Vorhofflimmern Stefan Osswald Kardiologie USB
Vorhofflimmern derzeitiges Konzept Case Vignette kausale Therapie OAC, NOAC oder anderes? Hypothesen...
Wie hoch schätzen sie ihr eigenes Risiko, mindestens einmal im Leben Vorhofflimmern zu erleiden? (A) 2% (B) 5% (C) 10% (D) 25% (E) 50%
Vorhofflimmern - was wissen wir Lifetime Risiko 25% *ATRIA Study. Jama 2001;285(18):2370-5.
jedes VHF beginnt mit einer SVES atrial burst activity
VHF - Verlauf über Zeit VHF Last Kardioversionen paroxysmal persistierend permanent Progression VHF bedingte Komplikationen Herzinsuffizienz Palpitationen Stroke Tod 0 20 40 60 80 Lebenszeit (Jahre)
Case Vignette VHF lifetime management 1986 44-j. gesunder Mann mit paroxysmalem VHF - EHRA III, verschiedene Antiarrhythmika 1999 57-j. persistierendes VHF (rhythm control failure) - mehrfache EKVs unter AAR (Amiodaron), ohne Erfolg 2001 59-j. permanentes VHF (rate control mit Amiodaron) - EHRA I-II, CHADSVaSc 1 (Koronarsklerose) - Beginn Marcoumar 2005 63-j. Hepatopathie, Biopsie: Amiodaron? OAK? - EHRA I-II, CHADSVaSc 1 - Wechsel auf BBL / Verapamil, Stop OAK 2012 70-j. leistungsintolerant, permanentes VHF (>10J.) - EHRA III, CHADSVaSc 2 - BBL / Verapamil, NOAC - Pulmonalvenen Isolation!?!?
Pulmonalvenenisolation (PVI) als kausale Behandlung
Burst activity in isolierter Vene (Lasso Katheter)
PVI - Cryo oder Radiofrequenz? N Engl J Med. 2016 Apr 4. [Epub ahead of print]
PVI indiziert, wenn symptomatisch und... Paroxysmales Vorhofflimmern - mit / ohne vorherige antiarrhythmische Therapie Persistierendes VHF <1 Jahr - EKV & AAR-Therapie bei Frührezidiv Persistierendes VHF >1 Jahr mit PAF Vorgeschichte - EKV & Amiodaron Prophylaxe für 3 Monate Persistierendes VHF >1 Jahr ohne PAF Vorgeschichte - erfolgreiche EKV vor PVI, danach Holter-Monitoring (ERAF): > wenn Rezidiv mit atrialer burst activity: PVI & Amiodaron Prophylaxe für 3 Mte. > wenn Rezidiv ohne atriale burst activity: keine PVI Permanentes VHF - nicht-erfolgreiche EKV trotz Amiodaron Vorbehandlung > keine PVI
Case Vignette VHF lifetime management 2014 72-j. in Sinusrhythmus, glücklich und leistungsfähig - EHRA I, CHADSVaSc 2, stoppt NOAC selbstständig 2015 73-j. persistierendes VHF nach schwerer Grippe - Wiederbeginn NOAC 11/2015 2016 Erfolgreiche EKV 1/2016 - Sinusrhythmus 4/2016, NOAC 2017...? OAK? CHADSVaSc 3(+)
Lifetime Management von VHF
Atrial fibrillation - arrhythmia only? 30 25 20 15 10 5 0 Atrial fibrillation (AF) Women Men 16.1 16.1 12.5 12.2 9.6 5.5 7.3 5.1 1.3 1.9 2.7 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ 24.2 Causes of death in CH 35 30 25 20 15 10 5 0 22.8 Women Men 18.5 13.5 12.1 3.9 1.1 2.2 Dementia 6.7 4.6 5 34.1 31.9 65-69 70-74 75-79 80-84 85-90 90+ Age CVD Dementia Cancer Other Krijthe et al. Eur Heart J 2013 Kraft et al. Swiss Med Wkly 2010 Federal Statistical Office (FSO) 2010
Atrial fibrillation & cognitive impairment Cognitive function over time AF DSST: Digit Symbol Substitution Test MMSE: Mini-Mental State Examination Individuals with (N = 552) and without AF (N = 4598) from the Cardiovascular Health Study (follow-up of >25 yrs) Cognitive function (DSST score) Neurology 2013;81:119-125
Incidental dementia associated with AF Meta-analysis of 9 cohort studies (N =77 668 pts) Heart Rhythm 2012;9:1761 1768
Stroke Brain damage in AF patients 6% / year Silent strokes Microangiopathy Microbleeds Asymptomatic Cognitive impairment? Dementia?
SWISS AF Cohort Prospective observational cohort study of patients with AF in CH Serial assessments of structural brain damage by MRI and cognitive function
SWISS AF Cohort OAC & CHA 2 DS 2 VaSc
SWISS AF Cohort cognitive assessment
SWISS AF Cohort cognitive function
SWISS AF Cohort MRI findings at baseline
Stroke or Bleeding - Risk Stratification Gregory Y.H.L., JAMA 2015;313(19):1950-1962
Net Clinical Benefit of OAC in AF Patients Swedish AF Cohort Study (N = 260 000 pt years) Friberg et al, Circulation 2012;125:2298-2307
Stroke prevention best choice for OAC? JAMA. 2015;313(19):1950-1962
VKA or NOAC? quality of OAC with VKA Score to estimate Time in Therapeutic Range (TTR) with VKA SAMeTT 2 R 2 Score 0-2 = TTR >65-70% SAMeTT 2 R 2 Score >2 = TTR <60% JAMA. 2015;313(19):1950-1962
Genetics of AF - other links between brain and heart than arrhythmia related damage? Connexin Gap-junctions IK R channel Long QT2 Short QT L-Sinus node ê PV-sleeves SN automaticity IF funny channel Journal of Human Genetics (2016) 61, 61 70
Vorhofflimmern Take Home Messages multifaktoriell durch Zusammenwirken von Umgebungs-Faktoren und genetischer Prädisposition Trigger Elimination durch Pulmonalvenen Isolation - je früher umso erfolgreicher, ändert Verlauf (Heilung?) Stroke-Prävention - Balance zwischen Thromboembolie und Blutungs-Risiko (NOACs besser, Differential Therapie mit NOAC) Risk Scores: CHA 2 DS 2 VaSC, HAS-BLED, (SAMeTT 2 R 2 ) NOAC Antidote im Notfall: Andexanet für Xa Hemmer, Idarucizumab für Dabigatran Cognitive Dysfunktion & Demenz komplexer Zusammenhang zwischen VHF, Therapie & Genetik (SWISS-AF Cohort)