52.005 500 09.15 Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweiter Teil (SGB II) ERSTANTRAG Landkreis Verden - Fachdienst Arbeit - 27281 Verden (Aller) Eingangsvermerk Aktenzeichen 52 50 Datum, ab wann der Antrag gelten soll! 1 Persönliche Verhältnisse Name Hilfesuchende/Hilfesuchender Lebens- oder Ehepartner/-partnerin Vorname Geschlecht Geburtsname (falls abweichend) Geburtsort Geburtsdatum Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden seit (Urteil beifügen) Ist ein Unterhaltsanspruch ausgeurteilt oder anderweitig vereinbart worden? (Nachweis beifügen), und zwar getrennt lebend seit Ist ein Scheidungsantrag gestellt? Wenn, wer ist der beauftragte Rechtsanwalt? (Name, Anschrift) ledig verheiratet verwitwet geschieden seit (Urteil beifügen) Ist ein Unterhaltsanspruch ausgeurteilt oder anderweitig vereinbart worden? (Nachweis beifügen), und zwar getrennt lebend seit Ist ein Scheidungsantrag gestellt? Wenn, wer ist der beauftragte Rechtsanwalt? (Name, Anschrift) Staatsangehörigkeit Falls Ausländer: Bitte aktuellen Aufenthaltsstatus nachweisen! Anschrift des derzeitigen Aufenthaltes Telefon und/oder E-Mail Wird ein eigener Haushalt geführt? Führerschein vorhanden? bestehen Bedenken wegen der Arbeitsfähigkeit (= mind. 3 Std. täglich)? besteht eine Schwerbehinderung? Ist die Hilfebedürftigkeit auf einen Unfall oder ein sonstiges Schadensereignis zurückzuführen? erlernter Beruf, Klasse, aus welchem Grund?, Kopie des Schwerbehindertenausweises beifügen, des Schädigers Sind Ansprüche geltend gemacht worden?, Klasse, aus welchem Grund?, Kopie des Schwerbehindertenausweises beifügen, des Schädigers Sind Ansprüche geltend gemacht worden? derzeit ausgeübte Tätigkeit Arbeitgeber/Arbeitgeberin (AG), Name u. Anschrift, bei Arbeitslosigkeit AG im letzten Monat vor dieser Antragstellung 1
Besteht eine vom Amtsgericht eingerichtete Betreuung? Ist bereits einmal ALG II gezahlt worden? Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit (falls vorhanden) Sozialversicherungs-Nr. Hilfesuchende/Hilfesuchender, des Betreuers und Kopie des Betreuerausweises bzw. des Beschlusses beifügen, zuletzt bei: Behörde und Aktenzeichen Lebens- oder Ehepartner/-partnerin, des Betreuers und Kopie des Betreuerausweises bzw. des Beschlusses beifügen, zuletzt bei: Behörde und Aktenzeichen 2 Weitere Personen in der Haushaltsgemeinschaft 1. Person 2. Person 3. Person 4. Person Stellung zur/zum Hilfesuchenden Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht erlernter Beruf bestehen Bedenken wegen der Arbeitsfähigkeit (= mind. 3 Std. täglich)? derzeitige Beschäftigung, Gründe nennen,, Gründe nennen,, Gründe nennen,, Gründe nennen, Besteht eine Beistandschaft? Wenn, bitte das Jugendamt und das Aktenzeichen angeben Besteht ein Unterhaltstitel? Wenn, bitte Urkunde/ Urteil beifügen und die Behörde mit Datum u. Aktenzeichen benennen Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit (falls vorhanden) Sozial-Vers.-Nr. 3 Angehörige außerhalb des gemeinsamen Haushaltes (Eltern, Kinder, auch Adoptivkinder, geschiedener oder getrennt lebender Ehegatte) Stellung zum/zur Hilfesuchd. Name, Vorname Geburtsdatum und ort Anschrift Familienstand einschl. Anzahl der unterhaltspflicht. Kinder der Arbeitgeberin/des Arbeitgebers 2
4. Einkommensverhältnisse BITTE ALLE ANGABEN ZU ZIFFERN 4 9 IN EURO () Bezieht der/die Hilfesuchende oder eine andere Person, die im Haushalt lebt, Einkommen? Falls ein Antrag auf Geldleistung gestellt wurde, ist dies bitte ausdrücklich bei der Einnahmeart zu vermerken (). Art des monatlichen Nettoeinkommens Antragsteller 1. Arbeitsentgelt Lebens- oder Ehepartner/-in Sonstige Haushaltsmitglieder (siehe Seite 2 Nr. 2) zu Nr. 1 zu Nr. 2 zu Nr. 3 zu Nr. 4 2. Entgelt aus selbstständiger Tätigkeit 3. Renten aus der Sozialversicherung Altersruhegeld Erwerbsminderung Knappschaft Hinterbliebenen Unfall 4. Pension, Landwirtschaftl. Alters- ruhegeld 5. Kindergeld 6. Leistungen der Agentur f. Arbeit 7. Leistungen der Krankenvers. (Krankengeld, Mutterschaftsgeld) 8. Unterhaltszahlungen von Angehörigen (wenn keine lfd. Zahlungen erfolgen, bitte Datum u. Höhe der letzten Zahlung angeben) 9. Unterhaltsvorschussleistung Fachdienst Jugend und Soziale Dienste 10. Sonstige Einnahmen Laufende/einmalige Einnahmen (z. B. Mieteinnahmen Steuererstattung, Eigenheimzulage, Ansprüche aus Wohnrecht/Altenteil) 5 Aufwendungen für Fahrten von und zur Arbeitsstätte Anschrift der Arbeitsstätte einfache Entfernung der Wohnung von der Arbeitsstätte Hilfesuchende/ Hilfesuchender km Lebens- oder Ehepartner/-in km Welches Verkehrsmittel wird benutzt? Wenn öffentliche Verkehrsmittel genutzt werden, mtl. Fahrtkosten (Belege beifügen) 3
6a Kosten der Unterkunft - Mietwohnung (den Mietvertrag bitte als Kopie beifügen!) Kaltmiete ( Heizungs- und Nebenkosten mtl.) Heizungskosten (soweit sie laufend monatlich anfallen) Sonstige Betriebskosten Sammelheizung Wohnfläche Vermieterin/Vermieter () Diese Angabe ist freiwillig. Kann aber ggf. die Bearbeitungszeit verkürzen!! m² Bauhr Wird Wohngeld gezahlt? Ist Wohngeld? Einnahmen aus Vermietung für (Vertrag beifügen), bitte Bescheid beifügen möblierte Zimmer Leerzimmer monatlich monatlich 6b Kosten der Unterkunft Eigentum Belege Hauslasten und Nebenkosten (jährlich) bitte beifügen - Wohnfläche m² Bauhr Grundsteuer Gebäude- und Feuerversicherung Kanalgebühr Schornsteinfegergebühr Müllabfuhrgebühr Straßenreinigung Antennengebühr Grundstückshaftpflicht Wasser- und Bodenverband Gemeinschaftsbeleuchtung Kaltwasser Belastungen des Haus- und Grundbesitzes (Grundschulden, Hypotheken usw.) Gläubigerin/Gläubiger Art der Belastung Höhe Zinsen jährlich Tilgung jährlich 7 Besitzt der/die Hilfesuchende oder eine andere Person, die im Haushalt lebt, Vermögenswerte? Antragstellerin/ Lebens- oder sonstige Haushaltsmitglieder siehe Seite 2 Nr. 2 Antragsteller Ehepartner/-in zu Nr. 1 zu Nr. 2 zu Nr. 3 zu Nr. 4 Bargeld Bankguthaben lfd. Konten Sparguthaben Bausparguthaben *) andere Sparverträge Wertpapiere, Aktien, Antiquitäten u. Ä. Lebensversicherung *) vertraglich gesicherte Ansprüche Forderungen gegen Dritte, z. B. Arbeitgeber *) Soweit zutreffend bitte auf gesondertem Blatt (siehe auch Seite 6) Angaben zum Rückkaufswert vermerken. Das gilt auch zum Zeitpunkt und zur Höhe vorgenommener Abtretungen. 4
Eigentümer von Fahrzeuge (z. B. PKW, Motorrad, Wohnwagen) Wenn, auf wen zugelassen? Kopie Kfz-Schein u. -Brief sind beizufügen Antragsteller Lebens- oder Ehepartner/-in sonstige Haushaltsmitglieder siehe Seite 2 Nr. 2 zu Nr. 1 zu Nr. 2 zu Nr. 3 zu Nr. 4 Kennzeichen Fabrikat, Typ Bauhr Kilometer Grundvermögen (bitte ) Lage, Bezeichnung eintragen Einfamilienhaus/ Eigentumswohnung Mehrfamilienhaus andere Grundstücke landw./forstwirtschaftliche Flächen Wurde in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte veräußert, übergeben oder verschenkt? Art an wen? wann? 8 Die/Der Hilfesuchende oder eine andere Person, die im Haushalt lebt, verfügt über folgende Konten (Girokonto, Sparkonto, Paypalkonto, E-Baykonto, Tagesgeldkonto): Nachweise (Kontoauszüge der letzten 4 Wochen je Konto beifügen) Weitere Konten bitte auf einem Extrablatt benennen. 5
9 Bestehen Versicherungen für Antragstellerin/Antragsteller Lebens- oder Ehepartner bzw. -partnerin Sind Sie Mitglied einer Krankenversicherung (KV)?, Pflichtmitglied gesetzliche KV, freiwilliges Mitglied gesetzliche KV, Mitglied einer privaten KV, Pflichtmitglied gesetzliche KV, freiwilliges Mitglied gesetzliche KV, Mitglied einer privaten KV der Versicherung der Versicherung Krankenversicherung der Kinder Unfallversicherung familienversichert Kfz-Haftpflichtversicherung (Halter) Sonstige 10 Bankverbindung für die SGB-II-Leistungen 11 Bildungs- und Teilhabeleistungen Hiermit beantrage ich dem Grunde nach für meine mit mir in einem Haushalt lebenden Kinder - bis zum 18. Lebenshr die Teilhabeleistungen gem. 28 Abs. 7 SGB II, - bis zum maximal 25. Lebenshr die Übernahme der Kosten für eintägige Schul- oder Kita-Ausflüge, - bis zum maximal 25. Lebenshr die Übernahme der Kosten für mehrtägige Klassenfahrten oder mehrtägige Kita-Ausflüge, - bis zum maximal 25. Lebenshr die Förderung des Kita-/ Schulmittagessens gem. 28 Abs. 6 SGB II und wenn Kinderwohngeld gewährt wird, - das Schulbasispaket aus dem Bildungspaket gem. 6b BKGG in Verbindung mit 28 SGB II. Einverständnis gem. 67b SGB X: Ich bin damit einverstanden, dass diese Leistung über die elektronische Bildungskarte abgewickelt wird. Informationen hierzu erhalte ich mit dem Bewilligungsbescheid. Sollte ich hiermit nicht einverstanden sein, besteht weiterhin die Möglichkeit, die Leistung manuell abzuwickeln. In diesem Fall würde die Bearbeitung möglicherweise etwas verzögert. 12 Pflichten und Rechtsfolgenbelehrung Jedes Mitglied der Bedarfsgemeinschaft ist verpflichtet, Aufforderung jede Änderung in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen, die für den Anspruch auf die Leistung erheblich ist, dem Landkreis Verden - Fachdienst Arbeit - unverzüglich mitzuteilen ( 60 67 des Sozialgesetzbuches Erstes Buch - SGB I -). Hierzu gehören zum Beispiel jede Änderung in den Einkommens- und Vermögensverhältnissen, Abwesenheitszeiten (u. a. auch Aufenthalte in stationären Einrichtungen), Zuzüge und Wegzüge von Personen in der Bedarfs- oder Haushaltsgemeinschaft und Änderungen im Bereich der Unterkunfts- oder in den Heizkosten. Hierbei handelt es sich um keine abschließende Aufzählung. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass der Fachdienst Arbeit bei einem Betrug oder Betrugsversuch umgehend Strafanzeige erstatten wird. Ich weiß, dass ich bei Verletzung der Mitwirkungspflichten zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem SGB II erstatten muss. Ich bestätige, dass die vorstehenden Angaben vollständig und richtig sind. Ich bin damit einverstanden, dass die Arbeit im Landkreis Verden ALV Kenntnis von den erhobenen Sozialdaten erhält, sofern es der Aufgabenerfüllung nach dem SGB II dient. Ich habe ergänzende Erklärungen (zu Ziffern 1-12) auf gesondertem Blatt beigefügt. Hiermit beantrage ich die Bewilligung eines Mietzuschusses (Mieter von Wohnraum) bzw. Lastenzuschusses (Eigentümer). 6
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Antrag auf Mietzuschuss/Lastenzuschuss als zurückgenommen gilt, wenn - andere Sozialleistungen im Sinne des 1 WoGG bewilligt werden, die zum Ausschluss vom Wohngeld führen, oder - innerhalb von zwei Monaten nach dem Eingang dieses Antrages bei der Wohngeldstelle kein formgerechter Wohngeldantrag nachgereicht wird. Ort, Datum der/des Hilfesuchenden oder seiner/seines gesetzlichen Vertreterin/Vertreters oder des Betreuers des Lebens-/Ehepartnerin/des partners/ bei Minderjährigen der/des 2. gesetzl. Vertreterin/Vertreters en aller weiteren Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft, die das 15. Lebenshr vollendet haben. Ich bestätige die Richtigkeit der mich betreffenden Angaben im Antrag bzw. auf den beigefügten ergänzenden Erklärungsblättern. Von der auch für mich geltenden Pflichten- und Rechtsfolgenbelehrung habe ich Kenntnis genommen. 7