Ärztliches Zentrum für r Qualität t in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Risikomanagement und QM: no risk no fun? Risikomanagement als Teil des Qualitätsmanagements C. Thomeczek 1995 2010 1 www.azq.de Übersicht Risiko Risikomanagement Risikomanagement Umsetzung in der Luftfahrt Risikomanagement mögliche Ansätze in der Medizin Fragen? 1995 2010 2 www.azq.de
No Risk no Fun? 1995 2010 3 www.azq.de Sicherheit immer garantiert? 1995 2010 4 www.azq.de
Qualitätsmanagement tsmanagement Qualitätsmanagement (QM) bezeichnet alle organisatorischen Maßnahmen, die der Verbesserung der Prozessqualität, der Leistungen und damit den Produkten jeglicher Art dienen. Der Begriff Leistungen umfasst im QM die Dienstleistungen, geht aber über den üblichen Begriff hinaus und betrifft vor allem die innerorganisatorischen Leistungen. Qualitätsmanagement ist eine Kernaufgabe des Managements. In Branchen wie der Luft- und Raumfahrt, Medizintechnik, Teilen der Gesundheitsversorgung, der medizinischen Rehabilitation, der der Arznei-und Lebensmittelherstellung ist ein Qualitätsmanagementsystem vorgeschrieben 1995 2010 5 www.azq.de Risikomanagement Definition: Gesamtheit aller Maßnahmen eines Unternehmens mit denen Gefahren einer Erfolgsminderung identifiziert, bewältigt bzw. Auswirkungen vermindert werden. Systematischer Prozess bzgl. aktueller und potentieller Risiken - Identifizierung u.a. CIRS - Messung - Analyse/Bewertung - Bewältigung/Minimierung - Evaluation/Monitoring Dient dem Schutz der Institution Risk-/Risikomanagement ist Teil des Qualitätsmanagement 1995 2010 6 www.azq.de
Risikomanagement in der Medizin? Anonymus vor 1981 1995 2010 7 www.azq.de Risikomanagement in der Medizin Ja!! 1995 2010 8 www.azq.de
Klinisches Risikomanagement 1995 2010 9 www.azq.de Riskmanagement / Safety in der Luftfahrt 1995 2010 10 www.azq.de
Risikomanagement in der Luftfahrt 1995 2010 11 www.azq.de Risikomanagement in der Luftfahrt 1995 2010 12 www.azq.de
Ursachen für f r Unfälle in der Luftfahrt National Aeronautics and Space Administration Aviation Accidents: 70% involve human error Helmreich RL, Foushee HC. Why crew resource management? Empirical and theoretical bases of human factors training in aviation. In: Wiener E, Kanki B, Helmreich R, eds. Cockpit resource management. San Diego: Academic Press, 1993: 3-45 1995 2010 13 www.azq.de Ursachen für f r Unfälle in der Luftfahrt 66% Quelle www.boeing.com 1995 2010 14 www.azq.de
Human Error / Fehler? 1995 2010 15 www.azq.de Nur die Spitze des Eisberges H.W. Heinrich, Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach (1931) 1995 2010 16 www.azq.de
ASRS - The Aviation Safety Reporting System 1995 2010 17 www.azq.de ASRS Confidelity More than 1.000.000 reports have been submitted to date and no reporter s identity has ever been breached by the ASRS. 1995 2010 18 www.azq.de
Ist das Gesundheitswesen gefährlich? 1995 2010 19 www.azq.de Risiko im Gesundheitswesen? Themenfelder? 1995 2010 20 www.azq.de
Eigene Konzepte entwickeln / adaptieren 1995 2010 21 www.azq.de Wichtig - Bewußtseins tseinsänderungnderung 1995 2005 www.azq.de
Shared Unrealistic Attitudes? Reason JT: In Henderson A et al. Report on the Special Medical Seminar Lessons in Health Care: Applied Human Faktors Research 22 Nov 2000: Prepared for the Australien Council for Safety and Quality in Health care & NSW Ministerial Council for Quality in Health Care. South Yarra: 2001: 8, http://www.safetyandquality.org/publication s.html 1995 2010 23 www.azq.de Lernen?! 1995 2010 24 www.azq.de
Wandel: Arbeitgeber! 1995 2010 25 www.azq.de CIRS/Risikomanagement : Politischer Kontext 30.11.2012 / in Kraft seit 26.2.2013 1995 2010 26 www.azq.de
Riskomanagement:Team! 1995 2010 27 www.azq.de Riskomanagement: Ausbildung 1995 2010 28 www.azq.de
Ausbildung / Teamtraining Nur in 66%! der KrHs 1995 2010 29 www.azq.de Riskomanagement: Ausbildung 1995 2010 30 www.azq.de
Riskomanagement: Checklisten 1995 2010 31 www.azq.de 32 www.azq.de Riskomanagement: Checklisten 1995 2010
Unerwünschte nschte Ereignisse im OP Rogers SO, Jr., Gawande AA, Kwaan M, Puopolo AL, Yoon C, Brennan TA, Studdert DM. Analysis of surgical errors in closed malpractice claims at 4 liability insurers. Surgery 2006;140(1):25-33 1995 2010 33 www.azq.de Riskomanagement: Soft Skills }47% Rogers SO, Jr., Gawande AA, Kwaan M, Puopolo AL, Yoon C, Brennan TA, Studdert DM. Analysis of surgical errors in closed malpractice claims at 4 liability insurers. Surgery 2006;140(1):25-33 1995 2010 34 www.azq.de
Auswertung Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei? Angaben der Berichtenden, 253 Fälle, Mehrfachnennungen je Fall möglich 25% 20% 15% 10% 5% 0% Kommunikation Organisation Ausbildung und Training Persönliche Faktoren des MA Teamfaktoren Medikation Technische Geräte Patientenfaktoren Kontext der Institution Sonstiges 1995 2010 35 www.azq.de Risikomanagement in der Luftfahrt -> Follow up 1995 2010 36 www.azq.de
Vielen Dank für f r Ihre Zeit! Im Leben gibt es keine Lösungen es gibt nur Kräfte, die in Bewegung sind man muss sie erzeugen und die Lösungen werden folgen ANTOINE DE SAINT-EXUPÈRY Der Referent wurde eingekleidet von: 1995 2010 37 www.azq.de