Indikationen: Akute respiratorische Insuffizienz GCS < 7 (Aspirationsgefahr) Polytrauma SHT Schwerer Schock Stärkste Schmerzzustände
Probleme: Unbekannter Patient Instabile Vitalfunktionen Nicht nüchterner Patient Suboptimale äußere Bedingungen Team oft nicht eingespielt + ZeitdrucK!!!
Kurzanamnese: Allergien? Kardiopulmonale Vorerkrankungen? Medikamente? Bekannte Probleme bei Narkosen? Inspektion Mund-Rachenraum
Vorbereitung: Sicherer venöser Zugang Monitoring: EKG, RR, SpO2 Abklärung von Intubationshindernissen Vorbereitung Medikamente und Intubation Lagerung optimieren Präoxygenierung Absaugbereitschaft Sellick-Handgriff
Komplikationen der präklinischen Narkose Mehrfache Intubationsversuche Aspiration Erbrechen Ösophageale Tubusfehllage Bronchiale Intubation Bronchospasmus Zahnschäden Intubation nicht möglich 14,4 % 5,0 % 1,8 % 3,2 % 0,8 % 0,5 % 0,3 % 0,7 % Anaesthesist 2004
RELAXATION ANALGESIE HYPNOSE NARKOSE
HYPNOSE (griech.: Schlaf) Veränderung des Bewußtseins zur Narkose erforderlich : Bewußtlosigkeit Medikamente : Narkotika/Anästhetika file:///c:/dokumente%20und%20einstellungen/sh G.SHG-N6M9AS81E54/Eigene%20Dateien/Photos/B retagne2005/imgp0699.jpg Wirkung dosisabhängig Sedativa nicht ausreichend
Narkotika Volatile Anästhetika (gasförmig) Barbiturate Æ Thiopental (Trapanal ) Propofol Æ Disoprivan Etomidat Æ Hypnomidate Ketamin Æ Ketanest
Barbiturate : Thiopental (Trapanal ) 500 mg Stechampulle (Trockensubstanz, mit 10 ml Aqua auflösen) Dosis: 3-5 mg/kg KG WB: 20-30 sec WD: ca 10 min
Thiopental : Vorteile Schnelle, zuverlässige Bewußtlosigkeit ZNS: Hirndrucksenkung, antikonvulsiv, O2-Verbrauch È Lagerung unproblematisch preiswert
Thiopental: Nachteile Zeitaufwendige Vorbereitung Arterielle/paravenöse Injektion Nekrosen Anaphylaktoide Reaktion möglich Abfall von RR und HZV (Vasodilatation, neg. Inotropie)
Etomidat (Hypnomidate ) 20 mg/10 ml-ampulle Dosis : 0,2-0,3 mg/kg KG WB : 30 sec WD : 3-4 min (sehr kurz)
Etomidat : Vorteile Schneller Wirkungsbeginn Geringe Atemdepression, kurzer Atemstillstand günstig bei schwieriger/unmöglicher Intubation Keine Auswirkungen auf Herz-/Kreislaufsystem Keine allergischen Reaktionen ZNS: O2-Verbrauch È, Hirndrucksenkung
Etomidat : Nachteile Injektionsschmerz durch Venenreizung (nicht bei Etomidat-Lipuro ) Myokloni ZNS: Begünstigung cerebraler Krampfanfälle Kurze Wirkdauer : oft Kombination mit Sedativum nötig
Midazolam (Dormicum ) Benzodiazepin: Sedativum, kein Anästhetikum Ampullen: 5mg/5ml und 15mg/3ml! WB : 1 min WD : 30-45 min
Midazolam Vorteile Anxiolyse Anterograde Amnesie Geringe Wirkung auf Herz und Kreislauf Antikonvulsiv O2-Verbrauch des ZNSÈ Antagonisierbar Applikation iv, im, oral, nasal, rectal
Midazolam Nachteile Atemdepression bis Apnoe Paradoxe Wirkung möglich (v.a. Kinder und geriatrische Patienten)
ANALGESIE : Aufhebung der Schmerzempfindung Vegetative Dämpfung (Sympathikushemmung) Substanzgruppen: Opioide Ketamin
Opiode Morphin Piritramid (Dipidolor ) Fentanyl Stärke 1 0,7 100 Alle BTM-pflichtig!
Fentanyl Ampullen: 0,1 mg / 2 ml 0,5 mg / 10 ml 0,05 mg / ml WB 1-2 min WD 20-30 min Dosis 2-3 µg/kg KG (Narkose)
Fentanyl Vorteile Sehr potentes Analgetikum Sedierende Wirkung Gute Kreislaufstabilität Geringe Histaminfreisetzung Antagonisierbar Preiswert
Fentanyl Nachteile Starke Atemdepression Thoraxrigidität (langsam spritzen!) Kumulationsgefahr BTM-Pflicht
S-Ketamin (S-Ketanest ) Halluzinogen Rechtsdrehendes Isomer S Dissoziative Anästhesie (Gute Analgesie bei nur oberflächlichem Schlaf) WB : 60 sec (i.v.), 3-4 min (i.m.) WD : 5-10 min (i.v.), 12-25 min (i.m.)
S-Ketamin (S-Ketanest ) Dosierung: Narkose: 0,5 1 mg/kg KG i.v. 2 3 mg/kg KG i.m. Analgesie: 0,25 0,5 mg/kg KG i.v. 1 2 mg/kg KG i.m.
S-Ketamin : Vorteile Analgesie + Hypnose Erhaltene Spontanatmung+Schutzreflexe Bronchodilatation RRÇ durch Sympathikusaktivierung Intramuskuläre Applikation möglich Neuroprotektion
S-Ketamin : Nachteile Halluzinationen + Angstträume immer Kombination mit Sedativum Myocardialer O2-Verbrauch Ç Gesteigerte Sekretproduktion Atemdepression in hoher Dosis
Muskelrelaxantien Hemmung der neuromuskulären Übertragung an der motorischen Endplatte Bessere Intubationsbedingungen Beatmung wird erleichtert Nicht jede Beatmung erfordert eine Muskelrelaxierung, aber jede Muskelrelaxierung erfordert eine Beatmung!
Muskelrelaxantien Depolarisierende Muskelrelaxantien: Intrinsische Aktivität an motor.endplatte Nicht antagonisierbar Nicht Depolarisierende Muskelrelaxantien Ohne intrinsische Aktivität Antagonisierbar
Succinylcholin (Pantolax, Lysthenon ) Depolarisierendes Muskelrelaxans Ampulle 100 mg WB 30-60 sec WD 3-7 min Dosis 1-1,5 mg/kg KG
Succinylcholin Vorteile Kürzeste Anschlagzeit aller Relaxantien Kürzeste Wirkdauer aller Relaxantien Sehr gute Intubationsbedingungen Indikation: Notfallintubation Erwartete schwierige Intubation
Succinylcholin Nachteile Hyperkaliämie Cave Asystolie Bradycardie, Herzrhythmusstörungen Speichel-/Bronchialsekretion Ç Histaminfreisetzung Myoklonien, Muskelkater Hirndrucksteigerung (~5mm Hg) Trigger Maligne Hyperthermie
Rocuronium (Esmeron ) Nicht depolarisierendes Muskelrelaxans Ampulle 50 mg / 5 ml (Trockensubstanz) WB: 60-90 sec WD: 30-40 min Dosis: 0,6 1 mg/kg KG
Rocuronium Vorteile Keine Histaminfreisetzung Keine UAW auf Sympathikus / Parasympathikus Gute hämodynamische Stabilität Kürzeste Anschlagzeit aller NDMR in hoher Dosierung
Rocuronium Nachteile Große Schwankungen der Anschlagzeit Lange Wirkdauer Aufwendige Vorbreitung
Vecuronium (Norcuron ) NDMR Ampulle 4 mg / 2 ml Trockensubstanz WB: (2)-3-5 min WD: 30-45 min Dosis: 0,08-0,1 mg/kg
Vecuronium Vorteile Keine Histaminfreisetzung Keine UAW auf Sympathikus / Parasympathikus Gute Kreislaufstabilität Elimination unabhängig von Nierenfunktion Problemlose Lagerung
Vecuronium Nachteile Lange Anschlagszeit Kumulationsgefahr Zeitaufwendige Vorbereitung
Atropin Parasympatholytikum Prävention vagaler Reaktionen bei Intubation (Bradycardie) SpeichelsekretionÈ Ampulle 0,5 mg / ml WB 1-2 min WD 30-60 min Dosis 0,01 mg/kg KG
Kardiale Risikopatienten Vermeiden: Hypoxämie Tachykardie / Extreme Bradykardie Hyper- / Hypotension Arrhythmien Sympathikusaktivierung Gute Stress-Abschirmung!
Kardiale Risikopatienten Hypnotikum: Analgetikum: Relaxierung: Etomidat Midazolam Opiate Kein Ketamin Cave Succinylcholin
Kardiale Risikopatienten Narkoseeinleitung opiatbetont Bei Kreislaufstabilität Ketamin vermeiden Möglichst Succinylcholin vermeiden
Narkose bei Polytrauma Indikation großzügig stellen Häufig erschwerte Bedingungen (Lagerung, HWS-Trauma, Aspiration, Mittelgesichts-Trauma) Hypovolämie Gefahr der Überdosierung
Narkose bei Polytrauma Hypnotikum: Midazolam Analgetikum: Ketamin Relaxierung: Succinylcholin Bei Polytrauma mit SHT : Thiopental und Fentanyl bei gutem RR
Narkose bei SHT Keine Hypoxie (SpO2 < 90%) Normoventilation (etco2 30-35 mm Hg) Ausreichende cerebrale Perfusion Keine Hypotonie (MAP > 80 mm Hg) Keine Erhöhung des Hirndruckes Keine Hypertonie (MAP < 130 mm Hg) Hohe Aspirationsgefahr
Narkose bei SHT RRÇ: Fentanyl, Thiopental, (Succinylcholin) RRÆ: Fentanyl, Etomidat, (Succinylcholin) RRÈ: Ketamin, Midazolam, (Succinylcholin)
Narkose bei Mittelgesichtstrauma Extrem schlechte Sichtbedingungen (Mundöffnung vermindert, veränderte Anatomie durch Ödeme, Frakturen und Weichteilverletzungen, Blut, Liquor) Atemwegsverlegung durch Blutkoagel Koniotomie-Bereitschaft
Narkose bei Mittelgesichtstrauma CAVE Substanzen mit Atemdepression und langer Wirkdauer (NDMR, Thiopental) ggf. Laryngoskopie unter Spontanatmung vor Relaxierung (Fentanyl, Etomidat, Midazolam)
Take-home-Message: Viele Wege führen zum Erfolg Narkoseeinleitung anpassen an Patient, Situation und eigene Erfahrung Vor Einleitung Konzept entwickeln Schlupflöcher offenlassen Den gewählten Weg konsequent gehen