Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie Klinikpfade in der Chirurgie: medizinische und ökonomische Effekte M. Schwarzbach Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgische Klinik, Universität Heidelberg Deutschen Gesellschaft für Klinisches Prozessmanagement (DGKPM) e.v.
Klinikpfade in der Chirurgie - Ziele Qualität Transparenz Effezienz Patientenzufriedenheit Mitarbeiterzufriedenheit Zuweiserzufriedenheit
Qualität in der Chirurgie
Donabedian s Qualitätsmodell Qualität Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Rechtliche Rahmenbedingungen bauliche Aspekte... Behandlungsstandards Leitlinien Qualitätsnormen... Morbidität Mortalität Patientenzufriedenheit... Donabadien, JAMA (1988)
Indikatoren der Qualität Prozessqualität Ergebnisqualität Kurzfristig: Perioperativ: Verband Atemtherapie Mobilisation Schmerztherapie Thromboseprophylaxe Drainagen / Katheter Verweildauer OP-Risiko Revisionseingriffe Wiederaufnahmen Langfristig: Tumorfreiheit (Heilungsrate) Transplantatfunktion (Niere, Leber) Rezidivfreiheit (Leistenbruch)
BQS - Transplantation (seit 2006) Bundesweit Verpflichtend Alle Patienten Alle Transplantationszentren Kurzfristige und Langfristige Qualitätskontrolle
Transparenz in der Chirurgie
Herrschaftswissen ist OUT! Chefarzt Kontroler Oberarzt Medizint. Assistent Assistenzarzt Student in der Famulatur Krankenschwester Student im PJ Krankenschüler Krankengymnastin
Effizienz in der Chirurgie
Neue Zeiten im Krankenhaus DRG Vergütungssystem Ende der Konvergenzphase Kosten Fälle Qualität?
und dabei die Qualität der Patientenversorgung nicht aus den Augen verlieren!
Qualität Transparenz Effizienz Klinikpfade in der Chirurgie!
Schema eines Klinikpfades Kompliziert! Kostenintensiv! Personalintensiv! Keine Akzeptanz! Copyright NHS Institute for Innovation and Improvement 2007
Der erfahrene Arzt: Träger der Klinikpfade Pfad Lungenoperation Pfad Lungenentzündung Pfad Lungenkollaps Pfad Chemotherapie
Klinikpfade in der Chirurgie - Mannheimer Pfad
Arbeiten mit einem Klinikpfad
Arbeiten mit einem Klinikpfad Video
Klinikpfade in der Chirurgie Viszeralchirurgie Transplantation Thoraxchirurgie Gefässchirurgie
Viszeralchirurgie - Stationärer Bereich Autor Anzahl Zeit Verweildauer Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Überleben, Rezidivrate, etc. Uchiyama (2002) Lap. Cholezystektomie Japan Soria (2005) Lap. Cholezystektomie Spanien Pitt (1999) Hepatobiliäre Chirurgie USA Porter (2000) Pankreaticoduodenec. USA Stephen (2003) Kolonchirurgie offen USA Pritts (1999) Kolonchirurgie USA Soria-Aledo (2008) Thyreoidektomie Spanien Markey (2000) Thyroidektomie USA Markey (2000) Parathyreoidektomie USA Clinical Pathway 71 210 160 140 66 166 68 80 52 86 167 101 34 31 105 113 105 113 Clinical Pathway 1999 2000-2001 2001 2002 Clinical Pathway 8 Tage 7 Tage 3 Tage 2 Tage 1991-1997 13 Tage 10 Tage 1996-1998 16 Tage 14 Tage 1997-2000 7 Tage 4 Tage 1999 2000 1997-1998 1998-1999 1997-1998 1998-1999 10 Tage 8 Tage 5 Tage 4 Tage 1,4 Tage 1,2 Tage 2,4 Tage 1,5 Tage Clinical Pathway 509,320 Yen 489,130 Yen 2.149 Euro 1.845 Euro 24.446 $ 20.240 $ 47.515 $ 36.627 $ 9.310 $ 7.070 $ 19.997 $ 13.908 $ 3.357 $ 2.695 $ 4.117 $ 4.111 $ 5.071 $ 4.291 $ Clinical Pathway k.a. Unverändert Unveränderte Morb. 4,5% vs 0,7% Let. 15% vs 11% Wieder. 29% vs 30% Morb. 3% vs 1% Let. 2% vs 10% Wieder. 25% vs 12 % Morb. Unverändert Unverändert Unverändert Unverändert k.a. k.a. k.a. k.a. k.a. k.a. k.a. k.a.
Viszeralchirurgie - Ambulanter Bereich Prozentuale Steigerung tagesstationärer Fälle! Autor Anzahl Zeit Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Verweildauer Überleben Calland (2001) Lap. Cholezystektomie USA Topal (2007) Lap. Cholezystektomie USA Clinical Pathway 208 177 36 von 338 (10%) 336 von 117 (35%) Clinical Pathway 1991-94 1994-97 Clinical Pathway 1 Tag 21% 1 Tag 72% 1 Tag 94% 1 Tag 94% Clinical Pathway 40% weniger Clinical Pathway Unverändert 0% vs 1,7% Morb. 5% vs 6% Wieder. k.a. k.a.
Viszeralchirurgie - Zusammenfassung Standardisierung des Routinebetriebs Verbesserung der Behandlungsqualität Verbesserung der Ergebnisqualität Effizienzsteigerung in der Leistungserbringung Fokusierung Übertragbarkeit Verbesserung auf auf Qualitätsaspekte deutschsprachigen des Evidenzlevels - Indikatoren? Raum?
Klinikpfade in der Chirurgie Viszeralchirurgie Transplantation Thoraxchirurgie Gefäßchirurgie
Transplantationschirurgie - Hypothese Spezialteam Spezialstation Transplantationsmanual SOPs Kann in der stark prozeßkontrollierten Transplantationschirurgie der Klinikpfad die Qualität weiter verbessern?
Transplantationschirurgie - Studienlage Autor Cushing (1997) Pankres-Niere USA Holtzmann (1998) Niere USA Vigneswaran (2007) Lunge USA Anzahl Clinical Pathway 10 10 Zeit Clinical Pathway Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Clinical Pathway Clinical Pathway verkürzt geringer k.a. k.a. Verweildauer Clinical Pathway 170 17,5 Tage 11,8 Tage k.a 183 k.a. 7 Tage Morb.: 57% vs. 19% k.a. 6,5% Let. Trans. Fkt., Überleben, etc. Clinical Pathway k.a. k.a. 82% / 73% Spärliche internationale Datenlage!
Transplantationschirurgie - Mannheimer Studie Klinikpfad für Nierentransplantation 60 Patienten 30 ohne Pfad 30 mit Pfad
Ergebnisse - Katheter und Drainagen Verweildauer des ZVK 100 80 73 Prozent 60 40 46 43 optimal länger als 4 Tage 20 17 0 ohne Pfad mit Pfad Harrer, Masterthesis (2008)
Ergebnisse - Katheter und Drainagen Verweildauer der Redon-Drainage 100 Prozent 80 60 40 31 69 57 40 optimal länger als 2 Tage 20 0 ohne Pfad mit Pfad
Ergebnisse - Katheter und Drainagen Verweildauer des Blasenkatheters 100 80 Prozent 60 40 30 53 53 43 optimal länger als 5 Tage 20 0 ohne Pfad mit Pfad Harrer, Masterthesis (2008)
Ergebnisse - Katheter und Drainagen Verweildaueroptimierung für ZVK: +59%, Redondrainage: +84%, DK: +77% Guter Indikator für Prozessqualität (Messbarkeit) Positiver Effekt durch Pfade
Ergebnisse - Cyclosporinspiegel Bestimmung des Cyclosporinspiegels Anzahl der Abweichungen pro Patient 12 10 8 6 4 2 0 11 7 Abweichung generell 7 3 Abweichung bezüglich Häufigkeit ohne Pfad mit Pfad Cyclosporinspiegelbestimmung (Anzahl der Abweichungen) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ohne Pfad P<0.0001 mit Pfad Harrer, Masterthesis (2008) Q1 Minimum Median Mittelwert Maximum Q3
Ergebnisse - Cyclosporinspiegel Weniger Abweichungen vom Soll: - 64% bzgl. der Häufigkeiten der Abnahme: - 43%
Ergebnisse - Schmerzmedikation Inanspruchnahme der Bedarfs-Schmerzmedikation 3,5 3 3,1 2,5 2 1,5 1 1,6 1 ohne Pfad mit Pfad 0,5 0,3 0 Bedarf insgesamt Bedarf zu "Ruhezeiten" 8 7 6 5 4 3 2 1 0 P=0.03 ohne Pfad mit Pfad durchschnittlicher Bedarf pro Patient während des stationären Aufenthaltes Verabreichung von Bedarfs- Schmerzmedikamenten (Anzahl der Verabreichungen pro Patient) Q1 Minimum Median Mittelwert Maximum Q3
Ergebnisse - Schmerzmedikation Reduzierung der Schmerzepisoden: Faktor 3 Reduzierung der nächtl. Medikamentennachfrage: Faktor 3 Verbesserung der nächtlichen Ruhe- / Erholungszeit
Klinikpfade in der Chirurgie Viszeralchirurgie Transplantation Thoraxchirurgie Gefäßchirurgie
Organzentrum Lunge Chirurgische Universitätsklinik Mannheim Viszeralchirurgie Gefäßchirurgie Transplantationschirurgie Thoraxchirurgie Enddarmzentrum Endoskopie Thoraxchirurgie Organzentrum Lunge Thoraxonkologie
Organzentrum Lunge - Fallzahlentwicklung 600 548 500 400 300 255 461 Arbeiten wir zu teuer? 200 100 0 78 2004 2005 2006 2007 Fallzahlzunahme um den Faktor 7
Kostenbetrachtung der TOP3-DRGs Thoraxchirurgie (2006) E01Z = Erweiterte Lungenresektionen E05A/B = Große Eingriffe am Thorax E06Z = Andere Lungenresektionen Art der Kostenträgerrechnung E01Z E05A E05B E06Z Hausinterne Kostenträgerrechnung* 10958,91 6860,69 4987,16 3740,51 InEK Kostenträgerrechnung 8286,10 5739,20 4934,90 4934,90 Differenz 2672,81 1121,49 52,26-742,19 Abweichung von InEK (2006): 45.418 Euro
Kostenbetrachtung der TOP3-DRGs Thoraxonkologie (2006) E08A/B = Strahlentherapie > 9 Sitzungen E09Z = Strahlentherapie < 10 Sitzungen E71A/B = Neubildungen der Atmungsorgane Art der Kostenträgerrechnung E08A E08B E09Z E071A E071B Interne Kostenträgerrechnung* 3522,77 7800,06 3955,70 1983,41 1202,47 InEK Kostenträgerrechnung 8822,10 5975,70 3220,00 1966,64 1074,00 Differenz -5299,33 1824,36 735,7 16,77 128,47 Abweichung von InEK (2006): 62.535 Euro
InEK vs interne Kostenträgerrechnung Abweichung von InEK (2006): 107.953 Euro Entspricht etwa 7% des Jahreserlös des Organzentrums Lunge! Schwarzbach, MBA Thesis (2007)
Thoraxchirurgie - Studienlage Autor Anzahl Zeit Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Verweildauer Überleben Wright (1997) Lungenlappen USA Zehr (1998) Lungenresektionen USA Zehr (1998) Ösophagektomie USA Soria (2005) Pneumothorax Spanien Maruyama (2006) Videoas. Lungenres. Japan Vigneswaran (2007) Lungentransplantat. USA Clinical Pathway 147 130 185 241 56 96 34 31 105 113 Clinical Pathway 1995 1996 1991-94 1994-97 1991-94 1994-97 1 Jahr 1 Jahr Clinical Pathway 11 Tage 8 Tage 8 Tage 6 Tage 14 Tage 10 Tage 7 Tage 5 Tage 29 Tage 19 Tage Clinical Pathway 16.063 $ 14.792 $ 17.103 $ 13.432 $ 29.097 $ 19.260 $ 1.863 Euro 1.168 Euro 14.439 $ 13.093 $ Clinical Pathway Alle unverändert 0,5% Let. 0,8% Let. 3,6% Let. 0% Let. Morbidität unveränd. k. A. k. A. k. A. k. A. k. A. 183 7 Tage 6,5% Let. 82% / 73% Ergebnisse auf deutsches Zentrum übertragbar?
Strategische Konsequenz Klinikpfade VATS Thorakotomie PATIENTENAUFKLEBER/NAME: VORNAHME: GEBURTSTAG: ZUWEISER/TELEFON OP-DATUM ENTLASS-DATUM Lungen CA: Lappenresektionen, +/-Lymphdissektion DIAGNOSIK/ MONITORING/ BEOBACHTUNG KONSIL ZUSTÄNDIGKEIT ANAESTHESIE Narkoseform Zugänge PRÄSTATIONÄR STATIONÄR VOR OP STATIONÄR: OP-Tag STATIONÄR: 0-1. post OP Tag Wachstation Blutentnahme: - BB, inter Block+AP, Gerinnung - Blutgruppe - Tumormark. (NSE,CEA,SCC) Apparative Untersuchungen: - EKG - Röntgen Thorax 2 Ebenen - Lungenfunktion (LUFU)/BGA - Bronchoskopie - CT-Thorax - US-Abdomen - Ganzkörper MRT (Studie) Bei Klinik/Labor (AP) - Skelettszintigraphie - CCT? Funktionelle Operabilität wenn FEV 1 >80%/TLCO>80% (LUFU) dann keine weitere Diagnostik. Wenn FEV<80%/ TLCO<80%: - Spiroergometrie (VO2max.) - Lungenperfusionsszintigraphie - Vorstellung Thoraxboard - Op-Indikation bestätigt? - A2 Vorstellung Ambulant - Thoraxchirurgiesprechstunde Blutentnahme: - Kreutzblut - 2 EK Lobektomie - BB, Nierenblock, Gerinnung - A2 Vorstellung wenn nicht ambulant erfolgt - 1-51 - Stationsärzte/Pflege Intraoperativ: - Monitoring RR - Monitoring HF - Monitoring Beatmung - ZVD - OP / AWR Betreuung: Anaesthesie - 1-51 / - 2-12 Stationsärzte/Pflege - Doppellumen ITN Tracrium/Isoflurane/Fenta./Thiop. - G16 Venenverweilkanüle (periop) - ZVK - Arterieller Zugang - Magensonde (nur periop) - Thorakaler PDK Bei Aufnahme 2-12/AWR: - Rö-Thx - Pulsoximetrie kontinuierlich - BGA 4 stdl. - Bülau Sog 12 cm H2O. - BB, Nierenblock, Gerinnung Kontrolle: - Atmung - Verband - Subcutanes Emphysem - Drainagemenge - Luftleck 1. Tag - Rö-Thorax zur Frühvisite - BB, SB, Gerinnung - BGA 4 stdl. - 2-12Wachstationsärzte/Pflege - Operateur - Arterie vor Verlegung auf Normalstation entfernen Harnableitung - DK -DK entfernen STATIONÄR: 2.-7. post-op-tag Normalstation 2., 3., postop Tag -Pulsoximetrie bei Schichtwechsel 6. postop Tag BB, NB Poststationär 12 Tag Ambulanz: - Klinische Kontrollen - Labor - Rö-Thorax nur b. B. 4.-5. postop Tag - Rö-Thx nach 4 stünd. Abklemmen Heimatnah wenn Sekret < 100 ml / 24 Stunden - Klinische Kontrollen - Thoraxonkologen - 1-51 - Stationsarzt/Pflege 3. postop Tag - ZVK Entfernung 4. postop Tag - PDK Entfernung 6 Sunden zuvor kein Fraxiparin Nachbehandlung und - beim Zuweiser möglich Nachsorge (ab. 3 Monat) - beim Zuweiser n. Plan - ITM n. Plan Mediastinoskopie Implementierung seit 2007 > 100 Patienten behandelt
Thoraxchirurgie - Mannheimer Studie Klinikpfad für VATS 131 Patienten 77 ohne Pfad 34 mit Pfad
VATS - Verweildauer Gesamtkollektiv: 14 Tage (historisch) - 9 Tage (Pfad) Lungenteilresektion: 13 Tage (historisch) - 8 Tage (Pfad) Pleurodese: 19 Tage (historisch) - 14 Tage (Pfad) 36% 5 Tage 39% 5 Tage 26% 5 Tage Wang und Gieseder, Promotionsarbeiten (2007/8) P < 0,05
VATS - Kosten Tagessatz Kostenrechnung: 302 Euro / Tag Gesamtkollektiv: Lungenteilres.: Pleurodese: 5 Tage = 1510 Euro / Fall Prozentuale Ersparnis 39% Prozentuale Ersparnis 26% Verweildauerabhängige Kosten 2006: Normal- / Intensivstation, Labor und Radiologie E06Z, E06A, E06B, E02A (21 Fälle)
VATS - Kosten - Grenzverweildauer Verweildauer Kosten (302 Euro/Tag) Histor. Pfad Differenz Anteil Idealfall Differenz Anteil 14 9 5 36% 5 9 64% 4228 2718 1510 36% 1510 2718 64% Weiteres erhebliches Einsparungspotential! Wang und Gieseder, Promotionsarbeiten (2007)
VATS - Behandlungsqualität Vorteil für Patienten: Gesünder und schneller nach Hause! KH-Mortalität Pfad (2007) 0/29 (0%) (2005/6) 2/77 (2,6%) Morbidität 3/29 (10,3%) 21/77 (27,3%) Revisionseingriffe 1/29 (3,4%) 0/77 (0%) Wiederaufnahmen 0/29 (0%) 2/77 (2,6%)
Entlassung nach Klinikpfad Video
Zusammenfassung - Thoraxchirurgie Verweildauerverkürzung möglich Reduzierung der Krankenhauskosten erreichbar Keine erhöhte Wiederaufnahme oder Morbidität! Effekte an deutschen Lungenzenterum vergleichbar internationalen Ergebnissen (USA / Japan)!
Klinikpfade in der Chirurgie Viszeralchirurgie Transplantation Thoraxchirurgie Gefässchirurgie
Klinikpfade in der Gefässchirurgie - Studienlage Autor Anzahl Zeit Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Verweildauer Überleben Aragon (2002) Karotischirurgie USA Dardik (1998) Karotischirurgie USA Back (1997) Karotischirurgie USA Collier (1997) Karotischirurgie USA Matsumoto (2002) Aortenaneurysma Japan Calligaro (1995) Gefäßchirurgie USA Collier (1997) Aortenchirurgie USA Collier (1997) Extremitätenbypass USA Clinical Pathway 129 588 67 134 40 60 Clinical Pathway 1995-96 1997-00 1992-94 1994-95 Clinical Pathway 3 Tage 1,7 Tage 6 Tage 5,7 Tage 5,8 Tage 2 Tage Clinical Pathway 7.798 $ 5.387 $ 12.881 $ 8.572 $ 9.652 $ 5.699 $ 112 1994-96 1,2 Tage Kostenred. zu Medicare 4.338 $ 26 Tage 45 19 Tage 145 177 1992-93 1994 9 Tage 4 Tage Total jährl. Kostenreduktion: 1.267.445 $ 42 1994-96 7 Tage Kostenred. zu Medicare 7.161 $ 130 1994-96 3,2 Tage Kostenred. zu Medicare 4.108 $ Clinical Pathway 2,3% vs 2,3% Morb. 0,2 vs 0,2 Let. 3,7% vs. 3,7% neur. Morb. 0% vs. 0% Let. 11,3% vs. 9,2% Wieder. 3,4% vs 4% kard. Morb. 4,1% vs. 1,7% pul. Morb. 1,4% vs. 0% neur. Morb. 2,1% vs. 2,3 Let. k.a. k.a.
Impulsgeber - Prof. Dr. J.-R. Allenberg Qualitätserzeugung! Qualitätssicherung! Qualitätsvergleich! u.a. durch Klinikpfade In der Verantwortlichkeit des Chirurgen und der Fachgesellschaften!
Zukunft der Klinikpfade in der Chirurgie AWMF Leitlienien der Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft DGKPM Klinisches Prozess Management AWMF Leitlinien basierte Leitpfade
Vielen Dank!