler, Dr. med. Volker, Neurologische Klinik, Rhön Klinikum, von-guttenbergstr. 10, 97616 Bad Neustadt a. d. Saale
Kodierleitfaden Schlaganfall ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS...IV VORWORT... 1 1. EINLEITUNG... 3 1.1. GEMEINSAMES PRINZIP DER DRG-SYSTEME... 3 1.2. DIE GESETZLICHEN GRUNDLAGEN IN DEUTSCHLAND... 3 1.3. GRUNDSÄTZLICHES ZUR METHODIK DER DRG-SYSTEME... 5 1.3.1. DIE MEDIZINISCHE DIAGNOSEN- UND LEISTUNGSERFASSUNG... 6 1.3.2. DIE DEUTSCHEN KODIERRICHTLINIEN (DKR) - DIE KODIERUNG... 6 1.3.3. DIE DRG DEFINITIONSHANDBÜCHER - DIE GRUPPIERUNG... 7 1.4. INSTRUMENTE ZUR SYSTEMANPASSUNG UND -ÜBERARBEITUNG... 8 1.4.1. BEDEUTUNG DER REFERENZKRANKENHÄUSER... 8 1.4.2. BEDEUTUNG DER DOKUMENTATION: NEBENDIAGNOSEN PROZEDUREN... 8 1.5. WEITERE ASPEKTE DES VERGÜTUNGSSYSTEMS... 9 1.5.1. DER KRANKENHAUSFALL... 9 1.5.2. NOTWENDIGKEIT DER STATIONÄREN BEHANDLUNG... 9 1.5.3. FRÜHREHABILITATION... 10 2. AUFBAU DES DRG-SYSTEMS... 12 2.1. ZUORDNUNG EINES FALLES ZU EINER DRG... 12 2.2. DER DRG DATENSATZ NACH 21 KHENTGG VOM 17.12.2004... 14 2.3. BEWERTUNG DER NEBENDIAGNOSEN ZUR SCHWEREGRADEINTEILUNG... 14 2.4. DEUTSCHE KODIERRICHTLINIEN UND DRG DEFINITIONSHANDBÜCHER... 16 2.5. ERMITTLUNG DER VERGÜTUNG... 17 2.5.1. EINZELFALLERLÖS, CASE MIX, CASE-MIX-INDEX, GESAMTERLÖS... 17 2.5.2. FALLPAUSCHALENKATALOG DRG-VERSION 2007: SPALTENNUMMERIERUNG UND SPALTENBESCHRIFTUNG DER ARBEITSMAPPENTABELLEN... 20 2.5.3. ZU- UND ABSCHLAGSREGELUNGEN BEI ENTLASSUNG... 20 2.5.4. ABSCHLAGSREGELUNG BEI VERLEGUNG... 21 2.5.5. VERLEGUNGSFALLPAUSCHALEN... 22 2.5.6. RÜCKVERLEGUNG... 22 2.5.7. WIEDERAUFNAHME... 22 2.5.8. FRÜHREHABILITATION... 24 2.6. GRUPPIERUNGSALGORITHMEN DER SCHLAGANFALLGRUPPE... 24 2.6.1. ÜBERSICHT... 24 2.6.2. FRÜHREHABILITATION BEI KRANKHEITEN UND STÖRUNGEN DES NERVENSYSTEMS (ADRG B11, B42, B43 UND B44)... 28 2.6.3. SCHLAGANFALL UND BEATMUNG... 28 2.6.4. DIE NICHT-AKUTE PARAPLEGIE (ADRG B60) UND AKUTE ERKRANKUNGEN UND VERLETZUNGEN DES RÜCKENMARKES (ADRG B61)... 30 2.6.5. TRANSITORISCHE ISCHÄMISCHE ATTACKE UND EXTRAKRANIELLE GEFÄßVERSCHLÜSSE ODER DEMENZ UND ANDERE CHRONISCHE STÖRUNGEN DER HIRNFUNKTION (ADRG B69)... 30 2.6.6. APOPLEXIE ODER TRANSITORISCHE ISCHÄMISCHE ATTACKE (TIA) UND EXTRAKRANIELLE GEFÄßVERSCHLÜSSE MIT BEATMUNG > 95 UND < 178 STUNDEN ODER DELIRIUM MIT ÄUßERST SCHWEREN CC (B70)... 32 2.7. ZUSATZENTGELTE UND NUBS... 36 3. ALLGEMEINE KODIERRICHTLINIEN FÜR KRANKHEITEN... 38 3.1. FORMALE VEREINBARUNGEN ZUM SYSTEMATISCHEN VERZEICHNIS (DKR D013C)... 38 3.1.1. INKLUSIVA (WHO)... 38 3.1.2. EXKLUSIVA (WHO)... 38 3.2. IM ALPHABETISCHEN VERZEICHNIS VERWENDETE FORMALE VEREINBARUNGEN (DKR D014D)... 38 3.3. DIAGNOSETYPEN DER DKR... 39 KLF2007 V1 I
Kodierleitfaden Schlaganfall 3.3.1. DIE DEFINITION DER HAUPTDIAGNOSE (DKR D002F)... 39 3.3.2. DIE DEFINITION DER NEBENDIAGNOSE (DKR D003D)... 40 3.3.3. SYMPTOM UND ZUGRUNDE LIEGENDE KRANKHEIT (DKR D002F)... 41 3.3.4. SYNDROME (DKR D004D)... 42 3.3.5. VERDACHTSDIAGNOSEN (DKR D008B)... 44 3.3.6. VERLEGUNG / RÜCKÜBERNAHME / WIEDERAUFNAHME (DKR D002F)... 45 3.3.7. AUFNAHME ZUR OPERATION, OPERATION ABER NICHT DURCHGEFÜHRT (DKR D007F)... 47 3.3.8. KOMBINATIONS-SCHLÜSSELNUMMERN (DKR D010A) UND DOPPELKODIERUNG (DKR D011D)... 48 3.3.9. ERKRANKUNGEN BZW. STÖRUNGEN NACH MED. MAßNAHMEN (DKR D002F)... 49 3.3.10. PROGRESSION DER ERKRANKUNG / REZIDIVE... 50 3.4. UMGANG MIT BESONDERHEITEN DER ICD-10-GM... 51 3.4.1. MEHRFACHKODIERUNG / DOPPELKLASSIFIZIERUNG (DKR D012F)... 51 3.4.1.1. Kreuz-Stern-Kodes... 52 3.4.1.2. Kodes mit!... 52 3.4.2. FÜNFSTELLIGE DIAGNOSEKODES... 53 3.4.3. UNSPEZIFISCHE DIAGNOSEN DER ICD-10-GM (DKR D009A)... 53 3.4.4. ABNORME BEFUNDE (DKR D003D)... 53 3.4.5. FOLGE- UND RESIDUALZUSTÄNDE (DKR D005D)... 53 3.4.6. DIE Z-KODES UND IHRE VERWENDUNG... 54 4. ALLGEMEINE KODIERRICHTLINIEN FÜR PROZEDUREN... 55 4.1. VORBEMERKUNGEN ZUM OPS... 55 4.2. AUFBAU DES OPS... 55 4.3. ALLGEMEINE RICHTLINIEN ZUR VERWENDUNG DES OPS... 55 4.4. NICHT-KODIERBARE PROZEDUREN (DKR P014E)... 56 4.5. NEUROLOGISCH-NEUROCHIRURGISCHE FRÜHREHABILITATION... 57 4.6. KOMPLEXBEHANDLUNG DES SCHLAGANFALLS AUF SPEZIALISIERTEN EINHEITEN... 58 4.6.1. ZUGANGSKRITERIEN... 60 4.6.2. 24-STÜNDIGE ÄRZTLICHE ANWESENHEIT... 61 4.6.3. 24-STUNDEN-MONITORING VON MINDESTENS 6 VITALPARAMETERN... 61 4.6.4. 6-STÜNDLICHE (AUßER NACHTS) ÜBERWACHUNG UND DOKUMENTATION DES NEUROLOGISCHEN BEFUNDES... 61 4.6.5. DURCHFÜHRUNG EINER COMPUTERTOMOGRAPHIE ODER KERNSPINTOMOGRAPHIE DES KOPFES INNERHALB VON 6 STUNDEN NACH DER AUFNAHME, BEI INDIKATION ZUR LYSE INNERHALB VON 60 MINUTEN... 62 4.6.6. UNMITTELBAREM BEGINN VON MAßNAHMEN DER PHYSIOTHERAPIE,..... 62 4.6.7. UNMITTELBARER ZUGANG ZU NEUROCHIRURGISCHEN NOTFALLEINGRIFFEN...... 62 4.7. INTENSIVMEDIZINISCHE KOMPLEXBEHANDLUNG (8-980.-) BEI SCHLAGANFALLPATIENTEN... 62 5. SPEZIELLE KODIERRICHTLINIEN SCHLAGANFALL... 63 5.1. SPEZIELLE KODIERRICHTLINIEN ZUR HAUPTDIAGNOSE... 63 5.1.1. ISCHÄMISCHE (IRREVERSIBLE) INFARKTE... 63 5.1.1.1. Hirninfarkt infolge extrakranieller Atherosklerose... 65 5.1.1.2. Kardial embolische Hirninfarkte... 66 5.1.2. LAKUNÄRE HIRNINFARKTE... 66 5.1.2.1. Subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE)... 67 5.1.2.2. Andere Infarktursachen... 67 5.1.2.3. Spinale Infarkte... 69 5.1.2.4. Mitochondriale Enzephalopathie... 69 5.1.2.5. Hirninfarkt: Andere Syndrome... 70 5.1.3. ZEREBRALE TRANSITORISCHE ISCHÄMIE... 71 5.1.4. INTRAKRANIELLE BLUTUNGEN... 74 5.1.5. VERSCHLUSS UND STENOSEN ZEREBRALER/PRÄZEREBRALER ARTERIEN OHNE RESULTIERENDEN INFARKT... 77 5.1.6. AUSSCHLUSS EINES INFARKTES... 78 II KLF2007 V1
Kodierleitfaden Schlaganfall 5.2. SPEZIELLE KODIERRICHTLINIEN ZU DEN NEBENDIAGNOSEN... 79 5.2.1. SYMPTOME UND FUNKTIONSEINSCHRÄNKUNGEN NACH SCHLAGANFALL... 79 5.2.2. SCHLÜSSELNUMMERN FÜR BESONDERE ZWECKE: DIE U-DIAGNOSEN.... 80 5.2.3. SYMPTOMATISCHE EPILEPSIE... 83 5.2.4. PSYCHIATRISCHE KOMORBIDITÄT BEIM SCHLAGANFALL... 83 5.2.5. KOMORBIDITÄTEN UND ERKRANKUNGSBEDINGTE KOMPLIKATIONEN... 84 5.2.5.1. Diabetes mellitus... 84 5.2.5.2. Infektionskrankheiten als Komplikation... 85 5.2.5.3. Atherosklerose in anderen Gefäßregionen... 86 5.2.5.4. Risikofaktoren des Schlaganfalles... 87 5.2.5.5. Komplikationen als Folge der medizinischen Behandlung... 88 5.2.6. FOLGEZUSTAND UND RESIDUALZUSTAND... 90 5.3. PROZEDURENERFASSUNG... 90 5.3.1. KOMPLEXBEHANDLUNG DES AKUTEN SCHLAGANFALLS (8-981 BZW. 8-98B)... 90 5.3.2. DIAGNOSTIK... 91 5.3.2.1. Schnittbilddiagnostik/Gefäßdiagnostik... 91 5.3.2.2. Sonographie/kardiale Diagnostik... 92 5.3.2.3. Monitoring... 92 5.3.2.4. Sonstige diagnostische (und therapeutische) Maßnahmen... 93 5.3.3. THERAPIE... 93 5.3.3.1. Medikamentöse Therapie... 93 5.3.3.2. Physiotherapie/Logotherapie/Ergotherapie... 94 5.3.3.3. Frührehabilitative Komplexbehandlung... 95 5.3.3.4. Interventionelle radiologische Behandlung... 97 5.3.3.5. Maßnahmen für das Atmungssystem... 98 5.3.3.6. Sonstige intensivmedizinische Prozeduren... 99 5.3.4. NEUROCHIRURGISCHE UND GEFÄßCHIRURGISCHE MAßNAHMEN... 100 5.3.4.1. Neurochirurgische Operationen... 100 5.3.4.2. Gefäßchirurgische Maßnahmen... 101 5.3.5. KATHETER- UND SONDENEINLAGEN/-ENTFERNUNG... 101 5.3.5.1. Harnkatheter/suprapubische Katheter... 101 5.3.5.2. Gastrointestinale Sonden... 101 5.3.5.3. Bronchoskopie... 101 5.3.5.4. Gefäßkatheter... 102 6. EMPFEHLUNGEN ZUR WEITERENTWICKLUNG DES DRG-SYSTEMS... 103 6.1. IM G-DRG-SYSTEM WIRD DIE MEDIZINISCHE ORIENTIERUNG ZUGUNSTEN EINER ÖKONOMISCHEN ZUNEHMEND AUFGEGEBEN... 103 6.2. DAS SYSTEM ENTWICKELT SICH VON EINEM DIAGNOSEN- ZU EINEM PROZEDUREN ORIENTIERTEN MIT STRUKTUR- UND PROZESSQUALITÄTSVORGABEN... 104 7. INDEX... 107 8. TABELLENVERZEICHNIS... 110 9. ABBILDUNGSVERZEICHNIS... 111 10. REFERENZLISTE BEISPIELE... 112 11. LITERATURVERZEICHNIS... 113 KLF2007 V1 III
Abkürzungsverzeichnis Kodierleitfaden Schlaganfall Abkürzungsverzeichnis Abk. Abkürzung AEP Appropriateness Evaluation Protocol a.n.k. Anderenorts nicht klassifiziert ADRG Adjacent Diagnosis Related Group (Basis-DRG) AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups ASB Assisted Spontaneous Breathing B Beidseits BAR Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation BI Barthel-Index BFW Basisfallwert BMGS Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung BPflV Bundespflegesatzverordnung BWR Bewertungsrelation CC Complication or Comorbidity CCL Complication or Comorbidity Level CCT Craniale Computertomographie CPAP Continuous positive airway pressure CMI Case-Mix-Index DEGUM Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.v. DGN Deutsche Gesellschaft für Neurologie DKR Deutsche Kodierrichtlinien DRG Diagnosis Related Group (wenn kein anderer Hinweis =G-DRG) DSG Deutsche Schlaganfall Gesellschaft Exkl. Exklusiva FIM Functional Independence Measure FPÄndG Fallpauschalenänderungsgesetz FPG Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser FPV Fallpauschalenvereinbarung FZ Fallzahl G-DRG German Diagnosis Related Group; synonyme Abk. DRG GM German Modification GVD Grenzverweildauer HD Hauptdiagnose HDK Hauptdiagnosekategorie HZV Herzzeitvolumen ICD-10 (SGB V) International Classification of Diseases (Ausgabe nach SGB V) ICD-10-GM International Classificaton of Diseases German Modification ICPM International Classification of Procedures in Medicine HIS International Headache Society IMS Intima-Media-Thickness InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ggmbh Inkl. Inklusiva J. Patientenalter in Jahren KFPV Verordnung zum Fallpauschalengesetz für Krankenhäuser KHEntgG Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen KHG Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze KHK Koronare Herzkrankheit IV KLF2007 V1
Kodierleitfaden Schlaganfall Abkürzungsverzeichnis KKS L MDC MDK MELAS MMSE ND NUB NGS n.n.bez. Non-OR MRC MRT MVD o.n.a. OPS OR pavk Pat. PCCL PCCO PEG PKKS R RG SAE SAPS II SGB V SIRS TIA TISS TOAST VD VFP WHO Komorbiditäts- und Komplikationsstufe Links Major Diagnosis Category Medizinischer Dienst der Krankenkassen Mitochondriale Enzephalopathie, Laktatazidose- und Schlaganfallähnliche Symptome Minimal Mental State Examination Nebendiagnose Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Nasogastrale Sonde Nicht näher bezeichnet Non-Operating-Room Medical Research Council Magnetresonanztomographie Mittlere Verweildauer Ohne nähere Angaben Operationsschlüssel nach 301 SGB V Operating-Room Periphere arterielle Verschlusskrankheit Patientin oder Patient Patient Clinical Complexity Level Pulse Contour Cardiac Output Perkutane Endoskopische Gastrostomie Patientenbezogene Komplikations- und Komorbiditätsstufe Rechts Relatives Gewicht Subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie New Simplified Acute Physiology Score Fünftes Sozialgesetzbuch Systemic Inflammatory Response Syndrome Transitorische ischämische Attacke Therapeutic Intervention Scoring System Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Verweildauer Verlegungsfallpauschale Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation) KLF2007 V1 V
Kodierleitfaden Schlaganfall Vorwort Vorwort Die auch in diesem Jahr umfangreichen Änderungen im DRG-System mit Relevanz für die Schlaganfallbehandlung fasst die folgende Tabelle zusammen: 1. OPS-Katalog Seite a. 8-981.- Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Verschärfung der Anforderungen an die Personalausstattung als Voraussetzungen für Kodierung und Abrechnung b. Einführung der 8-98b, als weitere Ziffer für die Schlaganfallkomplexbehandlung mit geringeren Anforderungen (Stroke Unit Light), in 2007 noch nicht gruppierungsrelevant 2. Fallpauschalenkatalog a. Neue ADRG B39 für Fälle, bei denen nach Akutbehandlung des Schlaganfalls auf der Stroke Unit ein operativer oder interventioneller Eingriff an den hirnversorgenden Gefäßen durchgeführt wird. b. Neue ADRG B36 für Fälle, bei denen eine aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung, jedoch keine Langzeitbeatmung durchgeführt wurde und in denen auch keine Frührehabilitations-DRG angesteuert wird. c. Zuordnung von Verlegungsfallpauschalen zu den meisten schlaganfallrelevanten ADRGs. Damit entfallen häufig die Abschläge bei Verlegung vor Erreichen der Mittleren Verweildauer. 3. Definitionshandbücher / Gruppierungsalgorithmus a. Einführung eines Splits in B42 (Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems), der unterscheidet ob eine Komplexbehandlung Schlaganfall erfolgte oder nicht. b. Erweiterung der in B69 (Transitorisch ischämische Attacken und extrakranielle Gefäßverschlüsse) führenden Hauptdiagnosen insbesondere um die Demenzen sowie organische Wesensänderungen. c. Erweiterung der in B70 (Apoplexie) führenden Hauptdiagnosen insbesondere um die Delirzustände und organische Wesensänderungen 4. Änderungen CC-Matrix (Zuordnung von Schweregraden zu Nebendiagnosen): Überarbeitung der CC-Matrix u.a. Abwertung von R47.0 (Aphasie), R47.8 (Sprachund Sprechstörungen, n.n.bez.) sowie der Kodes für Harn- und Stuhlinkontinenz. Tabelle 0-1: Für die Schlaganfallbehandlung relevante DRG-Systemänderungen In den neuen Operationsschlüsseldefinitionen sind jetzt präzisierte Vorgaben zur Struktur- und Prozessqualität ausgeführt die Diskussion des vergangenen Jahres hat hier zur Klärung beigetragen. Auf eine weitergehende Kommentierung und Interpretation der knapp gehaltenen Ausführungen im OPS wird im Kodierleitfaden unter Verweis auf die Ausführungen der Deutschen Schlaganfall Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie verzichtet. Die Autoren haben auch in diesem Jahr wieder den Versuch unternommen, den Bogen von einer allgemeinen und grundsätzlichen Darstellung des Systems in Einleitung und Ausblick, über schlaganfallbezogene, praxisorientierte Abschnitte mit gründlicher Überarbeitung der Beispiele zu spannen. Ziel bleibt es, Kodierung nicht als Eigenzweck zu betrachten und die Systementwicklung kritisch zu begleiten. C. Kugler 58 62 24 ff 24 ff 17 ff 24 ff 24 ff 24 ff 14 ff KLF2007 V1 1
Vorwort Kodierleitfaden Schlaganfall Zur Gültigkeit Der Kodierleitfaden ist in der vorliegenden Form für das Jahr 2007 gültig. Zur Verwendung des Kodierleitfadens Die DKR sind in der Regel nicht wörtlich zitiert. Erläuterungen zu relevanten Kodierrichtlinien sind frei formuliert und mit einem Verweis auf die jeweilige Nummerierung der DKR versehen. Wörtliche Auszüge aus den DKR und den Klassifikationswerkzeugen erscheinen kursiv. ICD-10-GM Version 2007 Kodes sind mit den Texten aus dem Systematischen Verzeichnis zitiert; Diagnosen aus dem Alphabetischen Verzeichnis sind gekennzeichnet. Alle Abkürzungen sind im Text einmalig erläutert und finden sich im Abkürzungsverzeichnis. Wie in den Definitionshandbüchern werden auch in diesem Kodierleitfaden in der Regel die englischen Begriffe und Abkürzungen nach einmaliger Nennung der deutschen Ü- bersetzung verwendet. Zur Verwendung der Beispiele Die Beispiele sind im Kontext mit dem jeweiligen Abschnitt dieses Kodierleitfadens zu verstehen. Die Fallschilderungen sind vereinfacht und verkürzt. Die Nebendiagnosen und Prozeduren leiten sich aus den Fallschilderungen ab und dokumentieren nur, was dort beschrieben ist. In der Praxis wird die Dokumentation umfangreicher sein. Die korrekte Bestimmung einer DRG setzt einen vollständigen Basisdatensatz voraus. In den Beispielen liegt ein solcher nicht vor (so fehlt in der Regel die Aufenthaltsdauer). Es wird, soweit nicht ausdrücklich Abweichendes aus der Fallschilderung hervorgeht, von einem Aufenthalt innerhalb der Grenzverweildauern ausgegangen; bei fehlender Angabe wird angenommen, dass der Patient nicht beatmet wurde. Zusatzentgelte und Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUBs) werden nur in thematisch zugeordneten Beispielen berücksichtigt. Werden Symptome ohne Zeitangaben aufgeführt, so haben diese während des gesamten Aufenthaltes bestanden. In den Kommentaren zu den Beispielen wird keine Bewertung des klinischen Vorgehens oder der durchgeführten Differentialdiagnostik vorgenommen. Entsprechend der Kennzeichnung in den offiziellen Katalogen sind optionale Operationsschlüssel grau hinterlegt. Auf eine Referenzierung zum amtlichen Katalog gemäß der offiziellen Mappingtabellen wurde verzichtet, da diese noch keinen Einfluss auf die Gruppierung haben. Bei der Gruppierung der Beispiele wurde auf eine Berücksichtigung der komplexen Randbedingungen besonders der DRGs der ADRG B70 verzichtet. Dazu müsste zu jedem Beispiel der Basisdatensatz vollständig angegeben werden. Die Gruppierung erfolgte auf Basis der offiziellen Schlüssel in den Versionen für 2007 sowie nach den Definitionshandbüchern 2007. Die Autoren haben sich in allen Teilen dieses Kodierleitfadens um formale und inhaltliche Korrektheit bemüht. Angegebene Quellen und Links wurden unmittelbar vor Publikation überprüft. Die Rechte Dritter wurden, soweit erkennbar, beachtet. Trotzdem können die Autoren für die Richtigkeit einzelner Angaben und deren Aktualität und Gültigkeit keine Gewähr übernehmen. Korrekturen werden regelmäßig auf den Internet-Seiten publiziert, auf denen auch der Kodierleitfaden verfügbar ist (http://www.klf-schlaganfall.swsgoe.de). 2 KLF2007 V1
Kodierleitfaden Schlaganfall Einleitung 1. Einleitung 1.1. Gemeinsames Prinzip der DRG-Systeme Weltweit sind DRG-Systeme in verschiedenen Ausprägungen und zu unterschiedlichen Zwecken in Anwendung. Sie lassen sich alle auf das erste DRG-System, das 1977 in den USA für die Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeitsprüfung in Krankenhäusern entwickelt wurde, zurückführen. Nach weiterer Pflege und verfeinerter Gruppendifferenzierung eignete es sich auch als Instrument zur fallpauschalierten Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung. Der Grundgedanke des Systems wurde besonders in Europa und Australien aufgegriffen, modifiziert und an die Versorgungssituation der jeweiligen Länder angepasst. So entstanden verschiedene Familien von DRG-Systemen. Ihr gemeinsames Prinzip ist die Leistungsbewertung von Fallgruppen, die auf der Basis von kodifizierten Diagnosen, Prozeduren sowie wenigen zusätzlichen Daten gebildet werden. Nachdem verschiedene Modelloptionen in Deutschland geprüft worden waren, wurde die Entscheidung zur Einführung eines adaptierten australischen DRG-Systems auf der Entwicklungsstufe AR-DRG 4.1 getroffen. Bei der ersten Version der DRG 1.0 für das Jahr 2003 handelte es sich noch um eine Übertragung der australischen Handbücher und Kodierrichtlinien mit nur wenigen Anpassungen. Mit der Version 2005 wurden aus medizinischer Sicht tief greifende Änderungen der Gruppierungshierarchie vorgenommen. Der Anspruch des australischen DRG-Systems, durch das Strukturmerkmal der Hierarchisierung trotz mehrerer Hundert endständiger DRGs dem Anwender eine schnelle Navigation zu ermöglichen, wurde zum Teil aufgegeben. Auch wurde von dem ursprünglichen Ziel, eine leistungsgerechte Vergütung nahezu ausschließlich über einen Fallpauschalenkatalog zu erreichen 1, Abstand genommen. Eine lange Liste von Zusatzentgelten, Zu- und Abschläge nach 17 b Absatz 1 Satz 4 und 6 KHG (z.b. für Notfallversorgung, Sicherstellungszuschläge, Ausbildungszuschläge) und die nach 6 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz in 2005 erstmals mögliche Vereinbarung krankenhausindividueller Vergütungen für Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden definieren zusätzlich Leistungen der Krankenhäuser. 1.2. Die gesetzlichen Grundlagen in Deutschland Die folgende Tabelle fasst die wichtigsten gesetzlichen Regelungen zum neuen Abrechnungssystem zusammen. 1 Allerdings wird dieser Anspruch schon durch die Beibehaltung der dualen Finanzierung in Abweichung von den ursprünglichen Plänen der Bundesregierung relativiert. Ob die Investitionsmittelbereitstellung neben der Sicherstellung der regionalen Versorgung auch die Leistungsfähigkeit der Anbieter angemessen berücksichtigt, wird immer wieder in Frage gestellt. KLF2007 V1 3
Einleitung Kodierleitfaden Schlaganfall Gesetz / Verordnungsname Abk. Inhalt Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (10.4.1991, geändert am 27.4.2001) Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (23.4.2002) KHG FPG Regelung der dualen Finanzierung; 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems Änderung des SGB V, des KHG und der BPflV; enthält als Artikel 5 das KHEntgG Bundespflegesatzverordnung BPflV Regelte die Vergütung von stationären Krankenhausleistungen Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (19.11.2002 / 17.10.2003) Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnoseorientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser Fallpauschalenänderungsgesetz (17.7.2003) KHEntgG KFPV KFPV 2004 FPÄndG Ersetzt zum 1.1.2003 die BPflV bei Krankenhäusern, die dem DRG- Vergütungssystem unterliegen 2. Abrechnungsbestimmungen für die DRGs einschließlich der Bewertungsrelationen Änderungen des KHG, des FPG/KHEntgG und der BPflV (sowie weiterer Gesetze) Fallpauschalenvereinbarung 2005 FPV 2005 Vereinbarungen der Selbstverwaltung zu den Eckpfeilern des DRG- Systems für 2005 2tes Fallpauschalenänderungsgesetz 2.FPÄndG Verabschiedung durch Bundestag; und Bundesrat nach Einigung in der Vermittlung am 26.11.2004 Fallpauschalenvereinbarung 2006 FPV 2006 Vereinbarungen der Selbstverwaltung zu den Eckpfeilern des DRG- Systems für 2006 Fallpauschalenvereinbarung 2007 FPV 2007 Vereinbarungen der Selbstverwaltung zu den Eckpfeilern des DRG- Systems für 2007 vom 29.09.2006 3 Tabelle 1-1: Gesetze und Verordnungen zum Fallpauschalensystem (Stand 1.1.2007) 2 3 Es gibt Ausnahmen: So rechnet z.b. die Psychiatrie weiterhin nach den Grundsätzen der BPflV ab. Vollstationärer G-DRG Katalog (Definitionshandbücher und Fallpauschalenkatalog), Teilstationärer Katalog, Deutsche Kodierrichtlinien 2007 und die Regeln zur Abrechnung (z.b. Überlieger, Verlegung etc.). 4 KLF2007 V1
Kodierleitfaden Schlaganfall Einleitung 1.3. Grundsätzliches zur Methodik der DRG-Systeme DRG-Systeme beruhen auf der Hypothese, dass medizinische Behandlungsfälle im Zusammenhang mit dem DRG System sind hier primär akutstationäre und frührehabilitative Krankenhausfälle zu betrachten anhand nosologisch-pathomorphologisch 4 und symptomatologisch 5 definierter Diagnosen sowie medizinischer Prozeduren und administrativer Merkmale (z.b. Verweildauern) so zu klassifizieren sind, dass sich als abhängige Variable die Fallkosten vorhersagen lassen. Die Güte einer solchen Klassifizierung muss anhand der Vorhersagekraft beurteilt werden: Inwieweit stimmen die prognostizierten Fallkosten mit den tatsächlichen überein? Dabei sind nicht nur die Lageparameter (also z.b. die Vorhersage der durchschnittlichen Fallkosten einer DRG), sondern auch die Streuungsmaße zu berücksichtigen, um wirtschaftliche Risiken für die Leistungsanbieter durch Ausreißer einschätzen zu können. Methodisch sind Klassifikationen in zwei Schritten zu entwickeln. Im ersten Schritt wird mit Hilfe eines Entwicklungsdatensatzes eine Klassifikation aufgestellt, die im zweiten Schritt anhand von Testdatensätzen bzgl. ihrer Güte zu beurteilen ist. Das Verfahren kann zur Optimierung der Klassifikation wiederholt werden. Eine hohe Güte der Klassifikation nach dem ersten Schritt lässt keine Vorhersage zu, ob eine solche auch im zweiten Schritt zu erreichen ist 6. Dies gilt auch, wenn sich die unabhängigen Variablen systematisch verändern (z.b. systematische Zunahme der dokumentierten Nebendiagnosen, systematische Veränderung der Verweildauern etc.). Darin liegt ein methodisches Problem des DRG-Systems: Die DRG und mit ihr die abrechenbare Pauschale ist eine abhängige Variable, die sich aus den unabhängigen Variablen (Diagnosen, Prozeduren, Patientenalter, Beatmungsstunden und anderen) ergibt. Die unabhängigen Variablen sollen die medizinische Praxis der Krankenhäuser spiegeln, die Daten für die Entwicklung des DRG-Systems zur Verfügung stellen. Die mit Hilfe des Systems prognostizierten Kosten als Basis der Vergütung sollen unter angemssener Berücksichtigung der zufallsbedingten Streuung leistungsgerecht sein. Sobald aber aus den historischen Daten Fallgruppen und ihre Definition abgeleitet sind, werden Leistungserbringer unter dem ökonomischen Druck einen Anreiz haben, ihre Behandlungsstrategien zu verändern: Sie könnten z.b. die Liegezeit verkürzen was ein gewünschter Effekt sein mag oder ihr diagnostisches Vorgehen modifizieren, um z.b. eine andere, lukrativere DRG anzusteuern, was sicherlich kein erwünschter Effekt ist. Der ökonomische Vorteil ergibt sich nur, weil ein Fall in eine Abrechnungsgruppe gelangt, die für eine ganz andere Konstellation der gruppierungsrelevanten Variablen mit höheren Kosten kalkuliert war. Sobald sich ein systematisch geändertes Vorgehen in der Praxis der Kalkulationskrankenhäuser ergibt, wird das DRG-System entsprechend angepasst werden und der ökonomische Vorteil geht verloren, die induzierte Änderung des Behandlungsvorgehens bleibt unter Umständen. Welche Bedeutung dies in der Realität des DRG-Systems etwa am Beispiel der Schlaganfallversorgung spielt, ist 4 5 6 z.b. ICD-10 GM I63.- Hirninfarkt z.b. ICD-10 GM G45.- Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome Durch zusätzliche unabhängige Variable und komplexe Algorithmen lässt sich auf der Basis von Entwicklungsdatensätzen eine praktisch beliebige Güte der Klassifikation erreichen, die dann aber bei Testdatensätzen nicht zu reproduzieren ist. KLF2007 V1 5
Einleitung Kodierleitfaden Schlaganfall noch nicht untersucht worden. Zu unterbinden wäre der Effekt, wenn der Gruppierungsalgorithmus nicht veröffentlicht würde, was aber faktisch nicht möglich ist. Weitere Informationen zur Methodik der Klassifikation, wie sie für das DRG-System zur Anwendung kommt, finden sich in den Projektberichten des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus ggmbh (InEK). 1.3.1. Die medizinische Diagnosen- und Leistungserfassung Die medizinische Dokumentation einschließlich der Diagnosen- und Prozedurenkodierung liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Grundlage ist der in der Akte dokumentierte Behandlungsverlauf des Patienten. Das DRG-System sieht die Erhebung des Basisdatensatzes nach Abschluss der Behandlung vor. Auf den übrigen umfassenden medizinischen Dokumentationsprozess einer Abteilung oder eines Krankenhauses wird kein Bezug genommen. Die Dokumentation unter Nutzung von Krankenhausinformationssystemen ist ein dynamischer Prozess, so dass ein extrahierter Datensatz nur eine Momentaufnahme darstellt: Daraus können sich Konflikte ergeben, die zu Inkonsistenzen aber auch Redundanzen in der elektronischen Patientenakte führen. Erhebliche datentechnische Probleme können auch aus der vorgesehenen Stornierung und Modifikation von Datensätzen, etwa bei Verlegungsketten, resultieren. 1.3.2. Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) - Die Kodierung Die DKR sind das maßgebliche Regelwerk für die Diagnosen- und Prozedurenkodierung im Krankenhaus, jedenfalls soweit die Kodes zur Eingruppierung des Falles in eine DRG verwendet werden sollen. Sie sollen eine einheitliche, reproduzierbare und damit reliable Dokumentation sicherstellen. Die Methodik der DRG-Systeme beruht ganz wesentlich auf der Annahme, dass ein Behandlungsfall, so wie er aus der sorgfältig geführten Akte hervorgeht, reproduzierbar in eine kodifizierte medizinische Dokumentation überführt werden kann. Dieses Regelwerk unterscheidet sich in einigen Punkten von den bisherigen Vorschriften zur Anwendung der Klassifikationsinstrumente. So muss beispielsweise die Hauptdiagnose als wichtigstes Ordnungskriterium für die Zuweisung zu einer DRG eindeutig festgelegt werden. Dies schließt eine Weiterverwendung der Diagnosenkennzeichnungen Zustand nach, Ausschluss von oder Verdacht auf der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10-GM, Ausgabe für den ambulanten Sektor) aus, die aber im Sprachgebrauch der medizinischen Praxis tief verwurzelt sind. Die DKR regeln formal die Nutzung von Diagnosen-, Nebendiagnosen- und Prozedurenkodes. Nur wenige Regeln haben auch einen medizinisch-inhaltlichen Bezug, etwa wenn sie die Zulässigkeit der Verwendung eines Kodes in Abhängigkeit von der Ausprägung einer krankhaften Störung festlegen. Durch ihre mehr formale Ausrichtung sind die DKR primär kein Regelwerk zur Verbesserung der Dokumentation unter dem Aspekt der medizinischen Validität. Sie haben aber nicht nur im Selbstverständnis der Medizin eine hohe Bedeutung, sondern zumindest auch eine mittelbare für die DRG-Systeme: Durch sie kann dem Phänomen von systematischen Kodierungsverzerrungen mit dem Ziel der Erlössteigerung entgegengewirkt werden. In diesem Leitfaden wird besonderer Wert auf die medizinische Validität der Dokumentation bei der Interpretation der DKR gelegt. 6 KLF2007 V1
Kodierleitfaden Schlaganfall Einleitung Die DKR selber stellen keine Verbindung zwischen der Vergabe von Kodes und deren Relevanz für die Eingruppierung in eine DRG her: Wenn ein Kode kodierrichtlinienkonform ist, ist er zu erfassen - auch dann, wenn er keinerlei Einfluss auf die Gruppierung hat. Die Autoren schließen sich dieser einfachen Logik des Systems konsequent an. Interpretations- und Ermessensspielräume werden primär vor dem Hintergrund der DKR und inhaltlich-medizinischen Aspekten dargestellt und nur sekundär auf ökonomische Konsequenzen verwiesen. Im Kodierleitfaden legen sich die Autoren in den Beispielen auf eine klare Empfehlung zur Dokumentation fest und begründen in der Kommentierung ihre Empfehlung. 1.3.3. Die DRG Definitionshandbücher - Die Gruppierung Die DRG Definitionshandbücher enthalten die Algorithmen für die Ableitung einer abrechenbaren DRG aus einem beliebigen Datensatz. Auf ihrer Basis werden die Programme zur Gruppierung (Grouper) erstellt. Auf den Algorithmen beruht die ö- konomische Validität des Systems. Damit haben sie primär für die medizinische Dokumentation keine Bedeutung und werden vom dokumentierenden Arzt nicht benötigt. Mit ihrer Hilfe lässt sich aber der Entscheidungsbaum - etwa für das medizinische Controlling - nachvollziehen: Welche Diagnosen und Prozeduren in Kombination mit welchen weiteren gruppierungsrelevanten Daten führen in welche Gruppe? Damit lassen sich bei einer einfachen Plausibilitätsprüfung auffällige Gruppierungsergebnisse oder Gruppierungen in Fehler-DRGs klären. Viele Nebendiagnosen und Prozeduren, die gemäß den Kodierrichtlinien erfasst werden müssen, werden für die Gruppierung nicht benötigt. Sie können aber zukünftig im Rahmen der Systemüberarbeitung zur Gruppendifferenzierung herangezogen werden. Deswegen ist die Trennung der Begriffe Kodierrichtlinienkonformität (von Interesse für den für die Kodierung verantwortlichen Arzt) und Gruppierungsrelevanz (von Interesse für den Programmierer und den medizinischen Controller) so wichtig. Eine Umkehrung des logischen Prozesses von der Kodierung zur Gruppierung mit primärer Festlegung einer Ziel-DRG nach ökonomischen Kriterien und einer daran orientierten Dokumentation führt das System ad absurdum. Viele Maßnahmen zur Erlösoptimierung sind vor diesem Hintergrund kritisch zu sehen. Damit auch Fälle aus vergangenen Jahren mit aktuellen Algorithmen gruppiert werden können, müssen die parallel zur Weiterentwicklung der Kodierungsalgorithmen vorgenommenen Änderungen in den Kodierwerkzeugen bei der Erstellung der Definitionshandbücher berücksichtigt werden. Für die Definitionshandbücher gibt es deshalb mehrere Versionen, um z.b. eine Gruppierung nach den Algorithmen 2007 unter Verwendung der ICD-10 bzw. OPS Versionen aus 2006 durchzuführen. Trotzdem wird eine vollständige und konsistente Übertragung kaum möglich sein, so dass eine Vorhersage des Einflusses bestimmter Änderungen im System durch Umgruppierung retrospektiver Daten nur begrenzt möglich ist 7. 7 Dies betrifft die Frage, wie hätte die Erlössituation für z.b. 2006 ausgesehen, wenn eine Gruppierung nach den Algorithmen für 2007 erfolgt? Für eine genaue Beantwortung müssten die Fälle aus 2006 nach den DKR 2007 sowie den offiziellen Kodierwerkzeugen 2007 neu erfasst werden. Im letzten Jahr ergaben sich für den Schlaganfall u.a. auf Grund der definitionsbildenden neuen Operationsschlüssel aus der Kategorie 8-981.- Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls erhebliche Probleme bei der Umkodierung der Fälle zurückliegender Jahre. KLF2007 V1 7
Einleitung Kodierleitfaden Schlaganfall 1.4. Instrumente zur Systemanpassung und -überarbeitung Grundlage der Anpassungsarbeiten am DRG-System sind die Datenlieferungen der Referenzkrankenhäuser, die Kosten- und Patientendaten zu den Fällen beinhalten. Damit werden jährlich die Bewertungsrelationen (BWR) der DRGs neu kalkuliert und Analysen zum Nachweis der Notwendigkeit einer Systemanpassung vorgenommen: Der Basisfallwert (BFW) wird anhand eines landesweiten, später evtl. bundesweiten Case-Mix-Index (CMI) und der Gesamtfallzahlen am Jahresende auf Basis der Budgets ermittelt. Die Gruppierungslogik und ggf. die Festlegung der Komorbiditäts- und Komplikationsstufen (KKS) für Nebendiagnosen müssen der Behandlungsrealität folgend angepasst werden. 1.4.1. Bedeutung der Referenzkrankenhäuser Die reliable und valide medizinische Dokumentation (Erfassung der unabhängigen Variablen) und Zuordnung der Kosten zu den Leistungen (abhängige Variable) ist die Grundvoraussetzung für die Entwicklung einer Klassifikation mit ausreichender Vorhersagekraft. Die Auswahl der Referenzkrankenhäuser muss darüber hinaus repräsentativ für die Versorgungslandschaft des Schlaganfalls in Deutschland sein, damit die gebildeten Klassen unterschiedliche Versorgungsstufen angemessen abbilden. 1.4.2. Bedeutung der Dokumentation: Nebendiagnosen Prozeduren Die zentrale Bedeutung der Hauptdiagnosen im DRG-System manifestiert sich schon in seinem Namen. Durch sie kommt es zu einer medizinisch orientierten Systematik auf der Ebene der Major Diagnostic Categories (MDC), die weitgehend der funktionellen Anatomie folgt. Aber auch die Rolle der dokumentierten Nebendiagnosen und Prozeduren ist zu beachten. Die Art und Schwere einer Erkrankung (Hauptdiagnose) manifestiert sich auch in den Komorbiditäten und Komplikationen sowie in den von ihr verursachten Symptomen und Funktionsstörungen (Nebendiagnosen). Die Schwere einer Erkrankung korreliert mit dem Ressourcenverbrauch und kann deshalb für die Definition von Abrechnungsgruppen genutzt werden. Die International Classification of Diseases (ICD-10), die bisher Diagnosekodes für Erkrankungen und Symptome enthielt, wurde in der neuesten Ausgabe der German Modification (ICD-10-GM) durch funktionsbezogene Kodes ergänzt (Kapitel XXII). Diese sollen die Abbildung der medizinischen und damit ökonomischen Fallschwere noch verbessern 8. Sie fungieren als Indikatoren für die induzierten pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Leistungen. Aus Sicht der Ökonomie ist also die Diagnose einer Aphasie ein Surrogat für die erfolgte Sprachtherapie und weiterer, damit korrelierender Leistungen. Die Hemiparese steht für die erhöhte Pflege- und Betreuungsbedürftigkeit insgesamt: Sie ist nicht nur als Symptom sondern auch mittelbar als Score der resultierenden kognitiven und/oder motorischen Einschränkungen zu erfassen. Frei nutz- 8 Mit der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) steht zwar ein eigenes Klassifikationsinstrument für den Gesundheitszustand und damit verbundene Domänen wie die Körperfunktionen und strukturen, Aktivitäten und Teilhabe zur Verfügung, die Verwendung mehrerer Klassifikationsinstrumente in der akutstationären Behandlung erscheint aber wenig praktikabel. 8 KLF2007 V1
Kodierleitfaden Schlaganfall Einleitung bare Skalen zur Abbildung der Defizite können von den Internetseiten der Herausgeber abgerufen werden. Im ökonomischen Sinn wird der Ressourcenverbrauch direkt durch Leistungen, wie sie etwa durch Prozedurenschlüssel klassifiziert werden können, bestimmt 9. Um in einem Abrechnungssystem zu einer begrenzten Zahl von Pauschalen zu kommen, werden zur Gruppierung die aufwändigen operativen und invasiven Leistungen berücksichtigt, die selber schon einen großen Teil der Kosten erklären oder direkt für einen solchen stehen. Für die leistungsgerechte Abbildung der Schlaganfallbehandlung werden Struktur- und Prozesskriterien (z.b. 8-981.- Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) aber auch Scores zur Definition der Schwere der Erkrankung (Frührehabilitationsbarthel-Index zur Definition der OPS Kodes 8-552.- Neurologisch-Neurochirurgische Frührehabilitation) in Operationsschlüsseln hinterlegt, die dann im Gruppierungsalgorithmus verwendet werden. 1.5. Weitere Aspekte des Vergütungssystems 1.5.1. Der Krankenhausfall Im Gegensatz zur BPflV wird im Fallpauschalengesetz der Krankenhausaufenthalt nicht in Fachabteilungsaufenthalte zerlegt. Interne Verlegungsketten werden nicht mit separaten, fachabteilungsbezogenen Aufnahme- und Entlassungsdiagnosen abgebildet. Die Zuweisung von Pauschalenanteilen an die einzelnen in die Behandlung involvierten Abteilungen ist Sache des Krankenhauses. Durch die Regelung zur Wiederaufnahme bei Komplikationen und deren Vergütung (analog zu den Vereinbarungen im Zusammenhang mit den Fallpauschalen der BPflV) endet der Krankenhausfall nicht zwingend mit dem Tag der (ersten) Entlassung. Vielmehr muss in einem solchen Fall eine DRG für die gesamte Behandlung ermittelt werden. Dies wird dazu führen, dass dem Management komplexer Fälle im eigenen Haus, aber auch inner- und sogar außerhalb des stationären Sektors mehr Beachtung geschenkt werden muss. 1.5.2. Notwendigkeit der stationären Behandlung Bisher war die Notwendigkeit einer stationären Behandlung unter zwei Aspekten zu prüfen: Ist eine stationäre Maßnahme überhaupt notwendig oder ist eine ambulante Behandlung ausreichend? Ist die Dauer einer stationären Maßnahme und damit die Höhe der Vergütung angemessen? Die Bedeutung dieser Fragen tritt jetzt in den Hintergrund: Potenziell ambulant zu behandelnde Fallgruppen weisen niedrige BWR auf und werden für Akutkrankenhäuser unattraktiv. Durch die pauschale Vergütung hat die Verweildauer dies gilt so für die so genannten Inlier, also Abrechnungsfälle ohne Zu- und Abschläge - keinen Einfluss auf die Höhe der Erlöse. Zukünftig wird also die Frage sein: Welche Patienten müssen noch akutstationär behandelt werden? Wann kann eine stationäre Behandlung frühestens beendet werden? 9 Dies könnte man für ein Abrechnungssystem auf der Basis jeder einzelnen erbrachten Leistung nutzen, wie es zum Teil durch die Zusatzentgelte auch im G-DRG-System erfolgt. KLF2007 V1 9
Einleitung Kodierleitfaden Schlaganfall Wer entscheidet in Fällen, bei denen nachgeordnete Behandlungseinrichtungen die Patientenübernahme mit dem Verweis auf eine noch bestehende akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit verweigern? Wie kann durch geeignete Kooperationen etwa mit rehabilitativen Einrichtungen eine frühzeitige Weiterverlegung aus der akutstationären Behandlung ohne Nachteile für den Patienten organisiert werden? Zur Prüfung dieser Fragen kann auch von Krankenhäusern das standardisierte Instrument zur Beurteilung der Angemessenheit von Krankenhausaufenthalten (Appropriateness Evaluation Protocol [AEP]) des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) verwendet werden 10. 1.5.3. Frührehabilitation Die Frührehabilitation wird seit dem Jahr 2004 bundesweit einheitlich im Fallpauschalensystem abgebildet. Allerdings bestand ein uneinheitliches Begriffsverständnis und eine unterschiedliche landesrechtliche Zuordnung, so dass das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) eine mit den Ländern abgestimmte Auffassung zur Abgrenzung der Bereiche Frühmobilisation, Frührehabilitation und Rehabilitation herausgegeben hat 11. Durch die ausdrückliche Einbeziehung von Frührehabilitationsmaßnahmen in die akutstationäre Behandlung hat der Gesetzgeber in 39 Abs. 1 Satz 3 i.v.m. 107 Abs. 1 SGB V klar gestellt, dass im Einzelfall auch erforderliche und zum frühest möglichen Zeitpunkt einsetzende Leistungen zur Frührehabilitation Bestandteil der Krankenhausbehandlung sind. Der gesetzliche Begriff der Frührehabilitation kennzeichnet die rehabilitativen Maßnahmen, die während der stationär akutmedizinisch-kurativen Behandlung erbracht werden, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern ( 11 Abs. 2 SGB V). Diese Leistungen der Frührehabilitation dürfen vom Krankenhaus nur solange erbracht werden, wie eine Behandlung in diesem Sektor erforderlich ist. Das BMGS definiert diese Bereiche folgendermaßen: Frührehabilitation bedeutet die frühzeitig einsetzende rehabilitationsmedizinische Behandlung von Patienten, die wegen eines akuten Gesundheitsproblems mit schwerer Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit krankenhausbehandlungsbedürftig sind. Dies umfasst relevante Beeinträchtigungen der Körperfunktionen und strukturen sowie der Aktivitäten und/oder Teilhabe. Entscheidendes Abgrenzungskriterium der Frührehabilitation zur Rehabilitation ist die mit der primär erforderlichen akutstationären Krankenhausbehandlung verzahnte, rehabilitationsmedizinische stationäre Versorgung, wobei neben der üblichen diagnostischen und therapeutischen Infrastruktur der Krankenhausbehandlung rehabilitationsspezifische pflegerische und therapeutische Leistungen anzubieten sind. Frührehabilitation wird multiprofessionell im fachärztlich geleiteten Re- 10 11 Siehe hierzu umfangreiche Informationen im Portal: www.mydrg.de Anlage zum Rundschreiben Nr. 241/2004 des BMGS Frührehabilitation im Rahmen von Krankenhausbehandlung vom 02.11.2004 (http://www.dkgev.de/dkgev.php/cat/88/aid/1101) 10 KLF2007 V1
Kodierleitfaden Schlaganfall Einleitung habilitationsteam und interdisziplinär in Zusammenarbeit mit akutmedizinischen Fachgebieten erbracht. Frühmobilisation umfasst demgegenüber möglichst frühzeitig eingeleitete und mit geringerem zeitlichem Aufwand erbrachte pflegerische oder therapeutische Maßnahmen, die der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder Verhütung der Verschlimmerung krankheits- und behandlungsbedingter Immobilisationsfolgen dienen. In der Regel beschränkt sich die Leistungserbringung auf Einzelmaßnahmen aus einem Therapiebereich (z.b. Physiotherapie). Die medizinische Rehabilitation in oder durch Rehabilitationseinrichtungen ist gegenüber der als Krankenhausbehandlung zu erbringenden Frührehabilitation dahingehend abgrenzbar, dass akutmedizinischer Behandlungsbedarf nicht oder nur in geringerem Ausmaß (z.b. Phase C) erforderlich ist. Voraussetzung sind manifeste, nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder drohende bzw. manifeste Beeinträchtigungen der Teilhabe (Rehabilitationsbedürftigkeit), Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose. Rehabilitationsleistungen sind keine Krankenhausleistungen und als solche auch nicht von Krankenhäusern zu erbringen. KLF2007 V1 11
Aufbau des DRG-Systems Kodierleitfaden Schlaganfall 2. Aufbau des DRG-Systems 2.1. Zuordnung eines Falles zu einer DRG Nach wie vor stehen die DRGs im Zentrum der Abrechnung eines Krankenhausfalles. Deshalb sollen die Grundlagen und Funktionen des Systems im Folgenden kurz skizziert werden. Die Zuordnung eines Falles zu einer Abrechnungsklasse - der DRG - erfolgt durch die Gruppierungssoftware, deren Algorithmen in den Handbüchern zum DRG-System dokumentiert sind. In einem ersten Schritt der Gruppierung überprüft der Grouper anhand von Plausibilitätskriterien demographische und klinische Merkmale (z.b. Alter, Geschlecht, Aufnahmegewicht, Verweildauer) in Zusammenhang mit den erfassten Diagnosen- und Prozedurenkodes. Unzulässige Hauptdiagnosen führen zu einer Eingruppierung in eine der drei Fehler DRGs 960Z, 961Z oder 963Z. Danach erfolgt die MDC Zuordnung in der Regel anhand der Hauptdiagnose (hiervon gibt es Ausnahmen im Rahmen der Pre-Major Diagnostic Category (Prä-MDC)- Verarbeitung). Kann keine zutreffende MDC gefunden werden, erfolgt die Eingruppierung in die Fehler-DRG 960Z. Die Prä-MDC Verarbeitung beinhaltet nicht nur die Zuweisung zu den sehr kostenintensiven DRGs dieser Kategorie, sondern kann auch DRGs anderer MDCs direkt ansteuern, die nicht ausschließlich auf Basis der Hauptdiagnose definiert sind. Ein Beispiel ist die B61Z Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarkes, die über eine in der Tabelle TAB-B61-1 enthaltene Diagnose angesteuert wird, egal ob diese als Haupt- oder Nebendiagnose dokumentiert wurde. Diese DRG ist auch im Fallpauschalenkatalog 2007 nicht bewertet (krankenhausindividuelle Vergütungsvereinbarung erforderlich). Im Anschluss durchläuft der Algorithmus alle MDCs und überprüft die Übereinstimmung der Hauptdiagnose mit den jeweils definitionsbildenden Diagnosen der Basis- DRGs (abgekürzt ADRG für Adjacent DRG). Jede MDC (im Kode gekennzeichnet durch den führenden Buchstaben: B70C) umfasst eine unterschiedliche Anzahl von ADRGs (im Kode durch eine zweistellige Zahl repräsentiert: B70C). Die MDC sind überwiegend auf ein Organgebiet bezogen und anhand der nach OPS kodierten Prozeduren in maximal 3 Partitionen aufgeteilt: Operative Partition (Abk. O) bei Vorliegen einer Operating-Room-Prozedur (OR- Prozedur; chirurgische Eingriffe). Andere Partition (Abk. A) bei Vorliegen einer für die MDC signifikanten Non- Operating-Room-Prozedur (Non-OR-Prozeduren; interventionell-invasive Maßnahmen; Frührehabilitation; Klassifikation schließt die regelmäßige Durchführung der Prozedur in einem Operationsraum allerdings nicht aus). Medizinische Partition (Abk. M) bei Vorliegen für die MDC nicht-signifikanter Non-OR oder keiner Prozeduren. Das grundsätzliche Ordnungsprinzip der streng sequenziellen Reihenfolge der Partitionen innerhalb der MDC früherer Versionen wurde verlassen. Innerhalb einer ADRG kann eine Teilung in verschiedene Schweregrade vorgenommen sein (nach absteigendem relativem Gewicht [RG]; siehe 2.5.1 Einzelfallerlös, Case Mix, Case-Mix-Index, Gesamterlös; erkenntlich am letzten 12 KLF2007 V1
Kodierleitfaden Schlaganfall Aufbau des DRG-Systems Buchstaben im Kode: B70A). ADRGs ohne Schweregradeinteilung führen in eine DRG mit der Kennzeichnung Z (z.b. B73Z). Während des ablaufenden Algorithmus können weitere Fehler-DRGs angesteuert werden, etwa wenn eine gefundene OR-Prozedur nicht auf eine dazu in Beziehung stehende Hauptdiagnose trifft. Beispiel 2-1: Fehler-DRG Fallbeschreibung Pat. (65 J.) wird mit einer intrazerebralen Blutung in der rechten Großhirnhälfte aufgenommen. Im Verlauf kommt es zu einer mesenterialen Ischämie, die eine Teilentfernung des Kolon notwendig macht. Der Pat. wird dazu perioperativ in der viszeralchirurgischen Abteilung behandelt; danach erfolgt die abschließende Betreuung des Pat. bis zur Rehabilitation in der Neurologie. Hauptdiagnose I61.1 R Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal Nebendiagnosen I10.00 K55.0 Prozedur Benigne, essentielle Hypertonie ohne Angabe einer hypertensiven Krise Akute Gefäßkrankheiten des Darmes 5-455.62 Partielle Resektion des Dickdarmes: Hemikolektomie links: Offen chirurgisch mit Enterostoma und Blindverschluss Kommentar DRG: 901B Die korrekte Dokumentation (weitere Folgen der Blutung sind hier nicht aufgeführt) führt in die DRG Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strahlentherapie, mit komplexer OR-Prozedur Da es sich in diesem Fall bei der Fehler-DRG um eine Art Resteklasse zum Auffangen von Klassifikationsproblemen handelt, ist der Begriff missverständlich. Das DRG-System kennt folgende Fehler-DRGs. Tabelle 2-1: Fehler-DRGs: Übersicht KLF2007 V1 13
Aufbau des DRG-Systems Kodierleitfaden Schlaganfall 2.2. Der DRG Datensatz nach 21 KHEntgG vom 17.12.2004 12 Folgende Informationen müssen im Datensatz eines Falles enthalten sein, damit eine korrekte Gruppierung erfolgen kann (Auszug): 1. DRG Hauptdiagnose (bis zu 50 Haupt-& Nebendiagnosen) 2. Nebendiagnosen 3. Prozeduren (bis zu 100) 4. Beatmungszeit während des Krankenhausaufenthaltes 5. Alter des Patienten 6. Geschlecht des Patienten 7. Entlassungsart 8. Verweildauer 9. Aufnahmegewicht bei Kindern Alter unter 1 Jahr 10. Informationen zur Fallzusammenführung und Neugruppierung gemäß Wiederaufnahmeregelungen Tabelle 2-2: Für die Gruppierung wichtige DRG Basisdaten 2.3. Bewertung der Nebendiagnosen zur Schweregradeinteilung Für die Einteilung einer ADRG in Schweregrade (Splittung) der DRGs stehen mehrere Kriterien zur Verfügung, die sich aus dem Basisdatensatz ableiten. Ein häufig benutztes Merkmal beruht auf der Bewertung der Nebendiagnosen im Sinne von Komplikationen und Komorbiditäten. Dabei wird den Diagnosen des ICD-10-GM ein Complication or Comorbidity Level (CCL; übersetzt Komplikations- und Komorbiditätsstufe, KKS) zugeordnet. Der CCL wird in 5 Stufen von 0 bis 4 vergeben. Diese sollen den durch die Komorbidität oder Komplikation bedingten zusätzlichen Ressourcenverbrauch abbilden. Für jede Nebendiagnose im Datensatz eines Falles wird ein CCL ermittelt. Die Verrechnung aller CCL für diesen Fall ergibt dann den Patient Clinical Complexity Level (PCCL; übersetzt Patientenbezogene Komplikations- und Komorbiditätsstufe, PKKS). Der CCL einer Nebendiagnose kann in Abhängigkeit von der ADRG in einem definierten Rahmen unterschiedliche Werte annehmen. CCL 0 CCL 1 CCL 2 CCL 3 CCL 4 Keine Komplikation oder Komorbidität (CC) oder Kode ist Teil der Definition, der dieser Behandlungsepisode zugewiesen wurde oder es besteht eine enge Verbindung zur Hauptdiagnose oder derselbe Kode ist bereits im Datensatz. Leichte CC Mäßig schwere CC Schwere CC Äußerst schwere CC (die PCCL entsprechen den CCL; ein PCCL 4 bedeutet also Äußerst schwere CC) Tabelle 2-3: Klinische Einstufung der CCL und PCCL 12 Vollständiger Datensatz siehe http://www.dkgev.de/pdf/619.pdf?phpsessid=2ee5acd537447f1b0be820d615ab33c2 14 KLF2007 V1