Diabetisches Fußsyndrom Referentin Dorothea Klement ICW-Wundexperte 2015 Der gesunde Fuß - Schutzmechanismen Nerven & Gefäße Haut Subcutanes Fettgewebe Muskeln, Sehnen & Bänder Skelett Definition DFS Diabetisches Fußsyndrom fasst alle pathologischen Veränderungen an den Füßen zusammen, die durch die diabetische Grunderkrankung begünstigt oder verstärkt werden: Fußulkus Nagelbettschädigungen Deformitäten der Zehen bzw. des Fußes Infektionen 1
Ursachen Polyneuropathie Ca. 50% Angiopathie Ca. 15% Mischformen Ca. 35 % 2
Neuropathie Sensorische Neuropathie Erhöhtes Verletzungsrisiko Motorische Neuropathie Führt zu Deformation der kleineren Fußmuskeln & des Fußes Autonome Neuropathie Vasodilatation, Erwärmung Der neuropathische Fuß Haut: trocken, rosig, warm Pulse tastbar Ruheschmerz, Missempfindungen Ulcus an druckexponierten Stellen: Ballen, Ferse, Hallux 3
Angiopathie: pavk Arteriosklerotische Gewäßwandveränderungen Arterielle Embolie Entzündungen bei Vaskulitis (kleine & große Arterien) Risikofaktoren: Nikotinabusus, Hypertonie, Stoffwechselstörungen Der angiopathische Fuß Haut blass, kalt Fehlende Fußpulse Belastungsschmerz oder Ruheschmerz Siehe Klassifikation nach Fontaine Häufig endständige Nekrosen an den Zehen oder Nekrosen an den Fersen 4
Symptome von Neuropathie Haut rosig, warm, z.t. mit Rhagaden, Pilzbefall, Einblutungen Effekte bei Hochlagerung Keine Farbveränderung Ödem Häufig nachweisbar pavk Haut Kühl, dünn, blass, glänzend, haarlos Effekte bei Hochlagerung Vorfuß erblasst Ödem Eher selten, Haut häufig in Falten abhebbar Symptome von Neuropathie Ulzerationen Kaum schmerzhaft, meist am Vorfuß oder an druckexponierten Stellen pavk Ulzerationen (Sehr) schmerzhaft, meist an Extremitätenenden (Zehen) Verhornung Hyperkeratosen, Hühneraugenbildung, Blasen an druckexponierten Stellen, Risse im Fersenbereich Verhornung Eher selten Symptome von Neuropathie Fußpulse tastbar Fußnägel Nagelpilz, Einblutung unterhalb des Nagels Empfinden Kein Achillessehnenreflex, Temperatur-, Schmerz-, Druck-, Vibrationsempfinden verringert pavk Fußpulse verringert oder nicht mehr vorhanden Fußnägel Verdickte Nägel & übermäßige Nagelbildung (Hyperonchie) Empfinden Achillessehnenreflex vorhanden, normale Wahrnehmung 5
Symptome von Neuropathie Schmerzen Kaum oder gar nicht, Missempfindungen Nächtlicher Ruheschmerz, Linderung durch Bewegung Erscheinungsbild Füße Fußdeformitäten: Hammeroder Krallenzehen, Hallux Valgus, Hohl-/Senk-Spreizfuß Charcotfuß pavk Schmerzen Bei Bewegung, Linderung beim Stehenbleiben Ruheschmerz, Linderung bei Beintieflagerung Erscheinungsbild Füße Keine Deformitäten, ggf. Amputationen (Zehen oder Vorfuß) Einteilung diabetischer Ulcera nach Wagner / Armstrong Wagner Armstrong 0 1 2 3 4 5 Neuropathie u/o Angiopathie Abgeheiltes ulkus Oberflächliche Wunde Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamte n Fußes A B ohne Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie D mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämi e mit Infektion und Ischämie 6
Malum perforans Druck 23.05.03 23.05.03 26.06.03 Diagnostik - allgemein Dauer & Typ des Diabetes Typ I oder II, bisherige Therapie Begleit- & Folgeerkrankungen Pflegeanamnese Auslösende Ursachen Unpassendes Schuhwerk, Folgen einer Fußpflege, eingewachsene Zehnägel Patientenwissen 7
Neurologische Diagnostik Prüfung des Gangbildes Überprüfung des Patellar- & Achillessehnenreflexes Stimmgabeltest Vibrationsempfinden, Tiefensensibilität 10-Gramm-Monofilament Tip-Therm Gefäß-Diagnostik Knöchel-Arm-Druck-Index (KDI) Duplexsonographie Angiographie intraarterielle digitale Substraktionsangiographie (DSA) Cave: Kontrastmittel bei bekannter Nierenvorschädigung Knöchel-Arm-Druck-Index 8
Radiologische Diagnostik Röntgen in 2 Ebenen, seitliche Belastungsaufnahme Knochenszintigraphie MRT Neuroosteoarthropathie (DNOAP) nach Levin Stadium I Akutes Stadium, Fuß gerötet, geschwollen & überwärmt, ggf. im Röntgenbild noch kein sichtbarer Befund Stadium II Knochen- & Gelenkveränderungen, Frakturen Neuroosteoarthropathie (DNOAP) nach Levin Stadium III Fußdeformität: ggf. Plattfuß, später Wiegefuß durch Frakturen und Gelenkzerstörungen Stadium IV Zusätzlich plantare Fußläsionen 9
Labor Diagnostik HbA1c Blutzuckertagesprofil BSG, CRP Nierenwerte Cholesterin mit HDL, LDL & Triglyceride Mikrobiologische Diagnostik: Wundabstrich Risikoklassifizierung Kategorie Risikoprofil Untersuchungen 0 Keine sensorische Neuropathie 1 x alle 12 Monate 1 Sensorische Neuropathie 1 x alle 6 Monate 2 Sensorische Neuropathie & Zeichen einer pavk oder Fußdeformitäten 1 x alle 3 Monate 3 Früheres Ulkus 1 x alle 1 bis 3 Monate Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG: Diabetisches Fußsyndrom, 2009 Evidenzbasierte Entwicklung eines DFS Diabetes Mellitus Neuropathie Angiopathie Fußdeformitäten Trauma Ischämie 10
Haut eines Diabetikers Verminderte Schweiß- & Talgproduktion Reduzierter Säureschutzmantel Verlangsamte Zellteilung Reduzierte Enzymaktivität Reduzierte (subkutane) Elastizität Therapie Primäre Therapieziele Sicherung oder Wiederherstellen der Lebensqualität Vermeidung von Komplikationen Ursächliche Therapie Ausreichende Durchblutung sicherstellen (Komplett-) Entlastung ohne Druckeinwirkung Therapie Therapie orientiert sich an IRAS-Regel I => Infektsanierung R =>Revaskularisation A => ggf. notwenige Amputation S => Schulung 11
Ursächliche Therapie Einstellung des Diabetes Mellitus BZ-Werte im Normbereich (90 110 mg/dl) HbA1c-Wert Werte bis 6,5 mg% gelten als gut Werte bis 7,5% gelten als befriedigend Ursächliche Therapie Mögliche operative Maßnahmen Revaskularisation, z.b. Bypass, Gefäßdilatation Korrektur: Hallus Valgus Resektion der Mittelfußknochen Großflächiges chirurgisches Wunddebridement Ursächliche Therapie Minoramputation Indikationen: offenes Gelenk, freiliegende Knochenmit Zeichen einer Osteitis, feuchtes Gangrän oder trockene Nekrose Majoramputation Indikationen: Therapieresistente aufsteigende distale Infektion, irreversible mangelhafte Durchblutung Cave: vor Amputation immer Zweitmeinung einholen 12
(Komplett-) Druckentlastung Verbandsschuh mit Weichbettung z.b. WCS-Schuh Vorfuß-Entlastungsschuh Cave: Absatzausgleich am anderen Fuß Orthtetische VakuumStützsysteme VACO diaped, Total-Contact-Cast Gangschule ggf. mit weiteren Hilfsmitteln Verordnungskriterien: Schuhversorgung VO-Klasse Diabetes mellitus ohne PNP/pAVK Regelversorgung Fußgerechte Konfektionsschuhe Wie oben, mit Fußdeformität Orthopädieschuhtechnische Versorgung aufgrund orthopädischer Indikation Diabetes mellitus mit Sensibilitätsverlust durch PNP/relevante pavk Diabetesschutzschuh mit konfektionierter Weichbettung, ggf. diabetes-adaptierte Fußbettung (DAF) Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG: Diabetisches Fußsyndrom, 2009 Evidenzbasierte Verordnungskriterien: Schuhversorgung VO-Klasse Z.n. plantarem Ulkus Regelversorgung Diabetesschutzschuh mit DAF, ggf. mit orthopädischer Schuhzurichtung Diabetische Neuroosteoarthropathie (DNOAP), LEVIN-Stadium III Z.n. Fußteilamputation Akute Läsionen Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen orth. Maßschuhe mit DAF, ggf. Prothesen Entlastungs- oder Verbandsschuhe, TCC ggf. mit DAF oder orth. Zurichtung Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG: Diabetisches Fußsyndrom, 2009 Evidenzbasierte 13
Prävention Podologische Behandlung Kostenübernahme durch Krankenkasse (Heilmittelbudget) ab Wagner-Stadium 0 Indiktionen: fortbestehende Druckstellen, Fußdeformitäten, sensorische Neuropathie, relevante pavk, Sehschwäche, körperliche Behinderungen Prävention Regulation der Stoffwechsellage Angepasste Ernährung BZ-Einstellung Selbstuntersuchung: Tägliche Inspektion der Füße, Zehen & Schuhe vor dem Anziehen Vermeidung von Fußverletzungen Prävention Adäquate, verletzungsfreie Fußpflege Cave: Temperatur, Dauer Pflege der Fußnägel Cave: kein Nagelschere, Hornhauthobel oder Hühneraugenpflaster verwenden Hautpflege Cave: harnstoffhaltige W/O Produkte, nicht in den Zehenzwischenräumen 14
Prävention Fußbekleidung Nahtlose Socken ohne einengendes Bündchen Atmungsaktives Material Schuhwahl Nachmittags oder abends anpassen, keine drückenden Nähte, ausreichende Weite und Höhe ggf. Umrisse des Fußes als Schablone Herzlichen Dank! dorothea.klement@gmx.de Literaturhinweise Protz, K. (2011): Moderne Wundversorgung (6. Auflage). München: Urban & Fischer Wied, S., Warmbrunn, A. (2003): Pschyrembel - Wörterbuch Pflege. Berlin: de Gruyter Panfil, Schröder (2010): Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. 2 Auflage. Bern: Hans Huber Verlag Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG: Diabetisches Fußsyndrom, 2009 45 15