Lungenembolie PD Dr. med. Silvia Ulrich Somaini Herz-Gefäss-Thorax
Epidemiologie der LE Ca. 1.5 % aller Todesfälle (unterschätzt, ½ nicht diagnostiziert) Horlander Arch Intern Med 2003 Mortalität 30% unbehandelt 2-8% bei rascher Diagnose und Therapie Mortalität bei Rechtsherzinsuffizienz, insbesondere bei Hypotonie Ten Wolde Arch Intern Med 2004 Mortalität bei BNP, Troponin und RV-Thrombus Klok AJRCCM 2008, Becattini Circulation 2007, Torbicki JACC 2003 Wiederholte LE Risiko erhöht bei persistierender rechtsventrikulärer Dysfunktion Grifoni Arch Intern Med 2006 2
Pathophysiologie der LE Ursprung der Embolie sind meist tiefe Venenthrombosen der unteren Extremitäten, aber auch der Becken-, Nieren- und obere Extremitäten- Venen 3
Risikofaktoren für LE Immobilisation Chirurgie oder Zentralvenenkatheter (innerhalb 3 Monate) frühere venöse Thromboembolie Malignom chronische Herzkrankheit Medikamente (Hormone) Bei Frauen zusätzlich: BMI > 29kg/m2, Rauchen, Hypertonie 4
Präsentation der LE Akute LE - Symptome rasch nach Verschluss einer Pulmonalarterie Chronische LE - Langsam progressive Dyspnoe über Jahre - Rechtsherzversagen Massive LE mit Hypotonie (sys. BD < 90 mmhg oder Abfall > 40mmHg für > 15 ) Submassive LE - Ohne Zeichen der Hypotonie 5
Klinik der LE DYSPNOE DYSPNOE SYNKOPE SCHOCK DYSPNOE THORAXSZ INFARKT ( 10% der LE) PLEURITIS 6
Häufigste Symptome bei LE Dyspnoe in Ruhe oder bei Belastung (73%) Pleuritischer Brustschmerz (44%) Husten (34%) Orthopnoe (> 2 Kissen) (28%) Beinschwellung (41%) Keuchen/Giemen (21%) Akuter Beginn der Dyspnoe Klinik unspezifisch! Daten aus PIOPED II, prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis, > 1000 pts, Stein Am J Hoher diagnostischer Verdacht nötig! Med 2007 7
Klinischer Status bei LE Tachypnoe (54%) Zeichen der Beinvenenthrombose (47%) Tachykardie (24%) Rasselgeräusche pulmonal (18%) Vermindertes Atemgeräusch (17%) Gespaltener 2. HT (15%) Halsvenenstauung (14%) Klinik unspezifisch! Hoher diagnosis, diagnostischer > 1000 pts, Stein Am J Med 2007 Verdacht nötig! Daten aus PIOPED II, prospective investigation of pulmonary embolism 8
Diagnose der LE Arterielle Blutwerte: unspezifisch (Typisch: Hypoxämie und Hyperventilation) Venöse Blutwerte: Routine unspezifisch (ev. BSR, Leuk, LDH, GOT ) ev. BNP und Troponin erhöht tiefe Sensitivität und Spezifität ev. prognostisch wichtig EKG und RX Thorax: unspezifisch (bis 70% Veränderungen) Assoziiert mit schlechter Prognose: RSB, inferiore Q- Wellen, prekordiale ST-Veränderungen 9
Diagnose der LE V/Q-Szintigrafie: Hohe klinische Wahrscheinlichkeit und positives Szinti: LE bei 95% Niedrige klinische Wahrscheinlichkeit und negatives Szinti: LE bei < 4% ( rule out ) Aber: Szinti in den meisten Fällen auch zusammen mit der Klinik diagnostisch ungenügend 10
Vortestwahrscheinlichkeit: Wells Score Thromb Haemost 2000 JAMA 2006 Klinische Befunde & Symptome einer Thrombose (Schwellung und Schmerzen) 3.0 P andere Dg weniger wahrscheinlich 3.0 P Herzfrequenz > 100/min 1.5 P Immobilisation (< 3 Tg) oder Chirurgie (< 4 Wo) 1.5 P Frühere Thrombose oder LE 1.5 P Haemoptoe 1.0 P Malignom 1.0 P niedrig: < 2 P Klinische Vortest- mittel: 2-6 P x P Wahrscheinlichkeit hoch: > 6 P oder: < 4 P unlikely / > 4 P likely 11
Vortestwahrscheinlichkeit: Geneva Score (revidiert) Alter > 65 Jahre 1 P Frühere TVT oder LE 3 P Chirurgie oder Fraktur (< 4 Wo) 2 P Malignom 2 P Unilateraler Unterschenkelschmerz 3 P Hemoptyse 2 P Herzfrequenz: 75 to 94 /min 3 P > 95 /min 5 P US-SZ, -Schwellung und Venenpalpitation 4 P Klinische Vortest- Wahrscheinlichkeit niedrig: < 3 P mittel: 4-10 P hoch: > 11 P x P 12
Diagnose der LE Dopplersonografie der Beine stark untersucherabhängig, jedoch nicht invasiv zu wenig sensitiv und zu unspezifisch als alleinige Diagnostik nützlich in Kombination D-Dimere: verschiedene Tests Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (>8 Std) Quantitative schnelle ELISA (30 min) robust Semi-quantitative schnelle ELISA (10 min) Qualitative rapid ELISA (10 min) Quantitative latex agglutination assay (10 to 15 min) Semi-quantitative latex agglutination assay (5 min) Erythrocyte agglutination assay (SimpliRED) (2 min) schnell 13
D-Dimere bei LE Gute Sensitivität und negativer prädiktiver Wert falls negativ: Diagnose verwerfen aber cave: Sensitivität schlechter bei schnelleren Assays (nur bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit verwerfen) Schlechte Spezifität und positiver prädiktiver Wert falls positiv: Diagnose nicht sicher 14
CT-Thorax bei LE Spezifität sehr hoch: 96% der Patienten ohne LE haben ein negatives CT wenn LE nachgewiesen werden, sind es auch solche Sensitivität nicht hoch genug: Bei 83% der Patienten mit LE wurde diese im CT nachgewiesen (bei 90% bei zusätzlicher venösen Phase) klinische Vortestwahrscheinlichkeit zählt! PIOPED II, Stein, NEJM 2006 15
Diagnose der LE MR-Angiografie: Zur Zeit noch limitiert durch Artefakte (v.a. Bewegung von Herz und Lunge, Auflösung) ev. zukünftig wichtig Rolle Echokardiografie: Nur bei 30-40% pathologisch RV-Thrombus prognostisch wichtig 16
Diagnose der LE Symptome, klinische Zeichen und Routine- Laborwerte helfen nicht, eine akute LE zu diagnostizieren oder auszuschliessen Die Kombination anamnestischer Elemente und klinischer Befunde hilft jedoch, die klinische Vortest-Wahrscheinlichkeit abzuschätzen: (Miniati AJRCCM 1999) Niedrig (<20%) Mittel (20-80%) Hoch (>80%) LE weniger wahrscheinlich = 90% der Patienten LE wahrscheinlich (Perrier Lancet 1999, Wells Thromb Haemost 2000, Le Gal Ann Intern Med 2006 ) 17
Die Lungenembolie in der Notfallstation Risikostratifizierung anhand der 30-Tage Mortalität: HIGH RISK (>15%) NON- HIGH RISK (<15%) Diagnose der LE Intermediate Risk (3-15%) Low Risk (<3%) Schock Hypotonie RV-Dysfunktion - Echo, CT - Rechtsherzkatheter - BNP/NT-pro-BNP Myokardschaden - Troponine -H-FABP? Normale Herzfunktion Goldhaber Lancet 1999 Intensivmedizin Thrombolyse/ Embolektomie Hospitalisation Ambulantes Management 18
Vermutete Hochrisiko-LE (Schock oder Hypotonie) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2008. nein Sofort CT möglich? ja Echokardiografie Rechtsherzbelastung? nein ja Patient stabilisiert, CT möglich? CT Keine weiteren Tests möglich oder Patient instabil positiv negativ Suche nach anderer Schock- Ursache LE- spezifische Therapie Suche nach anderer Ursache 19
Vermutete Nicht-Hochrisiko-LE (kein Schock, normaler Blutdruck) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2008. Abschätzen der klinischen Wahrscheinlichkeit für eine LE (anhand Erfahrung oder mit spezifischen Scores) Tief oder Intermediär, LE weniger wahrscheinlich Hoch LE wahrscheinlich D-Dimer negativ Keine LE keine Antikoagulation positiv CT (Multidetector) CT (Multidetector) negativ positiv negativ positiv Keine LE LE höchstwahrscheinlich keine LE weitere Untersuchung LE 20
Notfalltherapie der LE Unterschiedliche Präsentation Unterschiedliche therapeutische Priorität 21
Notfalltherapie der LE Bei Hypoxämie Sauerstoff Mechanische Ventilation Bei Hypotonie / Kreislaufinstabilität Flüssigkeit: initial 500ml Bolus, dann aber vorsichtig (Herzinsuffizienz) Vasopressoren: Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin, Doputamin 22
Notfalltherapie der LE Antikoagulation: Sofortige empirische Therapie bei allen Patienten mit V.a. LE ohne Kontraindikation für AK: LMW-Heparin: 200E/kgKg/Tag UF-Heparin: 5000E Bolus, dann gemäss appt/thrombinzeit Fondaparinux: 7.5mg/Tag sc (für 50-100kgKG) verhindert weitere Gerinnsel, führt aber nicht zur Auflösung der Embolie 23
Notfalltherapie der LE Fibrinolyse Löst Gerinnsel auf Risikoabwägung Massive Blutungen Nur bei gesicherter LE Nur bei persistierender hämodynamischer Instabilität, RV-Versagen und Hypoxämie Bei unselektionierten Patienten kein Benefit Thabut JACC 2002: 461 24
Kontraindikationen der Fibrinolyse Absolut St.n. hämorrhagischem Hirninfarkt Aktive intrakranielle Neoplasie Kürzliche (<2Mt) intrakranielle Chirurgie/Trauma Aktive oder kürzliche (<6Mt) schwere Blutung Relativ Blutungsdiathese Unkontrollierte Hypertonie (>200/110mmHg) Nicht-hämorrhagischer Hirninfarkt (<2Mt) Kürzliche Chirurgie (<10Tg) Thrombozytopenie (<100000 Tc/mm 3 ) 25
Notfalltherapie der LE Embolektomie Bei massiver LE mit persistierender Hypotonie und Kontraindikation zur Hämolyse Stellenwert der Vena Cava Filter? Indikation zur Rezidivreduktion bei Thrombose der unteren Extremitäten und Absolute Kontraindikation zur Antikoagulation Rezidivierende LE trotz adäquater AK Schwere Blutung unter AK Komplikationen der V. cava Filter Schlechte/verschobene Filterlage Erosion/Perforation der V. cava Filterthrombose Häufiger tiefe Venenthrombose bei langer Filterlage! Insgesamt: Selten und nur kurzfristig zu empfehlen 26
Ambulantes Management der LE Aujeski J Intern Med 2007; 261:597 Risiko-Klassen (nach Punkten) : -I : < 65 -II : 66-85 -III: 86-105 -IV: 106-125 -V : > 125 Patienten mit niedrigem Risiko können zu Hause behandelt werden! 27
Therapie bei gesicherter LE Therapie mit LMW-Heparin: 200E/kgKG/Tag UF-Heparin: 5000E Bolus, dann gemäss appt/thrombinzeit Fondaparinux: 7.5mg/Tag sc (für 50-100kgKG): Keine Tc- Kontrolle nötig, teurer Ev. bald orale spezifische FXa-Inhibitoren wie Rivaroxaban ab 2. Tag überlappend Beginn mit Vitamin K- Antagonisten Dauer der Therapie: Mindestens 6 Monate bei idiopathischer LE Bei Tumorleiden und Schwangerschaft: LMW-Heparin bis Tumor geheilt und bis mind. 6 Wochen nach der Geburt 28
Dauer der Antikoagulation Rezidiv 27.4% / Pat-Jahr vs. 1.3% / Pat-Jahr Kearon C. NEJM 340: 901, 1999 29
Dauer der Antikoagulation Low intensity OAK (INR 1.5-2) 48% Risk Reduktion Ridker PM. NEJM 348: 1425, 30 2003
Dauer der Antikoagulation Rezidivhäufigkeit C) No identifiable risk factor (p=0.004) B) Non-surgical risk factors (p=0.009) A) After surgery C B A C B A 31 Baglin T. Lancet 362: 523, 2003
Dauer der Antikoagulation Rezidivhäufigkeit höher nach LE als TVT Eichinger S. Arch Intern Med 164: 92, 2004 32
D-Dimer zur Risikostratifizierung 608 Pat. nach OAK für mind. 3 Monate Davon 223 abnormale D-Dimer 1 Monat nach Stop OAK. 120 Pat. stopped OAK, 18 events. 103 Pat. resumed OAK, 3 events. NEJM 2006;355,1780 33
Thrombophilie Relative Risiken Protein C, Protein S, Antithrombin 1.4 Heterozygoter Faktor V Leiden? Heterozygote Prothrombinmutation (G20210A) 0.5-2 Hyperhomocysteinämie 2.7 Antiphospholipid-AK 2-4 Doppelt heterzygot für FVL und PTG20210A 2.5-5 Persistierend erhöhter Faktor VIII 2.5-6.5 Homozygoter Faktor V Leiden 4.1 34
Thrombophilie Rezidivhäufigkeit p = NS 35 Baglin T. Lancet 362: 523, 2003
Rivaroxaban for acute TVT NEJM 2010;363:2499 1718 Rivaroxa vs. 1705 Enoxa-OAK 36
Rivaroxaban long term NEJM 2010;363:2499 602 Rivaroxa vs. 595 Placebo 37
Risiko für chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie Erhöhtes Risiko OR Frühere TE 19 Idiopathische TE 5.7 Perfusionsdefekt (/10%) 2.2 Jüngeres Alter (/10J.) 1.8 Pengo V. NEJM 350: 2257, 2004 38
NEJM 2011;364:4.351 39
Pathogenese der CTEPH 40
Pathogenese der CTEPH 41
Therapie der CTEPH Chirurgische pulmonale Endarterektomie Extrem schwierige Operation (Mortalität ~ 5-10%) Gewisse Pat. persistierende PH (~ 15%) Schwierige Indikation, unbedingt spezialisiertes Team 42
Chest X-ray before PEA after PEA 43
MRI-angiography before PEA after PEA 44
Therapie der CTEPH Medikamentöse Therapie: Unkontrollierte Studien zeigen Benefit Bosentan (Ulrich SMW 2006) Sildenafil (Reichenberger ERJ 2007) Prostanoide (Bresser ERJ 2004) Eine RCT mit Bosentan: (Jais JACC 2008) Hämodynamik verbessert aber nicht 6MWD und QoL 45
Zusammenfassung VTE Bei der Diagnose VTE nach wie vor klinische Vortestwahrscheinlichkeit sehr wichtig ( ärztliches Wissen & Erfahrung auf dem Hintergrund der Krankheitsepidemiologie) Abschätzen des klinischen Schweregrades wichtig und beeinflusst Therapieoption (Schock??) Neue Therapieoptionen am Horizont aber noch nicht in der Klinik 46
Mit bestem Dank für die Aufmerksamkeit Fragen? 47