Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik

Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik Ein einführendes Lehrbuch auf psychodynamischer Grundlage Gerd Rudolf in Zusammenarbeit mit M. Cierpka U. Clement S. Eckert H. Fahrig P. Henningsen H.Horn A. Hußmann J. Küchenhoff P. Laszig R. Manz C.Öri C. Rüegg H. Schmidt G. Schneider G. H. Seidler F. Stetter S. Wilke 4., überarbeitete und erweiterte Auflage 3 Abbildungen, 101 Tabellen 2000 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

XI 1 Konzepte von Persönlichkeit und Krankheit 1.1 Psychosomatische Perspektiven 1 1.1.1 Die biologische Ebene 1 1.1.2 Die personale Ebene 2 1.1.3 Die interpersonelle Ebene 5 1.1.4 Die soziokulturelle Ebene 8 1.1.5 Interdisziplinäre Aufgaben der Psychosomatik! 11 \2 Körperlichkeit 14 1.2.1 Die Leib-Seele-Diskussion 14 1.2.2 Körper und Psyche aus naturwissenschaftlicher Sicht (P. Henningsen) 15 1.2.3 Stress: Objektives Geschehen und subjektive Bedeutung 17 1.2.4 Der Patient - Objekt der Medizin, Subjekt in der Medizin 18 1.2.5 Körpererleben, Krankheitsverhalten, subjektive Krankheitstheorien 19 1.2.6 Die Bewältigung des Krankseins (coping) 22 13 Psychophysiologische Grundlagen (J.C. Rüegg) 26 1.3.1 Stress und Angst.^. 26 1.3.2 Psychoneuroimmunologie 29 1.3.3 Lerntheorien 31 1.3.4 Sprache, Fiktionen und neuronale Netzwerke 32 1.4 Entwicklungsgeschichtliche Grundlagen 36 1.4.1 Die lebensgeschichtliche Entwicklung der menschlichen Persönlichkeit 36 1.4.2 Das erste Vierteljahr: Grundlagen des Kommunikationssystems 37 1.4.3 Das erste Lebensjahr: Aufbau des Bindungssystems 40 1.4.4 Zweites und drittes Lebensjahr: Der Aufbau des Autonomiesystems 43 1.4.5 Das 3. bis 6. Lebensjahr: Aufbau der psychosexuellen und sozialen Identität 49 1.4.6 Störungen der Frühgenese und ihre Folgen 53 1.4.7 Typisch männlich - typisch weiblich: Die geschlechtsspezifische Entwicklung...56 1.4.8 Latenzphase und Adoleszenz 61 1.4.9 Die Entwicklungsstufen des Erwachsenenalters 64

XII 1.5 Die Struktur der Persönlichkeit.67 1.5.1 Die Struktur des Ich 67 15.2 Kognitive Ich-Leistungen (Ichfunktionen) 69 15.3 Steuernde Ich-Leistungen 71 15.4 Die Struktur des Ich als Ganzes 72 1.5.5 Abwehr: Das interne Regulationssystem des Ich 73 1.5.6 Die Struktur des Selbst 76 15.7 Selbstbild und Identität 77 1.5.8 Selbstwert und narzißtische Regulation 78 15.9 Bestandteile des Selbstwerterlebens 80 1.5.10 Objektbeziehung 82 15.11 Strukturelle und beziehungsdynamische Gesichtspunkte 82 15.12 Triebdynamische Gesichtspunkte 85 1.5.13 Interaktionelle Gesichtspunkte 86 1.5.14 Synopsis: Das Wechselspiel von intrapsychischen und interpersonellen Vorgängen 89 1.6 Motiviertheit - die Grundbedürfnisse des Menschen.96 1.6.1 Bedürfnisse, Bedürfnislosigkeit und Systematik der Bedürfnisse 96 1.6.2 Beziehungswünsche in der Kind-Eltern-Beziehung 98 1.6.3 Beziehungswünsche in der Eltern-Kind-Beziehung 99 1.6.4 Beziehungswünsche in der Partnerbeziehung...99 1.6.5 Beziehungswünsche des einzelnen gegenüber einer ihm wichtigen Gemeinschaft 100 1.6.6 Bedürfnisse des Selbst 101 1.6.7 Beziehungswünsche und Triebwünsche 102 1.6.8 Die Triebwelt und das Böse 104 1.6.9 Die triebhafte Ausrichtung auf das Objekt: Oralität 106 1.6.10 Aggressivität und Analität: Entwicklungsgeschichtliche Aspekte 107 1.6.11 Gesellschaftliche Aspekte der Aggression 108 1.6.12 Sexualität 111 1.7 Emotion 114 1.7.1 Wie werden Emotionen erfahren? 114 1.7.2 Die Funktion der Emotionen 115 1.7.3 Selbstregulierende und kommunikative Aspekte der Emotion 115 1.7.4 Psychische Störungen: Fehlender Zugang zur Emotion 117 1.75 Adaptive und maladaptive Emotionen 118 1.7.6 Psychotherapie und Emotion 121 1.8 Unbewußtheit 124 1.8.1 Inhalte des Unbewußten 124 1.8.2 Gestaltungsprinzipien und Ausdrucksformen des Unbewußten 125

XIII Krankheit 2.1 Krankheitsdisposition und Symptombildung 129 2.1.1 Die Psychodynamik der Symptombildung 129 2.1.2 Bewußte und unbewußte Konflikte 129 2.1.3 Triebkonflikt oder Beziehungskonflikt 131 2.1.4 Wichtige neurotische Konflikte 132 2.15 Strukturelle Vulnerabilität : 133 2.1.6 Modi der Verarbeitung von Konflikt und struktureller Vulnerabilität 134 2.1.7 Wege der Symptombildung v 135 2.1.8 Grundkonflikte: Das Zusammenspiel von Konflikt und Struktur.*. 137 2.1.9 Die Grundkonflikte im Vergleich 138 2.1.10 Die Verknüpfung von Konflikt und Struktur in den Grundkonflikten 140 2.1.11 Die Bedeutung des Traumas für die Symptombildung 141 2.1.12 Mögliche Auswirkungen von Traumen im Erwachsenenalter 143 22 Der Grundkonflikt der Nähe 145 2.2.1 Die frühe Differenzierung von Selbst und Objekt 145 2.2.2 Konflikt und Struktur im Grundkonflikt der Nähe 146 2.2.3 Die Verarbeitungsmodi des Grundkonflikts der Nähe und damit zusammenhängende Störungen 147 23 Der depressive Grundkonflikt und seine Verarbeitungen 149 2.3.1 Der depressive Grundkonflikt und seine Auswirkung auf die Persönlichkeitsentwicklung 149 2.3.2 Die Auswirkungen des depressiven Grundkonflikts im Lebendes Erwachsenen 152 2.3.3 Das Zusammenspiel von Konflikt und Struktur im depressiven Grundkonflikt..153 2.3.4 Die Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 155 2.3.5 Die altruistische Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 157 2.3.6 Die narzißtische Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 161 2.3.7 Die schizoide Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 165 2.3.8 Die oral-regressive Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 169 2.3.9 Die philobatische Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 171 2.3.10 Die Bewältigung des depressiven Grundkonflikts durch Humor 172

XIV 2.4 Krankheitsbilder in der Folge des depressiven Grundkonflikts 175 2.4.1 Die Depression : Psychodynamik und Persönlichkeitsentwicklung 175 2.4.2 Vom Sinn der Depression 179 2.4.3 Therapeutische Konsequenzen 180 2.4.4 Suizidalität: Das Zusammenspiel psychodynamischer Faktoren 182 2.45 Abhängigkeit und Sucht 186 2.4.6 Süchtiges Verhalten 188 2.4.7 Therapeutische und gesellschaftliche Aspekte der Sucht 189 2.4.8 Depressive Somatisierung: Intrapsychische Dynamik 192 2.4.9 Depressive Somatisierung : Interpersonelle Dynamik und Arzt-Patienten-Beziehung v. 193 2.4.10 Bedingungen der körperlichen Symptombildung 195 2.4.11 Zur Psychotherapie der depressiven Somatisierung 196 2.4.12 Die unfallreaktive Somatisierungsstörung 200 2.4.13 Die psychotherapeutische Bearbeitung des depressiven Grundkonflikts und seiner Folgen 203 2.5 Der Grundkonflikt der Autonomie.208 25.1 Die Psychodynamik der Autonomieentwicklung 208 25.2 Ursachen der gestörten Autonomieentwicklung 209 25.3 Strukturelle und konflikthafte Folgen beeinträchtigter Autonomieentwicklung.211 25.4 Verarbeitungsformen des Grundkonflikts der Autonomie 213 25.5 Autonomie und Pseudo-Autonomie^ 213 2.5.6 Anorexie und Autonomie 214 2.6 Krankheitsbilder in der Folge des Grundkonflikts der Autonomie.216 2.6.1 Die Leitaffekte der Grundkonflikte im Vergleich 216 2.6.2 Das Phänomen der Angst 218 2.6.3 Entwicklungsgeschichtliche Aspekte der Angst 219 2.6.4 Gesunde Aspekte der Angst 220 2.6.5 Angst als Symptom 221 2.6.6 Diagnostische Klassifikation der Angst 223 2.6.7 Die Psychodynamik des Angstsymptoms 226 2.6.8 Unbewußte Angst 227 2.6.9 Bewältigung von Angst 228 2.6.10 Gesellschaftliche Aspekte der Angst 230 2.7 Zwangsneurose»232 2.7.1 Symptomatik 232 2.7.2 Struktur und Dynamik 232 2.8 Der Grundkonflikt der Identität 235 2.8.1 Identitätsfindung im familiären und kulturellen Kontext 235 2.8.2 Familiäre Konflikte und beeinträchtigte Identitätsentwicklung 236 2.8.3 Konflikt und Struktur im Grundkonflikt der Identität 238 2.9 Hysterie (J. Küchenhoff) 240 2.9.1 Geschichte und Begriffsbestimmung 240 2.9.2 Klinische Bilder 241 2.9.3 Zur Psychodynamik hysterischer Störungen 243 2.9.4 Psychotherapeutische Aspekte hysterischer Störungen 244

XV 2.10 Eßstörungen: Anorexia und Bulimia Nervosa (A. Hußmann) 247 2.10.1 Häufigkeit und soziokultureller Hintergrund 247 2.10.2 Anorexia nervosa: Symptomatik und diagnostiche Kriterien 249 2.10.3 Psychodynamik der Anorexie 251 2.10.4 ZurÄtiologie und Pathogenese der Anorexia nervosa 254 2.105 Therapie der Anorexia nervosa 255 2.10.6 Bulimia nervosa: Symptomatik und diagnostische Kriterien 257 2.10.7 Psychodynamik der Bulimie 258 2.10.8 Zur Ätiologie und Pathogenese der Bulimie 261 2.10.9 Therapie der Bulimie 262 2.11 Posttraumatische Störung (C. Öri).266 2.11.1 Begriffsbestimmung und klinisches Bild der posttraumatischen Störung 266 2.11.2 Geschichte: Von der traumatischen Neurose zur posttraumatischen Störung 268 2.11.3 Psychodynamik des Traumas und seine Verarbeitung 269 2.11.4 Einige Bemerkungen zur Therapie posttraumatischer Störungen 273 2.12 Persönlichkeitsstörungen (G. H. Seidler und G. Rudolf) 277 2.12.1 Geschichte, Begriffsbestimmung, aktuelle Klassifikationen 277 2.12.2 Zum Verständnis von Persönlichkeitsstörungen - Grenzen und Möglichkeiten eines umfassenden Konzeptes 278 2.123 Exemplarische Darstellung zweier Persönlichkeitsstörungen 279 2.12.4 Zur Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen 282 2.13 Psycho-Somatik: Erklärungsmodelle somatoformer Störungen 2S5 2.13.1 Organwahl als Folge der Körpererfahrung 285 2.13.2 Akute Belastungsreaktionen und eingefrorene Handlungsbereitschaften: Das Streßmodell 286 2.133 Das Dilemma von Beziehung und Identität: Konversionsstörungen 289 2.13.4 Todesangst angesichts der ungelebten Autonomie 290 2.135 Der Schmerz der Verlorenheit: Depressive Somatisierung 291 2.13.6 Frühe Konflikte und ihre strukturellen Folgen: Der Ausfall der emotionalen Bedeutungsfunktion 292 2.14 Somatoforme Störungen: Patienten mit anhaltenden, organisch nicht ausreichend erklärbaren Körperbeschwerden (P. Henningsen) 297 2.14.1 Was unterscheidet Patienten mit somatoformen Störungen von anderen Menschen mit Körperbeschwerden? 297 2.14.2 Terminologie und Klassifikation 298 2.14.3 Beschreibungsdimensionen somatoformer Störungen 302 2.14.4 Diagnostische und therapeutische Prinzipien 303 2.145 Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) 306 2.14.6 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) -. 308 2.14.7 Neurasthenie (ICD-10 F48.0)/Chronic Fatigue Syndrom 309 2.14.8 Umweltbezogene Körperbeschwerden 311

XVI 2.15 Der Ansatz der psychoanalytischen Psychosomatik am Beispiel gastroenterologischer Krankheitsbilder (J. Küchenhoff) 315 2.15.1 Einleitung 315 2.15.2 Somatoforme autonome Funktionsstörungen des unteren Gastrointestinaltraktes 316 2.15.3 Organdestruktive Krankheiten des Gastrointestinaltraktes: Magenund Duodenalulkus 318 2.15.4 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen : Colitis ulcerosa 322 2.155 MorbusCrohn 325 2.15.6 Therapeutische Massnahmen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.326 2.16 Somatopsychische Störungen (H. Schmidt).'. 330 2.16.1 Das klinische Erscheinungsbild 330 2.16.2 Person und Krankheit 333 2.163 Sinnentnahme und Krankheitserleben 335 2.16.4 Der Schmerz 337 2.165 Psychotherapeutische Behandlung 338 2.17 Funktionelle Sexualstörungen (U. Clement), 343 2.17.1 Sexuelle Störungen in der medizinischen und psychotherapeutischen Praxis 343 2.17.2 Funktionelle Sexualstörungen bei Männern 343 2.173 Störungen bei Frauen ; 344 2.17.4 Ursachen und Psychodynamik *. 345 2.175 Therapie 346 2.17.6 Das Thema Sexualität im diagnostischen Gespräch 348 2.17.7 Diagnostisches Gespräch bei Patienten mit sexuellen Störungen 349 Diagnostik 3.1 Das diagnostische Gespräch aus der Sicht des Patienten 352 32 Das diagnostische Gespräch aus der Sicht des Therapeuten 354 3.2.1 Persönlichkeitsstruktur und symptomauslösende Konfliktsituation 356 3.2.2 Innere Struktur und äußere Realität 358 3.2.3 Die biographische Wirklichkeit 358 3.2.4 Die Patient-Therapeut-Beziehung 359 3.25 Der Verlauf des diagnostischen Gespräches 359 3.2.6 Synopsis: Die psychodynamische Interpretation 360 3.2.7 Diagnostische Klassifikation 361 33 Befundschema für diagnostische Gespräche 363

\ Psychotherapie XVII 4.1 Allgemeine Psychotherapie 367 4.1.1 Geschichtliche Entwicklung und aktuelles Verständnis 367 4.1.2 Psychotherapeutische Wertvorstellungen 369 4.1.3 Psychotherapeutische Verfahren 371 4.1.4 Psychotherapieziele aus der Sicht des Patienten 373 4.1.5 Psychotherapieziele aus der Sicht des Therapeuten 374 4.1.6 Der Aufbau der therapeutischen Situation 377 4.1.7 Therapeutische Beziehung und Arbeitsmotivation 380 4.1.8 Fokusbestimmung und individuelle Therapieziele! 382 4.1.9 Psychotherapeutische Arbeit und Wirkfaktoren 386 4.1.10 Der psychotherapeutische Prozess 389 4.1.11 Prognose und Indikation 391 4.1.12 Ergebnisse der Psychotherapie 395 4.1.13 Das dauerhafte Bemühen um Gesundheit und Lebensqualität 396 4.1.14 Was macht gute Psychotherapeuten aus?.397 4.1.15 Grundlagen und Technik der Gesprächsführung 399 4.1.16 Varianten des psychotherapeutischen Gesprächs 401 42 Dynamische Psychotherapie.405 4.2.1 Zur Entwicklung von Psychotherapieverfahren auf psychoanalytischer Grundlage 405 4.2.2 Indikation und Therapieziel 407 4.2.3 Therapeutische Themen und Techniken 408 43 Interaktionelle Psychotherapie 412 4.3.1 Zur Entwicklung der interaktioneilen Psychotherapie 412 4.3.2 Indikation: Auf welche Störung bezieht sich die interaktionelle Psychotherapie? 413 4.3.3 Die therapeutische Haltung 414 4.3.4 Die therapeutischen Techniken 415 4.4 Psychotherapeutische Krisenintervention.419 4.4.1 Die therapeutische Haltung 419 4.4.2 Therapeutische Techniken 420 4.4.3 Stationäre und ambulante Krisenintervention 422 4.5 Psychoanalyse (G. Schneider).426 45.1 Entwicklung der Psychoanalyse 426 4.5.2 Grundprinzipien des psychoanalytischen Behandlungsverfahrens 428 4.5.3 Der Rahmen einer psychoanalytischen Behandlung 429 45.4 Die zentralen Elemente der psychoanalytischen Behandlungstechnik 432 45.5 Indikation zur psychoanalytischen Behandlung und Modifikationen der Standardtechnik 437

XVIII 4.6 Psychoanalytische Gruppenpsychotherapie (G. H. Seidler).440 4.6.1 Entwicklung und Begriffsbestimmung 440 4.6.2 Zum unterschiedlichen Umgang mit dem Phänomen der Pluralität in Gruppen 442 4.6.3 Die differentielle Indikation von Gruppentherapieverfahren für unterschiedliche Krankheitsgruppen 443 4.6.4 Therapieziele der analytischen Gruppenpsychotherapie 445 4.6.5 Interventionstechniken und Setting-Modalitäten 446 4.7 Stationäre Psychotherapie 449 4.7.1 Zur Entwicklung der stationären Psychotherapie 449 4.7.2 Konzepte stationärer Psychotherapie 450 4.7.3 Indikation zur stationären Psychotherapie 451 4.7.4 Das Behandlungsangebot in der stationären Psychotherapie 453 4.7.5 Therapieziele und Behandlungsergebnisse in der stationären Psychotherapie...455 4.8 Familientherapie und Familienmedizin (M. Cierpka).459 4.8.1 Familientherapie und familiäre Entwicklung 459 4.8.2 Geschichte und Methoden in der Familientherapie 460 4.8.3 Behandlungstechnik und Setting 463 4.8.4 Indikationen und Kontraindikationen 465 4.8.5 Der familienmedizinische Ansatz 466 4.8.6 Familienmedizinische Interventionen 468 4.9 Psychotherapie bei Kindern (H. Fahrig).471 4.9.1 Die spezifischen emotionalen Voraussetzungen des Kindes 471 4.9.2 Psychogene Störungen bei Kindern 471 4.9.3 Die spezifischen kognitiven Voraussetzungen des Kindes und deren Konsequenzen für die Kindertherapie 472 4.9.4 Die Vielfalt des therapeutischen Geschehens zwischen Spielhandlung und Deutung 473 4.9.5 Zur psychotherapeutischen Technik mit älteren Kindern 475 4.9.6 Zur Beratung der Eltern und zur Behandlungsfrequenz 476 4.10 Psychotherapie mit Jugendlichen und jungen Erwachsenen (H. Hörn).478 4.10.1 Die besondere Situation des Jugendlichen 478 4.10.2 Störungen in der Folge der Veränderungen durch die Adoleszenz 479 4.103 Psychotherapie mit Jugendlichen 481 4.11 Psychotherapie älterer Patienten (S. Eckert).485 4.11.1 Psychogene Erkrankungen bei älteren Menschen 485 4.11.2 Behandlungstechnische Spezifika 487 4.11.3 Die Beziehungsgestaltung oder Übertragungskonstellation 488 4.11.4 Diagnostik und Therapieplanung 489 4.115 Therapieverfahren 489 4.12 Entspannungsverfahren: Autogenes Training und Progressive Relaxation (F.Stetter).492 4.12.1 Die Entspannungsverfahren 492 4.12.2 Das Autogene Training 495 4.123 Progressive Relaxation 498

5 Institutionalisierung und Forschung XIX 5.1 Zur Geschichte der Psychotherapie (P. Henningsen).501 5 2 Institutionalisierung und Weiterbildung.504 5.2.1 Entwicklung und aktuelle Berufsfelder in der psychotherapeutischen Medizin.504 5.2.2 Psychotherapeutische Ausbildung und Weiterbildung 507 53 Virtuelle Perspektiven: Systematisches Arbeiten mit und im Internet (P.Laszig) 511 5.4 Epidemiologie psychoneurotischer und psychosomatischer Störungen (R.Manz).516 5.4.1 Begriffsbestimmungen 516 5.4.2 Die Klassifikation psychosomatischer und psychoneurotischer Störungen 517 5.4.3 Exemplarische Studien zur Epidemiologie psychoneurotischer und psychosomatischer Störungen 518 5.4.4 Zur Versorgungsrelevanz psychoneurotischer und psychosomatischer Erkrankungen 521 5.5 Psychosomatische Konsiliar- und Liaisondienste (G. Rudolf, St. Wilke)...524 5.5.1 Psychosomatische Kooperationsformen 524 5.5.2 Aufgaben des Konsiliar-Liaisondienstes 524 55.3 Spezifität der Arbeit in der psychosomatischen Kooperation und zu beachtende Schwierigkeiten 528 5.6 Psychotherapieforschung (G. Rudolf, C. Öri).531 5.6.1 Der Gegenstand und seine Schwierigkeiten 531 5.6.2 Psychotherapie-Ergebnisforschung 533 5.6.3 Psychotherapie-Prozessforschung 536 Anhang Kapitelnummern zum Gegenstandskatalog 3 540 Sachregister 542