Vor dem Heimeinzug Fragen und Antworten rund um Finanzierung und Formalitäten Wer kann in ein Altenheim einziehen? Jeder, der pflegebedürftig im Sinne des SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz) ist und nicht mehr in der Lage ist, sich in seiner Wohnung selbst zu versorgen, auch durch Hilfe pflegender Angehöriger und ambulanter Pflegedienste, kann in ein Altenheim einziehen. Versicherte, die einen Pflegebedarf unterhalb der Stufe I haben (sog. Pflegestufe 0), können nur unter bestimmten Voraussetzungen in ein Altenheim einziehen. Bitte erkundigen Sie sich rechtzeitig bei dem für Sie zuständigen Sozialamt oder bei der Pflege- und Wohnberatung des Kreises Coesfeld.; Tel. 02541 18-0. Wer stellt die Pflege- oder Heimpflegebedürftigkeit fest? Der Medizinische Dienst der jeweils zuständigen Pflegekasse (MDK) oder in Ausnahmefällen das Gesundheitsamt stellen auf Antrag des Versicherten vor dem Einzug in ein Altenheim fest, ob eine Heimpflegebedürftigkeit gegeben ist und wenn ja, in welchem Umfang. Als Ergebnis erfolgt die Festlegung der Pflegestufe. Die vom MDK festgelegte Pflegestufe ist für die Pflegekasse, das Sozialamt und das Altenheim bindend. Was ist eine Pflegekasse? Die Pflegekasse ist räumlich bei der für Sie zuständigen Krankenkasse angebunden und kümmert sich um die speziellen Belange pflegebedürftiger Menschen. Wo kann der erforderliche Antrag gestellt werden? Leistungen aus der Pflegeversicherung können Sie bei der für Sie zuständigen Pflegekasse beantragen. 01.08.2013 1/6 AH-FB-HL-1/001
Ihr Antrag wird dann an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weitergeleitet. Dieser prüft im Rahmen eines Hausbesuches, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Wer stellt den Antrag? 1. Erfolgt der Umzug in das Altenheim unmittelbar aus der eigenen Wohnung, so sind Sie selbst oder Ihr gesetzlicher Vertreter für die Antragstellung zuständig. Die Mitarbeiter des Altenheimes beraten Sie gerne. 2. Erfolgt der Einzug in das Altenheim im direkten Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt, sollten Sie noch während des Krankenhausaufenthaltes mit dem Sozialdienst des Krankenhauses Kontakt aufnehmen. Dort erhalten Sie Unterstützung bei den erforderlichen Formalitäten und der Suche nach einem geeigneten Altenheim. Wer erhält Leistungen? Die soziale Pflegeversicherung gewährt denjenigen Hilfe, die wegen der Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit auf Unterstützung angewiesen sind. Den Begriff der "Pflegebedürftigkeit" hat der Gesetzgeber im Pflegeversicherungsgesetz ( 14 SGB XI) folgendermaßen definiert: Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung bei den "gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens" auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichen oder höheren Maß Hilfe benötigen. Was sind die Verrichtungen des täglichen Lebens? Verrichtungen des täglichen Lebens im Sinne der Pflegeversicherung sind: Bereich Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung Bereich Ernährung: Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung, Nahrungsaufnahme 01.08.2013 2/6 AH-FB-HL-1/001
Bereich Mobilität: Selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung Bereich hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigung der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Beheizen der Wohnung Was sind Pflegestufen? Die Pflegebedürftigkeit wird in drei Stufen eingeteilt, die die unterschiedlichen Grade der Hilfebedürftigkeit ausdrücken. Wer legt die Pflegestufen fest? Über die Stufe der Pflegebedürftigkeit entscheidet die Pflegekasse aufgrund eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Ärzte oder Pflegekräfte begutachten die Pflegebedürftigkeit im Wohnbereich des Versicherten. Dabei müssen sie einheitliche Begutachtungsrichtlinien beachten. Entscheidend für die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen ist der Umfang des Hilfebedarfs. Welche Leistungen gewähren die Pflegekassen bei vollstationärer Pflege? Die Pflegekassen gewähren im Bereich der vollstationären Pflege einkommensunabhängige Leistungen, die je nach Pflegestufe gestaffelt sind. Die Pflegekassen beteiligen sich lediglich an den Kosten für pflegerischen Aufwendungen (pflegebedingte Kosten). Werden Einschränkungen aufgrund von Demenz berücksichtigt? Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderung oder psychischen Erkrankungen, deren Alltagskompetenz aus diesen Gründen erheblich eingeschränkt ist, haben nach entsprechender Begutachtung durch den MDK einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen ( 45 a SGB XI). Pflegeheime können für diesen Personenkreis zur Betreuung und Aktivierung zusätzliche Betreuungskräfte einstellen und erhalten dafür von den Pflegekassen Zuschläge ( 87 b SGB XI). 01.08.2013 3/6 AH-FB-HL-1/001
Auch bei der Feststellung der Pflegestufe werden Beaufsichtigung und Anleitung, die beispielsweise wegen einer Demenzerkrankung bei den Verrichtungen des täglichen Lebens notwendig sind, berücksichtigt. Was ist das Pflegewohngeld? Haben Sie eine Pflegestufe, so können Sie als Heimbewohner einen Antrag auf Pflegewohngeld stellen. Es handelt sich um eine einkommens- und vermögensabhängige Leistung des Landes NRW. Alle notwendigen Anträge können Sie bei dem für Sie zuständigen Sozialamt stellen. Wer trägt die Kosten für den Heimplatz? Grundsätzlich tragen Sie aus Ihrem eigenen Einkommen und Vermögen alle Kosten, die mit dem Altenheimplatz verbunden sind, selbst. Soweit Sie einer Pflegekasse angehöre und mindestens in die Pflegestufe I eingestuft sind, erhalten Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung und ein einkommensabhängiges Pflegewohngeld. Bietet ein Altenheim Zusatzleistungen an, die über die Regelleistungen hinausgehen, so werden diese nicht durch die Heimentgelte gedeckt. Sofern Sie diese Zusatzleistungen in Anspruch nehmen, müssen Sie sie selbst bezahlen. Sind Sie beihilfeberechtigt? Sofern Sie der beamtenrechtlichen Versorgung unterliegen, setzen Sie sich bitte umgehend mit Ihrer Beihilfestelle in Verbindung und klären dort ab, welche Leistungen von der für Sie zuständigen Pflegekasse getragen werden, welche Ansprüche Sie gegen Ihre Beihilfestelle haben und ob ggf. Leistungen des Sozialamtes in Anspruch genommen werden können. Was tun, wenn Ihre Mittel zur Deckung der Heimkosten nicht ausreichen? Wenn das eigene Einkommen und Vermögen, die Leistungen der Pflegekasse und das Pflegewohngeld nicht ausreichen, alle Heimkosten zu begleichen, so können Sie oder Ihr gesetzlicher Vertreter beim zuständigen Sozialamt einen Antrag auf unterstützende Sozialhilfe oder Grundsicherung stellen. Dort erhalten Sie eine 01.08.2013 4/6 AH-FB-HL-1/001
weitergehende individuelle Beratung; insbesondere, wenn Ihr Pflegebedarf unterhalb der Stufe I liegt. Um keine Fristen zu versäumen und dadurch finanzielle Nachteile auszuschließen, müssen Sie vor dem Einzug in ein Altenheim das zuständige Sozialamt informieren. Leistungen werden erst ab Bekanntwerden des Hilfebedarfs gewährt, rückwirkende Leistungen sind ausgeschlossen. Die Mitarbeiter des Altenheimes oder des Sozialdienstes des Krankenhauses stehen Ihnen hier beratend zur Seite. Was zählt zum einzusetzenden Einkommen? Aufgrund der Besonderheit eines jeden Einzelfalles erkundigen Sie sich bitte vorab auf jeden Fall bei dem für Sie zuständigen Sozialamt darüber, welche Einkommen von Ihnen einzusetzen sind und welche frei bleiben. Dieses gilt insbesondere dann, wenn der Ehepartner in der gemeinsamen Wohnung verbleibt. Als Einkommen im Sinne des Gesetzes werden alle Einkünfte in Geld oder Geldwert bezeichnet. Dies können z.b. sein: Renten und Pensionen Wohngeld Beihilfeansprüche Einkünfte aus Kapitalvermögen Erwerbseinkommen Einkünfte aus vertraglichen Ansprüchen Zinseinnahmen Zuwendungen Dritter Welche Vermögenswerte sind nicht einzusetzen? Aufgrund der Besonderheit eines jeden Einzelfalles erkundigen Sie sich bitte vorab auf jeden Fall bei dem für Sie zuständigen Sozialamt darüber, welche Vermögenswerte von Ihnen einzusetzen sind und welche unberücksichtigt bleiben. Dies gilt insbesondere dann, wenn nur ein Ehepartner in ein Altenheim einzieht. Vermögenswerte in diesem Sinne können z.b. sein: ein angemessenes Einfamilienhaus oder eine Eigentumswohnung, solange dieses von Ihrem Ehepartner weiterhin als Wohnung benutzt wird kleinere Barbeträge oder Geldwerte bis zu einer Höhe von 2.600,00 bei Alleinstehenden bzw. 3.214,00 bei Ehepaaren bei Ansprüchen gegenüber dem Versorgungsamt im Einzelfall auch höhere Beträge; erkundigen Sie sich hier bitte bei Ihrem Versorgungsamt 01.08.2013 5/6 AH-FB-HL-1/001
Ist ein unmittelbarer Zugriff auf das Vermögen nicht möglich bzw. der Wert des Vermögens unklar (z.b. bei Hauseigentum), besteht die Möglichkeit einer Kostenübernahme durch das Sozialamt auf dem Darlehnswege gem. 91 SGB XII oder über die Gewährung einer erweiterten Hilfe gem. 19 Abs. 5 SGB XII. In wie weit Sie hier Ansprüche geltend machen können, klären sie bitte in einer persönlichen Beratung mit dem für Sie zuständigen Sozialamt ab. Welche Ansprüche gegenüber Dritten können bestehen? Sozialhilfe wird grundsätzlich nachrangig gewährt. Das bedeutet, dass zunächst alle Ansprüche gegenüber anderen durchgesetzt werden müssen. Hierfür müssen Sie selbst sorgen. In begründeten Ausnahmefällen tritt das Sozialamt in Vorleistung und setzt seinerseits die Ansprüche durch. Dies kann der Fall sein bei Schenkungen innerhalb der letzten zehn Jahre vor Eintritt der Sozialhilfe vertraglichen Ansprüchen aus Übertragungen von Haus- und Grundbesitz Unterhaltsansprüchen gegen Verwandte in gerader Linie Welche Unterlagen und Dokumente müssen beim Heimeinzug vorgelegt werden? ggf. Betreuungsurkunde oder Vollmacht Einstufungsbescheid der Pflegekasse Einkommensnachweise (nur, wenn Sozialhilfebedarf besteht) Name und Anschrift der Ansprechpartner Geburtsurkunde (bei Ledigen) Heiratsurkunde ggf. Sterbeurkunde des Ehegatten ggf. Nachweis über die Scheidung Personalausweis Schwerbehindertenausweis Nachweis über KV-Zuzahlungsbefreiung Patientenverfügung, sofern vorhanden Weitergehende Informationen zu den hier aufgeführten Themen finden Sie unter http://menschen-und-pflege.kreis-coesfeld.de/ 01.08.2013 6/6 AH-FB-HL-1/001